MIGRAINES
OBJECTIFS - exclure une céphalée symptomatique - reconnaître une migraine
- calmer le malade
FICHE DE PRISE EN CHARGE DES MIGRAINES AU CHU D’ANGERS
y INTERROGATOIRE OUI NON
c Avez-vous régulièrement des maux de tête ? d Combien de temps dure votre mal de tête ?
< 4h 4 – 12h 12 – 24h 24 – 48h 48 – 72h > 72h e Quelle est l’intensité de la douleur ?
Faible Modérée Intense f Où avez-vous mal ?
D’un seul côté de la tête Des deux côtés g Quels sont les mots qui décrivent votre douleur ?
Battements Elancements Lourdeur En étau Pulsations Coups de marteau Sourde Compression
Autre ; précisez : ...
h Que fait l’activité physique (marche) sur la douleur ?
Accentue la douleur Diminue la douleur Sans effet sur la douleur i Au moment de la crise, avez-vous les symptômes suivants :
Nausées (envie de vomir) Vomissements Gêne à la lumière Gêne au bruit j Depuis combien de temps avez-vous des crises comme celle-ci ?
... années ... mois
k Avez-vous d’autres symptômes au moment des crises ou juste avant la crise ?
10
Antécédents familiaux de migraine
......
y
EXAMEN NEUROLOGIQUE COMPLET
y
INDICATIONS DES EXAMENS COMPLEMENTAIRES : SCANNER +/- PL
1. Céphalée d’apparition brutale (dite « en coup de tonnerre »), céphalée aiguë sévère intense 2. Céphalées chroniques avec modifications sémiologiques récentes
3. Céphalée d’effort, au changement de position de la tête, ou nocturne et matinale 4. Localisation occipito-nucale
5. Patient séropositif pour le VIH ou antécédent de cancer 6. Survenue récente chez un patient âgé de plus de 40 ans 7. Associées à :
- fièvre, syndrome méningé, vomissements, éruption cutanée, crise convulsive - troubles récents de la conscience, des fonctions supérieures, du caractère - déficit neurologique focal non documenté comme une aura migraineuse - œdèmepapillaire
M I G R A I N E
S C H E M A T H E R A P E U T I Q U E
Rédigé par A. Delhumeau et PM Roy en oct 2000, Mis à jour par B Mazet en juillet 2003 REF. : MEDECINE ET HYGIENE 2000 ; 58:788-96
Cours supérieurs d’Urgence : URGENCES 2000 ARNETTE P:75-101 Recommandations de l’ANAES 2002
PROTOCOLE 1 : TRAITEMENT NON SPECIFIQUE DE PREMIERE LIGNE
• ASPEGIC acétylsalicylate : 1g per os
• ou paracétamol 1g per os (si CI à l’aspirine)
• ou PROFENID kétoprofène 100 mg per os si possible
• PRIMPERAN® Métoclopramide : 1 cp 10 mg per os si nausées ou 50mg en suppo si vomissements
PROTOCOLE 2 : ECHEC DU PROTOCOLE 1
• IMIGRANE sumatriptan : 50 mg intranasal (ou IMIJECT sumatriptan : 6 mg sous-cutané)
• Dihydroergotamine par voie nasale DIERGO SPRAY° 1 pulvérisation dans chaque narine en début de crise
NB : En l’absence de prescription antérieure de DHE ou de triptans.
PROTOCOLE 3 : ECHEC DES POROTOCOLES 1 ET 5 OU CONTRE-INDICATION
• XYLOCAINE lidocaïne spray intranasal : 5 instillations dans chaque narine.
• LARGACTIL chlorpromazine en titration : 5 mg IVD lent, à refaire toutes les 10 minutes jusqu’à sédation de la douleur sans dépasser 0,5 mg/kg.
• MORPHINE, en cas d’échec des autres traitements, chlorhydrate de morphine en titration 0,1 mg/kg IVD
puis, si nécessaire, refaire 5 mg toutes les 10 minutes jusqu’à sédation de la douleur sans dépasser 0,5 mg/kg.
PROTOCOLE 4 : ECHEC DES TOUS LES TRAITEMENTS, ABUS CHRONIQUE D’ANTALGIQUES
• Hospitalisation en milieu spécialisé et arrêt des traitements antalgiques, repos dans la pénombre
• SOLUMEDROL méthylprednisolone : 80 mg matin et soir pendant 3 jours
• LAROXYL amitriptyline : 50mg en perfusion sur 5 heures à renouveler toutes les 8 heures pendant 3 jours au moins.
CAS PARTICULIERS :
Femmes enceintes : ne pas utiliser les triptans et les AINS Allaitement : ne pas utiliser les triptans
Migraine cataméniale : CI de l’ASPEGIC et des AINS si ménorragie
Cluster headache ou algies vasculaires de la face : IMIJECT® 6 mg ou Imigrane® 50 mg associé à l’inhalation d’oxygène. (100 % d’O² au masque (10 l/minute pendant 15 minutes
D I A G N O S T I C D E L A M I G R A I N E
Rédigé par A Delhumeau, PM Roy en oct 2000, Mis à jour par B Mazet en juillet 2003 REF. : MEDECINE ET HYGIENE 2000 ; 58:788-96
- Cours supérieurs d’Urgence : URGENCES 2000 ARNETTE P:75-101 - Recommandations de l’ANAES 2002
1. Critères de la migraine sans aura :
A. au moins 5 crises ayant critères de b) à d) B. durée de 4 à 75 heures (sans traitement) C. au moins deux des caractéristiques suivantes :
- céphalée unilatérale
- céphalée pulsatile
- modérée ou sévère
- aggravation par les activités physiques simples
D. durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants :
- nausée et/ou vomissements
- photophobie et phonophobie
5. Critères de la migraine avec aura :
A. au moins 5 crises répondant au critère B B. au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes
- un ou plusieurs symptôme de l’aura totalement réversibles
- le symptôme de l’aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et si plusieurs symtômes sont associés, ils surviennent successivement
- la durée de chaque symptôme n’excède pas 60 mn
- la céphalée fait suite à l’aura après un intervalle libre maximum de 60 mn mais parfois commence avant ou pendant l’aura
C. l’examen clinique doit être normal entre les crises ; en cas de doute un scanner cérébral est indiqué
Si les critères A, B et C sont présents il s’agit d’une migraine avec aura typique
Il existe 4 types d’auras : visuelles (les plus fréquentes), sensitives, aphasiques et motrices
3.Formes rares de migraine ( ex : migraine basilaire ) DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS :
Céphalées de tension :
• Douleur ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : - constrictive, pesante mais non pulsatile
- intensité légère à modérée - localisation bilatérale
- pas d’aggravation par l’activité physique simple - absence de vomissements et de nausées importantes
• Pas plus d’un des signes associés suivants : inappétence, photophobie, phonophobie Céphalées en salve (Cluster Herdache) ou algies vasculaires de la face :
y Crises de douleur unilatérale, (péri) orbitaire ou temporale, persistant 15-180 minutes en l’absence de traitement y Au moins un des phénomènes suivants : œil rouge, larmoyant, nez bouché, rhinorrhée, sudation du visage ou du
front, myosis, ptosis, œdème des paupières
La fréquence des crises varie de une tous les deux jours à huit chaque jour Autres céphalées paroxystiques :
- Association migraine – céphalées de tension (souvent associées ou intriquées) - Abus d’antalgique (Analgesic Headache)
- Infarctus migraineux
- Névralgie trijumeau ou du glosso-pharyngien Céphalées aiguës brutales :
Hémorragie méningée, méningite, dissection des artères du cou, thromboses veineuses cérébrales, encéphalopathie hypertensive, affections neurologiques autres
Céphalées progressives :
Hypertension intracrânienne, méningite – encéphalite, artérite temporale (Horton), affections neurologiques autres Autres causes :
Fièvre, désordres métaboliques (CO, CO²), causes ORL, Stomato, Oph, Rhumato , syndrome post-P.L., syndrome post- traumatique
