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Dysfonctions sexuelles et infertilité 夽
Sexual dysfunctions and infertility
E. Huyghe
a, M. Bonal
b, M. Daudin
c, S. Droupy
d,∗aServiced’urolgie,hôpitaldeRangueil1,avenueduProfesseur-Jean-Poulhès,31059Toulouse cedex9,France
b10,ruedesArts,31000Toulouse,France
cCecosMidi-Pyrénées,hôpitalLaGrave,placeLange,31052Toulouse,France
dServiced’urologieandrologie,CHUCarémeau,placeduProfesseur-Robert-Debré, 30029Nîmescedex9,France
Rec¸ule12f´evrier2013;acceptéle12f´evrier2013
MOTSCLÉS Dysfonctions sexuelles; Infertilité; Couple;
Aidemédicaleàla procréation
Résumé
Objectifs.—Lasexualitéestunélémentfondamentaldelaviedel’individuetducouplepar- ticulièrement sensibleàlacriseque constitueuneinfertilité.L’objectifdecette revueest dedécrirelestroublessexuelsquipeuventêtreimpliquésdansdesdifficultésdecouplepour concevoirainsiquelesdysfonctionssexuellesquepeutengendrerla priseencharged’aide médicaleàlaprocréation(AMP).
Matérieletméthodes.—NousavonsréaliséunerevuedelalittératureàpartirdelaMedline Databaseetretenu27desarticles.
Résultats.—Lestroublessexuelssontfréquentschezlescouplesinfertiles.Parfoisprimaires, ilsdoiventfairel’objetd’unepriseenchargepréalableàladémarched’AMP.Leplussouvent secondaires(dysfonctionérectile,troublesdelalibido,baissed’activitésexuelle,atteintede l’imaginaireamoureux...),ilsdoiventfairel’objetd’uneinformationetêtrerecherchéstoutau longduprocessusdiagnosticetthérapeutique.Unepriseenchargemultidisciplinaireintégrant uneapprochesexologiqueadaptéeauxparticularitésducoupleestindispensableetpeutse prolongerau-delàdelanaissanceoudel’adoptiondel’enfant.
Conclusions.—Lorsdelapriseenchargepouruneinfertilitédecouple,ilestimportantd’ouvrir ladiscussionsystématiquementsurlesquestionsliéeslasexualitéetd’évaluerlasignification etlasévéritédestroublessexuels.Enfin,danscertainscasilestnécessaired’aiderlespatients àreconstruireleursexualitécommeunesourcedeplaisiràl’issuedelapérioded’AMP.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
夽 CetarticlefaitpartieintégranteduRapport«Médecinesexuelle»du106econgrèsdel’Associationfranc¸aised’urologierédigésousla directiondeFlorenceCour,StéphaneDroupyetFranc¸oisGiuliano.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:stephane.droupy@chu-nimes.fr(S.Droupy).
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.02.004
KEYWORDS Sexualdysfunctions;
Infertility;
Couple;
Assistedreproduction
Summary
Objectives.—Sexualityisafundamentalpartofthelifeoftheindividualandthecoupleparti- cularlysensitivetothecrisisthatisinfertility.Theobjectiveofthisreviewistodescribesexual disordersthatmay beinvolvedininfertility aswellas sexualdysfunctionsthatcanappear duringmedicallyassistedreproduction.
Materialandmethods.—WeperformedaliteraturereviewedfromMedlineDatabaseandselec- ted27articles.
Results.—Sexualproblemsarecommonininfertilecouples.Sometimesprimarytheyneedto beassessedbeforetheprocessofassistedreproduction.Mostlysecondary(erectiledysfunction, hypoactivesexualdesire,decreasedsexualactivity...),theymustbeexplainedandbesought throughoutthediagnosticandtherapeuticprocess. Amultidisciplinaryapproach integrating sexologicaladaptedtothe specifictorqueis required andmay extend beyondthe birthor adoptionofthechild.
Conclusions.—Inthetreatmentforinfertilityitisimportanttosystematicallyopendiscussion onissuesofsexuality,andtoevaluatethesignificanceandseverityofsexualdysfunction.Finally, insomecasesitisnecessarytohelppatientsrebuildtheirsexualityasasourceofpleasureto theendoftheperiodofassistedreproduction.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Sexualitéetinfertilitésont liéespourplusieurs raisons:la sexualitéestunélémentfondamentaldelaviedel’individu et du couple particulièrement sensible à la crise que constitue une infertilité. Deuxièmement, les dysfonctions sexuellespeuventpréexisteràl’infertilitéets’aggraverau coursdelaprise encharge oumêmeparfois êtrerespon- sablesde l’infertilité. Enfin, les troubles sexuels peuvent être secondaires à l’infertilité et à sa prise en charge.
Dansnotresociété,lamaternitéetlapaternitédemeurent desmodèlesde«normalité»etderéalisationpersonnelle.
Bienquelescouplesutilisentunecontraceptionpendantla plusgrandepartiedeleurviegénitale,lechoixdenepas avoird’enfantdanssaviedecoupleresterarebienquede plusenplus fréquent puisque 4% choisissentcette option aujourd’hui.Denombreuxcouples,parmiceuxquinesont pas parents involontairement, ont sous-estimé la diminu- tionde la féconditéliée àl’âge. À partir de 35ans, 20% decouplesresterontsansenfant,12%à30anstandisqu’à 20anslaproportionestde4%.Ladiffusiondel’information sur les méthodes d’assistance médicale à la procréation (AMP) entretientl’idée qu’ilest possible d’attendre sans risque.Les femmes accouchaient enmoyenne à l’âge de 30ans en 2010et 55% des naissances avaient lieu hors mariage(donnéesINSEE).
L’infécondité estdéfinie parl’OMS commel’incapacité àobtenirunegrossessemalgréuneactivitésexuelle régu- lièredurantplusd’unansansméthodecontraceptive.Elle constitueunesouffrancepourlescouplesendésird’enfant quiinterfèreaveclaviesexuelle.Lamédicalisationdupro- cessusdereproductionetl’explorationcliniqueducouple infertilepeuventavoiruneincidencenégativesurl’intimité profondeducoupleetsaviesexuelle.Lestechniquesd’AMP permettentàuncoupledemettreaumondeunenfantsans avoirderapportssexuelsmaisenfaisantintervenir unou destiers.Ilyadoncpourcescouplesunedissociationpos- sibleentrereproductionetsexualité.Acontrario,certains
troublessexuelsdel’hommeoudelafemmepeuventêtreà l’originedel’infertilité.Lasexualitédoitdoncfairepartie despréoccupationsdesclinicienslorsdelapriseencharge descouplesinfertiles.
S’ilest exact que certains casd’infertilité sont secon- daires,au moinsenpartie,àdestroublessexuels,ilssont plussouventlaconséquencequelacausedel’infertilité[1].
Les problèmes psychosexuels responsables d’infertilité
L’homme
Lesdysfonctionssexuellesmasculinesnesontresponsables d’infertilitédecouplequedans5%descasenviron[2],en revanche, l’infertilité et saprise encharge peuvent être associées à l’apparition de dysfonctions sexuelles mascu- lines.
Lesmalformationscongénitales
Le micropénis défini, selon les auteurs, comme un pénis nedépassantpas7,5à9cmenérection,peut diminuerla capacitéd’insémination.
Lacourburecongénitale,par hypoplasied’undes deux corpscaverneuxouchordeventralepeutrendreimpossible lapénétration.
L’hypospadiaspeutcompromettrelaprocréation,encas deformepénoscrotal.Leshypospadiasopérésporteursde diverticules oudesténosesliéesà l’urétroplastiepeuvent égalementêtreunecausededyséjaculation.
Les épispadias et formes complexes associées à l’extrophievésicale.
Lesanomaliesmorphologiquesacquises
LescourburesdupénisenérectiondelamaladiedeLapey- ronie et des séquellesde traumatismes du pénis peuvent
retentirsurlafertilitéducoupleencompromettantlaqua- lité du dépôtdu sperme au niveaude larégion cervicale utérine.
Dysfonctionérectile
Laprévalencedeladysfonction érectileestdeuxfoisplus importantedans lapopulationdes hommesinfertiles(15à 22%) comparée aux hommes du même âge (7à 9%) [3].
Une dysfonction érectile (DE) sévère peut être une cause d’infertilitémasculinemaiselleestrarechezleshommes jeunesetdoit faire l’objet d’une prise encharge globale car ellepeut être le signed’un refus depaternité ou de troublespsychologiquesgraves.Parmileshommesinfertiles, 15à 20%présentent des signesdedépression modéréeou sévère[4].
LapermanencedelaDE,définieparunepersistancedu troubleindépendammentdescirconstancesetdespartenai- res,estunsignedegravité.
Danscecontexte,lesfacteurspsychogènessontàrecher- cheraumêmetitrequelesfacteursorganiques:
• facteursindividuels:névroses,angoissedeperformance, ignorance dela sexualité, syndromedépressif,facteurs depersonnalité,facteursliésàl’identitédegenre,pho- biesetpeurs,etcomorbiditésorganiques(diabète,HTA, dyslipidémie,hypogonadisme);
• facteurs relationnels: conflit entre conjoints, attitude résignéeetculpabilitédel’undespartenaires,attitude(s) agressive(s) et revendicative(s), relation(s) extraconju- gale(s),syndromedeveuvage,rupture;
• facteursculturelsetsociaux:situation(s)oucondition(s) de vie rendant l’expression de la sexualité difficile ou la paternité génératrice d’angoisse (chômage, risque dedéshonneur,assimilationfertilité/érection,différence d’âge).
Troublesdel’éjaculation L’éjaculationprématurée
L’éjaculation prématurée negênepas lafécondation à la condition qu’il y ait régulièrement pénétration et éjacu- lation intravaginale.L’éjaculation anteportas permanente peut être une cause d’infertilité masculine. Parmi les hommes consultant pour infertilité de couple, 50à 66% disentéjaculerplusrapidementqu’ilsnelesouhaiteraient et50% des femmes sedisent frustréespar larapidité de l’éjaculationdeleurpartenaire.Sil’éjaculationprématurée altère la qualité de la relation entre les deux partenai- res mesurée par le score SEAR, il ne semble pas que ce paramètre soit associé à une augmentation des troubles sexuelschezlespartenairesmesurésparlescoreFSFI[5].
Laforte prévalence del’éjaculation prématuréeest donc plusvraisemblablementuneconséquencequ’unecausede l’infertilitéetcertainement lesigned’unecommunication suboptimaleenmatièredesexualitédanslescouplesinfer- tiles.
L’anéjaculationetl’éjaculationrétrogradetotale Les anéjaculations d’origine psychologiques sont les plus fréquentestouchant90%des hommesàunmomentde la prise en charge de l’infertilité. Le plus souvent il s’agit d’une anéjaculation occasionnelle liée à la programma- tion des rapports sexuels au moment de l’ovulation ou lors du recueil de sperme pour AMP. Dans certains cas,
l’anéjaculationpeut être enrapportdirectavecle projet d’enfantsoitparunrefusdeparentalitéparfoisjustifiépar unesituationprécairepsychologique,affective,socialeou financière,soit secondaire au choc psychologiquelié à la découverted’unecausemasculinedel’infertilité(anéjacu- lationlorsdesrecueilsparexemple).Dansd’autrescasun lienavecuneéducationrigoureuseinhibantl’expressionde lasexualité est décrit. Unsentiment de crainteet/ou de dégoûtassociéàl’acted’éjaculer, unepersonnalitérigide quiatendanceàrationaliseretintellectualiserlesémotions, unsentimentd’interdictiondeprendreduplaisir,desfan- tasmesinavoués,anxiogènes et/outerrifiants,sont autant d’élémentsàrechercher.
Des causesmédicales (diabète, alpha-bloquants) et/ou chirurgicales(chirurgieducolvésical,curageganglionnaire rétropéritonéal) peuvent être responsables d’éjaculation rétrograde ou d’anéjaculation. L’éjaculation rétrograde partielleestuncadrenosologiqueassezméconnuquipeut diminuer le nombre de spermatozoïdes fécondants dans le sperme. Elle peut être évoquée en cas d’hypospermie (diminutiondu volumed’éjaculat en-dessous de2mL).Le diagnosticestfaitparlarecherchedespermatozoïdesdans lesurinesaprèsl’orgasme.
La femme
Les dysfonctions sexuelles de la femme sont une cause primaire rare d’infertilité. Les affections qui rendent la pénétrationvaginaleimpossibleoudouloureuse,lestroubles du désir et la nécessité d’employer des lubrifiants sper- matotoxiques peuvent altérer la capacité d’un couple à concevoir. En revanche, la prévalence des dysfonctions sexuelleschezlesfemmesauseindescouplesinfertilesest plusimportantequedans lapopulationgénérale.Dansles populationsdefemmes infertiles(âgées de30à 35ansen moyenne),lamesureparlescoreFSFIdénombre26%à40% defemmesàrisquededysfonctionsexuelle.Laprévalence decestroublesestdoncde15à20%supérieureàlapopu- lationgénérale.Lescomposantesdelaréponsesexuelleles plus touchéessont le désir, l’excitabilité,l’orgasme etla satisfaction.L’altérationdelaréponsesexuelledelafemme estcorréléeàlaqualitédelaréponseérectiledel’homme etàla satisfactionvis-à-visde lasexualité des deuxpar- tenairesmaisnesemblepasliéeàladuréedel’infertilité [4,6].
Lesdyspareuniesetlevaginisme
Fréquentes dans l’endométriose, les dyspareunies, par la réduction de la fréquence des rapports et l’adaptation despratiquesqu’ellesentraînent,peuventparticiperàune réductiondelacapacitéàconcevoirparfoisaltéréeparles lésionsendométriosiques.
Levaginismeestdéfini(DSM-IV)comme«unecontraction involontaire, répétée, persistante, des muscles périnéaux quientourentletiersexterneduvagin,encasdetentative depénétrationparlepénis,undoigt,untamponouunspé- culum.Chezcertainesfemmes,lasimpleanticipationd’une pénétrationvaginalepeutdéclenchercespasmemusculaire.
Lacontractionpeutallerdelégère,responsabled’unsimple resserrementavecgêne,àsévère,empêchanttotalementla pénétration».
Le vaginisme est le plus souventprimaire. Une éduca- tionréprimantlasexualitépeut êtreàl’origined’unrejet parlafemmedel’imagedesonsexequ’elle associeàdes sentimentsdehonte,dedégoûtoudeculpabilité.
Unepremièreexpériencedouloureuseoumalvécue,des abussexuelsdansl’enfanceoudesagressionssexuellesde toutenaturepeuventégalementêtreencause.
Il existe très fréquemment une méconnaissance du schéma corporel. Elle n’a jamais regardé avecune glace savulve,jamaismisundoigtdansle vaginetn’utilisepas detampons périodiques.Une informationsexuelle etune sexothérapiesontàproposer.
Danslecadredel’infertilité,unvaginismepeutêtrelié àdesconflitsinconscientsouàuneambivalencevis-à-visde lavenue d’unfutur enfant relevant d’une psychothérapie analytique.
Ainsi, lesrapportssexuels douloureuxpar l’interaction denombreuxfacteursincluantladouleurgénitale,lesréac- tionscomportementalesetémotionnellesàlapénétration, auxcaresses, audésir età l’excitation,dans uncontexte d’infection, d’endométriose, de maladie inflammatoire, d’anomalie morphologique ou de la statique pelvienne éventuelleparfois associés à des phénomènes douloureux chroniques auto-entretenus par l’inflammation neurogène peuvent modifier la capacité d’un couple à concevoir [7,8].
Le couple
Facteurs sexuels d’infertilité
Sexualitéespacée
Les couples séparés pour des raisons professionnelles peuvent réduire leur fécondabilité dans la mesure où ils ont peu de rapports sexuels pendant la période féconde. La fréquence des rapports est un facteur d’infertilité,quipeuts’exprimers’ilexisted’autrescofac- teurs d’infertilité [9]. D’autres situations peuvent être responsablesd’unespacement,voired’unarrêttemporaire des rapports sexuels: deuils, maladie, chirurgie lourdes, cancers, maladies invalidantes, apparition de handicap, etc.
Lemariagenonconsommé
Certainscouplesconsultent pourinfertilitén’ayantjamais euderapportssexuelsavecpénétration.Enrèglegénérale, ils’agit decouples âgésdeplus de 30ansprésentant des difficultés sexuelles depuis le début de leurrelation. Les femmes expriment le plus souvent une peur de la péné- trationvoire unvaginisme, et lepartenaire a adoptéune attitudepassive,nonintrusive,voirebienveillante.Avecle temps,certainshommesdéveloppentdestroublessexuels.
Cescouplesviventsouventenharmonie,avecunerelation prochedelafraternité.
Lanaissanced’unenfantestperc¸uecommeunenormali- sationpossibled’uncoupledontl’unetl’autreconnaissent lafragilité.
Cependant, la démarche d’AMP est souvent initiée tardivement et les femmes ont fréquemment plus de 35ans.
Le vécu sexuel des couples infertiles
La prise en charge d’une infertilité de couple est une période traumatisante pour l’homme etla femme qui se traduitfréquemmentpardessyndromesdépressifs.Trente- deuxpourcentdesfemmes(19%modéréset13%sévères) et 23% des hommes (11% modérés et 12% sévères) pré- sentent des signes de dépression. Les troubles du désir sexuel sont fréquents dans le couple et des dysfonctions sexuellessecondaires, leplussouvent,àladécouvertede l’infertilitéetàsapriseenchargepeuventtoucherl’homme et la femme parfois de fac¸on concomitante (dysfonction érectile,éjaculationprématurée,problèmesd’excitabilité etdedysorgasmie).Laconfianceensoietensescapacités sexuellesestégalementaltérée[3,4].
Audébutdeladémarchedeconsultationpour infertilité
L’impossibilitéd’avoir un enfant provoque inévitablement une blessure narcissique chez les couples qui souhaitent enfanter.
Lorsqu’un couple consulte pour infertilité, il a déjà traversé une période plus ou moins longue d’attente, d’inquiétudes,d’espoiretdedéception.
Cetteattenteestd’autantplusdifficileà assumer,que nousvivonsdansunsiècled’instantanéité,dansunmonde quiprônelasatisfactionrapidedesdésirsetoùlesmoyens techniques occupent le devant de la scène. Beaucoup de couples imaginent pouvoirmaîtriser laconception comme ilsontpucontrôlerlacontraception.
Pendant la période durant laquelle le couple tente d’obtenir unegrossessenaturellementsans yparvenir,les relations sexuellespeuvent perdretoute spontanéité.Les rapportssexuelssontmoinsfréquents,avecmoinsdepréli- minaires, etsont organiséspréférentiellement enpériode ovulatoire [10]. Certaines patientes vont jusqu’à calcu- lerl’espacement des rapportssexuelspourque laqualité du sperme de leur conjoint soit optimale lors du pic d’ovulation.
L’homme et la femme deviennent «géniteurs» et la relation amoureuse s’organiseversunobjectif procréatif, affectantlaspontanéitédelarelationducouple.Lesrap- portssexuels procèdent alorsde moinsenmoins dudésir érotiqueetdeplusenplusdudésirdegrossesse.Lafemme quidoutedesescapacitésprocréativesvasubordonnersa sexualitéàsondésirdegrossesse.L’hommequidoutedesa fertilité(qu’ilassimileparfoisoucraintquel’onassimileà savirilité)estprêtàajustersasexualitépourunemeilleure efficacité afin d’obtenir l’enfant, quireprésente sa réas- surance personnelle et la preuve sociale de sa puissance sexuelle.
Onpeutassisteràuneaugmentationdelafréquencedes rapportssexuelsdans lespériodesfavorables àlaconcep- tionavecdeuxàtroisrapportsparjourchez51%descouples interrogés[11].Lasexualitéestalorsdissociéedetoutdésir sexueletréduiteàuneéjaculationintravaginalegénérant parfois des difficultés sexuelles [7]. L’inhibition du désir sexuel,chezlescouples centréssurle désirdegrossesse, représente la dysfonction sexuelle la plus fréquente. Des recherchesontpermisdemontrerundésinvestissementde lalibidodel’hommepour lafemme,ilaunemodification
dela perceptiondes signauxérotiquesémisparlesdiffé- rentespartiesducorpsféminin.Ilprésenteprogressivement undésintérêtquinelaisseaumieuxpersisterqu’unintérêt pourlesseins.Ledésirsexueladisparu,ouarégresséàun stadearchaïqueoùlesseins(attributsmaternels)occupent toutelascène.
Pendantlebilandestérilité
L’évaluation médicale d’une infertilité de couple est un momentderemiseenquestionprofondepourlestroisenti- tésducouple(homme,femme,couple).Lediagnosticd’une anomalieorganiqueestunesourcedeperturbationnarcis- sique et d’inquiétude chez des adultes jeunes en bonne santéced’autantquelediagnosticmetencausel’individu danssanaturegénétiqueetdanssacapacitéàtransmettre lavie.Dessentimentsdeculpabilitéserontpresquetoujours présentsetl’équilibreconjugalpeuts’entrouvermodifié.
Encas decause masculinedes attitudes dematernage sont fréquentes. Une certaine ambivalence face au désir d’enfantpeutainsiapparaîtreetlecoupleseretrouvealors endysharmoniefaceauprojetd’enfant.
Unediscussionàproposduvécusexueldoitêtreouverte lorsdel’informationdonnéeaucoupleàproposdesdiffé- rentsexamens quiseront prescrits. Lesconditions deces examens doivent être expliquées pour en limiter la por- tée psychologique et le caractère intrusif dans l’intimité sexuelleducouple.
La réalisationdecourbesde température:est souvent vécuecommeinfantilisantepourlafemme,etconstitueune fac¸onbienpeuromantiquedecommencerlajournée.
Letestpost-coïtaldeHühner,aucoursduquelleméde- cin s’immisce dans l’intimité du couple en vérifiant la
«qualité»du rapport sexuel quelques heures après, peut êtreàl’originededysfonctionssexuelleschezl’hommeet chezlafemme.
Les examens spermiologiques (spermogramme, sper- mocytogramme, test de migration survie, spermoculture) nécessitentlapratiquedelamasturbationauseindulabo- ratoire.Levécuestextrêmementvariableselonleshommes etenfonctiondeleuréducation,deleurcultureoureligion certainsensontincapables.Granetparled’antisexualité,de sexualitémortifiéeetlahonteestsouventprésente[12].
Lerespectd’undélaid’abstinenceestimposéàl’homme dans laprescription desdifférents examens despermeou dans les prélèvements de sperme en vue de techniques d’AMP. Les hommes vivent mal la verbalisation du délai d’abstinenceaupersonnelquilesinstalle.
Lesmodalitésderecueildespermegénèrentune forte angoisse en raison des conditions d’intimité et de confi- dentialitésouventabsentes.Laprésenced’autreshommes dans la salled’attente quiattendent leur tour,peut ren- voyeràdesangoissesparrapportàl’homosexualité.Illuiest demandé,parunpersonnelparfoismalàl’aise,desemas- turberdansunepiècesouventinconfortable,médicalisée, peuchaleureuse,avecdesrevuesspécialiséesdéjàutilisées pard’autresavantlui.Toutcelaprovoqueunsentimentde sexualitémortifiée.
Àl’annoncedelastérilité
L’annonce de la stérilité va modifier l’équilibre dans le couple que la cause soit portée par l’homme, la femme
ou les deux. Au-delà du projet commun d’enfant, c’est l’individuquipeutêtreremisenquestiondanssanormalité d’hommeoudefemmelorsquelacauseestgénétiquepar exempleoutouchelastructureoulafonctiondesorganes sexuels.L’hommepeut percevoirl’azoospermie oumême l’asthénospermiecommeuneblessurenarcissiquepariden- tification à ses spermatozoïdes, une anomalie génétique commeuneremiseenquestiondesamasculinité(Klinefel- ter)oudesonétatdesanté(mutationCFTR).
Lastérilitéesttoujoursunemaladiegravepourlecouple [8],aboutissantaumieuxàuneguérisonavecrenforcement ducouple[13],aupireàunerupture.
Le sujet stérile est doublement atteint: par l’impossibilité de procréer et par la mise en cause de sapersonne,desapuissance,desacapacitéàtransmettre [7]. La stérilité rompt la chaîne du temps qui relie les être humains à ceux qui les ont précédés et à ceux qui leur succéderont. La vie du couple stérile ouvre sur le néant. À ce péril existentiel vécu ensemble, selon la théorie de Menning [8], une majorité de couples répond par une augmentation de l’intimité conjugale et de la forceintérieure.Cependant,mêmesilesdeuxpartenaires conserventunebonneententeauseindeleurcoupleetse soutiennentmutuellement,ungrandnombredecouplesvit uneréductiondudésirsexuel[14].Ainsi,aufildutemps,et avecl’accumulation des déconvenues, un certainnombre decouples«s’effritent».
Leshommespeuventsouffrir desymptômesdedépres- sionquivontserésoudredanslessixàhuitmoisquisuivent lediagnostic.Cetteréactionpeutdurersiellesegreffesur unterrainpsychopathologiqueparticulier.Ilséprouventsou- ventunsentimentdeculpabilité,etcherchentdanslepassé laraisonduchâtimentqueconstituelastérilité[15].
Lescompagnesd’hommesinfertilesontparfoisuneréac- tiondenégation del’étatdépressifdel’homme.Dansles relations familiales et amicales, elle prend souvent à sa chargel’infertilitéducouple.Lafemmesesentantfrustrée dubesoin,dudésirdelamaternité,quiestuneaspiration fondamentaledesaféminité.Elleressentquelediagnostic d’infertilité est vécu de manière moins dévastatrice par sonpartenaire[16],quiimaginemieuxuneviesansenfant [1,17].Enréponse,elleauraunressentiagressif,intériorisé envers le partenaire. Les femmes stériles parménopause précoce sont abasourdies et terrassées par le diagnostic.
Avant que le don d’ovocytes ne devienne possible, elles étaient privées de tout espoir de grossesse. Les femmes infertilesfont état de plaintesse rapprochant des symp- tômesdépressifsclassiques.Ellesontdesidéesnoires,elles présentent des troubles du sommeil, de l’anxiété. Elles ontune pertedeconfiance enelles, etpeuventse sentir humiliées.Ellessontàfortrisquededysfonctionssexuelles féminines[8].Ellesrapportenttrèssouventunediminution de la libido, de l’excitabilité, plus rarement des dyspa- reuniesou un vaginisme [18,19]. Certaines femmes n’ont aucuneactivitésexuelles’iln’yapasdetraitement.Cette sexualitédevenueembarrassantefaitplaceàunimportant besoindetendresse[4].Lesfemmesdeviennentaussiplus demandeusesdesoutienpsychologiquequeleursconjoints.
Une étuderécentecas-témoinmenée chez206couples polonais inféconds et 190témoins fertiles a montré que les facteurs de risque d’insatisfaction maritale chez les couplesinfertilessont:unâgesupérieurà30ans,unniveau
d’éducationfaible,uneinfertilité masculineetune durée d’infertilitédetroisàsixans,etquelesfemmessontplus atteintesqueleshommes[20].
Pendantlapriseenchargeenaidemédicaleàla procréation
Lescouplesviventleurpriseenchargecommetrèsréduc- trice de leur histoire d’amour. Ils sont réduits à leur organe reproducteur en panne, au mépris de leur iden- tité personnelle et de la relation affective qui les lie à leur conjoint. Le discours médical tourne autour de la qualité de l’ovulation et des paramètres du spermo- gramme.
Cependant,laprise encharge enAMPconcerneessen- tiellement la femme qui va être le centre d’intérêt de l’équipedelareproduction,l’hommeétantréduitaurésul- tat de sa masturbation ou de ses paillettes. Le vécu de la prise en charge est plus difficile lorsque l’origine de l’infertilitéestmasculineced’autantquel’hommen’aura pasbénéficiéd’unepriseenchargeandrologiquespécifique [21,22].
Lesfemmes ontmoins de rapportssexuels avecmoins de préliminaires. Elles ressentent moins de désir sexuel, ont des troubles de l’excitabilité et une baisse de l’estimedesoietsontle plussouventdansl’impossibilité d’avoir des rapports sexuels pendant les périodes d’AMP [23].
L’homme peut se sentir exclu, d’autant plus que cer- tainesfemmesfontuntransfertsurlemédecinquilessuit pourlesinséminations.L’hommepeutêtretenterd’allerse réassurerailleurs,investird’autresdomaines,voireessayer d’obtenirunegrossesseparrelation extraconjugale.Ilest capital d’offrir à l’homme une place égale à celle de sa compagne dans la prise en charge. Lestechniques d’AMP doiventêtreauserviceducouple.
Lecouplepourraêtreconfrontéauxéchecsdesinsémi- nations,desFIV,destransfertsd’embryons.Chaqueéchec renvoielesdeuxpartenairesàleuridentité,àleurproblé- matique.
Des non-dits s’installent parfois au sein du couple, chacun croyant ainsi protéger l’autre. L’un et l’autre peuvent se sentir redevables ou coupables, et en tout cas non désirables. Ces tensions dans le couple peuvent être à l’origine de dégradations des relations sexuelles [24].
Aprèsuneprocréationmédicalementassistée Les conséquences sexuelles de l’infertilité semblent plus dépendantesdelasexualitéantérieure,delacommunica- tiondanslecoupleetduvécudel’AMPquedesonissueen termesdenaissance.
Étudiantle vécu desrapportssexuelsà distance d’une priseenchargeenAMPchez41femmesdontlaFIVaétécou- ronnéedesuccèset16patientesrestéessansenfantaprès FIV,Leiblumetal.[25]n’observaientpasdedifférenceentre lesdeuxgroupes.
Si le couple avait une fonctionnalité sexuelle fragile, l’infertilité peut aboutir à une détérioration progres- sive: diminution du désir, du plaisir, de la fréquence des rapports, sentiments d’éloignements, d’abandon,et desconflitspeuventnaître.
Lesétudesévaluantle«bénéficeconjugal»:unrenforce- mentducouplegrâceàl’épreuvetraverséeconjointement, del’expériencedevieconstituéeparlevécudel’infertilité de couple, concluent à un bénéfice chez près de deux tiers des femmes et la moitié des hommes. Il semble cependant que ce bénéfice conjugal ne soit pas corrélé directement auxparamètres desatisfactionsexuelle.Une altérationde la relation conjugaleest rapportéepar10% des hommeset6% desfemmes,aveccommefacteurpré- dictif principal pour les hommes le fait d’avoir garder secret le problème d’infertilité vis-à-vis de l’entourage [13].
Évaluationetpriseencharge
Lapremièreétapedel’évaluationetdelapriseencharge consisteà encouragerlespatients à exprimer leurs senti- ments et à partager leurs difficultés en ce qui concerne la sexualité. De fac¸on préventive, le clinicien doit infor- mer le couple des difficultés et interférences prévisibles dans leur vie sexuelle liées à la prise en charge de l’infertilité. Cette information peut en elle-même avoir une valeur thérapeutique leur permettant un meilleur coping.
Unquestionnaire(FertQol)aétémisaupointpourper- mettreuneévaluationstandardiséeetreproductibledela qualité de vie des patients infertiles en cours de traite- ment. Six questionsévaluent la sexualité et les relations danslecouple.Desquestionnairesplusspécifiquespeuvent êtreutilisés(FSFI,IIEF).
L’utilisationdecetauto-questionnaireglobalpermetde mettreenévidenceunproblèmesexuelsansapparaîtretrop intrusifalorsqu’unerelationdeconfiancen’estpasétablie etquelademandeestautre.
Les questions à poser sont par exemple: «comment décririez-vousvotresexualitétellequ’elleétaitaudébutde votrerelation?»,Avez-vousnotécertainsproblèmesdepuis que votre problème de fertilité est apparu?», Comment ressentez-vousl’influencedesexamensetdestraitements sur votre sexualité?», «Êtes-vous satisfait de votre vie sexuelle?».
Undilemme éthique peut seposer lorsqu’un problème sexuelestresponsabledel’infertilitémaisquelespatients souhaitentdébuterune AMPsanstenterderésoudreleurs difficultéssexuelles[26].
Enfin,certainssymptômesparfoisassociésàl’infertilité tels que les douleurs pelviennes chroniques peuvent per- sisteràl’issue del’AMPetnécessiter uneprise encharge spécialisée[27].
Conclusion
Lestroublessexuelssontfréquentschezlescouplesprisen charge pour infertilité. Parfoisprimaires,ils doiventfaire l’objetd’unepriseenchargepréalableàladémarched’AMP.
Leplussouventsecondaires,ilsdoiventfairel’objetd’une information etêtre recherchés tout au long du processus diagnosticetthérapeutique.Unepriseenchargemultidis- ciplinaireintégrantuneapprochesexologiqueadaptéeaux particularitésducoupleestindispensableetpeutseprolon- gerau-delàdelanaissanceoudel’adoptiondel’enfant.
Enpratique,l’équiped’AMPdoit:
• Ouvrir la discussion systématiquement sur les questions liées la sexualité en tenant compte des différenceshomme—femme.
• Évaluer la signification et la sévérité des troubles sexuels. Établir si le trouble préexistait ou est secondaire à l’infertilité ou à ses traitements.
Vérifier si la dysfonction est passagère ou permanente. Rechercher une cause organique etproposeruntraitementadéquat.
• Évaluer les conséquences psychologiques de l’infertilité (dépression) et ses éventuels effets sur la sexualité et la qualité de vie. Rechercher une dysfonction primaireducoupleouindividuelle qui nécessiterait une prise en charge (thérapie de couple, sexothérapie ou thérapie analytique) préalableàl’AMP.
• Aider les patients à reconstruire leur sexualité commeunesourcedeplaisiràl’issuedelapériode d’AMP.
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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