Année 2016 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par
Vanessa BARBOSA
Né(e) le 30/04/1985 à TOURS 37
TITRE
Attentes des patients fumeurs envers leur Médecin Généraliste pour le sevrage tabagique
Présentée et soutenue publiquement le 17 Novembre 2016 devant un jury composé de :
Président du Jury :
Professeur Nicolas BALLON, Psychiatrie et Addictologie, Faculté de Médecine -Tours Membres du Jury :
Professeur Claude LINASSIER, Cancérologie et Radiothérapie, Faculté de Médecine - Tours Professeur François MAILLOT, Médecine Interne, Faculté de Médecine - Tours
Docteur Jean ROBERT, PA, Faculté de Médecine – Tours
Docteur Anne DANSOU, Unité de Coordination de Tabacologie, PH, CHU – Tours
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RESUME
Contexte :
Le tabagisme cause 78000 décès par an en France et constitue la première cause de mortalité évitable. Plus de la moitié des fumeurs déclarent vouloir arrêter de fumer. Les Médecins Généralistes ont un rôle central dans ce problème majeur de Santé Publique. Mais ils ne sont pas toujours sollicités. Cette étude a pour objectif d’analyser les attentes des Patients fumeurs envers leur Médecin Généraliste pour le sevrage tabagique.
Matériel et Méthode :
Il s'agit d'une étude qualitative, par entretiens semi-dirigés enregistrés auprès de patients fumeurs, jusqu'à saturation des données. L'échantillon était diversifié. Une analyse des données par codage ouvert a été réalisé.
Résultats :
Treize entretiens ont été réalisés. Les patients avaient déjà expérimenté le sevrage tabagique. Ils souhaitaient aborder davantage le sujet du tabac avec leur médecin, sans savoir s’il était en capacité de les aider. Ils recherchaient une écoute attentive, une information sur les risques et les solutions au tabagisme, avec un discours adapté à leur degré de motivation. Ils ne jugeaient pas efficace que le médecin leur fasse peur, ni de connaitre le tabagisme de leur médecin. Le soutien grâce à un suivi prolongé dans le temps leur semblait important, de même que des solutions personnalisées, tant médicamenteuses que comportementales.
Conclusion :
Les attentes des patients rejoignaient les recommandations pour le sevrage tabagique de l’HAS.
Pour répondre à ces attentes, la technique et l’esprit de l’entretien motivationnel semblent avoir toute leur place, en s’intégrant à la pratique quotidienne du Médecin Généraliste.
Mots Clés :
- Attentes des patients fumeurs - Sevrage tabagique
- Médecin généraliste - Entretien motivationnel - Enquête qualitative
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Title : S moking patients’ expectations from their General Practitioner regarding smoking cessation
Background :
Smoking leads to 78 000 deaths per year in France and is the first cause of preventable death.
More than half of smokers declare they want to quit. While the General Practitioner has a central role concerning this major public health problem, he is not always asked for. This study’s goal is to analyze smokers’ expectations from their General Practitioner about their smoking cessation.
Method:
This is a qualitative study based on semi-structured interviews registered with smoking patients until data saturation. The sample was diversified. A data analysis by open coding was achieved.
Results:
Thirteen interviews were conducted. Patients had already experienced smoking cessation. They wanted to go further and more often on the subject of smoking with their doctor, without knowing if he would be able to help. They were looking for attentive listening, information on risks and solutions about smoking, with a speech that suited their level of motivation. They did not consider efficient the fact to be frightened by their general practitioner, or the fact to know their doctor’s smoking status. The help for a long term monitoring seemed important as well as customized medicated and behavioral solutions.
Conclusion:
Patients’ expectations correspond with the HAS’s recommendations for smoking cessation. In order to meet these expectations, the mind and the technique of motivational interviewing seem to be efficient as part of the daily practice of the General Practitioner.
Key-words
- Smoking patients’ expectations - Smoking cessation
- General Practitioner - Motivational interviewing - Qualitative study
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UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS FAFACCUULLTTEE DDEE MMEEDDEECCIINNEE DDEE TTOOUURRSS
DOYEN
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VICE-DOYEN Pr. Henri MARRET
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PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 MAZURIER Frédéric ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 MEUNIER Jean-Christophe... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 PAGET Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 WARDAK Claire ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie
DELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier MONDON Karl ... Praticien Hospitalier PERRIER Danièle ... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
10
Remerciements
A Mr le Professeur Nicolas BALLON
Pour l’honneur que vous me faites de présider ce jury de thèse. Je vous suis reconnaissante d’avoir accepté de juger mon travail.
A Mr le Professeur Claude LINASSIER
Pour la qualité de vos enseignements au cours de mon stage d’externat. Vous m’avez apporté les connaissances théoriques mais également l’approche empathique des patients. Merci d’avoir accepté de participer à ce jury et de votre intérêt pour mon travail de thèse.
A Mr le Professeur François MAILLOT
Pour votre présence ce jour dans ce jury, vos enseignements et votre écoute lors de mes trois stages dans votre service. Pour votre disponibilité et vos avis lors d’échanges dans le cadre de mes remplacements de médecine générale. Merci de votre intérêt pour la formation médicale continue des médecins généralistes.
A Mr le Docteur Jean ROBERT
Pour votre enseignement et votre implication dans la filière universitaire de médecine générale, vos précieux conseils méthodologiques pour ce travail de thèse et votre disponibilité. Merci d’avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse.
A Mme le Docteur Anne DANSOU
Merci Anne d’avoir accepté de dirriger ce travail de thèse, de m’avoir fait confiance sur le choix du sujet. Merci pour votre enseignement lors de mon DIU de tabacologie et d’aide au sevrage tabagique et la direction de mon mémoire. Cela a complètement modifé ma perception du patient souhaitant changer et m’a permis une nette amélioration dans mes échanges en consultation avec les patients. Vous avez été patiente et disponible tout au long de ma longue réflexion sur ce sujet de thèse, et m’avez aidée et accompagnée avec rigueur et écoute dans ce travail. J’espère que nos échanges se poursuivront.
11 A mes maîtres de stage de médecine générale
Yannick, Antoine, et Samuel, pour vos enseignements différents mais complémentaires, riches, qui m’ont autonomisée et préparée à ce formidable métier. Merci de continuer à me conseiller parfois.
Dr MOYER, Dr DUPLAT, et Dr BON-MENET, pour votre confiance en SASPAS en me laissant soigner vos patients, et en me poussant à avoir confiance en mes capacités.
A mes parents
Pour m’avoir donné l’opportunité de réaliser ce projet de vie, et pour m’avoir soutenue tout au long de ces années, dans les bons moments comme dans les moins bons. Pour votre courage d’avoir su reprendre chacun des études et nous avoir montré que l’on y arrive avec de la persévérance. Merci pour les valeurs que vous avez partagées avec nous, et qui font de nous trois des adultes autonomes et capables. Merci pour les nombreux repas de famille, les pique-niques, les balades en forêt et les autres moments toujours teintés de bonne humeur et de fou-rires. Maman, pour toujours me permettre de « faire une pause » quand le surmenage pointe, Papa pour ta disponibilité et ton aide (l’informatique et la mécanique ne sont pas données à tout le monde…).
A ma sœur, à mon frère,
Sandra : merci de toujours croire en moi malgré nos nombreuses différences. Pour tes petites attentions, ton écoute, ta franchise et tes conseils. Pour ton « coaching » aussi, qui me permet de gagner en assurance quand il s’agit de m’exprimer en public, et de ton aide dans ce travail de thèse. Merci d’être là.
Eloy : merci de me faire croire que les choses sont simples même quand elles ne le sont pas, la méthode
« Coué », ça fonctionne. Merci aussi d’apporter ton avis sur mon travail et de m’aider à l’améliorer, parfois depuis l’étranger. Merci d’être toujours partant pour partager de bons moments, en famille ou entre amis, en France ou ailleurs…
J’ai beaucoup de chance de vous avoir tous les deux.
A ma grand-mère
Pour ton accueil toujours chaleureux et tes petites attentions, pour m’avoir transmis ton amour de ce beau pays qu’est le Portugal, notamment en nous préparant de bons petits plats, et surtout pour ton affection.
A mes oncle et tantes
Alberto, pour tous ces moments partagés, ton entrain et ta joie de vivre perpétuelle.
Thérèse, pour ces jeudi midi partagés, ou simplement un café quand tu passes devant chez moi.
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Adrizia, pour ton accueil à Bordeaux et ton sens du partage de la mode...
A mes cousins, mes cousines
Pour les moments trop peu nombreux mais toujours agréables en votre compagnie, pour vos encouragements
Rui et Victor : pour m’avoir montré le chemin, et servi de modèles en quelque sorte Ma filleule : pour ton enthousiasme permanent à l’idée de partager des moments ensemble
A mes amis
Carmen : pour ton amitié, ta présence, ta générosité et ta bienveillance, les séances de vélo intensives, les rires, le tourisme lisboète…
Delphine : bien plus qu’une belle-sœur ! Pour ton amitié, ton aide importante dans ce travail de thèse, et pour tous ces week-ends d’aventure à travers l’Europe, pour ta disponibilité, ton écoute, toujours sans jugement, ton ouverture d’esprit et tes conseils avisés.
Flo : mon frère de cœur, merci pour ton aide apportée à ce travail de thèse, ton amitié et ta confiance. Tes petites marques d’attention aussi.
Laura : pour ton amitié qui dure depuis notre enfance, et ta capacité à faire comme si on s’était vues hier même après des mois d’absence. Pour ce joli cadeau qu’est Ahéli.
Marie : pour tes nombreuses relectures de ce travail de thèse, et ta grande patience. Merci de toujours m’accueillir chez toi comme l’un de tes enfants, de ton sens de la famille qui va bien plus loin que le simple lien de parenté. Pour ton écoute et ta tolérance. Pour citer Jacques Salomé « Il est des rencontres qui ont un caractère magique par la qualité de ce qu'elles révèlent, en nous, ou chez l'autre ».
Romain : merci d’avoir considéré que notre amitié justifiait de bousculer tes projets de voyage. Pour les parties de fléchettes ou de badminton (je finirai par te battre !), pour ton sens de l’amitié, ta disponibilité et ton aide en toutes circonstances. Bon voyage…
Bérangère : pour ton amitié inépuisable depuis plus de 10 ans, pour notre binôme qui me permet de traverser plus sereinement les différents obstacles, professionnels ou personnels, pour ton soutien sans faille, à coups de tasses de thé, nos débriefings téléphoniques de fin de journée, nos collaborations en remplacement parfois : travailler avec toi rend les choses bien plus faciles. Merci pour ta confiance et pour tous ces petits et grands moments de bonheur. Pour nos interminables discussions, même depuis l’autre bout du monde. Bon voyage à toi aussi.
13
Table des matières
I. INTRODUCTION ... 15
II.MATERIEL ET METHODE ... 17
A/ METHODE ... 17
1- Méthode qualitative ... 17
2- Entretiens semi-dirigés ... 17
3- Contexte des entretiens ... 17
B/ POPULATION ... 17
C/ DEROULEMENT DES ENTRETIENS ... 18
D/ NOMBRE D’ENTRETIENS ... 19
E/ ANALYSE DES DONNEES ... 19
III.RESULTATS ... 20
A / POPULATION ... 20
B- LE SEVRAGE VU PAR LES PATIENTS ... 23
1- L’expérience du sevrage tabagique ... 23
2- Les motivations à l’arrêt ... 24
3- Les obstacles à l’arrêt ... 25
4- Les sources d’informations sur le tabac et le sevrage tabagique ... 27
C- LE TABAGISME EN CONSULTATION ... 29
1- Abord du tabagisme en consultation ... 29
2- La relation Patient-Médecin ... 31
3- L’information des patients par le médecin et les solutions proposées ... 32
4- Le statut tabagique du médecin ... 34
D- LES ATTENTES DES PATIENTS ... 34
1- Les limites du Médecin Généraliste ... 34
2- Les attentes des patients envers leur Médecin Généraliste ... 36
3- Les autres intervenants ... 40
IV.DISCUSSION ... 42
A/ Validité des résultats ... 42
14
1- Faiblesses de l’étude ... 42
2- Forces de l’étude ... 42
B/ Discussion des résultats ... 43
1- L’expérience du sevrage tabagique ... 43
2- L’importance de l’abord du tabagisme en consultation ... 44
3- L’information des patients ... 46
4- Les motivations et les obstacles à l’arrêt du tabac ... 49
5- La relation Patient – Médecin dans l’arrêt du tabac : une affaire de communication .. 52
V.CONCLUSION ... 57
Bibliographie ... 58
ANNEXES ... 63
Annexe 1 : Guide d’entretien ... 63
Annexe 2 : Etapes de Prochaska et Di Clemente des patients intérrogés ... 65
Annexe 3 : L’entretien motivationnel ( AFDEM) ... 66
15 INTRODUCTION
Le tabac (Nicotiana tabacum), plante connue depuis des milliers d’années par les civilisations d’Amérique centrale et du sud, a été introduit à la fin du XVème siècle en Europe. On lui vantait alors des vertus médicinales (Catherine de Médicis l’utilisait pour soigner ses migraines). Puis il est devenu au XIXème siècle un produit industrialisé avec l’avènement de la cigarette (1). Malgré la controverse quant à l’utilisation du tabac qui a émergé dès son introduction en Europe, il aura fallu attendre les années 1950 pour mettre en évidence les risques pour la santé, avec notamment une association significative entre le tabac et le cancer du poumon (2).
L’épidémie du tabagisme s’est étendue pour devenir rapidement mondiale. Actuellement le tabac tue près de 6 millions de personnes par an dans le monde d'après l'enquête de l'OMS (Organisation Mondiale de la Santé), dont 600 000 par tabagisme passif. Et l'estimation pour 2030 s'élève à 8 millions par an. Un fumeur sur deux meurt d’une pathologie liée au tabac (3).
En France le tabagisme est la première cause de mortalité évitable, à l'origine de 78000 décès en 2010, soit 14% de la mortalité totale française. Dans la catégorie 35-69 ans, un décès sur trois chez les hommes est dû au tabac, et parmi les femmes de cette même catégorie, un décès sur sept lui est attribué. En 2010, 44% des cancers masculins étaient attribuables au tabac, et 13% des cancers chez les femmes (ces pourcentages s’élèvent à 58% et 20% respectivement entre 35 et 69 ans) (4). Les cancers broncho-pulmonaires, les plus communément associés au tabac, y sont liés en effet dans 85%
des cas (3).
Sur le plan cardio-vasculaire, l’un des facteurs de risque les plus influents sur la survenue d’un infarctus du myocarde est le tabagisme (juste après les anomalies lipidiques), et ce, sans effet-seuil, le risque augmentant avec le nombre de cigarettes fumées (5). On note par ailleurs que le nombre de fumeurs est plus important chez les patients ayant eu un infarctus du myocarde entre 30 et 67 ans par rapport à ceux entre 67 et 89 ans (respectivement pour les femmes 33,1% et 4,1%; pour les hommes 55,5% et 15,9%). Le tabac joue donc un rôle majeur dans la survenue d’infarctus du myocarde chez le sujet jeune (6).
A 6 mois d’un événement coronarien, 16% des patients étaient fumeurs dans l’étude EUROASPIRE, cela signifie que près de la moitié des patients qui fumaient au moment de l’événement continuaient de fumer 6 mois après (7).
On observe sur les trente dernières années une tendance à la diminution du nombre de décès liés au tabac dans la population masculine avec 66 000 décès en 1985 contre 59 000 décès en 2010. A l’inverse, dans la population féminine, le nombre de décès liés au tabac est sept fois plus élevé (19 000 en 2010 contre 2700 en 1980) (4). En Europe, les chiffres sont éloquents puisque depuis peu, le cancer bronchique tue désormais plus de femmes que le cancer du sein (8) (9).
Les dernières données du Baromètre Santé 2014 en France montrent que la prévalence globale de fumeurs en France est restée stable entre 2010 et 2014 (34,1%), après une hausse dans les années précédentes. On constate que 28,2% des 15-75ans sont des fumeurs réguliers contre 29,1% en 2010, la proportion de fumeurs dits intermittents a, elle, augmenté.
La hausse de mortalité féminine liée au tabac s’explique par une nette augmentation de la prévalence de fumeuses dans les trente dernières années, passant de 18,8% en 1980 à 27,7% en 2012. Les femmes atteignaient ainsi la quasi parité avec les hommes en 2012 avec 6 409 000 fumeuses pour 7 723 000 fumeurs (10). La tendance semble s’inverser avec un nombre de fumeuses régulières qui baissait à 24,3 % en 2014 (11).
16
Les ventes de tabac en France reculaient depuis 2011, avec une diminution nette de la vente de cigarettes (en lien avec la hausse du prix des paquets de cigarettes). En 2015 les ventes ont redémarré avec une augmentation de 1,6%. Cette augmentation concerne les cigarettes dans une petite proportion, mais surtout le tabac à rouler (+ 6,3% par rapport à 2014). Le tabac reste un marché lucratif avec un chiffre d’affaire global en 2015 de 18,16 milliards d’euros. L'OFDT (Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanies) a par ailleurs observé une nette augmentation de la vente des patchs en 2000 puis en 2003 (en lien avec l'augmentation du prix du tabac), ainsi que des substituts nicotiniques oraux. Après un net ralentissement durant 2 ans des ventes de ces substituts nicotiniques, l’année 2015 a vu de nouveau une hausse de vente des traitement pour l’arrêt du tabac (13,5% par rapport à 2014) (12).
Sur le plan législatif, plusieurs démarches ont été mises en place pour diminuer les dégâts du tabac.
La Loi Veil du 9 juillet 1976 interdisait la publicité et la propagande concernant les produits du tabac, ainsi que le fait de fumer dans certains lieux à usage collectif (13). La loi Evin du 10 janvier 1991 renforçait les dispositifs déjà en place, avec l’interdiction de publicité directe ou indirecte pour le tabac et ses produits dérivés, l’interdiction de vente de tabac au mineurs, l’interdiction de fumer dans les locaux collectifs en dehors de zones réservées aux fumeurs, et la possibilité de hausse des prix du tabac (14). Le décret du 15 novembre 2006 de la loi Evin étend l’interdiction de fumer aux lieux publics fermés, lieux de travail, transports collectifs et établissements scolaires et de santé (15). A cela s’ajoutent les différentes modifications sur les paquets de cigarettes avec avertissements sanitaires et photos dissuasives obligatoires. La prévalence du tabagisme reste stable ces dernières années malgré ces changements. L’arrivée du paquet neutre va marquer une autre étape.
Parmi les fumeurs réguliers, 69,1% déclaraient en 2014 avoir envie d’arrêter de fumer, soit plus d’un fumeur sur deux insatisfait de son tabagisme (11).
Acteur de premier recours pour l'aide au sevrage tabagique, le Médecin Généraliste est directement concerné. La Haute Autorité de Santé (HAS) a élaboré de nouvelles recommandations en 2014 afin de déterminer les objectifs de dépistage systématique et de prise en charge du sevrage tabagique des patients fumeurs. Elles s’adressent aux Médecins Généralistes, et aux Professionnels de Santé plus généralement. Ces recommandations insistent sur le dépistage systématique du tabagisme des patients, avec évaluation de la dépendance, des co-morbidités, des co-consommations, de la motivation à l’arrêt et sur le conseil d’arrêt. La prise en charge thérapeutique repose sur les traitements substitutifs et sur l’accompagnement (16).
Ayant réalisé un DIU de Tabacologie et d’aide au sevrage tabagique, j’aborde facilement, dans le cadre de mes remplacements en médecine générale, le sujet du tabac avec les patients rencontrés.
Parmi les fumeurs qui envisageaient un arrêt du tabac, j'ai à plusieurs reprises été interpellée par leur réponse à la question "en avez-vous discuté avec votre Médecin Généraliste ?", puisque beaucoup ne l'avaient pas fait, mais plusieurs n'envisageaient pas de le faire, considérant que leur démarche ne nécessitait pas l'intervention de leur médecin.
Le Médecin Généraliste, premier recours pour le sevrage tabagique, n'est donc pas toujours sollicité par ses patients. Ce qui m'a conduite à me demander ce qu’attendent les patients fumeurs de leur Médecin Généraliste pour le sevrage tabagique.
II.MATERIEL ET METHODE
A/ METHODE
1- Méthode qualitative
Le choix d’une méthode qualitative a été fait afin d’explorer au mieux l’expérience personnelle des patients, leurs comportements et leurs attentes. Cette approche a pour but de faire émerger des données inattendues, dans une démarche interprétative.
2- Entretiens semi-dirigés
La réalisation d’entretiens semi-dirigés repose sur l’élaboration d’un guide d’entretien (Annexe 1) dressant la liste des thèmes à aborder, établi en amont. L’interviewer invite le sujet à s’exprimer librement sur chaque thème (17).
Le guide d’entretien s’est enrichi au fur et à mesure des entretiens, et des relances ont été utilisées afin de permettre au patient d’approfondir certains thèmes.
3- Contexte des entretiens
Les entretiens ont été réalisés au domicile des patients, de manière à s’affranchir du contexte thérapeutique d’un lieu de soins comme le cabinet médical, permettant une liberté de parole et l’expression de leur vécu dans un lieu sécurisant.
Une ambiance calme et isolée du reste des membres de la famille a été privilégiée afin d’établir une relation de confiance et de faciliter l’expression sur un sujet et des expériences très personnelles.
B/ POPULATION
Les patients recrutés devaient tous être fumeurs au moment de l’entretien.
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Il a été recherché la plus grande diversité possible en termes d’âge, de sexe, de milieu socio- professionnel, et de stade de motivation à l’arrêt du tabac, afin d’obtenir un « échantillon raisonné » (c’est-à-dire une procédure d’échantillonnage non probabiliste consistant à sélectionner des participants considérés comme typiques de la population cible. Cette procédure est destinée à garantir la validité externe des résultats).
Le recrutement a été réalisé soit directement (patients fumeurs croisés en consultations), soit indirectement par le biais de Médecins Généralistes confrères.
Un contact téléphonique a été réalisé afin d’établir un rendez-vous.
Cette étude a fait l’objet d’une demande auprès de la CNIL (Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés).
C/ DEROULEMENT DES ENTRETIENS
Le cadre contractuel de l’entretien a été établi avant de débuter, avec présentation de l’investigateur, du travail de recherche, et de l’intérêt porté à l’expérience personnelle de l’interviewé. Le consentement du patient a été recueilli pour l’enregistrement numérique de l’entretien, dans le respect de son anonymat, et avec la possibilité pour le patient d’en demander une copie.
Les enregistrements réalisés n’ont pas été associés à cette présentation afin de respecter l’anonymat.
Les données sociodémographiques ont été recueillies à la fin de l’entretien.
La durée des entretiens n’a pas été fixée à priori, l’entretien se terminait lorsque le patient le souhaitait.
19 D/ NOMBRE D’ENTRETIENS
Le nombre d’entretiens n’a pas été déterminé à l’avance, mais guidé par la recherche de saturation des données recueillies qui intervient lorsqu’aucune nouvelle donnée n’apparaît au cours d’un entretien (18).
E/ ANALYSE DES DONNEES
Les entretiens ont été retranscrits intégralement en respectant le style de langage et les hésitations.
La technique d’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Excel. Elle a reposé sur un codage ouvert, centré par la question de recherche, avec réarrangement en une liste de catégories faisant émerger les thèmes principaux.
Un double-codage en aveugle a été réalisé pour le premier entretien afin de vérifier la bonne acquisition de la technique de codage.
III.RESULTATS
A / POPULATION
Treize entretiens ont été réalisés sur la période du 11 mars 2016 au 24 août 2016.
Leur durée allait de 11 min 40 sec à 27 min 20 sec, avec une moyenne de 19 min 16 sec et une durée totale d’enregistrement de 4 h 09 min 33 sec.
La retranscription a été réalisée au fur et à mesure des entretiens afin de ne perdre aucune donnée.
La saturation des données est survenue au 12ème entretien, confirmée par la réalisation d’un entretien supplémentaire.
La population se composait de 7 hommes et 6 femmes, âgés de 18 ans à 71ans.
Ils étaient tous fumeurs au moment de l’entretien, originaires d’Indre-et-Loire et du Loir-et-Cher.
Un test de Fagerström simplifié était réalisé à l’issue de chaque entretien, les résultats allant de 0 à 4 sur 6. L’absence de dépendance concernait 6 patients, 5 patients avaient une dépendance modérée, et 2 une dépendance forte.
Le test de Fagerström simplifié comporte deux items (Annexe 1):
- Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
- Dans quel délai après le réveil fumez-vous votre première cigarette ?
A partir des entretiens retranscrits était évalué le stade de motivation à l’arrêt du tabac dans lequel se trouvait chaque patient, selon le modèle transthéorique de Prochaska et Di Clemente (Annexe 2).
Le modèle transthéorique développé par Prochaska et DiClemente est une théorie de changement comportemental basée sur des étapes. Il suppose que les fumeurs passent par une série d'étapes de motivation avant de s'occuper d'arrêter de fumer. Les étapes de changement décrites par Prochaska et DiClemente sont les suivantes :
• la pré-intention = pré-contemplation = lune de miel : le sujet fumeur n’a aucune pensée de sevrage tabagique ; c’est un « fumeur heureux »
• intention = contemplation = dissonnance = ambivalence : il pense à arrêter de fumer ; hésite encore
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• préparation : prise de décision : il planifie l'arrêt de fumer ;
• action : il est activement engagé dans le changement ;
• maintien / liberté : il a fait des changements, mais reconnaît qu’il doit demeurer vigilant.
• en cas de reprise du tabac, un fumeur qui reprend son comportement tabagique ne sera plus jamais un « fumeur heureux ».
D'après cette théorie très connue, les programmes qui aident les gens à arrêter de fumer devraient être adaptés à l'étape de préparation au sevrage où ils se trouvent. Ils sont conçus pour les faire progresser d'étape en étape vers la réussite. Pour accompagner une personne dans son désir de changement, il faut tenir compte du stade où elle se trouve (le cycle de Prochaska décrit ces étapes d’un changement de comportement). À chaque étape correspondent des modes d’intervention adaptés.
Annexe des Recommandations de la HAS 2014 « L’arrêt de la consommation du tabac : du dépistage individuel au maintien d l’abstinence en premier recours »
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Tableau 1 : Profil des patients ayant participé aux entretiens
SEXE AGE PROFESSION
Situation géographiq
ue
Fagerstrom simplifié /6
Etape de Prochaska
et Di Clemente
Sujet 1 M 30 Assistant
notarial urbain 1 Intention
Sujet 2 M 38 Soudeur rural 2 Intention
Sujet 3 F 47 Infirmière rural 1 Pré-
Intention
Sujet 4 M 46 Ouvrier urbain 2 Intention
Sujet 5 M 63 Retraité rural 4 Intention
Sujet 6 M 39 Contrôleur urbain 3 Intention
Sujet 7 F 37 Médecin
pathologiste urbain 0 Pré-
Intention
Sujet 8 F 18 Etudiante rural 4 Intention
Sujet 9 F 46 Conductrice
de car rural 2 Intention
Sujet 10 F 49 Cuisinière rural 0 Préparation
Sujet 11 M 32 Magasinier
Cariste urbain 3 Intention
Sujet 12 F 71 Retraitée urbain 0 Pré-
Intention
Sujet 13 M 26
Technicien en Pharmacie
industrielle
rural 1 Préparation
23 B- LE SEVRAGE VU PAR LES PATIENTS
1- L’expérience du sevrage tabagique
L’ensemble des patients avaient déjà expérimenté, dans leur vie de fumeur, la réduction du tabagisme ou son arrêt complet de manière spontanée, sans l’intervention d’un médecin généraliste. Certains déclaraient avoir eu recours aux substituts nicotiniques.
On retrouvait parfois l’intervention du Médecin Généraliste avec la prescription du Champix®.
Plusieurs patients avaient réduit leur consommation de tabac avec la cigarette électronique, sans arrêt complet, et les résultats étaient souvent considérés comme insatisfaisants.
Certaines patientes avaient arrêté durant leur grossesse, pour une durée variable, quand d’autres avaient seulement diminué la consommation de tabac durant la grossesse et l’allaitement.
Le stress était évoqué comme cause de reprise du tabac.
Différents bénéfices ressentis à l’arrêt du tabac avaient été mentionnés.
« Ben déjà en diminuant, je me suis dit si je diminue de plus en plus je vais peut- être réussir, ça n’a pas marché » (Entretien n°8)
« Ben j’ai arrêté quand j’ai su que j’étais enceinte, j’ai décidé, et puis au bout d’un moment ça allait pas donc j’ai repris. » (Entretien n°9)
« ça doit remonter à il y a 4 ans, j’ai arrêté pendant 1an ½. Du jour au lendemain sans rien, sans patch sans … juste avec la volonté » (Entretien n°13)
« j’avais essayé avec champix®, champix® il était bien quand même mais euh après bon ben il y a eu des problèmes, j’ai eu un petit souci enfin mon père il est tombé malade (...), et euh j’ai replongé dedans quoi, peut-être que ça m’a aidé j’en sais rien, je sais pas en fait » (Entretien n°10)
« J’ai essayé la cigarette électrique-là, électronique mais je vois pas, c’est pas c’est pas du tout comparable quoi. Pour des gens ça fonctionne moi pas trop. J’ai essayé pendant 2-3 mois et puis j’ai vite, j’ai vite laissé tomber » (Entretien n°4)
« C’est vrai que je sens tout ça avec mes cheveux tout ça, je perds moins de cheveux, j’ai la peau plus, plus saine on va dire, et les dents, surtout les dents » (Entretien n°10)
24 2- Les motivations à l’arrêt
L’évaluation de l’importance de l’arrêt du tabac était variable selon les patients. Certains n’étaient pas dans une démarche d’arrêt. D’autres confiaient leur envie d’arrêter de fumer sans l’envisager dans un avenir proche (stade de l’ambivalence).
Les motivations mises en avant pour l’arrêt du tabac étaient multiples. Les patients citaient souvent les enfants et / ou le conjoint comme source de motivation. Ils parlaient aussi de leurs craintes de pathologies liées au tabac (respiratoires, cancéreuses, anomalie de développement de l’enfant durant la grossesse, risque lié à l’association pilule-tabac). Un patient avait cité l’aspect financier comme moteur à l’arrêt. Certains patients confiaient vouloir arrêter à cause des inconvénients liés au tabac (le souffle, la toux, l’odeur, le mal de gorge, les problèmes de dents, l’haleine). Enfin, quelques patients imaginaient arrêter lors de l’annonce d’une maladie grave.
« A quel point ? C’est pas dans mes priorités » (Entretien n°2)
« Ben pour mes poumons, ma toux parce que cette toux c’est plus possible. Et puis mes enfants, et mon petit-fils maintenant (larmes aux yeux) » (Entretien n°9) « Et puis ben l’argent en fait la ça… » (Entretien n°10)
« Pour l’arrêt du tabac, Houla, faudrait vraiment un gros déclic, ouais je pense.
Je pense même que si on m’annonce que je vais mourir peut-être que là ça va me, ça va me faire un électrochoc quoi. » (Entretien n°4)
« Ben euh style soit des bronchites à répétition, soit de l’asthme, soit être BPCO, soit, voilà, avoir, sans aller jusqu’au cancer, c’est d’avoir des maladies liées, des pathologies liées à cette, à cette addiction, parce que oui c’en est une » (Entretien n°3)
25 3- Les obstacles à l’arrêt
On retrouvait des obstacles liés au contexte dans lequel se trouvaient les fumeurs comme un changement de vie professionnelle, un entourage fumeur, une autre démarche de modification de comportement (alimentation, cannabis) avec le manque de temps à consacrer à la réflexion nécessaire à ce type de changement. Une consommation de tabac considérée comme faible par les patients représentait un obstacle au sevrage. Le rôle de lien social de la cigarette ainsi que l’impact de l’habitude et de la gestuelle freinaient les patients. Plusieurs avaient décrit leur cigarette comme une source de plaisir, de détente, un outil de lutte contre le stress ou l’ennui, retardant selon eux la décision d’arrêt du tabac.
« après j’ai essayé de, d’arrêter complètement, et le problème c’est que je peux pas la semaine je suis au lycée il y a tout le monde qui fume, le week-end je suis avec ma mère et elle fume donc c’est pas possible » (Entretien n°8)
« enfin j'essaie de travailler sur le plan psychologique sur d'autres plans, genre la bouffe, bon voilà je peux pas tout faire et donc la clope j'ai laissé tomber quoi » (Entretien n°7)
« non puis d’avoir du temps, ben le temps, le temps parce que ça prend vachement de temps en fait de réfléchir à, de réfléchir et de se poser pour dire pourquoi je fais c.. pourquoi je fume, pourquoi je peux arrêter, pourquoi je dois arrêter, comment je peux arrêter » (Entretien n°7)
« C’est une crainte, mais après je me dis qu’au final oui je fume dans les alentours de 10 – 11 cigarettes quoi vraiment, ce que j’en pense justement c’est que je me dis que c’est pas trop, j’ai pas l’impression d’être une grosse consommatrice non plus, voilà » (Entretien n°3)
« Puis je pense que pour le moment ça me déstresse un peu donc euh, c’est pas le bon moment pour arrêter de fumer » (Entretien n°8)
« c’est le seul moyen en fait de me prendre une pause, d’aller m’aérer, c’est d’aller prendre une cigarette » (Entretien n°1)
Il y avait également des obstacles liés aux craintes du sevrage lui-même et de ses possibles conséquences: la prise de poids, le changement d’humeur, l’apparition de symptômes de manque de nicotine, et la crainte des effets indésirables des substituts nicotiniques.
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« Le poids, oui le poids, j’ai tous les gens autour de moi qui ont arrêté qui ont pris du poids » (Entretien n°9)
« j’aimerais bien arrêter de fumer, mais euh j’ai peur d’être exécrable » (Entretien n°2)
« Après moi ce qui m’effraie au niveau du tabac c’est d’être en manque » (Entretien n°3)
« Et pour me rassurer j’avais pris sur moi des nicorettes, et en réalité quand j’ai lu tout ce qu’il y avait comme risques au niveau des nicorettes j’en ai pas pris » (Entretien n°3)
Quelques patients avaient évoqué la nécessité d’aide pour entamer leur démarche d’arrêt.
« Mais je sais pas si je vais y arriver, en tout cas toute seule c’est sûr que non, j’ai déjà essayé et je sais que toute seule je peux pas » (Entretien n°9)
« Là au jour d’aujourd’hui j’aimerais bien arrêter mais je sais pas du tout comment faire » (Entretien n°11)
Plusieurs patients avaient insisté sur l’aspect de dépendance au tabac, ils parlaient d’une drogue à laquelle il était difficile de se soustraire, empêchant l’arrêt spontané de leur consommation. Se défaire du tabac nécessitait selon de nombreux patients un élément essentiel : la volonté. Et pourtant cette volonté n’était pas considérée comme suffisante à l’arrêt.
« Mais bon malheureusement c’est comme une drogue on est un peu dépendant quoi. Même beaucoup. » (Entretien n°4)
« Donc je pense que je suis vraiment accro quoi » (Entretien n°5)
« je parle comme si c’était une drogue mais oui, en quelque sorte c’est quand même une drogue mais une drogue douce » (Entretien n°11)
« Avec beaucoup beaucoup de volonté » (Entretien n°1)
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« Déjà faut que moi j’ai la…, la motivation et l’envie de… de vraiment arrêter.
Sans ça il peut rien faire. Je pense que c’est une question de volonté avant tout! » (Entretien n°11)
« j’ai beaucoup ma famille qui m’a dit quand on veut on peut, j’ai un peu de mal avec ça (rires). Parce que j’ai beau le vouloir j’y arrive pas » (Entretien n°8)
4- Les sources d’informations sur le tabac et le sevrage tabagique
Les Médias étaient cités comme sources d’informations sur les risques liés au tabagisme, en particulier la Télévision et Internet, avec toutefois une méfiance sur la pertinence des informations trouvées sur ce dernier. Les risques retenus concernaient les pathologies pulmonaires, les cancers et le vieillissement prématuré.
L’effet de la campagne des images chocs sur les paquets de cigarettes et de tabac était notifié. Le constat des méfaits du tabac provenait aussi de l’observation de l’entourage. Certains insistaient cependant sur l’existence de pathologies malgré l’absence de tabagisme.
« C’est les médias, c’est euh… puis voilà on voit des gens euh… des gens qui fument et puis voilà euh… on voit bien à quoi ça … » (Entretien n°2)
« Avec internet, bon après il faut faire le tri entre les fausses infos ou intox mais euh, je pense qu’à l’heure actuelle oui on a assez de recul pour savoir, on sait qu’il y a quand même soixante, une soixantaine de produits cancérigènes dans les cigarettes » (Entretien n°13)
« Les images aussi font peur, un peu, de voir des gens qui sont arrivés à ce point- là c’est impressionnant quoi. Les photos par exemple sur les paquets de cigarettes, ben c’est récent » (Entretien n°4)
« Même sans, même sans ça il y a des cancers » (Entretien n°11)
Concernant les solutions disponibles pour l’aide à l’arrêt du tabac, les patients puisaient leurs informations à la fois dans l’échange avec leur entourage, mais aussi par le biais de la Télévision et des campagnes de prévention, le site Tabac-Info-Service, les Pharmaciens. Ils connaissaient l’existence de centres d’aide au sevrage tabagique.
« Il y a des campagnes de prévention euh… avec un numéro vert » (Entretien n°5)
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« Ben il y a info-tabac-service par exemple, voilà euh, vous avez des professionnels évidemment qui sont spécialisés là-dessus » (Entretien n°3)
« Ah les études les, les flashs qu’on voit à la télé par rapport à arrêter de fumer, euh les, c’est pas des pubs mais les affiches qu’on voit des choses comme ça! » (Entretien n°13)
« mais je pense que ça existe aussi des centres pour le s…, pour le tabac quoi » (Entretien n°13)
Les solutions d’aide au sevrage tabagique connues étaient multiples : les substituts nicotiniques tels les patchs, les pastilles, les gommes, ou encore le Champix®. Par ailleurs la cigarette électronique était citée comme substitut. Puis étaient mentionnés le recours à l’acupuncture, l’hypnose, le magnétiseur. Une patiente parlait de groupes de soutien sans en connaître les détails. Certains envisageaient une activité, comme le sport, pour aider au sevrage.
« sinon après pour arrêter le tabac je sais qu’il y a aussi les, des nicorettes qu’on peut avaler, il y a les patchs des euh, il y a les chewing-gums aussi je crois qu’on peut mâcher, après les autres substituts euh, ben du coup je sais pas si on peut vraiment le citer mais la cigarette électronique » (Entretien n°13)
« Je sais qu’il y a le médical, l’acupuncture tout ça, l’hypnose, je sais que ça ça existe, les patchs, la cigarette électronique, mais tout ça non ça me dit rien du tout » (Entretien n°4)
« Euh il y a les patchs je crois, il y a des groupes d’aide, mais alors à savoir où, je sais pas du tout, puis ben c’est tout » (Entretien n°8)
« le sport peut aussi contribuer à arrêter de fumer. Il y a certaines personnes qui arrêtent de fumer et qui se consacrent totalement au sport, ça peut être un bon moyen aussi d’arrêter » (Entretien n°11)
« il faut vraiment que je palie avec autre chose, mais euh, ouais, le sport peut-être je sais pas. Je pense que c’est, c’est ça qui serait l’idéal pour moi. » (Entretien n°4)
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Des patients interrogés remarquaient un manque d’information en particulier auprès des jeunes :
« il y avait des désinformations incroyables au niveau des jeunes. Beaucoup de fausses idées » (Entretien n°3)
« enfin au collège, on en a des interventions sur le tabac, sur les trucs mais, au collège on est pas attentifs à ça, ni au lycée d’ailleurs on est pas forcément attentifs. » (Entretien n°8)
Si la plupart des patients se considéraient informés sur les risques pour la santé liés au tabac, l’impact de ces informations ne semblait pas suffisant pour provoquer l’arrêt du tabac. De même que l’augmentation du prix du tabac.
« Les gens oublient très vite, on en a parlé enfin ils ont fait de la pub à la télé, ils ont vu des documentaires il y a eu plein de choses sur le sujet mais, ça a pas assez frappé les gens en fait » (Entretien n°11)
« C’est sûr que je suis informée mais bon comme beaucoup on fait la politique de l’autruche » (Entretien n°12)
« En même temps moi j’ai vu ma mère fumer, mon grand-père fumer voilà moi ça m’a pas… mon grand-père est mort de ça et ça m’a pas arrêtée! » (Entretien n°7)
« quand on regarde les sondages, le prix des cigarettes augmente et le nombre de consommateurs augmente aussi donc c’est vrai qu’il y a, il y a quand même un souci quoi » (Entretien n°11)
C- LE TABAGISME EN CONSULTATION
1- Abord du tabagisme en consultation
Les patients se sentaient, en majorité, à l’aise pour parler du tabac avec leur Médecin Généraliste en consultation. On constatait que le sujet pouvait être abordé en consultation, que ce soit par le
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Médecin Généraliste qui interrogeait son patient sur son statut tabagique, ou par le patient lui- même de manière spontanée. D’autres exprimaient en revanche le fait que le tabac ne faisait pas du tout partie des sujets abordés en consultation, ou alors de manière très anecdotique.
« Oh ben je suis assez ouverte donc je pourrais en parler quoi, mais c’est vrai que jusqu’à maintenant j’en ai pas eu, ça m’est pas venu » (Entretien n°9)
« Bah oui parce qu’il me demandait euh… bon « est-ce que vous fumez ? » (Entretien n°5)
« Oh ben moi je suis, moi il y a pas de souci pour parler enfin, tant que ça peut aider il y a pas de souci » (Entretien n°8)
« Non ! euh il m’en a parlé une fois mais ça s’est arrêté là quoi! » (Entretien n°2)
« Ben on en parle pas, à part pour la fois avec la radio mais sinon non » (Entretien n°9)
« C’est le Dr L., il m’a demandé si j’avais envie d’arrêter. Ben j’ai dit oui, je veux bien » (Entretien n°10)
« il me pose pas la question » (Entretien n°3)
« on a dû peut-être en parler mais euh pas parler d’arrêter de fumer mais juste, il a juste dû me demander si je fumais ou pas » (Entretien n°13)
Les avis concernant un abord systématique du tabagisme en consultation par le Médecin Généraliste divergeaient : certains y voyaient l’occasion d’en parler quand d’autres craignaient l’insistance non contributive du Médecin.
« mais sinon je pense que oui faut en parler enfin je vois pas en quoi c’est quelque chose de méchant » (Entretien n°13)
« je pense pas que si je vais le voir, à chaque fois que je prends un…, que je prends rendez-vous avec lui et qu’il m’en parle systématiquement, c’est pas ça qui va me faire arrêter » (Entretien n°2)
« je pense que c’est, c’est qu’il aborde le sujet une fois après si la personne
concernée ça l’intéresse ben il y a, il fait le nécessaire pour avoir une suite quoi » (Entretien n°9)
31 2- La relation Patient-Médecin
Lorsque le sujet du tabac était abordé en consultation, les patients appréciaient la qualité d’écoute, l’absence de jugement permettant de parler en toute franchise de leur consommation.
Le Médecin pouvait évaluer la consommation de tabac ainsi que les capacités du patient à arrêter du fumer.
« il y a pas eu de jugement de valeur non plus, pas de jugement par rapport à ça » (Entretien n°3)
« quand elle me demande, je lui réponds franchement » (Entretien n°1)
« ma consommation journalière, l’heure de ma première cigarette, les quelques cigarettes qui sont essentielles dans ma journée » (Entretien n°1)
« est-ce que vous arrivez à… à baisser un peu, est-ce que vous avez envisagé d’arrêter ? » (Entretien n°5)
Si le discours rassurant des Médecins plaisait à certains patients, la banalisation de la consommation était perçue comme non aidante dans la démarche d’arrêt du tabac.
« j’avais surtout un besoin de me rassurer » (Entretien n°3)
« ou alors on m'a dit oh ben c'est rien, c'est pas grave c'est pas beaucoup » (Entretien n°7)
« Ben ça m'a rassuré et ça m'a bien aidé à continuer (de fumer)» (Entretien n°7)
De même, la tendance à vouloir effrayer les patients, ou encore le discours autoritaire, ne semblaient pas efficaces même si certains patients le recherchaient. Le discours insistant sur la simple volonté du patient pour réussir le sevrage tabagique était infructueux.
« Alors là, alors là c’est pas en me faisant peur et tout parce que bon je je sais » (Entretien n°5)
