Qualité et évaluation des soins en Chirurgie Cardiaque

Qualité et

évaluation des

soins en Chirurgie Cardiaque

P Menu, P Corbi, H Lanquetot, E Donal, J Allal, D Herpin

• Objectifs : Loin des rumeurs médiatiques, nous présentons devant la Société de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire les résultats de la chirurgie cardiaque à Poitiers durant l’année 1996. Depuis sept années, l’évaluation de la qualité de nos soins est réalisée par la confrontation au score de Parsonnet établi et figé en pré-opératoire pour l’intégralité des patients. Notre centre a participé à l’étude européenne Euroscore.

• Matériels et méthodes : En 1996, deux cent quarante-sept circulations extra-corporelles ont été réalisées, (65 femmes et 182 hommes) l’âge moyen est de 65.15 . La répartition des interventions est la suivante : RVA isolé 35, Plastie Mitrale 5, RVM 11, Double valves 8, Pac Isolé 140, Pac + Rva 11, Pac + Plastie Mt 7, Pac + divers 5, divers sans Pac 25. Il y a 163 pts ayant bénéficié d’un Pac . Tous les patients ont été classifiés en pré- opératoire selon la méthode de Parsonnet actualisée en incluant les dissections, les urgences et les ruptures septales.

•

• Pour évaluer la qualité de notre chirurgie coronaire, le sous groupe des 163 pts ayant bénéficié d’un pontage aorto-coronaire (Pac) a été particulièrement étudié. Résultats : Pour l’ensemble des pts, la mortalité selon la classe est indiquée dans le tableau, elle n’est statistiquement pas différente de la mortalité prédite par l’étude de Parsonnet. La mortalité est de 9 pts, 4 pts dans le groupe Pac associé (Bentall + Pac 2 : Dissection + Pac Cd : Rva : Rvm avec HTAP). Sur les 140 Pac isolés, il y a 5 décès (1 pt de 81 ans,1 pt tridux,1 F/ 78 ans, 1 H/ 73 ans, une urgence sous CPBIA en infarctus massif), sur les 132 pts réglés il y a 3 décès 2.2%. Une enquête a précisé le statut coronaire des 129 pts survivants après Pac isolé. 7 pts ont été coronarographiés pour angor résiduel, 2 ont bénéficié d’une angioplastie.

Conclusion : L’évaluation de la qualité des soins est un impératif absolu, mais doit se baser sur des scores de gravité adaptés et reconnus, être initié et contrôlé par la Société

• Staff tous les vendredis

Chirurgiens / Anesthésistes

• Score de Parsonnet verrouillé en pré-opératoire

• Staff hebdomadaire de morbidité

• Base de données Acces / Sédia

35

11 5 8

140

23 25

0 20 40 60 80 100 120 140

RVA RVM Plast Mt

DRV Pac Isolé

Pac +assoc

Div sans

Pac

Matèriels: 163 patients recevant au moins un Pac

5

26

62

47

18

5 0

10 20 30 40 50 60 70

Pac 1 Pac 2 pac 3 Pac 4 Pac +Rv Pac +div

Total Dcd

0 5 10 15 20 25

Classe 1 Classe 2 Classe 3 classe 4 Classe 5

% dcd Poitiers

% Dcd Prédit Parsonnet

Mortalité: Pac Isolé

Age Pars Stat Délai Cause

Commentaires

Gro. ^H43 33 Urg Cpbia

+3 ^{Déf Circul}

Off-pump/ Assistance

Tai.. ^H73 19 ^FEVG

< 35 % +30 CPBIA impossible Défaillance cardiaque

Cuz. ^F81 27 Tridux MOF

Val. ^F80 34 ^Angor

instable +2 Mydriase brutale Aorte très calcifiée Bre. ^F68 11 Angor

stable

+16 Ins Rénale Polyarteriel

Mortalité Pac isolé (GHM 154, incluant les urgences)

Age Par Interv Dél jours

Cause Comment

Gir..

25

+Pac 2

0

reprise

Bar..

24

Plast tr +Pac 2

21 Htap

Indication limite

Bra..

11

7 Ins Respirat Cou.

.

H72

13

+Pac CD

3 Décérébration

Mortalité dans le groupe Pac associé (en principe hors GHM 154)

Analyse PMSI : Pr P Ingrand

• Pontages 170

• Sorties en 97 8

• Actes autres Services 2

• Pontages en 1996

162

• Décès 10

• Décès PMSI 10

• 1 Patient opéré le 24 XII 1995 et décédé 96

• 4 Pac associés (

154)

• 5 Pac Isolé

GHM 154/155

Euroscore

Europe level 130 centers

French level 41 centers

N°45 Poitiers

Age 62+-11 63+-12 64+-12

Elective 74 77 81

Urgent 20 17 13

Emergency 5 5 6

% coronary 72% 63% 65%

Outcome

% dead 4.87 5.09 4.41

Departement d ’informatique Médicale- Université Victor Segalen Bordeaux 2

Equipe Références Indication N Age % Mortalité

JM Murkin

JTCS

110 340;

Elective

Randomisé

316 60.9 2.8 % E L

Jones

JTCS

101 :108

Elective 1513 3.1 %

T David

JTCS

111 :1344

Pac Isolé

emergency

Exclu

5694 1331

60.3 61.2

1.8 % 3.5 % Poitiers

syndrome menace

136 62.7 2.2 %

Coronary bypass surgery. Is the operation different today?

1981 (n=1586)

1987 (n=1513)

<65 ans 0.6 % 1.8%

65/69 ans 2.3 % 3.6%

> 70 ans. 4.4 % 6.6 %

E Jones, W S Weinraub, J M Craver

J Thorac Cardiovasc Surg 1991;101:108_115

« Hospital mortality significantly increased for the entire cohort between 1981 and 1987, rising to 3.1 % for the latter year »

Odds Ratio

Sexe femme 1.83

Age > 70 ans 2.56

FEVG < 40% 2.81

Réopération 5.26

Sténose du tronc 1.68

Polyartériel 2.27

Diabète 1.70

Insuffisance rénale 2.46

Analyse Multivariée : 7025 patients Pontage Isolé Menace inclus Christakis et al JTCS 110: 1344-1358

Score de Parsonnet

• Mal adapté aux

coronaires,

• Les chiffres de

référence sont à revoir à la baisse

• Consensus international

• Nombre de patients dans la data-base très importants

• Chiffres comparables

• Peut-être verrouillé avant l’ intervention

Critiques

Avantages

Conclusion

• Le PMSI doit être précis et le recueil des données homogène dans les différents

centres.

• La mortalité à J+30 doit intégrer la

mortalité extra-service et les pathologies associées

• Le score de Parsonnet modifié reste un bon indicateur de vigilance et de motivation

inter-équipe

• « Que les hommes m’accordent

leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert

d’opprobre et méprisé de mes

confrères si j’y manque ^{» Serment}

d’Hippocrate