Validation externe des nomogrammes de prédiction de l’extension extra-prostatique spécifiquement au côté pour des patients atteints de cancer de prostate traités par prostatectomie totale

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ARTICLE ORIGINAL

Validation externe des nomogrammes de prédiction de l’extension extra-prostatique spécifiquement au côté pour des patients atteints de cancer de prostate traités par prostatectomie totale

Head to head comparison of two currently used nomograms predicting the risk of side specific extra capsular extension to indicate nerve sparing during radical prostatectomy for

treatment of prostate cancer

C. Clement

, C. Maurin

, J. Villeret

, M. Marcy

, N. Salem

, S. Brunelle

, G. Gravis

, S. Garcia

,

S. Giusiano

, C. Bastide

, D. Rossi

, F. Bladou

, J. Walz

aServiced’urologie,hôpitalNord,chemindesBourrelys,13015Marseille,France

bAix-Marseilleuniversité,13284Marseille,France

cServiced’urologieettransplantationrénale,hôpitalLaConception,AP—HM, 13385Marseille,France

dServiced’anatomo-pathologie,hôpitalNord,13015Marseille,France

eServiced’anatomo-pathologie,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

fServicederadiothérapie,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

gServicederadiologie,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

hServiced’oncologie,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

iServiced’urologie,Jewishhospital,QCH3TIE2Montreal,Canada

jServiced’urologie,institutPaoli-Calmettes,13009Marseille,France

Rec¸ule20f´evrier2014;acceptéle16mars2014 DisponiblesurInternetle26avril2014

MOTSCLÉS Cancerdela prostate;

Résumé

But.—Comparer et valider les nomogrammes de Ohori et de Steuber sur la prédiction de l’extensionextra-prostatique(EEP)spécifiquementaucôtépouraiderauchoixderéaliserou

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:c.clement13@hotmail.fr(C.Clement).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2014.03.003

1166-7087/©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

582 C.Clementetal.

Prostatectomie; Conservation nerveuse; Extension extra-capsulaire; Nomogrammes; Prédiction; Validation

non une conservation des bandelettes neurovasculaires (BNV) lors de la prostatectomie totale.

Patientsetméthode.—Lesnomogrammes ontétéutilisés pourprédirelerisqued’EEP spé- cifiquementaucôté àpartir duPSA, dustade clinique,du scorede Gleasonbiopsique, du pourcentagede biopsies positives et del’envahissement tumoralparbiopsie. Une base de donnéesde968lobes prostatiquesa étéanalysée pourcettevalidation externe àpartir de 484patientstraitésparprostatectomietotaleparvoieouverteoucœlioscopiquerobot-assisté pouruncancerdeprostatelocalisé.

Résultat.—LacapacitédeprédictiondunomogrammedeOhoriaétéévaluéeà0,80etcelledu nomogrammedeSteuberà0,78(comparaison>0,05).Lacourbedecalibrationdunomogramme deOhoriétaitplusprochedelaprédictionidéalequecelledunomogrammedeSteuber.Le meilleurseuildeprédictiondel’EEPsemblaitêtre≤10%pourlenomogrammedeOhoriper- mettantderéaliseruneconservationdesBNVpour59,7%deslobesprostatiquesavecuntauxde fauxnégatifde10%.PourlenomogrammedeSteuber,unseuil≤8%permettaituneconservation desBNVpour44%deslobesprostatiquesavecuntauxdefauxnégatifde12,5%.

Conclusion.—L’utilisationdesnomogrammesdeOhorietdeSteuberontpermisuneprédiction préciseetcomparabledel’extensionextra-prostatiquespécifiquementaucôté.

Niveaudepreuve.—4.

©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Prostatecancer;

Prostatectomy;

Nervesparing;

Extracapsular extension;

T3;

Nomogram;

Prediction;

Validation

Summary

Objective.—Toperformaheadtoheadcomparisonofthesetwonomogramsbyanexternal validationcombinedwithanidentificationofprobabilitycut-offswhentoindicateNS.

Methods.—ThefullmodelsofthenomogramsofOhorietal.andSteuberetal.wereusedto calculatetheriskofECEbasedonPSAandsidespecificinformationonclinicalstage,biopsy Gleasonscore,%positivecores,and%cancerincores.Adatasetof968prostatehalflobeswas usedretrospectivelyforanalysis.Allpatientsunderwentlaparoscopicrobot-assistedoropen radicalprostatectomyforlocalizedprostatecancer.

Results.—The predictiveaccuracy ofthe Ohorinomogramwas at0.80andfor the Steuber Nomogramat0.78(comparisonP>0.05).Inthecalibrationplot,theOhorinomogramshowed lessdeparturesfromidealpredictionsthantheSteubernomogram.Thebestprobabilitycut-off toallowNSfortheOhorinomogramseemedtobe≤10%,permittingNSin59.7%ofallcasesand beingassociatedwithafalsenegativerateof10%.Thebestcut-offfortheSteubernomogram seemedtobe≤8%,permittingNSin44%andassociatedwithafalsenegativerate12.5%.

Conclusions.—TheOhorietal.andtheSteuberetal.nomogramsallowhighlyaccurateand comparablepredictionsoftheriskofsidespecificECE.

Levelofevidence.—4.

©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Danslapriseencharged’uncancerdeprostate(CaP)loca- lisé,l’évaluationprécisedustadetumoralparlarecherche d’uneextension-extra-prostatique(EEP)estessentielle.Si l’on choisit de traiter le patient avec une radiothérapie externe,encasd’EEPunecastrationmédicaleseracombiné àla radiothérapie[1,2].Si l’on choisituntraitementchi- rurgicalparprostatectomietotale(PT),laprésenceounon d’uneEEPpourraindiquerounonuneconservationdesban- delettesneurovasculaires (BNV) au cours de la PT [3—5].

LachirurgieconservatricedesBNVdoitêtreréservéeàdes patientssélectionnésafind’obtenir uncontrôlecarcinolo- giqueoptimaletunrésultatfonctionnelsatisfaisant[6].

Deux nomogrammes deprédiction de l’EEP spécifique- mentaucôtéontétévalidésdanslalittérature[3,4].Lebut decette étudeétaitdecomparer cesdeuxnomogrammes

par une validation externe et de proposer des seuils de prédiction de l’EEP en comparaison aux critères clinico- biologiquesderéférencepouvantaiderl’indicationounon d’uneconservationdesBNV.

Patients et méthode Population de patient

Uneétudebi-centriquerétrospectiveincluant510patients ayant uncancer deprostate localisé traité parprostatec- tomie totale (PT) par voie ouverte (n=228) ou par voie laparoscopique robot-assisté (n=282) a été réalisé dans deux services d’urologie de Marseille entre2008et 2012.

Aucunpatientn’avaiteud’hormonothérapienéoadjuvante.

LePSApréopératoireaétédoséindépendammentdetoute manipulationprostatique.Lestadecliniqueaétédéterminé

spécifiquementau côtépardes urologuesseniors selon la classificationTNM2002. Chaquepatientavait euau mini- mum12prélèvementsbiopsiques.

Lesinformationsspécifiquesaucôtépourchaquemalade incluaientlePSA,letoucherrectaletle scoredeGleason biopsique.L’ensembledespiècesdeprostatectomieontété analyséespar2équipesd’uro-pathologistesselonleproto- coledeStandford[7].L’extensionextra-prostatique(pT3a) étaitdéfiniecommeunenvahissementdutissuadipeuxpéri- prostatique.Dansleszonesoùlacapsuleétaitabsente,l’EEP n’était pas analysable [8]. Une marge pathologique était définiecommetoutecelluletumoraleaucontactdel’encre recouvrantlapièceopératoire[8].

Analyses statistiques

Lavalidationexternedes nomogrammesdeSteuberetde Ohori a été realisée à partir des 484patients inclus soit une analyse de 968lobes prostatiques. Les nomogrammes de Steuber (Fig. 1) et de Ohori (Fig. 2) [3,4] ont utilisé commevariable deprédiction spécifiquement au côté, le PSA préopératoire, le stadeclinique, le score deGleason biopsique, le pourcentage de prélèvements positifs et le pourcentage d’envahissement tumoral du prélèvement. À partirdesdonnéesobtenuespourchaquelobeprostatique, le risqued’EEP aété déterminéparchaque nomogramme commel’EEPpréditeetcomparé àl’EEPréellevisible sur la pièce opératoire. La précision des capacités de discri- minationdechaquenomogrammeaétéévaluéeparl’aire souslacourbeROC(AUC).Lesdifférencesdeprécisionsde chaquemodèleontétéstatistiquementanalyséesparletest deMentel-Haenszel.LarelationentrelesEEPpréditesetles EEPobservéesaétéévaluéeparunecourbedecalibration.

Desseuilsdeprédictionpourchaquenomogrammeontété définisaveccalculdessensibilitésetspécificités.

Unecomparaisondesperformancesdecesseuilsdepré- dictionparrapportauxcritères clinico-biologiquesutilisés habituellementpourlaconservationdesBNVaétéréalisée.

Lesanalyses statistiques ontété réaliséesavecle logiciel S-PLUS2000professionnel. Lasignificativitédelavaleurp était≤0,05.

Résultats

Lescaractéristiquesdenotrepopulationontétérésumées dansleTableau1.

Une EEP aété miseenévidence chez136patients soit 28%denotrepopulationavecrespectivement19,8%et8,2% destadespT3aetpT3b.

Dansnotrevalidationexterne,lacapacitédeprécisiondu nomogrammedeSteuberrésultaitparuneAUCde0,78etet lacapacitédeprédictiondunomogrammedeOhorirésultait par une AUC de 0,80. Cette différence entre les nomo- grammesn’étaitpassignificative(p=0,2).

Lesprobabilitésd’uneEEPprédite parlenomogramme deSteuberetobservéeauseindenotrevalidationexterne ontétécomparéessurlaFig.3.LenomogrammedeSteu- berapermis d’estimeravecunécartminimeàmodéréde laprédictionidéaleensous-estimant de4%le risqueréel d’uneEEPdanslesvaleursdefaibleprobabilité (<10%)et ensurestimantde15—20%lerisqueréelpourlesvaleursde forteprobabilité(>20%).

Tableau1 Caractéristiques clinique et pathologiques delapopulationdemalade.

Variables n=484

Âge

Médiane 61

Extrémités 55—76

PSA(ng/mL)

Médiane 7

Extrémités 1—35

Stadescliniques

T1c 301(62%)

T2a 122(25,2%)

T2b 54(11,1%)

T2c 13(2,2%)

ScoredeGleason

≤6 268(55,3%)

7 198(40,9%)

≥8 24(4,2%)

Stadespathologiques

pT2a-b 70(14,4%)

pT2c 284(58,6%)

pT3a 96(19,8%)

pT3b 40(8,2%)

Statutganglionnaire

pN0 224(46,2%)

pN1 15(3%)

Nx 245(50,6%)

Margespathologiques

Globale 130(26,8%)

pT2 16,6%

pT3 47,1%

ConservationsdesBNV

Unilatérale 172(35,5%)

Bilatérale 192(39,6%)

Aucune 120(24,7%)

Lesprobabilitésd’une EEPpréditeparle nomogramme deOhori etobservée au sein de notre validation externe ont été comparées sur la Fig. 4. La prédiction du nomo- grammedeOhoriestexcellenteavecunesuperpositiondes courbesdans lesvaleurs defaible probabilité (<10%). Ce nomogrammeapermis d’estimeravecunécartmodéréde laprédictionidéaleensous-estimantde10—15%lerisque réelpourlesvaleursdeforteprobabilité(>20%).

Les différents seuils de prédiction des deux nomo- grammespermettantd’identifierlespatientsàrisquefaible d’EEP ont été rapportés dans le Tableau 2 en comparai- sonauxvaleursdeprédictiondescritères cliniquesusuels indiquant une conservation des BNV. Un seuil de prédic- tion≤8%dunomogrammedeSteuberaétédéfinicomme seuiloptimalentreconservationdesBNVetEEPàl’analyse histologique (faux négatif) en permettant une conserva- tiondesBNV sur44% deslobes prostatiquesavecuntaux deFNde12,5%.Le meilleurseuildeprédictiondunomo- grammedeOhoriétait≤10%permettantuneconservation desBNVsur59,7%des lobesprostatiquesavecuntauxde

584 C.Clementetal.

Figure1. NomogrammedeSteuber.

Figure2. NomogrammedeOhori.

FNde10%.Enutilisantlescritèrescliniquesspécifiquesau côté(absencedecarottepositive,toucherrectalnormalet PSA≤10ng/mL),laconservationdesBNVseraitpossiblesur 23,4%deslobesprostatiquesavecuntauxdeFNde0,4%.

Discussion

La prédiction du risque d’EEP spécifiquement au côté est indispensable afin de sélectionner avec précision les patients candidatsà une conservationdes BNV lorsde la prostatectomietotale.LesnomogrammesdeSteuberetde Ohoriontétévalidéspourprédirelerisqued’EEPspécifique- mentaucôté. DanslespublicationsinitialesdeSteuberet deOhori,lacapacitédeprédictionatteinteétaitde0,84et 0,81respectivement.Nosrésultatsaprèsvalidationexterne sontprochesdeceuxdelavalidationinterne.

Après validationexterne,lacapacité deprédictiondes nomogrammesdeSteuberetdeOhoriontétéévaluéres- pectivementà0,78et0,80sansdifférencestatistiquement significative.Les2nomogrammespeuvent être considérés commeéquivalentsetcomparablespourprédirel’EEP.

Ces seuils de prédictions pourraient aider l’urologue à sélectionnerlespatientscandidatsàuneconservationdes BNV(Tableau2)[9,10].

Uneprécédentevalidationexternedunomogrammede Steuberavaitobjectivéunecapacitédeprédictionde0,89

[11]. Les courbes de calibration des deux nomogrammes montrent des écarts avec la courbe de calibration idéale avecunesous-estimationdurisqueréeld’EEPparlenomo- gramme de Steuber et une surestimation du risque réel d’EEP parle nomogrammede Ohori. Pour des valeurs de faibleprobabilité(<20%)considéréescommepertinentesen pratiqueclinique,lesdeuxnomogrammessonttrèsproches delacalibrationidéale.Lesnomogrammesontunevaleur prédictivefiabledans desvaleursderisquequisontcelles pourlesquelleslaconservationdesBNVestindiquée.Ilsont une forte capacité de prédiction del’EEP spécifiquement aucôté.Ilssontdeprécieuxoutils,fiables,standardiséset reproductibles pour le choix de réaliser une conservation des BNV.LestablesdePartin[12,13]sont unealternative àcesnomogrammes.Ellespermettentdeprédireunrisque globald’EEPsansdistinctiondecôté[12].L’indicationd’une conservationounond’uneBNVestactuellementcorréléà descritèresclinico-histologiquesnotammentlerésultatdes biopsies,le stadecliniqueetlavaleurduPSA.La conser- vation d’une BNV sera déterminée par la négativité des prélèvements biopsiques, la normalité du toucher rectal (T1c)etunPSAinférieurouégalà10ng/mL.L’utilisationde cescritèresclassiquesestcorréléeàunefaiblesélectiondes patientsetinduitsoitunelargepopulationtrèshétérogène de patients soit un petit groupe de patients très sélec- tionné. L’utilisation de nomogrammes permet de définir chaquevariabledeprédictionafind’évalueruneprédiction individuelled’EEP.Aprèsexplorationsdeplusieursseuilsde prédictiond’EEPutilisablesenpratiquecliniquepouriden- tifierlescandidatsàuneconservationdesBNV,leseuilde prédictionpermettantunechirurgieconservatriceadaptée àungrandnombredepatientsassociée àunrisquefaible d’EEP(FN)serait≤8%pourlenomogrammedeSteuber.Ce seuildeprédictionpermettraituneconservationdesBNVsur 44%deslobesprostatiquesavecuntaux acceptabledeFN de12,5%. Leseuildeprédictionoptimaldunomogramme deOhoriétait≤10%.Ceseuilpermettaituneconservation pour 59,7% deslobes prostatiquesavec untaux deFNde 10%. Enutilisantlescritères cliniques strictsdesélection mentionnésci-dessus,letauxdeFNestévaluéà0,4%asso- ciéàuntauxdeconservationdesBNVsur23,4%deslobes prostatiques. Enacceptantle mêmetaux deFNde10,6% issudelasélectionpardescritèrescliniquesspécifiquesau côté(maximum1carottepositiveGleason6,toucherrectal

externedenomogrammesdeprédictiondel’extensionextra-prostatique585

Tableau2 Évaluationdesseuilsdeprédictiondel’extension-extra-prostatique(EEP)desnomogrammesetcomparaisonauxprédictionsdecritèrescliniques.

Seuils Nbde

malades sousleseuil

%de malades sousleseuil

VN %VN FN %FN Spécificité

(%)

Sensibilité (%)

NomogrammedeSteuber

4 15 1,5 14 98,4 1 0,7 1,6 99,3

7 322 32,4 310 62,8 12 7,5 37,2 92,5

8 435 44 415 51,2 20 12,5 49,8 87,5

9 545 56,5 513 48,5 32 20 61,6 80

10 594 59,7 554 34,5 40 24,9 66,5 75,1

12 621 62,5 578 30,6 43 26,8 69,4 73,2

14 640 66,4 594 28,7 46 28,6 71,3 71,4

30 832 83,7 743 10,7 89 57 89,3 43

NomogrammedeOhori

4 8 0,8 8 99,1 0 0 0,9 100

7 377 37,9 362 54,7 15 0,3 45,3 90,7

8 484 48,7 461 41,9 23 4,3 58,1 85,5

9 534 53,7 508 35,9 26 6,2 64,1 83,8

10 593 59,7 561 28,8 32 9,9 71,2 80,1

12 674 67,8 629 26,9 45 28 73,1 72

14 714 71,9 660 20,7 54 31,1 79,3 68,9

30 880 88,6 778 16,5 102 63,4 93,5 36,6

CritèrescliniquesdeconservationdesBNV

0carotte+T1c,PSA<10ng/mL 232 23,4 225 27 7 0,4 27 99,6

PasdeGleason4/5,T1c,PSA<10 504 50,8 473 56,9 31 19,3 56,9 80,7

Max1carotteGleason6,T1c,PSA<10 364 36,7 347 41,7 17 10,6 41,7 89,4

Max1carotteGleason7,T1c,PSA<10 400 40,3 380 45,7 20 12,4 45,7 87,6

1carotteGleason6,T1c,PSA<20 452 45,5 427 51,3 25 15,5 51,3 84,5

BNV:bandelettesneurovasculaires.

586 C.Clementetal.

Figure3. CourbedecalibrationnomogrammedeSteuber.

normaletPSA≤10ng/mL),laconservationseraitindiquée pour seulement36,7% des lobes prostatiques. En choisis- sant un taux de faux-négatif d’environ 10%, l’utilisation decritères cliniques exclusifs permet un taux de conser- vation desBNV inférieure au taux obtenupar l’utilisation desnomogrammes.L’utilisationdes2nomogrammespermet unemeilleuresélectiondescandidatsàuneconservationdes BNVavecuntauxacceptabledefauxnégatifs.

Cette étude comporte des biais. L’extension extra- capsulaire a été évaluée sans distinction de localisation, taille, focalité. L’utilisation de ces paramètres pourrait permettrel’indicationd’uneconservationdesBNV malgré l’existenced’uneEEP[14].

Encasd’EEPsituéesurlafaceantérieuredelaprostate, uneconservationpourraitêtreréaliséeau niveaupostéro- latéral. Les nomogrammes actuels ne permettent pas de prédire une EEP en fonction de la localisation. La créa- tion d’autres nomogrammes prenant en compte d’autres

paramètresd’EEP oul’utilisation del’IRM pourraient per- mettredepréciserlesindicationsdeconservation.

L’utilisation des seuils de prédiction est un choix sub- jectifetreprésenteuncompromisentreunepopulationde patientàlaquelleuneconservationpourraitêtreproposée enconservantunfaibletaux defauxnégatif.Le choixdu seuiletdurisquedeFNestlaisséàl’urologueetaupatient enfonctiondelabalancecarcinologique/résultatsfonction- nels[15,16].

Laconservationnerveusepeutêtreassociéeàunrisque plus élevé de marges pathologiques et peut être contro- versée [17]. A contrario, un seuil de prédiction trop bas diminuelerisquedeMPmaisaussilenombredecandidats àuneconservationdesBNV.Cespointssontidéalementdis- cutésaveclepatientenfonctiondurisqueoncologiqueet lesouhaitdumalade.

L’utilisation d’une recoupe extemporanée des BNV n’a pas été étudiée dans notre travail. Une analyse

Figure4. CourbedecalibrationnomogrammedeOhori.

extemporanée de la tranche de section prostatique au contactdelaBNVpourraitêtreuneméthoderéalisableet fiablepermettantd’indiquerounonuneconservation.Les inconvénients de cette technique sont l’augmentation de laduréeopératoireetunefaiblesensibilitéévaluéeentre 42et50%.Sonutilisationdoitêtreévaluéepardescentres expertsavantd’êtreutiliséenpratiquecourante[18,19].

Conclusion

L’évaluationdel’EEPestunélémentmajeurdelapriseen chargechirurgicaledescancersdeprostateenpermettant dediscuteruneconservationdesBNV.Lescritèrescliniques actuelsnepermettentpasdesélectionneravecpertinence les candidats à une conservation nerveuse. Les nomo- grammesdeOhorietdeSteuberprédisentavecprécisionet defac¸oncomparablelerisqued’extensionextra-prostatique spécifiquementau côté.Avec unseuil≤8% pourle nomo- grammedeOhoriet≤10%pourceluideOhori,l’utilisation deces nomogrammes permetune aidevalidée,reproduc- tibleetstandardiséepourlechoixounond’uneconservation desBNVenrespectantlesobjectifscarcinologiques.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.

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