urétroplasties pour sténoses de l’urètre bulbaire chez l’homme adulte : revue systématique de la littérature

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Analyse des taux de succès des

urétroplasties pour sténoses de l’urètre bulbaire chez l’homme adulte : revue systématique de la littérature

Analysis of success rates of uretroplasty for adult male bulbar urethral stricture: A systematic review

E. Robine

, J. Rigaud

, F. Luyckx

, Q.-C. Le Clerc

, F.-X. Madec

, O. Bouchot

, J. Branchereau

aServiced’urologie,HotelDieu,CHUdeNantes,1,placeAlexis-Ricordeau,44000Nantes, France

bServiceurologie,CHDlesOudairies,boulevardStéphane-Moreau,85925laRoche-sur-Yon, France

Rec¸ule6juillet2016 ;acceptéle8d´ecembre2016 DisponiblesurInternetle20janvier2017

MOTSCLÉS Sténoseurétrale; Urétroplastie; Excision- anastomose; Greffe

Résumé

Contexte.—Lessténosesde l’urètrechezl’hommeadulte sontdespathologiesinvalidantes pourlesquelles lesurétrotomiesendoscopiques, lesdilatations urétrales présententun fort tauxderécidive.

Objectif.—Unerevuedelalittératureaétéréaliséeafind’évaluerlesrésultatsàdistancedes urétroplastiescommetraitementdecessténosesurétrales.

Sourcesdocumentaires.—UnerevuesystématiquedelabasededonnéeMEDLINEentre2004et 2015aétéeffectuéeselonlaméthodologiePRISMA.Les motsclésrecherchésontété:ure- throplasty,urethralreconstruction,onlay,graft,urethralstricture.Les critèresd’inclusion étaient:articlesoriginauxpubliésenanglaisouenfranc¸ais,lesétudesrétrospectivesdevaient avoirunreculminimumde24mois.

Résultats.—Surles891articles,20publicationsontétéretenues.Seules3étaientprospectives.

Les taux de succès sont évaluésentre 69,7 et98,8 % pourles excisions-anastomoses pour

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:robineedouard@gmail.com(E.Robine).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2016.12.003

1166-7087/©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

50 E.Robineetal.

dessténosesmesurantentre1et3,5cm,60à96,9%pourlesanastomosesaugmentéesentrai- tementdessténosesmesurantentre4,2et4,7cmet,entre75à89,8%pourlesurétroplasties avecgreffonspourlesrétrécissementsentre2,6et4,36cm.Autotal,19/20sériesontutilisé ungreffondemuqueusebuccale.

Conclusion.—Letauxderéussitedesurétroplastiespoursténosesdel’urètrebulbaireestélevé lorsquelatechniqueestadaptéeàlalongueurdelasténose.

©2016ElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Urethralstricture;

Urethroplasty;

Anastomotic urethroplasty;

Onlay;

Graft

Summary Maleurethralstricturediseaseisprevalentandhasanimportantimpactonquality oflife.Directvisualurethrotomyanddilatationshavehighratesofrecurrence.

Objectives.—Theaimofthisreviewofliteraturewastoevaluatethesuccessratesofdifferent techniquesofurethroplastyforstricturesofthebulbarurethra.

Methods.—Weperformed asystematicreviewoftheMEDLINEliteraturefrom2004to2015 followingthePRISMA’sstatementrecommendations.Keywords were:urethroplasty,urethral reconstruction,onlay,graft,urethralstricture.Inclusioncriteriawereoriginalarticlesdescri- bingtheresultsofurethroplastyfor bulbarurethralstrictureinanadultmalepopulation.A minimumfollow-upof24monthswasrequired.

Results.—From 891articles oftheliterature, 20 arestudiedin thisreview. Only3studies wereprospective.The successrateofanastomoticurethroplastyvaried from68.7to98.8%

forstricturesfrom1to3.5cm,from60to96.9%foraugmentedurethroplastyperformedfor stricturesfrom4.2to4.7cm.Substitutionurethroplastywithgraftspresentedfrom75to89.8%

ofsuccessforstricturesfrom2.6and4.36cm.Overall,19/20studiesusedbuccalmucosalgraft.

Conclusion.—Thesuccessrateofurethroplastyforbulbarurethralstrictureishigh;thesurgical techniqueshouldbeadaptedtothelengthofthestricture.

©2016ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

Lasténosedel’urètreestunepathologiefréquenteetinva- lidante.Cesrétrécissementsurétrauxsont leplus souvent traitées pardilatation ou urétrotomies endoscopiques[1]

alorsqueletauxderécidiveàlongtermeaprèscesinterven- tionsn’estpasnégligeable:61à68%pourlesurétrotomies, 88%pourlesdilatationsurétrales[2,3].Cesrétrécissements sont difficiles à prendre en charge de par leur caractère récidivant.Lastratégieoptimaleseraitderéaliseruneuré- trotomieouunedilatation urétraleenpremièreintention etdeproposeruneurétroplastiedèslapremièrerécidive, surtoutchez lessujetsjeunes[4]. Cesurétroplastiessont pourtant rarement réalisées [5]sachant que demultiples techniquesontétédécritesenfonctiondelalongueur,de lalocalisationpénienneoubulbairedelasténose.

L’objectifdecetterevuedelalittératureaétéd’évaluer le taux de succès des différentesurétroplasties réalisées poursténosedel’urètrebulbairechezl’hommeadulte.

Matériel et méthodes

CetterevueaétéréaliséeselonlaméthodePRISMAparun lecteur [6]. Lesarticles ont été sélectionnés à travers la

basededonnéeélectroniqueMedlineàl’aidedumoteurde recherchePubmed,enneretenantquelesarticlespubliés entrejanvier2004etjuillet2015.

Les filtres sélectionnés étaient : articles publiés en anglaisouenfranc¸ais,avecrésumé,essaiscliniques,revues, publiés dans les dix dernières années, hommes, adultes, humains.

Critères d’inclusion

Lestermessuivant«urethroplastyORurethralreconstruc- tion ORonlay ORgraft AND urethral stricture» devaient êtredansletitreoulerésumédel’article.

Seuleslesétudestraitantexclusivementdesténosesde l’urètre bulbaire ont été retenues. Toutes les techniques chirurgicalesd’urétroplastieétaientéligibles.

Lapopulation étudiée devaitêtre des hommesadultes présentant une sténose urétrale à l’exclusion des hypo- spadias, des sténoses d’anastomose vésico-urétrale. Les récidivesdesténosespouvantapparaîtretardivement,mais survenantleplussouventdanslesdeuxanspostopératoires, lesétudesrétrospectivesdevaientavoirunreculminimum de24 moisetune sériedecinquantepatients, lesétudes prospectivesdevaientavoirinclusaumoins30patients.

L’objectifprincipaldesétudesdevaitêtrel’évaluationdu tauxdesuccèsdel’urétroplastiepoursténosedel’urètre.

Méthodologie de sélection

Lesrésultatsdelarecherche ontététriésaprèslalecture dutitreetdurésumédelapublication.Lorsquelescritère d’éligibilitéétaientremplis,l’article completétaitluafin d’évaluer saqualité. Lesauteursdes articlessélectionnés n’ont pas étécontactés. Afin d’éliminer les doublons, les articlescomportantlemêmeauteur,unnombreidentique depatientinclus,lamêmetechniquechirurgicale,ayantles mêmedatesd’inclusionet/oulesmêmesrésultatsontété scrupuleusementanalysés.

Critère de jugement

Pour chaque article, la longueur de la sténose, la tech- niquechirurgicaleutilisée,ladéfinition,letauxderécidive etladuréedusuiviétaientrelevés. L’absencederécidive desténoseaprèsurétroplastieétaitlecritèreprincipalde jugement.

Résultats

Sélection des articles

La recherche Pubmed a permis de présélectionner 891 articles. Le texte intégral de57 articles éligibles fut lu.Aprèsanalysedecespublications,exclusiondesarticles traitantdesténosesdel’urètreantérieur(23),élimination desdoublons(7),autres(7),seules20ontétédéfinitivement retenues.Lediagrammedesfluxrésumantcettesélection desétudesestreprésentéparlaFig.1.Parmices20études, 3ontétédesétudesprospectives[7—9]etuneseuleaété multicentrique[10].

De nombreuses techniques chirurgicales ont été éva- luées : exision-anastomose, anastomose-augmentée, uré- troplastiedesubstitutionavecgreffe.Ladéfinitiond’échec de l’urétroplastie est commune à 13/20 études : la réci- dive yest définiepar lanécessité deréaliser unnouveau gestechirurgicalycomprisdilatationouurétrotomieendo- scopique. Trois études définissent l’échec par l’absence depossibilité de passaged’une sondeoud’un cystoscope Ch 16. Seuls 4 articlestiennent compte dela symptoma- tologie ou de la débitmétrie dans leur définition de la récidive.

Le nombre de patient, le recul, la technique chirurgi- cale, la définition et le taux de succès sont représentés dans le Tableau 1. N’étant que très rarement rappor- tées dans les études, les complications n’ont pas été analysées.

Excision anastomose (EA)

Le principe de cette technique repose sur une excision complètedelafibrose,delargesspatulationsurétrales,une anastomoseterminoterminalesanstension[11,12].L’urètre est mobilisé par rapport aux corps caverneux de chaque côtédelasténose.Cettedissectionpeutêtrefacilitéepar une section complète de l’urètre. L’urètre saindistal est

spatulésursafaceventralesur1,5cm.Labergeproximale estlargementspatuléesursafacedorsale(Fig.2).

Onze études ontévalué lesexcisionsanastomoses [10]

[13—22].

Ces séries ont regroupé 2076 patients avec une durée moyennedesuivide26 à156mois.Lalongueurmoyenne desténose sesituaitentre1,8et3,5cm.Lestauxdesuc- cèsontvariéentre69,7et98,8%[16].Letauxderécidive le plus élevé (30,3 %) a été rapporté dans le traitement desténosespostradiques[10].Avecdescritèresderéussite plusstrictsdéfinisparuneimagerieouuneendoscopienor- maleassociéeàundébitmaximumsupérieurà15mL/sec, lasériefranc¸aisedeCultyetal.amisenévidenceuntaux deréussiteplus faibleà10ans évaluéà 57%.Enanalyse ensous-groupes,Cultyetal.ontcomparélesrésultatsdes patientsayant euuneurétroplastieenpremièreintention (groupe1)etceuxayantdéjàeuuneintervention(urétro- tomieendoscopique,dilatationouurétroplastie)(groupe2) avantlaréalisationdecetteexcision-anastomose.À1,5et 10ansderecul, lestaux desuccès étaientde76%, 71% et47%danslegroupe1contre53%,43%et37%dansle groupe2(p=0,06)[14].

D’aprèsEltahawyetal.,l’excision-anastomoseestappli- cable aux sténoses mesurant jusqu’à 3cm [16]. Que l’excisionanastomosesoitréaliséeen1^reintentionouaprès échecd’unepremièreurétroplastietypeexcisionouautre, le taux de succès est resté stable après une précédente urétroplastie[21].

Lerecours aux manœuvresauxiliaires avarié selonles études:entre16%et52,5%pourlaséparationdescorps caverneux[14][18];2à22%pourlapubectomie[15];et jusqu’à4%dedoubleabordabdomino-périnéal.Cesauteurs ontrecommandéderéserverl’abordabdominalauxsitua- tionscomplexescomprenantnotammentdeslésionsducol vésical,desfistulesrectales.

La proportion de double abord abdomino-périnéal a étéplus importante dans la série de Koraitim regroupant 155casdesténosesexclusivementpost-traumatiques[13].

L’augmentation de la durée opératoire, du volume des pertessanguinesaveccedoubleabordestàcontrebalancer avecletauxde98%desuccèspourdessténosesmesurant plusde2,5cm.

Anastomose augmentée (AA)

L’indication de cette technique est posée lorsque après excision de la zone sténosée, les deux berges urétrales ne peuvent plus être anastomosées sans tension. Décrite par Tuner-Warwick [23], elle nécessite l’utilisation d’un greffondemuqueusebuccale(GMB),plusrarementungref- foncutané.Cette «augmentation»del’anastomosepeut êtreréaliséeenimplantant le greffonenpositiondorsale contrel’albuginée ouenposition ventrale.La spatulation del’urètresefaitdumêmecôtésurchaquebergeurétrale, surleversant oùs’implantera legreffon.Lesdeuxberges non spatulées de l’urètre (ventrales en cas d’application dorsaledu greffon)sont suturéesl’une à l’autre parplu- sieurspointsséparés.L’anastomoseestenfinréaliséeentre lesspatulationsetlegreffon(Fig.3)[24].

Quatreétudesregroupant495casontévaluélesanasto- mosesaugmentées(AA)[7,22,24,25].

52 E.Robineetal.

Recherche sur PUBMED

((((urethroplasty) OR urethral reconstruction) OR onlay) OR graft) AND urethral stricture

Résultats de la recherche n=891

Articles triés sur le titre et le résumé

Articles remplissant les critères d’inclusion (n=57) Lecture du texte intégral

Exclus (n=834) - Hors sujet (n=287) - Hypospade (n=85) - Pédiatrie (n=65) - Femme (n=42)

- Série, recul insuffisants (n=99) - Autre objectif principal (n=21) - Langue (n=73)

- Mises au point, Cas cliniques (n = 162)

Exclus (n=37) - Doublons (n=7)

- Trop nombreuses techniques évaluées (n=4)

- Définition récidive, localisation imprécise (n=3) - Sténoses de l’urètre pénien associées (n=23)

Articles inclus (n=20)

IDENTIFICATIONEVALUATION ELIGIBILITEINCLUSION

Figure1. Diagrammedesflux.

Leslongueursmoyennesdelasténoseontétéentre4,2et 4,7cm.Dans la série prospective deHoy etal., le risque d’écheca été significativement plus important encas de sténosesupérieureà5cm(p<0,01)[7].

DanslessériesassociantunGMB,letauxdesuccèsavarié entre90et96,9%.DanslasériedeBarbaglietal.utilisant

desgreffonscutanés,letauxderéussiteaétéplusfaibleà 60%[22].

El-Kassaby et Abouassaly et al. ont majoritairement appliqué le greffon sur la face ventrale alors que Hoy etal. ontplacédansune étudeprospectivele greffonen dorsal sans que les résultats diffèrent [7]. En analyse en

destauxdesuccèsdesurétroplastiespoursténosesdel’urètrebulbaire53 Tableau1 Résultatsdesétudessélectionnées.

Auteur No. Suivi(mois)

(min-max)

Technique Longueur(cm)

(min-max)

Critèresdedéfinitiondu succès

Succès

Koraitim[13] 155 156(12—264) EA 1à8 Absencedenouveaugesteet

mictionsatisfaisanteetbon calibreurétral

90%abord périnéal 98%abord abdo-périnéal

Culty[14] 51 55,2 EA 1,8 Qmax>15mL/secetimagerie

ouendoscopienormaleet ECBUstérile

63%à1an,55% à5ans,43%à 10ans

Cooperberg[15] 134 32,9 EA 2,12 Absencedenouveaugeste 84%

Eltahawy[16] 260 50,2(6—122) EA 1,9(0,5à4,5) Absencedenouveaugeste 98,80%

Gupta[17] 138 26,7(6—60) EA 2,2(0,7—6,0) Absencedenouveaugeste 82,60%

Lumen[18] 61 67(19—173) EA 3,5(1—7) Absencedenouveaugeste 85,20%

Singh[19] 168 26(12—42) EA ? Absencedenouveaugeste 91,30%

FuQ[20] 573 36(18—47) EA ? Absencedenouveaugeste 88%

Hofer[10] 66 96(9,6—134,4) EA 2,4(1à6) Asymptomatiqueetpassage

SV16F

69,70%

Siegel[21] 305 41,6(6—90) EAinitiale 2(1—5) Absencedenouveaugeste 94%

50,8(6—88) EArépétée 2,3(1—3,5) 95%

30,5(6—55) EAsecondaire 2,1(1—3,5) 94%

Barbagli[22] 375 53(12—218) EA ? Absencedenouveaugeste 90,90%

AA ? 60%

Greffe ? 81,80%

Abouassaly[24] 69 34(13—103) AA 4,7(1à12) PassagecystoscopeCh16 90%

El-Kassaby[25] 223 36(12—75) AA 4,2(3—7) Absencedenouveaugesteet

mictionnormaleet urétrographienormale

95,70%

Hoy[7] 163 31(6—91) AA 4,5(2—12) PassagecystoscopeCh16 96,90%

Raber[8] 30 51(20—74) GMBdorsal/greffon

peaupénis

3,5(2,5—5,5) Absencedesymptôme obstructifet

Qmax>20mL/sec

80%global 85%GMB 75%Peaupenis

Barbagli[30] 50 42(12—76) GMB

dorsal/ventral/latéral

4(2,5—7,5) Absencedenouveaugeste 84%

O’Riordan[9] 52 34(12—80) GMBdorsal 3,6(0,7—15,5) Absencedenouveaugeste 86%

Barbagli[29] 214 54(13—151) GMBventral 4,36(1,3—6,8) Absencedenouveaugeste 85,50%

Figler[31] 103 36 GMBdorsal/ventral 3,9 Absencederétentionaiguë

d’urineouabsencede nouveaugeste

83%GMBdorsal 81%GMBventral

Palminteri[32] 166 59,3 GMBdorsal+ventral 2,6(1—10) Absencedenouveaugeste 89,80%

No:nombredepatients;AA:anastomoseaugmentée;EA:excision-anastomose;GMB:greffonmuqueuxbuccal.

54 E.Robineetal.

Figure2. Excision-anastomose,suturebergedorsale.

sous-groupe,l’application dorsale du greffona augmenté significativementletauxderéussite(p<0,01)[22].

Lanécessitédemanœuvresdevidangepost-mictionnelle parpressionpérinéaleaétéretrouvéechezprèsde40%des patients[7,25].

Figure3. Anastomose augmentée, suture de l’anastomose au greffondorsal.

Figure4. Urétroplastieavecgreffonventral.

Urétroplasties de substitution

Legreffonpeut êtreappliquésur lafaceventrale(Fig.4) [26]ousurlafacedorsaledel’urètre.Lesdeuxtechniques les plus répandues sont l’onlay dorsal de Barbagli et al.

[27] et la technique d’Asopa et al. [28]. La particularité del’onlaydorsalestunemobilisationpartielle,unilatérale de l’urètre par rapport aux corps caverneuxafin de pré- serveraumieuxsavascularisation(Fig.5).Asopaetal.ont décrituneurétrotomieventralesagittalemédianepermet- tantd’exposer lafacedorsaledel’urètre,delamobiliser etd’yappliquerlegreffon.L’utilisationdelapeaugénitale est contre-indiquéeencas d’antécédentdelichen scléro- atrophique.

Sept études ont évalué les urétroplasties de substitu- tion,regroupant785patientsavecunreculmoyende34à 59,3mois[8,9][22][29—32].Lalongueurmoyennedessté- nosesavariéentre2,6et4,36cm.

Parmi ces sept études, cinq ont concerné les GMB. Le taux de succès a été évalué entre 80 et 89,8 % pour les urétroplastiesavecGMB[8][32].Raberetal.ontcomparé prospectivementungroupe«GMB»etungroupe«greffon cutanépénien».Après51moisdesuivimoyen,ladifférence aéténonsignificative,maisletauxderéussiteaétéde85% danslegroupe«GMB»etde75%danslegroupe«greffon cutanépénien»[8].Barbaglietal.ontparcontre misen évidenceunedifférencesignificativeavecunmeilleurtaux desuccèsdesGMB(82,8%[135/163])comparéauxgreffons cutanéspéniens(59,6%(28/47))(p=0,002)[22].

Figure5. Urétroplastieselonlatechniquedel’onlaydorsal.

Figler etBarbagli etal. ont étudiél’effetdu position- nement du greffon sur les faces ventrales, dorsales ou plus rarement latérales de l’urètre sans mettre en évi- dencededifférencesignificative.Cesauteurssuggèrentde réaliser la technique la mieux maîtriséepar le chirurgien [30,31].

Undébitmaximuminférieurà7mL/secenpréopératoire estunfacteurprédictifd’échecdel’urétroplastieenanalyse unietmultivariée(OR3,291;p<0,005).DanslasériedeBar- baglietal.,iln’existaitpasdifférencesignificativeentreles patientsprésentantunerécidiveetlesautresenanalyseuni etmultivariéeselonlalongueurdesténose,l’âgedupatient, l’étiologie[29].Danslasérieprospectived’O’riordanetal., lestauxdesuccèsontétésimilairesentrelespatientspris enchargeendehorsdecentrederéférenceetceuxprisen chargedansdescentresexperts[9].

Palminterietal.ontproposéunenouvelletechniquechi- rurgicaleassociantlamiseenplaced’ungreffonsurlaface dorsaleàcelled’ungreffonventralencasdesténosetrès serréeafindelimiterladissectionetainsipréserverlavas- cularisation urétrale. Le taux de succès a été de 89,8 % (149/166)avecunreculmoyende59,3mois[32].

Discussion

Cette revue de la littérature sur les urétroplasties pour sténoses de l’urètre bulbaire chez l’homme adulte a mis enévidenceuntaux desuccèsàlong terme desexcision- anastomosepour lessténoses courtes(<2cm)de 90% en moyenne. En cas de sténoses plus étendues de l’urètre

bulbaire (<5cm), le taux de succès des anastomoses- augmentées a été en moyenne de 85 % et celui des urétroplastiesavecgreffede80%.

Encasdegreffe,legreffondemuqueusebuccaleaété deloinleplusutilisé.Lestauxderécidivedesténosesont étéplus élevésdans lessériesayant recours aux greffons cutanésmaislaseuleétudeprospectivecomparantGMBet greffoncutanén’apasmisenévidencededifférencesigni- ficative[8].Aucuneétuden’autilisédelambeaucutané.

Parmices20études,seulestroissontprospectives[7—9].

Leniveaudepreuvedesétudesrétrospectives,decesséries decas estfaible, deniveau4. Si l’on devaitentirer des recommandations,cellescineseraientquedegradeC.Les limitations de ces études sont nombreuses. Les sériesne sontpashomogènessurleslongueurs,lesétiologiesdessté- noses,lestechniquesévaluées.Cesdifférentsélémentssont desfacteurspronostiquesindépendants,lesincluredansles mêmessériesentraîneunbiaisdeconfusion.

Letauxdesuccèsestunevariablequalitativedontladéfi- nitionaétédifférenteselonlesétudes.Danslamajoritédes séries(13/20),lesuccèsaétédéfiniparl’absencedenou- veaugestechirurgical.Lescritèresfaisantposerl’indication même de ce nouveau geste ne sont pas décrits dans les études.Lesuiviesttrèsmajoritairementlimitéàl’examen cliniqueetàlaréalisationd’unedébitmétrie.L’indication des seuils imposantla réalisationd’exploration plus inva- sives: urétrographie rétrograde, urétro-cystoscopie n’est pasprécisée.Cesmesures objectivesmaisinvasives pour- raientmodifiercetauxderécidivescommel’amontréela sériedeCulty etBoccon-Gibod.Cettesérie estlaseule à avoirdéfinilesuccèsparuneurétrographieetuneendosco- pienormales.Letauxdesuccèsdanscetteétudeestleplus basdecetterevue[14].

Peud’étudeaévaluélasatisfaction,lafonctionsexuelle, lacontinenceetlaqualité deviedupatient.Cescritères de satisfaction sont difficiles à analyser car plus subjec- tifs.Dans une série de 268 patients, seulement 78 % des patients opérés avec succès d’après le médecin étaient satisfaits du résultat alors que 80 % des patients pour lesquels l’intervention était considérée comme un échec parl’équipechirurgicaleétaientsatisfaitsdurésultat[33].

Jacksonetal.ontdéveloppéunquestionnairestandardisé spécifiquementdédiéàlachirurgieurétraleafind’évaluer précisémentleressentidesmalades[34].

Lescomplicationsn’ontquetrèsrarementétérelevées alors qu’un taux précis de complications pourraient faire privilégierunetechniqueparrapportàuneautre.Letaux derécidivenesemblantpasêtreuncritèresuffisantpource choix.L’urétroplastien’estpasunactechirurgicalfréquent etlaconstitutiondessériesimposedespériodesd’inclusion très étendues, parfois plusieurs dizaines d’années [13].

L’impactdela«learningcurve»surlesrésultatsn’apour- tantjamaisétéévalué.Lesrésultatsdeceséquipesexpertes sont-ilsréellementextrapolablesà l’ensemble des chirur- giens urologues ? Ces chirurgiens sont même souvent à l’originedecestechniqueschirurgicalescequiimpliquedes biaisdanslesrésultats.

Face àla multitude detechniques existantes, poserla bonneindicationchirurgicale,savoirs’adapterauxconsta- tationsperopératoires,gérerlessuitesdecesinterventions imposentunepriseenchargedanslescentresderéférence dechirurgieurétrale.

56 E.Robineetal.

Figure6. Arbredécisionnel[41].

Cette revuedelalittérature a présentéplusieurs limi- tations.Le faitden’avoir réalisécetterecherche quesur lesdix dernièresannéesa entraîné unbiaisde sélection.

Lalimitationauxsériespubliéesenanglaisetenfranc¸aisa aussiétéunfacteurlimitantdelasélection.Unerecherche systématiquepluslargeauraitduinterrogerplusieursbases dedonnées,danscetteétude,seuleMEDLINEaétéexplo- rée.Lasélectiondesarticlesaétéréaliséeparunlecteur, laméthodologiePRISMApréconisel’implicationdeplusieurs lecteursafindes’assurer delaqualité dutri despublica- tions.Lesauteursdespublicationsprésentantdesdonnées manquantesn’ontpasétécontactés.Cependant,lesrésul- tatsdecetterevueontété superposablesàceuxd’autres revues[35—37].

Cesrésultatssontàcomparerauxfaiblestauxdesuccès desurétrotomiesendoscopiquesoudesdilatationsurétrales [3].Lesmeilleursrésultatsdesurétrotomiesendoscopiques (77%deréussite)sontobtenuspourlessténosesdel’urètre bulbaire,uniques,courtes(inférieuresà1cm),inciséespour lapremièrefois[2].

Cessténosescourtes(inférieuresà1cm),del’urètrebul- bairepourraientdoncenpremièreintentionêtreprisesen chargesparuneurétrotomieendoscopique.Encasdesté- nose pluslongue, ouencas de récidiveune urétroplastie serait indiquée.Le choix de la technique dépendraitsur- toutdelalongueurdelasténose.Lesexcisions-anastomoses seraientindiquéespourlessténosesdemoinsde2cm.Les anastomosesaugmentéesoulesurétroplastiesdesubstitu- tionseraientindiquéespourlessténosesmesurantjusqu’a 5cm. Le greffon de muqueuse buccale est le plus uti- lisé et semble présenter les meilleurs résultats [22]. Le recoursauxmanœuvresaccessoires:séparationdescorps caverneux, résection inférieure du pubis, double abord abdomino-périnéalpeutfaciliterlegestechirurgicalnotam- mentpourlessténosespost-traumatiques,pourtraiterdans lemêmetempsleslésionsassociées[15][19].

Lessténosespluslongues,panurétrales,avecunefibrose importanteducorpsspongieuxounécessitant unerecons- truction circonférentielle de l’urètre indiquent une prise enchargeendeuxtemps[35,38].Lessténosescomplexes, récidivantes après de multiples interventions notamment

en traitement d’un hypospadias, dans un contexte de Lichenscléro-atrophiqueouassociéesàdesfistulesurétro- cutanées sont également des indications à ces prises en chargeendeuxtemps[36].

Cesurétroplastiessont leplussouventproposéesà des patients déjà multiopérés. Barbagli et al. ont évalué la satisfactiondespatientsporteursd’uneurétrostomiepéri- néale dans le cadre d’un premiertemps d’urétroplastie: 73,4%(127/173)n’ontpassouhaitéréalisercesecondtemps chirurgical etconserver l’urétrostomie [39]. Cesrésultats sont confirmés par une autre série ayant étudié l’intérêt de l’urétrostomie chez les patients présentant unLichen scléro-atrophique[40].

Lastratégiethérapeutiquedepriseenchargedecessté- nosesurétralesestrésuméedanslaFig.6.

Conclusion

L’analysedesrésultatsdecesétudessurlapriseencharge dessténosesdel’urètrebulbaireàmisenévidenceuntaux de succès élevétoutes techniques confondues. En cas de nécessitéd’utiliserungreffon,legreffondemuqueusebuc- caleaétéplusfréquemmentutiliséque legreffoncutané pénien. À défaut d’études prospectives randomisées, la constitutiondegroupeshomogènesdemaladesbaséssurle site,lalongueuretl’étiologiedelasténosepourraientamé- liorerlavaleurscientifiquedelalittératuresurlesrésultats delachirurgiedessténosesurétrales.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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