Le Bon Usage des Antifongiques
Séminaire SPILF 17/18 10 2019
Véronique Mondain, nice
• Aucun lien d’interêt
Quels types de patients?
• Hôpital général
• CHU
• Réanimation, gérontologie, hématologie,
greffes, chirurgie, VIH, médecine tropicale…
Le pré analytique
• Hémocultures :
– Identification précise (st, endocardite, fongémie) : 14/5j
– Flacons spécifiques (mycosis au prochain appel d’offre)
– SI +, ED coloration , ensemence milieux sabouraud, et
protocole d’extraction maldi-tof à partir du flacon d’Hc
– Alerte donnée 24/24 7/7 par le laboratoire – Protocole fongémie : caspofongine
– Réévaluation interne d’ itinérance et conseils ciblés – Anti-fongigramme systématique 4 ATF lu-mer
• Caspofongine (zones grises?) ou anidulafungine (bonne extrapolation)?
– Appel du mycologue si résultat particulier de
résistance
Pré-analytique, techniques diagnostiques 2
• Prélèvements profonds, digestifs ou respiratoires
– Culture 5j si digestif, 3 sem si respiratoire (filamenteux) – ATFongigrame fluco caspo et + à la demande
– LBA : Ag asperg, PCR asperg et PCP – PCR panfongique sur tissu ou LBA
• Cartographie fongique (bouche urine selle..)
• Ag aspergillaire sur serum (x2)
• PCR aspergillaire sur sang total x 1
• PCR MUCORAL sur serum ou sg total ou respiratoire : envoi Besançon
• Diagnostique et cinétique
Epidémiologie locale
prophylaxies
traitements
environnement?
traitement
• Protocoles et molécules référencées :
– Fongémie
– Candidose « profonde » (péritonéale) ..
– Cryptococcose..
– Aspergillose
• Support de prescription :
– Molécules onéreuses hors T2A : indication
• Désescalade :
– Timing, nature
ESCMID Guideline for the diagnosis and management of Candida
Diseases 2012: Non neutropenic adult patients
Jeu de 20 Diapositives réalisées par le comité des référentiels de la SPILF
23 Avril 2013
Synthèse réalisée par la SPILF validé le 23/04/2013
Introduction
Les candidoses invasives représentent une pathologie fréquente dont la prévalence a été mesurée à 6.9/1000 patients en réanimation
Le diagnostic positif de ces infections reste un
problème majeur avec pour conséquence un retard fréquent de mise en place d’un traitement adéquat
Le groupe Européen de l’ESCMID a ainsi développé un guide pratique à la fois pour le biologiste et le clinicien.
Les recommandations suivent l’histoire naturelle des évènements cliniques de la prophylaxie au traitement curatif
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Durée de traitement et désescalade
Une candidémie non compliquée doit être traitée 14 jours après la dernière hémoculture négative (BII)
Ceci suppose la réalisation d’hémocultures journalières (BIII)
La désescalade vers le fluconazole peut être proposée (BII)
Après 10j de traitement IV (plus précoce si C parapsilosis)
Si l’espèce est sensible
Si la voie orale est tolérée
Si le patient est stable
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Infection liée au cathéter
Le cathéter doit être retiré de façon précoce (AII)
Si l’ablation n’est pas possible en raison du
mode de développement en biofilm, certaines molécules ont une activité plus importantes:
Amphotérine liposomale, amphotérine complexe lipidique, caspofungine et micafungine (BII) sont supérieurs à amphotéricine deoxycholate,
fluconazole, ravuconazole et voriconazole (DII).
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Endocardite
Infection de mauvais pronostic associée à une mortalité supérieure à 50% à un an et un taux de récidive important
Sur valve native, une chirurgie précoce (<7j) est
recommandée (AII), le traitement médicamenteux associe l’amphotéricine B liposomale à la flucytosine pendant 6 à 8 semaines avec un relai par fluconazole (BII)
Sur valve mécanique, la chirurgie est recommandée (AIII)
Si le matériel ne peut être enlevé, un traitement d’attaque par amphotéricine liposomale est recommandé (BIII) suivi par un traitement suppressif à vie par fluconazole (CIII)
Synthèse réalisée par la SPILF 23/04/2013
Remarques et Réserves
(Commentaires du groupe, réunion du 23/04/2013)
Recommandations basées sur la méthode GRADE avec ses avantages et ses limites
La SPILF ne valide pas la disparition du fluconazole dans le traitement des candidémies qui ne repose sur une unique étude*
La SPILF ne valide pas la nécessité d’un délai
minimal pour une désescalade vers le fluconazole per os dans la candidémie
La SPILF remarque l’absence de discussion:
Sur l’augmentation de posologie des échinocandines dans l’endocardite (évoquée dans les recommandations IDSA 2010)
Sur la désescalade vers le fluconazole IV à réception de l’antifungigramme dans les candidémies
*Reboli AC, Rotstein C, Pappas PG, et al. Anidulafungin versus fluconazole for invasive candidiasis. The New England journal of medicine. 2007; 356: 2472-2482.
DDJ
Ent re 3 5 CH U, C H, C LCC et 65 C LCC DD J/10 0 JH
Coût
• 2012 : 1M E
• 2018 : 714708 E
– 250 000 caspo
– 150 000 ambisome
– 200 000 noxafil
Programme de BU ATF
• Exemple CIAF
– Réunion
multidisciplinaire hebdomadaire
– Toute prescription ATF hors fluco est discutée – Conseil transmis en
temps réel avec le
prescripteur
Evaluation : audits ciblés
• candidémies
• The quality of care regarding candidaemia management improved overall from 2007 to 2010.Antifungal treatment was started within 24 h of a positive blood culture in all the cases, versus 84 % in the literature . Initial antifungal therapy was appropriate in 95 % of the cases, versus 76–95 % in the literature. Nearly all patients (95 %) received at least 2 weeks of treatment after the last positive blood culture result and resolution of signs and symptoms of infection, versus 81 % in the literature . Central venous catheters were removed within 48 h in 85 % of the cases, versus 79–83 % in the literature. However, follow-up blood cultures were performed in only 72 % of the cases, versus 73 % in the literature , and echocardiography was performed in fewer than half of the episodes (45 %), a finding similar to the published results (44 %)
