Bloc 1 : Concepts philosophiques

Résumé

Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour.

Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun : le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé).

Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant : Chapitre 1 : Introduction.

Bloc 1 : Concepts philosophiques

Chapitre 2 : La transdisciplinarité. Concept transcendant la multidisciplinarité (simple juxtaposition indépendante de différentes approches disciplinaires), l’interdisciplinarité (pénétration de différentes disciplines pour éclairer plus complètement un même phénomène) pour arriver à une compréhension globale et homogène où chaque discipline utilise des éléments des autres pour pallier ses manques et ses limites.

Chapitre 3 : La plainte, du normal au pathologique.

Développements philosophiques et scientifiques, en complémentarité et en prise directe sur la réalité clinique, sur le normal et le pathologique, le moyen et le divergent, etc.

Chapitre 4 : Les quatre formes de la prévention.

Prolongation du texte précédent, en définissant les trois formes classiques de la prévention (primaire au stade

« normal », secondaire au stade pathologique mais pré- clinique, et tertiaire au stade clinique), et en introduisant le concept nouveau de prévention quaternaire, ou protection de la population et du système de soins de l’angoisse des soignés et des soignants.

Chapitre 5 : Critique et autocritique du principe de

classification. Développement sur les nécessités

contradictoires de l’homogénéité et de la complétude (donc du

respect de toutes les nuances et de toutes les spécificités), et de la réduction et du traitement de l’information (donc de la prise en compte du classement et des catégorisations).

Bloc 2 : Concepts politiques

Chapitre 6 : Les problèmes d’environnement en relation avec la santé. Rapport d’une recherche destinée à élaborer un outil opérationnel à l’usage des médecins généralistes, pour les aider à être sensibilisés aux problèmes d’environnement en relation avec la santé, à diagnostiquer les plus fréquents et les plus importants d’entre eux, et à les prendre en charge de manière non spécialisée.

Chapitre 7 : Faim de travail, fin de la santé. A partir de chiffres concrets, démonstration du lien entre morbidité/mortalité et statut socio-économique. Selon les temps et les lieux, les profils épidémiologiques sont différents, mais ce sont toujours les mêmes populations (position socio-économique basse dans la société, stress professionnel lié à la hiérarchie) qu’on retrouve dans le bas des échelles.

Chapitre 8 : L’éducation à la santé à la Maison Médicale de Forest. Rapport de 15 ans d’éducation et de promotion de la santé dans une maison médicale, sous différents angles (clinique, opérationnel, conceptuel, culturel etc).

Chapitres 9, 10, 11 et 12 : Les soins de santé de 1ère ligne ; Synthèse et communication, ou les fonctions de base de la médecine de famille ; Proposition « martyr » pour une restructuration de la 1ère ligne à Bruxelles ; Mise sur pied d’un centre pilote « urgences » ambulatoire.

Plusieurs notes d’orientation proposant quelques modèles théoriques de systèmes de dispensation des soins, basés sur certains principes tels division en niveau de soins, filières de soins, intégration de l’ambulatoire et de l’hospitalier, prise en compte des spécificités des grandes métropoles, des problèmes liés à l’accessibilité et aux urgences.

Chapitre 13 : Les systèmes locaux de santé (SyLoS) : un

élément de réponse à la crise du secteur de santé en

Belgique ? Proposition, mise sur pied et évaluation de petites

unités fonctionnelles de proximité, constituées de soignants

intra- et extra-hospitaliers, dans un objectif commun

d’amélioration de la qualité des soins, en partant de situations

réellement vécues et ayant posé problème.

Chapitre 14 : Le financement forfaitaire à la capitation : une alternative au traditionnel payement à l’acte ? Revue de la littérature internationale sur les systèmes de financement des soins dans une vingtaine de pays différents.

Démonstration des limites et des perversions du payement à l’acte intégral. Proposition d’un système de financement global mélangeant payement à l’acte, payement par forfait à la capitation, payement à l’objectif, payement structurel, payement par le patient.

Chapitre 15 : Les pratiques solo dispensent-elles des soins de moins bonne qualité ? Critiques et commentaires d’un article du BMJ sur le sujet. Tentative de réponses au départ d’éléments organisationnels, statistiques et épidémiologiques.

Bloc 3 : Concepts relatifs à la pratique clinique

Chapitres 16 et 17 : L’assurance de qualité et le médecin de famille ; Les critères de qualité : tout le monde en parle. Synthèse théorique sur l’assurance de qualité en soins primaires. Définition des concepts de base : critères de qualité, standards et objectifs, méthodes, évaluation et indicateurs, limites et problèmes.

Chapitre 18 : Système de santé, système d’information et méthodes d’évaluation. Structuration du dossier médical global du médecin généraliste, positionnement dans les filières cliniques et de dispensation des soins, utilité pour l’auto-évaluation, la formation, la connaissance scientifique, l’assurance de qualité et la décision politique.

Chapitre 19 : La CISP, concepts généraux et développements. Construction de la Classification Internationale des Soins Primaires, version initiale. Nouveaux principes classificatoires développés au départ des limites de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS, utilisée dans les dossiers hospitaliers. Apports de la nouvelle (2

) version, CISP-2. Extension des classifications vers les thesaurus (LOCAS et TB3), au travers du transcodage CISP/CIM.

Chapitre 20 : L’approche par problèmes et les éléments du

SOAP. Description de l’approche par épisodes (en lieu et

place de la notion classique de diagnostics) et de l’analyse de

la relation soignant/soigné dans ses quatre dimensions

(subjectif, objectif, appréciation et planification).

Chapitre 21 : Structuration du dossier médical électronique : concepts et histoire. A partir des notions cliniques de problèmes et de SOAP, élaboration et explicitation d’un nouveau modèle de dossier médical informatisé, constitué de la relation entre 7 éléments structurants (élément de soins, démarche, contact, sous- contact, service, dispensateur, temps). Ce nouveau modèle est la base du label des logiciels médicaux électronique belges.

Chapitre 22 : Casuistique appliquée. Application à vocation pédagogique du précédent modèle, à partir de deux cas cliniques exemplatifs.

Chapitre 23 : Le DUSOI/Wonca, un indice de gravité pour la médecine générale. Outil développé par la Wonca pour évaluer la gravité de l’état de santé d’un patient à un moment donné au cours de son évolution clinique, évaluation à la fois ponctuelle et diachronique. Application pratique à plusieurs situations réelles.

Chapitre 24 : Evaluation de l’état fonctionnel : les cartes COOP/Wonca. Outil également développé par la Wonca pour l’auto-évaluation fonctionnelle des patients. Il s’agit d’un jeu de 6 cartes représentant graphiquement dans un langage universel l’état de santé somatique, mentale et sociale, de manière à la fois ponctuelle et longitudinale, évalué par le patient lui-même.

Chapitre 25 : Valeurs, paradigmes et recherche en médecine générale. Comparaison des concepts fondamentaux de la recherche traditionnelle, de la recherche opérationnelle et de la recherche action. Intérêt relatif de chacun de ces types de recherche pour des questions et des situations spécifiques, de même que pour l’utilisation des méthodes quantitatives ou qualitatives.

Chapitres 26 et 27 : La CISP et le système SOAP, des outils pour bien décider dans l’incertitude (application à la clinique de la céphalée en médecine de famille) ;

« Docteur, j’ai mal au genou », le point de vue du généraliste. Applications à la connaissance scientifique et à la pratique clinique des différents concepts développés dans les chapitres précédents à partir de deux situations fréquentes : les céphalées et les douleurs du genou.

Chapitre 28 et 29 : Vous vouliez des statistiques ?

Statistiques Maison Médicale Santé Plurielle 2003.

Méthode d’analyse des différentes données disponibles dans une maisons médicale, recueillies systématiquement en temps réel pendant l’activité clinique. Démonstration de son intérêt pour l’auto-évaluation de l’institution, son pilotage cohérent, et les rapports avec le politique. Les chiffres sont des chiffres et seulement des chiffres. Ils doivent être compris, contextualisés, critiqués, commentés et rendus utiles dans leur situation locale spécifique, mais aussi comme partie d’un paquet plus global de données épidémiologiques.

Chapitre 30 : Le bilan biologique de base, un examen inutile ? Définition critique « evidence-based medicine » des examens biologiques de routine de dépistage.

Chapitre 31 : Un projet d’assurance de qualité

« diabète » à la Maison Médicale Santé Plurielle. Compte- rendu de l’expérience d’un programme d’assurance de qualité multidisciplinaire dans une maison médicale. Définition opérationnelle d’une série d’indicateurs, évaluation de ceux-ci avant et après le programme. Apports et limites de l’expérience.

et

Chapitre 32 : Conclusion.

Trente et un chapitres, c’est beaucoup. Et en même temps, c’est très peu : la médecine générale se pratique dans un contexte radicalement différent de ce qu’il était il y a moins de 50 ans. Si elle ne redéfinit pas clairement son rôle et ses outils, elle risque donc de se replier dans des positions défensives et passéistes qui, si elles sont nécessaires face à la médicalisation et à la spécialisation croissantes, ne suffisent cependant pas pour expliciter et faire reconnaître sa spécificité. Rappelons que celle-ci réside essentiellement dans la complexité, puisqu’il s’agit d’aborder l’humain à la fois sur le plan individuel, dans une approche bio-médicale et psychodynamique, et sur le plan collectif, en terme de santé publique, et en faisant appel à diverses disciplines telles que la sociologie, l’anthropologie, l’ethnomédecine.

Au fil de ma pratique, j’ai ressenti la nécessité de construire, en dehors du

champ bio-médical qui reste la référence essentielle au niveau du savoir

académique, des outils spécifiques permettant d’augmenter la qualité des soins

primaires. Les outils présentés au fil de cette thèse ont été élaborés dans un

constant aller-retour entre la théorie et la pratique, et selon un cheminement

traversant plusieurs disciplines. Certains de ces outils sont de type conceptuel,

comme la transdisciplinarité, la prévention quaternaire, d’autres sont d’ordre

méthodologique, la structure du dossier médical, le SyLoS, les classifications et le thésaurus, le carnet de bord.

Tous ces outils visent à baliser la démarche du médecin généraliste, à lui donner des repères théoriques et pratiques à même de le guider dans la complexité des situations qu’il rencontre, le but ultime étant de soutenir une pratique de qualité respectant la singularité des histoires, des sujets rencontrés.

Ces outils spécifiques ont été testés sur le terrain ; ils sont actuellement utilisés

et intégrés par des médecins généralistes et d’autres professionnels des soins

de santé primaires. Leur faisabilité et leur utilité pour améliorer la qualité des

soins semblent donc démontrées, mais aussi certaines difficultés d’implantation

puisqu’ils engagent les soignants dans une démarche réflexive, les amenant à se

questionner sur le sens et l’efficacité de leurs pratiques, pour mieux les évaluer.