Résumé :Objectif :Analyser les modalités et les techniques chirurgicales utilisées dans le traitement des fractures métastatiques des os longs.
Matériel et méthodes :Les auteurs rapportent 72 fractures métastatiques et une métastase osseuse préfracturaire chez 68 malades, colligés dans le service de Traumatologie - Orthopédie du centre hospitalier universitaire Ibn Sina de Rabat sur une période de 10 ans allant de 1989 à 1999.
Résultats : L’âge moyen était de 59 ans (25-78 ans). Le sexe féminin a été le plus touché (36 femmes soit 53% des cas). Les localisations classiques fémorales et humérales constituaient respectivement 47 cas (63%) et 24 cas (32.5%). Soixante quatre patients ont été traités chirurgicalement, l'abstention a été retenue pour quatre malades. Les fractures du fémur ont été traitées selon leur localisation, soit par un remplacement prothétique pour les fractures du col, soit par une ostéosynthèse interne cimentée ou non pour les autres localisations. Les fractures humérales ont été traitées par enclouage centromédullaire cimenté. L'association des traitements adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie et hormonothérapie) a été nécessaire selon le type histologique de la tumeur primitive. L’évolution a été marquée par le rétablissement de la fonctionnalité des membres et soulagement des douleurs chez 21 patients (31%) et une survie moyenne de 9,5 mois avec des extrêmes de 1 mois et 5 ans.
Conclusion : Les métastases osseuses des os longs doivent être prises en charge au stade prefracturaire d’où l’intérêt de sensibiliser les praticiens à faire le diagnostic précocé...
Mots-clés :Fracture - Métastase osseuse - Ostéosynthèse.
Traitement chirurgical des fractures métastatiques et des métastases des os
longs
Surgical treatment of the metastatic fracture and of the long bones
metastasis
M. Kharmaz, O. Zaddoug, M. Benchakroun, R. Rifai, H. Yacoubi, A. El Bardouni, M. Mahfoud, MS. Berrada, S Wahbi, M. El Yaacoubi, M. El Manaouar.
Service de traumatologie-orthopédie CHU Ibn Sina-Rabat.
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Tiré à part :M. Kharmaz Service de Traumato-Orthopédie. CHU Ibn Sina Rabat.Tel : 061 30 04 71.
Abstract : Objective :Analysis of sugical modalities and techniques used in treatment of metastatic fractures of long bones.
Materials and methods :The authors reported 72 metastatic fructures and a prefracture bony metastatics in 68 patients collected from traumato-orthopedic departement in the university hospital centre Ibn Sina of Rabat, through a period of 10 years between 1989 and 1999.
Results :Average age was 59 year (27-78 year). Females was more affected (36 women egal 53% of cases). The classical localisations was femoral and humeral respectively 47 cases (63%) and 24 cases (32,5%). Sixty four patients were treated surgicaly, abstinence for four patients. Fructures femur was treated according to its localisation, either by prosthetic replacement for fructure neck, or by semetric or non internal osteosynthesis for other localisations. The humeral fructures were treated by centromedulary cement nailing The association of adjuvant treatment c chemotherapy, radiotherapy and hormotherapy) was needed according to the histological type of the primitive tumour. Evolution was marked by the functional replacement of limbs and relief of pains ni 21 patients (31%) with average follow up of 9,5 months with extrem of 1 moth to 5 years.
Conclusion :Long bones metastas must be dealt with the prefracture stade in orden to help the practioner to do precosions diagnosis.
Key-words :Frature - bony metastases - osteosynthesis.
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Introduction
Les métastases osseuses sont les tumeurs les plus fréquentes du squelette. Elles se compliquent rarement de fractures. Cette complication aboutit à une impotence fonctionnelle totale et à un état grabataire grave compliquant la maladie cancéreuse [1].
Le traitement des fractures métastatiques prête à discussion, ainsi le traitement orthopédique longtemps utilisé, n’a plus de place, alors que le traitement chirurgical est de plus en plus utilisé du fait des nouveaux procédés d'ostéosynthèses : clou gamma, enclouage centromédullaire simple et verrouillé, remplacements prothétiques [2].
Le traitement chirurgical apporte à ces malades cancéreux un confort antalgique et fonctionnel satisfaisant pendant le restant de leur vie [1, 2].
Nous analyserons dans ce travail, sur 68 malades, les modalités et les techniques chirurgicales utilisées ainsi que les aspects évolutifs de ce type de fractures après traitement chirurgical.
Matériel et méthodes
Notre travail a porté sur l'étude rétrospective de 72 cas de fractures métastatiques et une métastase osseuse préfacturaire opérée à titre préventif, chez 68 malades hospitalisés et traités à la clinique universitaire de traumatologie-orthopédie du centre hospitalier universitaire Ibn Sina de Rabat, sur une période de dix ans allant de 1989 à 1999. Les données épidémiologiques cliniques radiologiques histologiques, thérapeutiques et évolutives ont été recueillies et analysées.
Résultats
Le sexe féminin a été le plus touché (36 femmes soit 53%
des cas) lié à la fréquence du cancer du sein contre 47% de sexe masculin. L'âge moyen a été de 59 ans (25-78 ans) avec un pic de fréquence entre 60 et 70 ans. Les localisations de ces fractures métastatiques se répartissaient entre :
- Fémur 63 % (47 cas) avec : 33 localisations au niveau de l'extrémité supérieure (Figure 1) ; 9 localisations au niveau de la diaphyse et 5 localisations distales.
- Humérus 32,5% (24 cas) avec : 5 localisations proximales, 15 localisations diaphysaires moyennes (Figure 2) et 4 localisations distales.
- Tibia deux cas, dont un était associé à une fracture diaphysaire du fémur homolatéral et qui a nécessité une amputation au niveau de la cuisse, alors que dans l'autre cas, c'était une métastase non fracturée qui a bénéficié d'un enclouage centromédullaire cimenté préventif.
Figure 1 :Radiographie de face de la hanche droite : Fracture pathologique sous-trochantérienne sur image
lacunaire à limites nettes.
Figure 2 :Radiographie de face de l’humérus gauche : Image d’ostéolyse médio-diaphysaire compliquée d’une fracture.
- Localisation multiple sur les os longs a été retrouvée chez 6.8% (cinq cas). Elle a été simultanée ou successive au cours de l'évolution de la maladie.
Les tumeurs néoplasiques primitives les plus fréquentes sont constituées par le cancer du sein avec 23,3% (17 cas), de la prostate 16.4% (12 cas) et du poumon 15% (11cas).
Par contre, les autres tumeurs ostéophytes de l'organisme se répartissent avec des pourcentages variables: cancer de la thyroïde 5,5% (quatre cas), tumeurs de l'appareil urinaire 5,5% (quatre cas), tumeurs du tube digestif 5,5%
(quatre cas), tumeurs des voies aériennes supérieures 2,7%
(deux cas), un cas de maladie de Kahler et 11 % (huit cas) où la tumeur primitive était inconnue.
La douleur, l'impotence fonctionnelle totale et la déformation du membre intéressé ont constitué le motif de consultation en urgence. L'altération de l'état général avec asthénie, pâleur, anorexie et amaigrissement étaient retrouvés chez 22% de nos malades. Alors que les manifestations cliniques en rapport avec la tumeur primitive ou avec une autre localisation métastatique, comme la toux, l'hémoptysie, la réctorragie, dysurie et pollakiurie ont été retrouvées chez 50% des cas.
La radiographie du squelette osseux a montré des localisations associées chez 15% (11 malades). Les sièges fréquemment retrouvés étaient au niveau du bassin 6.8 % (cinq cas), des vertèbres 2,7% (2 cas), des côtes 2,7% (2 cas), du crâne 1,4 % (un cas). A la scintigraphie, un cas (1,4%) de métastase généralisée viscérale avec atteintes pulmonaire et hépatique a été noté. L'extension locorégionale avec envahissement des parties molles a été observée chez 15% (11 cas). Un prélèvement biopsique du tissu tumoral métastatique est positif dans 73% (57 cas) des prélèvement, avec confirmation histologique.
Le traitement orthopédique a été utilisé dans 6 % (4 patients) : deux immobilisations avec un bandage coude au corps pour une fracture de l’extrémité supérieur de l'humérus, un plâtre brachio antébrachio-palmaire pour une fracture de la palette humérale, une décharge pour un cas de fracture pertrochantérienne avec altération de l'état général, et une traction trans-tibiale pour un cas de fracture trochantero-diaphysaire avec lésions métastatiques étendues.
Le traitement chirurgical a été effectué dans 94 % (64 patients). Les techniques chirurgicales que nous avions utilisées ont été fonction de la localisation et de l'extension de la lésion osseuse métastatique.
+ Fractures fémorales : Les lésions cervicales ont été traitées par résection du segment osseux métastatique prenant tête et col fémoral, suivi du remplacement céphalique avec 7 prothèses de type Moore (5 cimentés et 2 non cimentés) et 2 prothèses totales de hanche. Les fractures de la région trochantérienne ont bénéficié d'ostéosynthèse à foyer ouvert par lame-plaque cimentée
chez huit cas et d'enclouage d'Ender à foyer fermé chez sept cas et d'un clou gamma chez cinq cas. Les fractures diaphysaires du fémur ont bénéficié d'enclouage centromédullaire simple de Kuntcher armée par du ciment acrylique chez six cas. La plaque vissée cimentée a été réalisée chez deux cas. Un cas de fracture diaphysaire associé à une fracture métaphysaire proximale de tibia homolatérale a été sanctionné par une amputation de propreté vu la nécrose cutanée associée. Les fractures sus-condyliennes du fémur ont été traitées par lame- plaque cimentée chez deux cas (Figure 3) et par une amputation chez un cas où l'envahissement des parties molles était important.
+ Fractures humérales : Les fractures de l'extrémité supérieure surtout du col chirurgical et du 1/3 supérieur de la diaphyse ont été traitées par enclouage centromédullaire cimentée dans deux cas et par enclouage fasciculé à travers la fossette olécranienne dans un cas. Les fractures diaphysaires ont bénéficié d'enclouage centromédullaire cimenté (12 cas sur 15) et dans trois cas par plaque vissée. Les fractures distales ont été traitées par plaque vissée cimentée dans deux cas et une amputation au niveau de 1/3 supérieur de l'avant bras pour un cas, vu l'étendu importante aux parties molles.
+ Fractures tibiales : Un cas de fracture métaphysaire Figure 3 :Radiographie de face du fémur droit : Fracture pathologique du 1/3 inférieur du fémur, traitée par
plaque vissée cimentée.
supérieure associée à une fracture du fémur homolatérale avec nécrose cutanée en regard du foyer tibial, a été traité par une amputation au niveau de la cuisse. Le deuxième cas de métastase diaphysaire a été traité par enclouage centromédullaire cimenté avec bonne évolution (Figure 4).
Parmi les 68 patients pris en charge, seulement 30 ont été transférés et suivis dans un service d'oncologie pour bénéficier d'un traitement.
Ils ne peuvent être bien appréciés vu le nombre des patients perdus de vues (16 cas soit 23,5%). L'analyse des résultats prendra en compte la durée de survie, la fonction du membre opéré, l'évolution radiologique et les complications thérapeutiques.
Plusieurs complications post opératoires ont été notées 6% (quatre cas) de sepsis profonds graves (deux cas sur prothèse de Moore, un cas sur PTH et un cas sur enclouage centromédullaire du fémur). Elles ont compliqué l’état général des patients jusqu’au décès dans les 6 premiers mois. Deux cas de descellement (un cas pour la prothèse de Moore et un cas por PTH) dont l’indication de reprise chirurgicale n’était pas possible vue l’altération de l’état général. L’évolution a été en effet fatale dans les 15 mois.
La survie moyenne post fracturaire a été de 9,5 mois.
Elle a varié entre 1 mois et 5 ans. Il y a eu 16 % de décès (1l cas) en postopératoire précoce dans les 15 jours qui ont
suivi le traitement, 16% de décès (l1 patients) dans les 6 premiers mois d'évolution postopératoire. Par contre on n’a pas noté de décès en préopératoire n’a été noté. Le nombre de cas qui ont une survie dépassant les 6 mois a été de 44% soit 30 cas.
La fonction du membre opéré a été en corrélation avec la disparition de la douleur, l'efficacité de la stabilité du montage d'ostéosynthèse et de l'état général du patient (les tares associées et les autres localisations métastatiques). Le résultat fonctionnel du traitement préventif de la métastase préfacturaire du tibia a été excellent. Dans le cas des fractures du fémur, sue les 41 cas opérés il a été noté six cas de reprise de la marche avec autonomie totale et sept cas avec béquilles. Sur les 21 cas opérés pour fracture pathologique de l’humerus, il a été obtenu un bon résultat retrouvé une mobilité satisfaisante du membre ne souffraient pas de douleur, (31% d’indolence). Dans notre série, aucune consolidation radiologique n'a été observée.
Discussion
Le souci majeur pour la prise en charge des fractures métastatiques et les métastases des os longs est de restaurer un confort de vie tolérable visant à supprimer la douleur et à rendre aux patients un état fonctionnel optimal. Le traitement orthopédique est souvent décevant, non seulement il condamne le malade à un décubitus prolongé, mais il n'assure qu’une consolidation dans 30% des cas [1, 2]. De ce fait, les indications chirurgicales doivent être les plus larges possibles pour tout malade capable de supporter une intervention. L'association de plusieurs localisations métastatiques ne constitue pas une contre indication opératoire [3].
Ce traitement chirurgical des fractures métastatiques associé à des traitements adjuvants peut être curatif ou préventif. En effet, et selon plusieurs auteurs [1, 2, 4, 5]
l'atteinte corticale sans solution de continuité aboutira inéluctablement à une fracture. Ce traitement qui a l'avantage d’être réalisé à froid sur un malade bien préparé, nécessite une étroite collaboration entre médecin cancérologue et chirurgien orthopédiste ». Qu'elle soit préventive ou réparatrice, une attitude chirurgicale implique le choix entre les différentes techniques d'ostéosynthèse disponibles. Le choix n'est pas toujours évident car les facteurs dont il faut tenir compte sont nombreux, d'ordres local et général. Ainsi, nous adoptons l’attitude suivante :
❖pour la fracture du col fémoral, la prothèse de Moore cimentée ou non.
❖ Pour les fractures pertrochantériennes et trochantéro- diaphysaires, l'ostéosynthèse par lame-plaque ou clou gamma avec utilisation large du ciment acrylique a été utilisé.
❖L'enclouage d'ender préféré par Durandeau et Geneste Figure 4 :Radiographie de profil de la jambe :
métastase diaphysaire du tibia, traitée par clou centromédullaire verrouillé cimenté.
[6, 7] pour sa réalisation à foyer fermé n'a été utilisé que 4 fois dans notre série.
❖Pour les fractures diaphysaires du fémur, l'enclouage centromédullaire par clou de Kuntcher avec alésage à foyer ouvert, associé selon les cas au ciment acrylique a été la technique la plus utilisée dans notre série. En effet, la solidité du montage est immédiate et l'utilisation du ciment libère de l'hypothèque de la consolidation ostéogénique [5]. Pour l'extrémité distale du fémur, la lame-plaque constitue l'indication idéale, préconisée par plusieurs auteurs (Meary) [8].
❖Pour les fractures de l'humérus, notre préférence a été pour l'ostéosynthèse par enclouage centromédullaire cimenté, garantissant un montage solide et immédiat. L'embrochage fasciculé n'a été utilisé que chez 3 patients. Katzner et Durandeau préfèrent l'enclouage centromédullaire et l'enclouage fasciculé à foyer fermé [6, 7, 9, 10].
La majorité des auteurs admettent que les fractures pathologiques ne consolident que très irrégulièrement. La consolidation ne constitue pas un objectif impératif, son délai est difficile à déterminer à cause des décès précoces ou la présence du ciment
L'amputation est une solution radicale peu brillante, mais qui apporte immédiatement au malade un soulagement de la douleur bien qu'elle constitue une agression psychique [4], nul besoin de la proposer au malade quand une autre solution séduisante est possible.
Le traitement adjuvant est indispensable. Les patients doivent être confiés à un centre de cancérologie pour le complément thérapeutique. Alors que dans notre contexte,
il s'avère que de nombreux patients ne bénéficient pas de ce traitement en raison de l'insuffisance du nombre des centres d'oncologie et du coût élevé de ces traitements.
La récupération de la fonction et l'abolition de la douleur sont souvent obtenues à la suite d'un acte chirurgical bien conduit. Quant à la consolidation, elle ne se produit que très rarement, car une fracture métastatique ne donne que très peu de cal osseux.
La survie moyenne est souvent faible, 9,5 mois dans notre série. Elle se rapproche de celle rapportée dans la littérature:
8 à 12 mois [1, 2, 9-11] par les auteurs : 9 mois pour Schvingt [9, 10], 8 mois pour Lemaire [1, 2] et 12 mois pour Neyer [11]. Mais cette moyenne de survie est peu significative, car le pronostic dépend avant tout du cancer primitif, de la vitesse de dissémination métastatique, de l'absence de prise en charge des métastases osseuses au stade préfracturaire qui pouvait améliorer cette survie et rendrait l'acte chirurgical plus aisé.
Conclusion
Les métastases osseuses des os longs doivent être prises en charge au stade préfacturaire d'où l'intérêt de sensibiliser les praticiens à faire le diagnostic précocement et d'adresser ces malades aux centres spécialisés. Le traitement chirurgical préventif ou curatif des fractures métastatiques des os longs demeure un traitement de choix pour ces patients par rapport au traitement orthopédique ; son but est d'obtenir l'indolence, la stabilité du foyer de fracture, et la fonction du membre concerné.
Références
1. Gillet Ph, Lemaire R. Fractures métastatiques et fractures post radiothérapiques. Acta Orthopaedica Belgica 1993 ; 59 suppl 1 : 66- 69
2. Lemaire R. Principes et techniques du traitement chirurgical des métastases osseuses au niveau des os longs.
Acta Orthopaedica Belgica 1993; 59 supp. 1 : 12-16.
3. Letenneur J, Guillard A. Traitement chirurgical des fractures métastatiques des membres. Ann Chirurgie 1977 ; 6 : 471-45.
4. Dossa J, Bemard Ph. Traitement chirurgical des fractures métastatiques des membres. Montpellier Chirurgie 1972 ; l 8 : 39 - 48.
5. Duparc J. Le traitement chirurgical des métastases osseuses des membres. Cahiers d'enseignement de SOFCOT 1983 ; 18 : 5-30.
6. Durandeau A, Geneste R. Traitement chirurgical des
fractures métastatiques et des métastases des os longs. Rev Chir Orthop 1977 ; 63 : 501-517.
7. Geneste R, Durandeau A. Traitement chirurgical des fractures pathologiques des membres. Concours Médical 1978 ; 35 : 5525-5530.
8. Meary R, Postel M. Fractures métastatiques du fémur (traitement chirurgical). Rev Chir Orthop. 1973 ; 59 : 91- 108.
9. Katzner M, Schvingt E. Analyse d'une série continue de 500 métastases osseuses traités chirurgicalement. Rev Chir Orthop 1976 ; 462 : 613-620.
10. Katzner M, Schvingt E. L'enclouage selon Ender dans les fractures métastatiques du fémur. Acta Orthopédica Belgica 1993 ; 59 ; suppl 1; 42 - 44.
11. Neyer DE, Geulette B. Traitement des fractures métastatiques. Acta Orthop Belgica 1993 ; 59 Supp 1. 72.
