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Souscription Assurance Scolaire – Extra Scolaire « Individuelle accident »

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Academic year: 2022

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Souscription Assurance Scolaire – Extra Scolaire

« Individuelle accident »

Responsable de l’enfant :

Nom : _________________________________________ Prénom : ______________________________

Date : ___ / ___ / 20___ Signature :

--- Pour l’élève :

Nom : _________________________________________ Prénom : _____________________________

Date de naissance : ___ / ___ / ________ Classe : ________

Pour un montant de 6,86 euros

Paiement :  chèque n°_______________________ espèces  sur facture annuelle

Souscription Assurance Scolaire – Extra Scolaire

« Individuelle accident »

Responsable de l’enfant :

Nom : _________________________________________ Prénom : ______________________________

Date : ___ / ___ / 20___ Signature :

--- Pour l’élève :

Nom : _________________________________________ Prénom : _____________________________

Date de naissance : ___ / ___ / ________ Classe : ________

Pour un montant de 6,86 euros

Paiement :  chèque n°_______________________ espèces  sur facture annuelle

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