BULLETIN D’ADHÉSION 2016 NOM
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PRÉNOM
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Profession :
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Organisme : ………
Cochez les cases correspondantes à votre situation :
Nouvelle adhésion
Réadhésion
20 €
15 € (étudiant)
50 € (personne morale) Adresse personnelle : ……….
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- Tél :
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- Fax :
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- e-mail(1) :
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Adresse professionnelle : ………...
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- Tél :
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- e-mail(1) :
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(1) Indiquez - en cochant - le mail que vous souhaitez utiliser pour votre inscription sur notre liste de diffusion : e-mail personnel e-mail professionnel
CENTRESD'INTÉRÊT :
- Discipline : ………...
- Thèmes de recherches : ……….
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- Époques sur la/lesquelle(s) portent vos recherches (cochez la/les case(s) correspondante(s)) :
Préhistoire Antiquité Moyen Âge Temps Modernes Époque contemporaine - Régions/Pays sur lesquel(les) portent vos travaux : ………
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- Vos principales publications (à renvoyer sur fichier numérique si possible) :
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Merci de remplir cette fiche et de la renvoyer, accompagnée que votre cotisation (chèques bancaire ou postal), à Fabrice Grégoire, 5 rue du Château de Derrière, 02320 Cessières (France) ou par mail à fabrice.gregoire@orange.fr
