Prophylaxie des migraines

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Prophylaxie des migraines

Les situations où une prophylaxie pharmacologique des migraines peut être envisagée :

- Une thérapie prophylactique des migraines devrait être considérée chez les patients dont leurs attaques migraineuses ont un impact significatif dans leur quotidien malgré l’utilisation appropriée de médicaments adéquats et de stratégies de modification de leurs habitudes de vie et des éléments déclencheurs;

- Une thérapie prophylactique des migraines devrait être considérée lorsque la fréquence des attaques migraineuses est telle qu’elle oblige les patients à utiliser leurs médicaments et les met à risque d’une céphalée médicamenteuse rebond.

Elle est définie par l’utilisation d’opioïdes, d’une combinaison d’analgésiques ou de triptans 10 jours par mois ou plus, ou l’utilisation d’analgésique simple (AINS, acétaminophène, ASA) pendant 15 jours par mois ou plus.

- Une thérapie prophylactique des migraines devrait être considérée chez les patients ayant plus de 3 jours par mois de céphalées modérées à sévères quand la médication n’est pas efficace et chez les patients ayant plus de 8 jours par mois de céphalées même si la médication est efficace à cause du risque de céphalée médicamenteuse rebond.

L’efficacité attendue d’une prophylaxie pharmacologique :

- Une prophylaxie médicamenteuse est considérée efficace lorsqu’elle réduit de 50% ou plus la fréquence des céphalées. Une plus faible réduction peut s’avérer digne d'intérêt si la médication est bien tolérée.

- En plus de la réduction de la fréquence des céphalées, une réduction de l’intensité des céphalées et de l’incapacité de fonctionner produite par les migraines doivent aussi être considérées lors du jugement de l’efficacité d’un traitement prophylactique.

- Les patients prenant des prophylaxies contre les migraines doivent être réévalués périodiquement pour monitorer les effets indésirables ainsi que l’efficacité.

Durée d’utilisation d’une prophylaxie pharmacologique des migraines :

- Après 6 à 12 mois d’utilisation d’une prophylaxie migraineuse réussie, il peut être considéré de sevrer et cesser l’utilisation de la prophylaxie chez plusieurs patients, même si certains devront continuer de prendre la prophylaxie sur une plus longue période. Si la fréquence des céphalées augmente lors de la réduction du dosage de

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la prophylaxie, nous pouvons ré augmenter les doses ou recommencer la thérapie si elle a été cessée.

Les médicaments étudiés dans la prophylaxie de la migraine en considérant leur efficacité, les effets indésirables associés et les contre-indications et précautions :

Tableau 1 : Niveau d’évidence : Système GRADE Niveau d’évidence Définition

Haut Nous sommes confiants que le véritable effet est très proche de l’estimation donnée dans les évidences disponibles.

Modéré Nous sommes assez confiants de l’effet estimé, mais il y a une possibilité que ce soit substantiellement différent.

Faible Notre confiance dans l’effet estimé est limitée. Le véritable effet peut être substantiellement différent.

Très faible Nous avons une faible confiance dans l’effet estimé.

Tableau 2 : Niveau de recommandations : Signification et implications clinique Niveau de recommandation Bénéfices vs risques Implication clinique Forte – Évidence de qualité

élevée

Les bénéfices dépassent clairement les risques et les fardeaux chez la majorité des patients.

Peut être appliquée chez la plupart des patients dans la plupart des circonstances.

Forte – Évidence de qualité modérée

Peut être appliquée chez la plupart des patients, mais il y a une chance que les recommandations changent avec plus de recherches.

Forte – Évidence de qualité faible

Peut être appliquée chez la plupart des patients, mais il y a de bonnes chances que

les recommandations changent avec plus de recherches.

Faible – Évidence de qualité élevée

Les bénéfices sont au même niveau que les risques et les fardeaux plus plusieurs patients.

Si une médication est utilisée, cela dépendra des circonstances du patient.

Faible – Évidence de qualité modérée

Les bénéfices sont au même niveau que les risques et les fardeaux plus plusieurs patients.

Si une médication est utilisée, cela dépendra des circonstances du patient, mais il y a moins de certitudes quand elle doit être utilisée.

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Faible – Évidence de qualité faible

Les bénéfices sont au même niveau que les risques et les fardeaux.

Il y a très peu de certitudes sur quand utiliser cette médication.

Acide valproïque/sodium de divalpoex :

Faible – Évidence de qualité élevée : Même si nous avons des évidences de qualité élevée que 500 à 1500 mg par jour sont efficaces pour la prophylaxie des migraines, le profil risque-bénéfice de cette médication chez plusieurs patients nous porte à croire qu’une recommandation faible est nécessaire. L’acide valproïque/sodium de divalpoex cause souvent une prise de poids et peut causer des tremblements réversibles et une perte de cheveux. Il est généralement éviter chez les femmes en âge de procréer. Quand il est considéré chez ce groupe, de l’acide folique devrait être donné en concomitance et une attention particulière devrait être portée avec un suivi le de la grossesse et de la naissance de l’enfant suite au risque potentiel de tératogénicité.

Gabapentin :

Forte – Évidence de qualité modérée : Nous recommandons une dose cible d’au moins 1200 mg par jour chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines.

Topiramate :

Forte – Évidence de qualité élevée : Nous recommandons le topiramate chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines. Le topiramate offre une réduction dans la fréquence des migraines, malgré les effets indésirables communs du traitement.

Dû au nombre élevé d’évènements indésirables et d’arrêts de traitement du 200 mg et que la dose de 100mg a démontré des bénéfices thérapeutiques, la dose cible recommandée pour la prophylaxie des migraines est de 100mg par jour. Le dosage doit cependant être fait graduellement.

Amitriptyline :

Forte – Évidence de qualité élevée : Nous recommandons une dose de 10 à 100 mg par jour chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines, cependant certains patients pourraient nécessiter et tolérer des doses plus élevées.

Venlafaxine :

Faible – Évidence de qualité faible : Nous recommandons une dose de 150 mg par jour de venlafaxine XR chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines.

Propanolol :

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Forte – Évidence de qualité élevée : Nous recommandons une dose de 80 à 160 mg par jour chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines. Des études comparant le propanolol aux BCC (principalement le flunarizine) et le metoprolol ont suggéré une efficacité comparable entre les traitements.

Metoprolol :

Forte – Évidence de qualité élevée : Nous recommandons une dose de 100 à 200 mg par jour chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines.

Nadolol :

Forte – Évidence de qualité modérée : Nous recommandons une dose de 80 à 160 mg par jour chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines.

Flunarizine :

Faible – Évidence de qualité élevée : Même s’il y a des évidences élevées que flunarizine 10 mg par jour est efficace pour la prophylaxie des migraines, notre recommandation est faible parce que l’utilisation du traitement est limitée par ses effets indésirables, incluant une augmentation de la pression et du poids.

Verapamil :

Faible – Évidence de qualité faible : Même si le verapamil a été longtemps utilisé dans la prophylaxie des migraines et a peu d’effets indésirables, son évidence d’être efficace est très limitée.

Lisinopril :

Faible – Évidence de qualité faible : Même si le lisinopril 20 mg DIE est généralement bien toléré, son évidence d’être efficace est limitée et ses bénéfices sont faibles.

Candesartan :

Forte – Évidence de qualité modérée : Nous recommandons une dose de 16 mg DIE chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines. Même si l’évidence que le candesartan offre une réduction des fréquences des migraines est limitée, une bonne étude randomisée supporte son utilisation et ses effets indésirables sont minimes.

Vitamines et Minéraux :

Riboflavine :

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Forte – Évidence de qualité faible : Nous recommandons une dose de 400 mg DIE chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines. Il y a quelques évidences de bénéfices et les effets indésirables sont minimes.

Coenzyme Q10 :

Forte – Évidence de qualité faible : Nous recommandons une dose de 300 mg par jour (100 mg TID) chez les patients éligibles à recevoir une prophylaxie pour les migraines.

Magnésium :

Forte – Évidence de qualité faible : Il y a quelques évidences de bénéfices et les effets indésirables sont minimes. Dû à la controverse des évidences présentées, nous

recommandons 600 mg de magnésium élémentaire par jour, dans la forme du citrate de magnésium puisque c’est le seul composé ayant obtenu des résultats positifs.

Pétasite :

Forte – Évidence de qualité modérée : Nous recommandons une dose de 75 mg BID. Les évidences de bénéfices sont petites, mais les effets indésirables sont minimes. Attention : Seulement les produits commerciaux dans lesquels les alcaloïdes hépatotoxiques et les carcinogènes ont été retirés et que la préparation a été standardisée pour contenir un minimum de 15% de pétasites. Les patients devraient être avertis de ne pas consommer la plante sous aucune autre forme.

Grande camomille :

Forte – Évidence de qualité modérée : Nous ne recommandons pas l’utilisation de la grande camomille puisqu’elle n’est pas plus efficace que le placebo pour la prophylaxie des migraines.

Toxine botulique de type A :

Forte – Évidence de qualité élevée : Nous ne recommandons pas l’utilisation de la toxine botulique de type A chez les patients ayant moins que 15 jours par mois de céphalées puisqu’elle n’est pas plus efficace que le placebo pour la prophylaxie des migraines.

Pizotifen (pizotyline) :

Faible – Évidence de qualité élevée : Même s’il y a des évidences élevées que le pizotifen 1,5 à 4 mg par jour est efficace pour la prophylaxie des migraines, notre recommandation est faible parce que des effets indésirables sont communément associés à l’utilisation de cette médication, comme le gain de poids et la sédation.

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Tableau 3 : Résumé des recommandations Utilisation recommandée dans la prophylaxie des migraines

Recommandation Médicament Niveau de recommandation Qualité de

l’évidence

Dose (par jour)

Topiramate Forte Élevée 100 mg

Propanolol Forte Élevée 80 à 160 mg

Metoprolol Forte Élevée 100 à 200 mg

Amitriptyline Forte Élevée 10 à 100 mg

Nadolol Forte Modérée 80 à 160 mg

Gabapentin Forte Modérée 1200 mg

Candesartan Forte Modérée 16 mg

Pétasite Forte Modérée 75 mg BID

Riboflavine Forte Faible 400 mg

Coenzyme Q10 Forte Faible 100 mg TID

Citrate de magnésium Forte Faible 600 mg

Divalproex Faible Élevée 500 à 1500mg

Flunarizine Faible Élevée 10 mg

Pizotifen Faible Élevée 1.5 à 4 mg

Venlafaxine Faible Faible 150 mg

Verapamil Faible Faible ---

Lisinopril Faible Faible 20 mg

Utilisation non recommandée dans la prophylaxie des migraines Toxine botulique de type

A

Forte Élevée ---

Grande Camomille Forte Modérée ---

Les meilleurs choix de médicaments pour la prophylaxie des migraines en présence de certaines comorbidités ou lors de certaines situations cliniques;

a. en première intention si absence de comorbidités associées;

Les médicaments couramment choisis pour initier une prophylaxie anti-migraineuse restent les bêtabloqueurs et les antidépresseurs tricycliques. Lorsqu’une classe est insatisfaisante, l’autre peut être essayée s’il n’y a pas de contre-indications.

i) Les bêtabloqueurs peuvent être utilisés chez les patients sans asthme, dépression significative, des contre-indications cardiaques. Chez ceux ayant une pression artérielle basse, les ATC seront certainement mieux tolérés.

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Propanolol, nadolol et métropolol sont de bons choix pour débuter une prophlaxie chez la majorité des patients.

ii) Dans les antidépresseurs tricycliques, l’amitriptyline est un bon médicament pour débuter une prophylaxie. Il peut être particulièrement utile chez les patients insomniaques ou ayant des céphalées de tension. Il est recommandé de commencer avec de faibles doses et d’augmenter graduellement pour la tolérance. Chez les patients sans insomnie ou ne tolérant pas l’amitriptyline, le nortriptyline peut être mieux toléré et aussi efficace.

b. en présence d’obésité;

Le topiramate est une médication dans la prophylaxie de la migraine qui, à cause de sa propension de promouvoir la perte de poids, est particulièrement utile chez les patients qui ont un surplus de poids, qui sont concernés par la prise de poids ou qui ont des comorbidités qui peuvent exacerber la prise de poids (Diabète). Le topiramate devrait être évité ou utilisé avec précaution chez les patients avec une histoire de calcul rénaux. Le maintien d’une bonne hydratation est recommandé chez les patients prenant du topiramate. Les patients présentent fréquemment de l’engourdissement dans les mains et les pieds, dus à l’inhibition de l’anhydrase carbonique induite par le topiramate. Cet effet indésirable est sans danger et disparaît avec le temps. S’il persiste, un supplément de potassium pourrait être pris, mais cette recommandation est basée sur des évidences anecdotiques. Approximativement ¼ des patients cessent leur traitement de topiramate à cause des effets secondaires, comme les effets au SNC de sédation, difficulté à trouver ses mots ou une diminution de la cognition. Un effet indésirable rare, mais sérieux est le glaucome à angle fermé, qui se présente habituellement avec une vision brouillée (myopie) et de la douleur à l’œil qui sont soudaines et sévères. Quand cela se produit, c’est souvent au début du traitement. Les patients devraient être avertis de cesser le traitement aussitôt que ces effets à l’œil se présentent. Un arrêt de traitement est généralement suffisant pour rétablir le tout. Le topiramate est un inducteur métabolique à haute dose, attention aux interactions!

c. en présence d’hypertension;

Les recommandations suivantes pour la prise en charge des patients avec des migraines et de l’hypertension ont été révisées avec le PECH (Programme éducatif canadien sur l'hypertension) et sont conformes à leurs recommandations fondées sur des preuves. Les IECA et les ARA mentionnés plus bas sont ceux ayant des évidences d’efficacité dans la prophylaxie des migraines.

La simplification du régime médicamenteux est connue pour améliorer l’observance au traitement et l’utilisation de la même médication pour la migraine et l’hypertension peut réduire le risque d’effets indésirables et d’interactions. Nous recommandons :

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i) Propranolol, nadolol ou metoprolol (chez les patients de < 60 ans). (Quelques autres bêtabloqueurs peuvent aussi être efficaces, mais ils n’ont pas été révisés dans cette ligne directrice.)

ii) Candesartan (candesartan a aussi démontré une efficacité chez les patients avec de l’hypertension systolique isolée).

iii) Lisinopril (IECA sont moins efficaces pour diminuer la pression artérielle en monothérapie chez les patients d’origine africaine.)

Une combinaison de thérapie est souvent nécessaire pour atteindre les valeurs cibles de pression artérielle. Chez ces patients, l’ajout d’un diurétique thiazidique et/ou un bloqueur des canaux calciques comme verapamil devrait être évité du au risque de bloc cardiaque (bradycardie). Si la prophylaxie des migraines n’est pas adéquate, mais que les cibles de pression artérielle sont atteintes, l’ajout de d’autres médications comme prophylaxie peut être fait.

d. en présence de dépression ou d’anxiété;

À cause des avantages d’une monothérapie (moins de risque d’interactions médicamenteuses et d’effets indésirables), ce serait à considérer avec l’amitriptyline et/ou la venlafaxine chez les patients avec de l’anxiété et/ou de la dépression qui nécessite une prophylaxie contre les migraines. L’expérience avec la venlafaxine dans la prophylaxie est limitée. La nortriptyline peut être une alternative malgré que ce soit un choix qui est moins basé sur des preuves. Chez certains patients, particulièrement ceux qui n’ont pas un bon contrôle en monothérapie ou qui ne sont pas capable de tolérer les doses adéquates de ATC, il peut être nécessaire de traiter les migraines et l’anxiété et/ou la dépression avec différents médicaments. Les désavantages de cette approche sont les effets indésirables et le potentiel d’interactions. Si une co-thérapie ISRS-ATC est utilisée, sertraline devrait être considéré à cause de son profil d’interaction plus intéressant que les autres ISRS, comme la fluoxetine, la fluvoxamine et la paroxetine qui ont un potentiel d’interaction important avec l’amitriptyline et la nortriptyline.

e. lors de grossesse et d’allaitement;

i) Grossesse : Une médication pour la prophylaxie des migraines est mieux d’être évitée durant la grossesse, surtout durant le premier trimestre. La probabilité d’une rémission des migraines lors du 2^e et 3^e trimestre est plus probable qu’une réponse typique à la plupart des prophylaxies. Des stratégies incluant la gestion des éléments déclencheurs, le maintien d’une bonne hydratation, des repas et un sommeil réguliers et une attention particulière sur les autres habitudes de vie sont à considérer et à maximiser avant l’utilisation d’une prophylaxie. Le magnésium est considéré comme étant la prophylaxie la plus sécuritaire durant la grossesse. Si une prophylaxie pharmacologique est nécessaire, le meilleur choix est un

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bêtabloqueur (propranolol ou metoprolol) ou amitriptyline/nortriptyline quand les bêtabloqueurs sont contre-indiqués ou inefficace.

1) L’amitriptyline/nortriptyline sont considérées comme étant des médicaments pouvant ou ayant causé des effets nocifs sur des fœtus humains ou néonatals sans avoir causé de malformations. Ces effets peuvent être réversibles. Des symptômes de retrait ont été rapportés chez des nouveau-nés où une utilisation prolongée a été fait par la mère durant la grossesse. Ce syndrome de retrait transitoire chez les nouveau-nés est caractérisé par de l’agitation, des difficultés respiratoires et des problèmes au niveau de l’alimentation. Une exposition à des antidépresseurs, incluant les ATC, pourrait contribuer à l’apparition de ce syndrome de retrait.

Avant l’accouchement, l’amitriptyline/nortriptyline devraient être sevrées pendant 3 à 4 semaines.

2) Il est recommandé que le propranolol et le metoprolol soient arrêtés 2 à 3 jours avant l’accouchement pour réduire les risques de bradycardie néonatale et de réduction des contractions intra-utérines et que les enfants exposés au propranolol in utero soient surveillés en cas d’hypoglycémie.

ii) Allaitement : Une prophylaxie des migraines devrait être évitée durant l’allaitement si possible. Le magnésium et les bêtabloqueurs (propranolol, metoprolol et nadolol) sont les choix préférés si une prophylaxie des migraines est nécessaire durant l’allaitement. Amitriptyline et nortriptyline peuvent être considérées pour la prophylaxie durant l’allaitement si le magnésium et les bêtabloqueurs sont contre-indiqués ou inefficace.

f. en présence de migraine réfractaire;

Un échec au traitement prophylactique est défini comme un échec à des traitements adéquats dans 2 des 4 classes de médicaments en prophylaxie soit : bêtabloqueurs, anticonvulsivants, ATC et BCC. Un essai adéquat est défini comme étant d’une durée de 2 mois à des doses optimales ou des doses les plus élevées qui étaient bien tolérées, à moins que la médication ait été cessée plus tôt à cause des effets indésirables.

L’utilisation simultanée de plus d’un médicament prophylactique peut être bénéfique chez les patients avec des migraines réfractaires à la monothérapie prophylactique. Les combinaisons suivantes peuvent être utiles chez les patients avec une migraine réfractaire, basées sur des essais non-randomisés et des expériences cliniques : bêtabloqueurs-topiramate, bêtabloqueurs-divalproex, bêtabloqueurs-amitriptyline et amitriptyline-topiramate. Il est suggéré que les patients doivent avoir essayer deux combinaisons prophylactiques (bêtabloqueurs-topiramate, bêtabloqueurs-divalproex, bêtabloqueurs-amitriptyline et amitriptyline-topiramate) avant qu’une polypharmacie prophylactique soit utilisée. Les patients nécessitant une polypharmacie prophylactique devraient être référés à un spécialiste.

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Les médicaments à éviter ou à ne pas utiliser en première intention pour la prophylaxie des migraines en présence de certaines comorbidités ou lors de certaines situations cliniques particulières (situations énumérées ci--

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haut) :

a. en présence de dépression ou d’anxiété;

La flunarazine doit être évitée en dépression puisqu’elle en aggrave clairement les symptômes. Le topiramate doit être utilisé avec précaution puisqu’il peut prédisposer à des épisodes dépressifs. De récentes études suggèrent que les bêtabloqueurs ne prédisposent plus, contrairement à ce qui était pensé traditionnellement, à causer de la dépression.

b. lors de grossesse et d’allaitement;

i) Grossesse : Les anti-épileptiques sont très utilisés en prophylaxie des migraines, mais le divalproex/valproate, le topiramate et le gabapentin ne sont pas considérés comme sécuritaires en grossesse; le divalproex/valproate étant connu comme tératogène. Le topiramate est contre-indiqué en grossesse et chez les femmes pouvant devenir enceinte qui n’utilisent pas de méthodes de contraceptions efficaces. La sécurité de hautes doses de riboflavine en grosses pour la prophylaxie n’a pas non plus été établie.

ii) Allaitement : Même si le divalproex/valproate est considéré comme compatible avec l’allaitement, il serait mieux de l’éviter à cause de la possibilité de devenir enceinte chez cette population.

Complément d’informations :

D’autres classes de médicaments non discutées dans la ligne directrice sont parfois utilisées en prophylaxie des migraines reliées aux menstruations. Il s’agit des AINS et des triptans qui sont utilisés de façon intermittente et sur une courte période, en plus de diverses approches hormonales qui peuvent être aussi utilisés soit de façon continue, soit de façon intermittente. L’avantage des courtes prophylaxies intermittentes (« mini--

‐prophylaxies ») est notamment de limiter la période pendant laquelle le médicament est utilisé, ce qui réduit le risque d’effets indésirables ainsi que le coût.

• AINS

a) Peuvent être utiles chez les femmes ayant un cycle menstruel régulier et chez qui il y a association prévisible entre la survenue d’une migraine et les menstruations.

b) Prophylaxie débute 2 à 4 jours avant la date prévue des menstruations et poursuivie pendant quelques jours.

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c) L’AINS le plus étudié : naproxène 500 mg BID et naproxène sodique 550 mg BID (prophylaxie de 5--‐10 jours).

d) Avantage de l’AINS : peut être utile si dysménorrhée associée.

• Triptans

a) Peuvent être utiles chez les femmes ayant un cycle menstruel régulier et chez qui il y a association prévisible entre la survenue d’une migraine et les menstruations.

b) Certains experts vont privilégier les triptans par rapport aux AINS en raison d’un profil d’effets indésirables plus favorable.

c) Prophylaxie débute 2 jours avant la date prévue des menstruations et poursuivie pendant 5--‐6 jours.

d) Les triptans les plus étudiés sont :

 Naratriptan 1 mg BID

 Frovatriptan 2,5 mg BID

 Zolmetriptan 2,5mg BID

• Oestrogènes

a) Diverses approches hormonales sont proposées :

 Façon continue = utilisation de CO 28/28 jours 4

 Façon intermittente = diverses stratégies pour contrer la chute d’œstrogènes à qui on attribue l’apparition des migraines.

b) Peuvent convenir lorsque cycle menstruel irrégulier.

c) Approche privilégiée chez les femmes nécessitant une contraception hormonale.

d) Utilisation des œstrogènes est controversée en présence de migraine avec aura (données contradictoires quant à l’augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral).