Bull Soc Pathol Exot, 2004,97, 2, 109-112 109
Introduction
L
es lymphomes non hodgkiniens (LNH) sont des hémo- pathies malignes se développant aux dépens des cellules lymphocytaires B ou T, rarement à partir des cellules natural killer (NK). C’est un groupe hétérogène du fait de l’existence de nombreuses entités histologiques, de la variabilité des loca- lisations et de la capacité de la maladie à rester localisée ou à disséminer dans tout l’organisme. Les importants progrès réa- lisés durant ces dix dern i è res années ont permis de définir dif- f é rentes entités (8, 9) qui ont été corrélées à des options thérapeutiques standards (16).L’incidence de cette maladie est en constante augmentation dans tous les pays développés où le nombre de cas diagnosti- qués a augmenté de 5 à 10 % par an avec un risque actuelle- ment compris entre 12 et 15 cas p o u r 1 0 0 000 habitants aux États-Unis (7) et en Europe (11). Les données partielles qui exis- tent en Afrique permettent également de penser qu’il y en est de même. Ces données souff rent cependant de la non-exhaus- tivité du re c rutement, due à l’absence de stru c t u res et moyens diagnostiques adéquats pour la prise en charge de cette mala- die. Ces difficultés résultent en grande partie de la non-consi- dération des lymphomes comme pathologie prioritaire par les pouvoirs publics dans les pays en voie de développement.
L es lymphomes non hodgkiniens à Dakar :
étude réalisée sur 107 cas diagnostiqués entre 1986 et 1998.
Summary:Non Hodgkin Lymphoma in Dakar:study about 107 cases between 1986 and 1998.
Non-Hodgkin’s Lymphomas (NHL) are the most prevalent malignant hemopathies in Senegal. In this study, we have investigated the epidemiological aspects considering the HIV infection pandemic, and evaluated the diagnosis means and evolutive features of this disease in Dakar. Between 1986 and 1998 (13 years), we collected 107 cases of NHL, all histologically confirmed. Average age of patients was 31.4 years (2-85 years) and sex ratio was 2/1. HIV infection was found in three out of 62 patients tested (4.8%). At moment of diagnosis, 72% of patients were in stage III or IV accor - ding to the Ann Arbor Staging System. Large cell lymphomas were predominant (67.2%), followed by small lymphocyte lymphomas (24.2%) and follicular lymphoma with 8.4% of cases. Localization of lymphomas was exclusively nodal (30.8%) or extra nodal (31.7%) or mixed (37.3%). In thera - peutical field, 21.5% of patients were treated with only symptomatical means. Chemotherapy was used in 54 patients (78.2% of treated patients), surgery was performed in 6 patients (8.6%), asso - ciation of radiotherapy and chemotherapy in 5 patients (7.2%) and 4 patients (5.7%) were treated with surgery + chemotherapy. The average survival time was 344 days. Four patients (3.7%) were alive 3 years after diagnosis and only 2 patients (1.8%) after 5 years.
Résumé :
Les lymphomes non hodgkiniens sont les plus fréquentes des hémopathies malignes au Sénégal.
L’objectif de ce travail est d’en décrire les aspects épidémiologiques, eu égard à l’avènement de la pandémie de l’infection par le VIH, mais également d’évaluer leurs aspects diagnostiques et évolu - tifs à Dakar. En 13 ans (1986-1998), nous avons recensé 107 cas confirmés histologiquement. L’âge moyen des patients était de 31,4 ans (2 à 85 ans) et le sex-ratio H/F était de 2/1. L’infection par le VIH n’a été retrouvée que chez 3 patients sur 62, soit 4,8 %. Sur le plan diagnostique, 72 % des cas étaient au stade III ou IV de Ann Arbor. Il y avait une prédominance des lymphomes à grandes cellules (72 cas, soit 67,2 %), suivis des lymphomes à petites cellules (26 cas, soit 24,2 %), puis des lymphomes folliculaires (9 cas, soit 8,4 %). La localisation du lymphome était soit exclusivement ganglionnaire (30,8 %), soit extraganglionnaire (31,7 %), soit mixte (37,3 %). Sur le plan théra - peutique, 21,5 % des patients n’ont reçu qu’un traitement symptomatique. La chimiothérapie a été instituée chez 54 patients (78,2 % des patients traités), la chirurgie chez 6 patients (8,6 %), la radio- chimiothérapie chez 5 patients (7,2 %) et l’association chimiothérapie et chirurgie chez 4 patients (5,7 %). La survie moyenne a été de 344 jours. Une survie à 3 ans était retrouvée chez 4 patients (3,7 %) et une survie à 5 ans chez 2 patients (1,8 %).
S. Diop* (1), A. Deme (2), J. M. Dangou (3), F. S. Ndiaye (4), A. O. Toure (1), D. Thiam (1), T. M. Diop (4), P. Toure (2) & L. Diakhate (1)
(1) Service d’hématologie, CHU Dakar, BP 5002,Dakar-Fann,Sénégal.Tél. : 221 825 31 24. Fax : 221 824 95 30.
(2) Service de cancérologie, CHU Le Dantec,Dakar, Sénégal.
(3) Laboratoire d’anatomie pathologique, CHU Le Dantec,Dakar, Sénégal.
(4) Service de médecine interne, CHU Le Dantec,Dakar, Sénégal.
*E mail : saliou2.diop@sunumail.sn
Manuscrit n°2481.“Clinique”.Reçu le 16 octobre 2002.Accepté le 23 novembre 2003.
lymphoma HIV cancer Senegal Sub-Saharan Africa
lymphome VIH cancer Sénégal Afrique intertropicale
Clinique 110
S. Diop, A. Deme, J. M. Dangou et al.
Au Sénégal, les LNH constituent la plus fréquente des hémo- pathies malignes puisqu’ils représentent 27,7 % des cas dia- gnostiqués (18). Dans ce travail, nous nous étions proposés de d é c r i re les aspects épidémiologiques des LNH, eu égard à l’avènement de la pandémie de l’infection par le VIH, mais éga- lement d’évaluer les aspects diagnostiques et évolutifs de ces affections au Sénégal.
Patients et méthodes
C
e travail a été effectué dans les différents services hospi- taliers de la ville de Dakar, Sénégal, pendant la période de j a n v i e r 1986 à décembre 1998, soit 13 ans. L’identification des cas a été réalisée à partir des résultats des laboratoires d’ana- tomie pathologique et le recueil des données épidémiolo- giques et cliniques à partir des dossiers d’hospitalisation. C’est ainsi que 107 cas confirmés histologiquement ont été recen- sés. Les données concernant la prise en charge thérapeutique ont été analysées sur 88 dossiers.Les variables étudiées ont été épidémiologiques (incidence, âge, sexe), diagnostiques (délai diagnostique, localisation, stade de Ann Arbor et type histologique selon la Wo r k i n g Formulation) et thérapeutiques (délai du traitement, type de traitement reçu et durée moyenne de survie).
Résultats
Aspects épidémiologiques
Sur 13 ans, nous avons recruté 107 cas de LMNH, confirmés histologiquement. L’incidence annuelle a été de 0,82/100000 habitants/an à Dakar. Ces 107 cas représentaient 25,6 % des hémopathies malignes diagnostiquées à la même période. Les a u t res affections étaient : les syndromes myélopro l i f é r a t i f s (92 cas), les leucémies aiguës (74 cas), la maladie de Hodgkin (56 cas), le myélome multiple (44 cas), la leucémie lymphoïde chronique (39 cas) et 5 cas de maladie de Waldenstrom.
L’âge de nos patients variait de 2 à 85 ans avec une moyenne de 31,4 ans. La tranche d’âge la plus représentée était celle de 10-19 ans (figure 1).
Il y avait une prédominance masculine puisqu’on notait 72 hommes pour 35 femmes, soit un sex-ratio à 2/1.
Sur les 45 patients qui exerçaient une activité pro f e s s i o n n e l l e , 16 travaillaient dans l’agriculture, 4 dans l’industrie et les 25 restants dans le secteur tertiaire (commerce, services).
La recherche des anticorps anti-VIH a été effectuée chez 62 patients et a re t rouvé une positivité chez trois d’entre eux, soit une prévalence de 4,8 %.
Aspects diagnostiques
Le délai entre la première consultation et la confirmation du diagnostic a été de 30 jours en moyenne (les extrêmes étaient de 8 à 72 jours).
La plupart des patients étaient à un stade avancé de la mala- die au moment du diagnostic. C’est ainsi que 72 % d’entre eux étaient au stade III ou IV de la classification de Ann Arbor au moment du diagnostic (tableau I).
Sur le plan des moyens diagnostiques, l’examen morphologique sur biopsie de la tumeur a permis de confirmer le diagnostic de tous les cas. L’immunohistochimie n’a été réalisée que sur 4 patients, soit 3,7 %.
Concernant le type histologique, la répartition des cas, selon les grades histologiques de malignité, montre une plus grande fréquence des lymphomes de haut grade histologique (72 cas, soit 67,2%), incluant les lymhomes diffus à grandes cellules, immunoblastiques, lymphoblastiques ou de type Burkitt, sui- vis des lymphomes diffus à petites cellules ou mixtes (26 cas, soit 24,2 %), puis des lymphomes folliculaires (9 cas, soit 8,4 %) (tableau II).
L’âge moyen des patients qui ont présenté un lymphome de haut grade de malignité était de 24,9 ans (± 15,2 ans) et il était significativement moins élevé que dans les lymphomes de faible grade (37,5 ±20 ans) et de grade interm é d i a i re (35,4
± 20,5 ans).
Chez les trois patients infectés par le VIH, le lymphome était à grandes cellules et leur âge moyen était de 31 ans.
Selon la localisation du lymphome, nous avons noté 33 cas exclusivement ganglionnaires, soit 30,8 %, 34 cas extragan- glionnaires (31,7 %) et 40 cas de localisation mixte (37,3%).
Les localisations extraganglionnaires primitives étaient domi- nées par les tumeurs maxillo-faciales dans 15 cas, digestives dans 12 cas, puis un cas de tumeur ovarienne.
L’âge moyen des patients était significativement moins impor- tant dans les lymphomes à localisation extraganglionnaire (23
± 20 ans) que dans ceux exclusivement ganglionnaires (31,3
± 18 ans) ou mixtes (38,4 ± 20 ans).
En considérant le type histologique, les lymphomes extra- g a n g l i o n n a i res étaient volontiers de haut grade, les lymphomes de localisation mixte (ganglionnaire et extraganglionnaire ) étaient surtout de grade intermédiaire et de haut grade, alors que les lymphomes exclusivement ganglionnaires étaient retrouvés dans tous les types histologiques (tableau III).
Aspects thérapeutiques
Le délai moyen de prise en charge thérapeutique à partir de la date de diagnostic a été de 18 jours. Les patients qui n’avaient
Tableau I
Figure 1
Répartition des cas au moment du diagnostic selon le stade d’extension de Ann Arbor
Distribution of cases at diagnosis according to Ann Arbor staging system.
stade de Ann Arbor nb cas %
I 11 15
II 10 13
III 29 38
IV 26 34
total 76 100
Tableau II
Répartition du nombre de cas de LNH selon la tranche d’âge.
Distribution of number of NHL cases according to age bracket.
Répartition selon le type histologique du lymphome.
Distribution according to histological type of lymphoma.
type histologique nb cas %
diffus à petits lymphocytes 5 4,6
folliculaire à petites cellules clivées 6 5,6
folliculaire à petites et grandes cellules 3 2,8
folliculaire à grandes cellules 0 0
diffus à petites cellules clivées 9 8,4
diffus à petites et grandes cellules 12 11,2
diffus à grandes cellules 15 14
à grandes cellules immunoblastiques 13 12
lymphoblastiques 23 21,4
Burkitt 21 19,6
total 107 100
Les lymphomes non hodgkiniens à Dakar.
Bull Soc Pathol Exot, 2004,97, 2, 109-112 111
reçu qu’un traitement symptomatique étaient au nombre de 19 (21,5 %). Sur les 69 patients traités, 54 (78,2 %) avaient reçu une chimiothérapie, 5 patients avaient reçu une associa- tion radiothérapie et chimiothérapie (7,2 %). La chiru rg i e seule a été réalisée chez 6 patients (8,6 %) tandis que 4 patients ( 5 , 7 %) avaient été traités par association chiru rgie et chi- miothérapie.
La survie moyenne était de 344 jours. Une survie à 3 ans était re t rouvée chez 4 patients (3,7 %) et une survie à 5 ans chez seu- lement 2 patients (1,8 %).
Discussion
L
e taux d’incidence annuel de 0,82/100 000 habitants par an retrouvé dans notre série est faible par rapport à des taux de 12 à 15/100 000/an re t rouvés en Europe et aux États-Unis.Cette faiblesse est liée aux difficultés du re c rutement car tous les cas avérés ne se rendent pas à l’hôpital, ou alors ne sont pas c o n f i rmés histologiquement. La mise en place de re g i s t res du cancer a permis une amélioration du re c rutement dans cert a i n s pays voisins ; c’est le cas en Gambie où le taux d’incidence standardisé sur l’âge des LNH est de 2,4/100000/an (3), au Nigeria, où AD E L U S O L Aa rapporté, dans la ville d’Ile-Ile, 143 cas en 10 ans (1) et en Côte d’Ivoire où les résultats du re g i s t re du cancer entre 1995 et 1997 ont re t rouvé 2 816 nouveaux cas de LNH, représentant 10,5 % des cancers chez l’homme et 7,3 % chez la femme (6). La fréquence des LNH est sensi- blement la même, quelle que soit la tranche d’âge, avec une l é g è re prédominance entre 10 et 19 ans. Cette répartition selon l’âge est différente de celle retrouvée aux États-Unis où l’in- cidence augmente avec l’âge (17). Cette diff é rence peut être liée aux variations de la structure des deux populations, mais elle peut également être due à des facteurs étiologiques diff é re n t s . P a rmi ces facteurs, les virus ont été longtemps incriminés (4).
C’est ainsi que quelques cas de LNH chez les sujets infectés par le VIH ont été attribués soit au défaut de la surveillance immunitaire de virus oncogènes tels que l’EBV, l’HHV 8 ou alors le SV 40 (20), soit à la stimulation antigénique chro- nique et à la dysrégulation immunitaire (19).
Nous avons re t rouvé la présence des anticorps anti-VIH chez 4 , 8 % de nos patients (3/62 patients). Cette prévalence est plus élevée que celle dans la population générale qui est de 1 % (10). Leur âge moyen de 31 ans nous fait suggérer l’hypo- thèse que l’infection par le VIH peut représenter un facteur de risque important de LNH chez l’adulte jeune.
Cette hypothèse est corroborée par plusieurs études en Afrique. Au Kenya, 66 % des lymphomes de Burkitt après l’âge de 15 ans surviennent chez les séropositifs au VIH (14).
En Ouganda, l’infection par le VIH est significativement asso- ciée à un risque accru de LNH avec un odd-ratio à 6,2 chez l’adulte et 7,5 chez l’enfant (12). D’autres études ont re t ro u v é que le risque relatif de LNH associé au VIH était moins i m p o rtant en Afrique que dans les pays développés (5) ; la
raison principale était la plus courte survie des patients immu- nodéprimés en Afrique.
Sur le plan diagnostique, nous avons re t rouvé un re t a rd impor- tant puisque 72 % des patients au moment du diagnostic étaient au stade III ou IV de Ann Arbor. L’ i m m u n o h i s t o c h i m i e n’a été e ffectuée que dans 3,7 % des cas alors que l’analyse de la clo- nalité lymphoïde n’a jamais été réalisée.
Cette insuffisance des moyens diagnostiques constitue des limites certaines à une meilleure caractérisation diagnostique des LNH, ce qui nous oblige à ne pouvoir utiliser pour le moment des classifications plus actuelles, notamment celle de la REAL (8), ou celle proposée plus récemment par l’OMS (9), et des eff o rts importants doivent être réalisés pour intro d u i re ces nouvelles techniques.
Le lymphome à grandes cellules était la forme histologique la plus représentée dans notre étude. La plus grande fréquence de ce type histologique est également re t rouvée dans d’autre s zones africaines, comme en Ouganda où 71 % des LNH sont de ce type (15). La répartition des LNH en fonction des dif- férents sous-types histologiques à travers le monde est diffi- cile à réaliser du fait de l’utilisation de plusieurs types de classification.
Nous avons re t rouvé moins de lymphomes folliculaires ; c’est le cas également au Gabon (21) et au Nigeria (13), contraire- ment aux pays développés où ce type de lymphomes est plus fréquent (2).
Sur le plan thérapeutique, l’indisponibilité des drogues anti- c a n c é reuses du fait de leur coût élevé explique le faible nombre de patients qui ont bénéficié d’une chimiothérapie.
La survie des patients est très courte puisque ces derniers ne peuvent bénéficier des importants progrès réalisés ces der- nières années dans la prise en charge de ces affections.
Conclusion
C
ette étude nous a permis de cibler les diff é rents points sur lesquels des efforts doivent être réalisés pour améliorer la prise en charge des lymphomes non hodgkiniens au Séné- gal. Il s’agit tout d’abord d’augmenter les facilités diagnos- tiques, dans le cadre d’un service d’hématologie clinique où seront adressées toutes les hémopathies, permettant ainsi de r é d u i re le délai diagnostique. Ce service devra travailler en étroite collaboration avec les laboratoires d’anatomie patho- logique qui devront améliorer leur outil diagnostique afin de permettre une meilleure caractérisation des cas. Enfin, l’ap- p rovisionnement en produits de chimiothérapie devra être régulier et mieux organisé en recherchant des circuits moins coûteux et donc plus accessibles.Références bibliographiques
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Tableau III
Présentation clinique primitive selon le type histologique du lymphome First clinical presentation according to histological type of lymphoma.
type histologique ganglionnaire extra-ganglionnaire mixte
diffus à petits lymphocytes 4 1
folliculaire à petites cellules clivées 4 1 1
folliculaire à petites et grandes cellules 2 1
folliculaire à grandes cellules
diffus à petites cellules clivées 5 1 3
diffus à petites et grandes cellules 2 2 8
diffus à grandes cellules 4 4 7
à grandes cellules immunoblastiques 6 3 4
lymphoblastiques 6 6 11
Burkitt 17 4
total 33 34 40
Clinique 112
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