Néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale chez la patiente obèse ou en surcharge pondérale : la fin des complications pariétales ? 夽

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ARTICLE ORIGINAL

Néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale chez la patiente obèse ou en surcharge pondérale : la fin des complications pariétales ? ^夽

Laparoscopic nephrectomy with vaginal extraction in obese or overweight patients: The end of wound complications?

E. Adam

, F. Golfier

, A. Lunel Potencier

, A. Ruffion

, P. Paparel

aServicedechirurgieurologique,centrehospitalierLyonSud,165,chemindu Grand-Revoyet,69495Pierre-Bénite,France

bServicedegynécologie,centrehospitalierLyonSud,69495Pierre-Bénite,France

cUniversitéClaude-BernardLyon1,8,avenueRockefeller,69373Lyoncedex08,France

Rec¸ule11f´evrier2013;acceptéle4mars2013

MOTSCLÉS Néphrectomie laparoscopique; Extractionvaginale; Obésité

Résumé

Objectif.—Étudierlafaisabilitéetrapporterlesrésultatsinitiauxdelanéphrectomielaparo- scopiqueavecextractionvaginalechezlespatientesobèsesouensurpoids.

Patientesetméthodes.—TroispatientesayantunIMCsupérieurà28kg/m²ontétéopérées.

L’âgeétaitde51;52et65ansetl’IMCétaitde45,7;57,3et28.Lestroispatientesavaient undiabètenoninsulinodépendantetunehypertensionartérielle(HTA).Deuxpatientesétaient multiparesetunenullipare.Lestroispatientesontsubiunenéphrectomielaparoscopiquestan- dardpuisuneextractionvaginaledelapièceopératoireparunecourteincisionducul-de-sac vaginalpostérieur.L’alimentationétaitnormaledèslelendemaindel’intervention.Iln’yavait pasdeprescriptiondemorphiniquedansleservice.

Résultats.—Iln’yapaseudecomplicationperopératoire.Lesduréesd’interventionétaient de288;188et 196minutes.Les pertes sanguinesétaient de200;120et 100mL.Les suites postopératoiresontétésimples,avecunedéambulationnormaleàj1.Lesduréesdeséjouront étédedeux,troisetcinqjours.Lespatientesontétérevuesenconsultationunmoisplustard sansévénementparticulieravecunereprisenormaledeleuractivitésexuelle.

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:philippe.paparel@chu-lyon.fr(P.Paparel).

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.03.001

Conclusion.—Lanéphrectomielaparoscopiqueavec extractionvaginale étaitunetechnique réalisablechezlespatientesobèsesouensurchargepondérale.Lamorbiditépariétale(infec- tion,éventration)étaitdiminuéedufaitdelapetitetailledesincisionsabdominales.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Laparoscopic nephrectomy;

Vaginalextraction;

Obesity

Summary

Purpose.—Tostudythe feasibilityandtopresent resultsoflaparoscopicnephrectomywith vaginalextractioninoverweightorobesepatients.

Patientsandmethods.—ThreepatientshavingBMI>28kg/m²underwentsurgery.Medianage was 56years, medianBMI was44.4. Medical history includedfor the threepatients type 2 diabetesmellitusandarterialhypertension.Twoofthethreepatientsweremultiparous,one wasnulliparous.Patientsunderwentstandardlaparoscopicnephrectomywithvaginalextraction ofthespecimenthroughashortincisionoftheposteriorvaginalfornix.Feedingwasnormalon thefirstoperatingday.Nomorphinewasprescribedduringhospitalizationstay.

Results.—Nointraoperativecomplicationoccurred.Meanproceduretimewas224min.Mean bloodlosswas140mL.Postoperativeperiodwas uneventfulandwalkingwas normalonthe firstoperatingday.Hospitalizationstayswere2,3and5days.Onemonthfollowupfoundno complicationincludingnormalsexualactivity.

Conclusion.—Laparoscopic nephrectomy with vaginal extraction is afeasible techniquein obeseoroverweightpatients.Woundmorbidity(infection,hernia)isreducedduetothesmall abdominalincisions.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lespremièresnéphrectomieslaparoscopiquesavecextrac- tionvaginaledelapièceopératoireontétéréaliséesen1993 [1,2].Deuxcasisolésontalorsétérapportésl’unpourun reintuberculeuxetl’autrepourunetumeururothéliale.En 2002,Gilletal.ontpubliéuneétuderétrospectivededix patientesquiconfirmaitl’intérêtdecettevoied’extraction [3]. Ils soulignaient que la voie vaginale était devenue la technique d’extraction de référence dans leur service chaquefoisquecelaétaitpossible.Depuis,plusieursauteurs ont mis en évidence les avantages des techniques LESS, NOTESetdel’extractionvaginalequipermettentdedimi- nuer la taille des incisions abdominales [4—6]. L’intérêt de la voie vaginale chez les patients obèses ou en sur- chargepondéraleaétépeuétudiéorl’onconnaîtlerisque de complications pariétales dans cette population. Nous rapportons dans cette étude, les trois premiers cas de néphrectomielaparoscopiqueavecextractionvaginalechez despatientesobèsesouensurchargepondéraledenotreser- viceetétudionsl’intérêtetlafaisabilitédecettetechnique danscetteindication.

Patientes et méthode Patientes

Entrejanvier2011etnovembre2012,3patientesobèsesou ensurchargepondéraleontsubiunenéphrectomielaparo- scopiqueavecextractionvaginale.Lescaractéristiquesdes troispatientessontregroupéesdansleTableau1.

L’âge était respectivement de 51; 52et 65ans. L’IMC étaità45,7;57,3et28,sachantquedeuxdestroispatientes avaient été amputées en cuisse pour des problèmes

Tableau1 Caractéristiques cliniques des patientes ayantsubiunenéphrectomielaparoscopiqueavecextrac- tionvaginale.

Patiente 1 2 3

Âge 51 52 65

IMC 45,7 57,3^a 28^a

ASA 3 3 3

Indicationdela néphrectomie

Reindétruit Tumeur Tumeur Antécédentde

chirurgie pelvienne

2césariennes 0 0

Accouchementvoie basse(n)

5 0 3

HTA + + +

Diabète + + +

IMC:indicedemassecorporelle;HTA:hypertensionartérielle; ASA:AmericanSocietyofAnesthesiologists.

a Amputationencuisse.

vasculaires.Deuxpatientesavaientunetumeur(carcinome àcellulesclaires) etlatroisièmeavaitunreindétruitsur pyélonéphritechroniqued’originelithiasique.

Leurs antécédents étaient représentés par un diabète noninsulinodépendantetunehypertensionartérielle(HTA) pourlestroispatientes, unsyndromed’apnéedusommeil pour deux. L’une était nullipare, les deux autres avaient accouchédetroisetcinqenfantsparvoiebasse.Uneavait égalementsubit deuxcésariennes, compliquéepour l’une d’entreellesd’unesuppurationpariétalequiavaitdurétrois mois.Iln’yavaitpasd’autresantécédentsdechirurgiepel- vienne.

Figure1. Installationdelapatiente.

Pour la patiente qui avait un rein détruit, une scin- tigraphie au DMSA avait confirmé que ce rein était peu fonctionnel(reinpyélonéphritiquechroniqueavecbactérié- miesitératives)etn’assuraitque17%delafonctionrénale globale.

Technique chirurgicale

Sousanesthésiegénérale,lapatienteétaitplacéeenposi- tiondesemi-lombotomieaveclesmembresinférieursplacés dansdesétriers(pourpermettresecondairementlamiseen positiongynécologique). Des sacs de sérumphysiologique étaientplacéssouslafosselombairedureinopérépuisla table d’opération était inclinéelatéralement pour accen- tuerle décubituslatéral(Fig.1).Un soinparticulierétait apportéàlaprotectiondespointsdepression,notamment lenerfsciatique poplitéexterneauniveaudesonpassage surlecoldupéroné.

Pour la néphrectomie laparoscopique, quatre trocarts étaientmisenplace:letrocartoptiqueenpara-ombilical, deux trocarts en fosse iliaque (l’un de 12mm et l’autre de 5mm) et un trocart de 5mm dans l’hypochondre. Le pneumopéritoine était maintenu à 12mmHg tout au long de l’intervention. Le premier temps de l’intervention se déroulaitcomme lors d’une néphrectomielaparoscopique standard: décollementcolopariétal gauche, expositiondu muscle psoas pour identifier le plan postérieur de la néphrectomie.Lepédiculerénalétaitensuitecontrôlépar desclipshem-o-lok(WeckClosureSystems,ResearchTriangle Park,NC,États-Unis),l’uretèresectionnéentredeuxclips hem-o-loketlereinensuitecomplètementlibéré.

Lapatienteétaitalorsplacéeenpositiongynécologique, avec nouvelle asepsie vaginale. Deux valves étaient pla- cées dans le vagin l’une à six heures et l’autre à midi.

Une pince de Pozzi était mise en place sur la lèvre pos- térieureducoldel’utéruspour permettreuneexposition optimale ducul-de-sacvaginal postérieur.Une infiltration sousmuqueuseàl’aidedexylocaïneadrénalinéeà1%était réaliséepour décoller leplan delamuqueusevaginale et diminuerlessaignementsaumomentdel’incisionvaginale (Fig.2).Lacolpotomieétaitréaliséeàl’aided’unelamede bistouridetaille23,àmanchelong(Fig.3).LapincedePozzi étaitensuiterepositionnée demanière àprendrelaberge

Figure2. Injectiondesérumadrénaliné.

antérieuredelacolpotomieaveclalèvrepostérieureducol.

Lepéritoineducul-de-sacdeDouglasétaitalorsinciséaux ciseauxsurenviron3cm.L’issuedegazàceniveauconfir- maitl’accèsàlacavitépéritonéale.Unsacd’extractionde typeEndobag^® était introduitparvoievaginaleetsapro- gressiondans lacavitépéritonéale repérée parlacaméra de laparoscopie (Fig.4). Le rein étaitensuite placédans le sacd’extraction puis retirésous contrôle delavue. La colpotomiepouvaitêtreagrandieàlademandeenfonction delatailledelapièceopératoire.L’incisionvaginaleétait ensuitereferméeparvoiebasseparunsurjetdefiltressé résorbable0.Undrainaspiratifétaitplacédanslalogede néphrectomie.Lesaponévrosesdusitedutrocart optique etdutrocartde12mmétaientrefermées.Unsurjetintra- dermiquedemonofilamentincolore3,0étaitréalisésurles quatreincisionsdetrocarts(Fig.5).

Résultats

Il n’y a pas eu de complication per- ou postopératoire.

Touteslesextractionsontpuêtreréaliséesparvoievaginale dansdebonnesconditions.

Figure3. Colpotomiepostérieure.

Tableau2 Caractéristiques opératoires des patientes ayant subi une néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale.

Patiente 1 2 3

Tempsopératoire(min) 288 188 196

Pertesanguine(mL) 200 120 100

Hospitalisationpostopératoire(jrs) 3 5 2

Complications 0 0 0

DyspareuniesàM1 0 0 0

Créatininémiepréopératoire(␮mol/L) 103 Hémodialyse 83

ClairanceMDRDpréopératoire(mL/min) 52 Hémodialyse 65

Créatininémiepostopératoire(␮mol/L) 110 Hémodialyse 124

ClairanceMDRDpostopératoire(mL/min) 50 Hémodialyse 40

RD:modificationofthedietinrenaldisease;jrs:jours.

Figure 4. Rein placé dans le sac d’extraction et retiré sous contrôledelavue.

Aucune conversion en chirurgie ouverte n’a donc été nécessairepourextrairelapièce.Lescaractéristiquesopé- ratoires sont regroupées dans le Tableau 2. Les suites postopératoiresontétésimples,avecunealimentationet unedéambulationnormalesà j1.Lespatientes ontquitté

Figure5. Aspectpariétalpostopératoireimmédiat.

leservice àj2, j3etj5.Actuellementdans le service,les patientes traitées avec cette technique sortent à j2. La patiente 1est sortie à j3car il s’agissait de la première patientedelasérie.Lapatiente 2estsortie àj5pour des problèmesd’organisationdes séancesd’hémodialyse post- opératoire.

L’échelleEVAétaitconstammentnotéecommeinférieur ouégalà2les48premièresheures.

Aucunedestroispatientes n’aeudeproblèmedecica- trisation(cutanéeouvaginale)mis enévidence lorsdela visitepostopératoireàunmois(Fig.6).

Aucunedestroispatientesn’arapportédedyspareunie, demodificationsduplaisirsexueloudetroublesdelalubri- ficationvaginaleàlareprisedel’activitésexuelle.

Discussion

La première néphrectomie laparoscopique a été réalisée en 1991par Clayman. En 1996, Mendoza et al. préci- saient que l’obésité était une contre-indication relative àlanéphrectomielaparoscopiquepour raisonstechniques [7]. Ils rapportaient un taux de complications chez les patientsayantunBMIsupérieurà30kg/m²de21%vs0,3%.

CettenotionaprogressivementévoluépuisqueFugitaetal.

Figure6. Aspectpariétalàunmois.

considéraientquel’obésiténedevaitplusêtreconsidérée comme une contre-indication à la pratique de la laparo- scopieàconditionsd’utiliserquelquesartificestechniques pourfaciliterlegeste[8].Ilsrecommandaientnotamment d’augmenter les pressions d’insufflation à 20mmHg pour augmenterl’espace dedissectionetdeplacerlestrocarts demanière très latérale. Des études ont confirméque la laparoscopien’étaitpasdélétère chezlespatientsobèses etqu’elleprésentaitmoinsdecomplicationsqu’unechirur- gieouverte[9].Actuellement,etenoppositionparrapport aux premières recommandations, la plupart des auteurs reconnaissaientquelalaparoscopiedevaitêtrelatechnique de choix chez les patients obèses [9]. Ces auteurs souli- gnaientcependantquelesdifficultéstechniquesetdoncla duréeopératoire étaient plus importantes recommandant unecertaineexpériencedelalaparoscopiepourréaliserces interventions[9,10].

Denombreusesétudesontmisenévidencequel’obésité augmentaitlerisquedecomplicationspostopératoires[11].

Cependant,cettenotionaétéremiseencauseparuneétude ayant suivi demanière prospective1616patients quipré- sentaientunBMIsupérieurouégalà30kg/m².Dindoetal.

ont démontré que l’obésité seule n’était pas un facteur derisquedecomplicationspostopératoiresexceptépourle risqued’infectionpariétale[12]. Cette équipemettait en évidenceuneaugmentationsignificativedurisqueinfectieux chez les patients obèses opérés en chirurgie ouverte. En revanche,aprèslaparoscopie,iln’existaitpasdedifférence significativeentre patients obèses etpatients non obèses arguantquelapetitetailledesincisionsréduiraitlerisque infectieuxpariétal.Àl’inverse,aprèsnéphrectomielaparo- scopiquepourdonneurvivant,Heimbachetal.retrouvaient unrisqued’infection pariétal de9—10% chezlespatients obèsescontre2—4%chezlespatientsnonobèses[13].Ce pourcentageplusélevésemblaitliéàl’importancedupan- niculeadipeuxsous-cutanésouventmalvascularisé[12].La présenced’unhématomepostopératoireàceniveaufavo- risaitaussiledéveloppementd’uneinfection.Tanakaetal.

ontrapportéquelaréponseimmunitaireétaitaltéréechez lespatientsobèseslesexposantdoncàunrisqueinfectieux plusimportant[14].

La voie vaginale supprime donc l’incision d’extraction abdominale que ce soit une voie iliaque ou une incision transversaledetypePfannenstiel.Unedespatientesavait d’ailleurs eu une suppuration chronique de son incision de Pfannenstiel après une césarienne ce qui confirmait chezelle l’intérêt de la voie vaginale. En effet, dans ce contexte infectieux chronique ancien, une nouvelle inci- siond’abdominaled’extractionexposaitàunrisquepariétal infectieuxmajeur, à des soins infirmiers longs etcoûteux voire à une éviscération/éventration, en perdant ainsi le bénéficedelalaparoscopie.

Après la diminution du risque infectieux, le deuxième intérêt de la voie vaginale chez les patients obèses est la diminution du risque d’éventration. L’obésité, le dia- bète, l’HTA, une corticothérapie au long cours et une bronchopneumopathiechronique obstructive représentent les cinq facteurs de risque majeurs d’éventration [15].

Parmiceux-là,ilexistaittroisdecesfacteursenmoyenne (obésité, diabète et HTA). Enplus de ces différents fac- teurs,l’infectionpostopératoirede lacicatrice augmente

sensiblementlerisqued’éventration.L’extractionvaginale al’avantagedenefairepersisterquelerisqued’éventration concernantlesorificesdetrocarts,risquevariantde0,65à 2,8% selon ces études [16,17]. La voie vaginale en sup- primant l’incision d’extraction abdominale réduit donc le risque d’éventration à ce niveau. Ce risque n’est pas négligeable puisque Elashry et al. ont rapporté un taux d’éventrationde17%surl’incisiond’extractiontransverse aprèsnéphrectomielaparoscopique[18].Quatre-vingtpour cent des patients étaient obèses avec un BMI moyen de 34,2kg/m².Troxeletal.rapportaientunrisquede6%après une technique hand-assisted et une incision d’extraction médiane [19]. Tous les patients qui avaientune éventra- tion dans cette série étaient obèses. Pour Tisdale, il n’y avait pasd’incisiond’extraction idéale chezlespatientes obèses: l’incision de Pfannenstiel pouvait être de réa- lisation difficile et était exposée à un risque infectieux élevécarl’incisionétaitleplussouventsituéedansunpli cutané abdominalfavorisant la macération; l’incision par agrandissementd’undesorificesdetrocartss’accompagnait volontiersd’éventrationschezlessujetsobèses[20].Dans leursérie,touslespatientsayantprésentéuneéventration sur une cicatrice d’extraction iliaque par agrandissement d’un des orifices de trocart avaient un BMI supérieur à 35kg/m²[20].Lafermeturedel’incisiond’extractionchez un patient obèse était souvent difficile en raison de la rétractationdes couchesmusculairesauniveaudespoints d’angleexposantainsiaurisqued’éventration[19].

Deux séries d’extraction de rein par le vagin après néphrectomielaparoscopiqueontétépubliées.Lasériede Gill et al. comptait dix patientes avec un BMI moyen de 24kg/m² [3]. Il soulignait que la présence d’importantes adhérencesauniveaudupelvisétaitunecontre-indication à la voie vaginale, en revanche ils n’ont pas signalé de difficultésopératoiresparticulièreschezlapatientequipré- sentait un BMI à 33kg/m². Alcaraz et al., quant à eux, insistaient sur l’importance de la sélection préopératoire des patientes [5]. Ils confirmaient les recommandations de Gill et al. sur le problème des adhérences pelviennes puisqu’ils rapportaient dans leur série une plaie colique chezunepatienteauxantécédentsdechirurgiepelvienne.

Seloneux,l’obésitépourraitêtreunecontre-indicationàla voie vaginaleen raisondu volumetrop important durein àretirer.Cesauteursrapportaientd’importantesdifficultés d’extraction dela pièceopératoire chez deux patientes: l’une avec un BMI à 32kg/m²et l’autre avec un BMI à 31kg/m²quin’avaitjamaiseuderapportssexuels.Ladif- ficultéd’extractiondureinchezunepatienteobèseparaît évidentedansuncasdecanceroùlanéphrectomiedoitêtre élargieàlagraissepérirénaletrèsabondanteetépaissechez ces patientes. Nous n’avons pas rencontré ce problème, mêmes’ils’agissaitpourdeuxpatientesdenéphrectomies élargiesetquel’unedecesdeuxpatientesétaitnullipare.

L’examen dela compliancevaginaleest undes éléments- clés du bilan préopératoire puisqu’il permet d’évaluer la faisabilité de l’extractiondu reinpar cettevoie. Lamul- tiparitéestleplussouventunfacteurfavorisantunebonne compliancecequiétaitlecaschezdeuxdenospatientes.

Laprincipalelimitationdecette étudeétaitsonfaible effectif. D’autres étudesavec unepopulation plus impor- tanteserontdoncnécessairespourconfirmerlesavantages

decettetechniquechirurgicaleauseindecettepopulation obèseouensurchargepondérale.

Conclusion

L’extractionvaginaledureinaprèsnéphrectomielaparosco- piquechezdespatientsobèses ouensurchargepondérale étaitunetechniquesûre,facilementréalisableetreproduc- tible.

Dans cette population de patientes ayant souvent de nombreuses comorbidités associées,commele diabèteou l’HTA, cette technique avait l’avantage de diminuer le risque decomplications pariétales (infections etéventra- tions)ensupprimantl’incisiond’extractionabdominale.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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