Incapacité de travail: Point de vue de l assureur perte de gain

Swiss Insurance Medicine

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Incapacité de travail:

Point de vue de l’assureur perte de gain

Stéphanie Neuhaus-Descuves, Avocate, CAS en droit de la RC et des assurances, février 2021

Ordre du jour

1. L’assurance perte de gain: rôle et système 2. Notions juridiques générales

- incapacité de travail, incapacité de gain, invalidité

- degré de la preuve

- causalité naturelle – adéquate - status quo sine vel ante

3. Notions spécifiques

- Limitations fonctionnelles

- Activité adaptée

1. Assurance perte de gain

➢ Quel est le risque assuré?

Assurance privée (LCA): risque défini par le contrat Assurance sociale (LPGA): risque défini par la loi

➢ Rôle de compensation du salaire

Accident Maladie

LAA LCA LAMal LCA

LPGA CO LPGA CO

1. Assurance perte de gain

2. Notions juridiques générales Accident

Est réputée accident

▪ toute atteinte

▪ dommageable,

▪ soudaine et involontaire,

▪ portée au corps humain

▪ par une cause extérieure extraordinaire

qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.

2. Notions juridiques générales Accident

Police/CGA:

« Sont assurés les accidents et lésions corporelles assimilées à un accident, à l’exception des maladies professionnelles, selon les dispositions de la LAA. La notion d’accident ci-après englobe toujours le sens de

lésion corporelle assimilée à un accident, si tant est que le sens et le but de la disposition s’y reportent.»

2. Notions juridiques générales

Maladie

Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou pro- voque une incapacité de travail.

2. Notions juridiques générales Incapacité de travail

Est réputée incapacité de travail (IT) toute perte, totale ou partielle, de l’aptitude de l’assuré à

accomplir dans sa profession ou son domaine d’activité le travail qui peut raisonnablement être exigé de lui, si cette perte résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique. En cas d’incapacité de travail de longue durée, l’activité qui peut être exigée de lui peut aussi relever

d’une autre profession ou d'un autre domaine

d’activité.

Police/CGA:

«L’assurance couvre, aux conditions du contrat, la perte de salaire résultant d’une incapacité de travail due à une maladie et attestée par un

médecin.»

«Est incapable de travailler la personne qui, en raison d'une maladie, ne peut exercer son

activité professionnelle habituelle, ou, si

l'incapacité dure un certain temps, reste dans l'impossibilité d'exercer toute autre activité

raisonnablement exigible eu égard à son état de santé et à ses aptitudes.»

2. Notions juridiques générales

Incapacité de travail

2. Notions juridiques générales Incapacité de gain

Est réputée incapacité de gain toute diminution de l'ensemble ou d'une partie des possibilités de gain de l'assuré sur un marché du

travail équilibré dans son domaine d'activité, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu'elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation

exigibles.

Seules les conséquences de l'atteinte à la santé sont prises en

compte pour juger de la présence d'une incapacité de gain. De plus, il n'y a incapacité de gain que si celle-ci n'est pas objectivement

surmontable.

2. Notions juridiques générales Invalidité

Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée

2. Notions juridiques générales Invalidité

▪ Notion purement économique et juridique!

▪ Concept de l’invalidité

Aspect causal

L’atteinte à la santé est responsable de l’incapacité de gain Aspect médical

Atteinte à la santé ayant un impact sur la capacité/

l’incapacité de travail

Aspect économique Incapacité de gain

permanente ou de longue durée

2. Notions juridiques générales

Détermination du degré d’invalidité

Le degré d’invalidité s’obtient en comparant les

possibilités de revenus que pouvait obtenir un assuré

avant l’atteinte à la santé avec celles qui lui restent après cette atteinte.

Revenus de la personne valide

§ Revenus de la personne invalide __________________

= Perte de revenus

2. Notions juridiques générales

Rente en fonction du degré d’invalidité

Assurance invalidité

▪ Rente entière pour degré d’invalidité 70-100%

▪ Trois quarts de rente pour degré d'invalidité 60-69%

▪ Demi-rente pour degré d'invalidité 50-59 %

▪ Quart de rente pour degré d'invalidité 40-49 %

Assurance-accidents

▪ A partir de 10%, rente

correspondante en fonction du salaire assuré.

2. Notions juridiques générales Degré de la preuve

Règle de la vraisemblance prépondérante:

➢ Certain – preuve stricte

➢ Hautement/fortement vraisemblable/probable

Des arguments importants ne laissent place qu’à une seule hypothèse

➢ Possible plusieurs possibilités équivalentes

 pas d’explication plausible

 ne peut pas être exclu

2. Notions juridiques générales

Degré de preuve de la vraisemblance prépondérante ATF 132 III 715

▪ D’après le principe du degré de preuve de la

vraisemblance prépondérante («die überwiegende

Wahrscheinlichkeit», «la verosimiglianza preponderante»), une preuve est considérée comme apportée lorsque les arguments invoqués à l’appui d’une prétention ont un

poids tel que toute autre possibilité envisageable ne peut raisonnablement pas être prise en considération de

manière déterminante (ATF 130 III 321 E. 3.3 p. 325).

2. Notions juridiques générales Causalité naturelle

▪ ATF 133 III 462: Un fait est la cause naturelle d'un résultat s'il en constitue l'une des conditions sine qua non. En d'autres termes, il existe un lien de causalité naturelle entre deux événements lorsque, sans le premier, le second ne se serait pas produit; il n'est pas nécessaire que l'événement considéré soit la cause unique ou immédiate du résultat. L'existence d'un lien de causalité naturelle entre le fait générateur de responsabilité et le dommage est une question de fait que le juge doit trancher selon la règle du degré de vraisemblance prépondérante.

2. Notions juridiques générales Causalité naturelle

▪ Il faut qu’il y ait un lien de causalité naturelle entre l’accident (y compris lésions corporelles assimilées à un accident ou maladies professionnelles) et l’atteinte à la santé, c’est-à-dire qu’il y ait un rapport entre la cause et l’effet.

▪ Jurisprudence: toutes les circonstances sans la survenance desquelles le résultat obtenu ne peut être considéré comme survenu ou tout au moins pas survenu de la même manière ou pas au même moment.

▪ L'allégement de la preuve se justifie par le fait que, en raison de la nature même de l'affaire, une preuve stricte n'est pas possible ou ne peut être raisonnablement exigée de celui qui en supporte le fardeau.

2. Notions juridiques générales Causalité adéquate

▪ L’examen de la causalité naturelle peut conduire à

identifier des causes concurrentes et/ou successives, d’où la nécessité de limiter l’imputation par un jugement de

valeur: c’est le concept de la causalité adéquate.

▪ La causalité adéquate est donc une question de droit qui consiste à se demander si la cause naturelle identifiée peut encore être imputée à son auteur. Cette question de droit nécessite un jugement de valeur.

▪ Une cause est considérée comme adéquate lorsqu’elle est propre, selon le cours ordinaire des choses et l'expérience générale de la vie, à générer une atteinte à la santé telle que celle qui est survenue.

2. Notions juridiques générales Status quo sine vel ante

▪ ATF 8C_715/2016 du 06.03.2017: La reconnaissance par l’assureur-accidents de son obligation de verser des

prestations est importante du point de vue juridique. Si le lien de causalité avec l’accident est prouvé avec la

probabilité nécessaire, l’obligation ainsi reconnue faite à l’assureur-accidents de verser des prestations devient caduque uniquement si l’accident ne constitue pas la

cause naturelle et adéquate de l’atteinte à la santé, c’est- à-dire si cette dernière ne repose plus que sur des causes n’ayant aucun lien avec l’accident et exclusivement sur de telles causes.

2. Notions juridiques générales Status quo sine vel ante

▪ Tel est le cas lorsque la personne assurée recouvre son état de santé (pathologique) tel qu'il était juste avant

l'accident (status quo ante):

Au médecin d’établir que l’accident n’a fait que

déclencher un processus qui serait survenu même sans le traumatisme et de mettre ainsi fin à la

causalité naturelle.

▪ ou celui qui aurait été le sien en raison de l’évolution présumée d'une maladie préexistante qui se serait

déclarée tôt ou tard même sans l’accident (status quo sine):

Au médecin d’établir que l’on est arrivé au stade de l’évolution qu’il aurait atteint sans l’existence de

l’accident. ²¹

▪ A l’instar du lien de causalité naturelle fondant le droit aux prestations, il faut que la disparition de tout lien de

causalité des causes provoquées par l’accident ayant

entraîné une atteinte à la santé soit prouvée avec le degré de vraisemblance prépondérante généralement habituel en droit des assurances sociales.

2. Notions juridiques générales

Status quo sine vel ante

2. Notions juridiques générales Status quo sine vel ante

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2. Notions juridiques générales

Status quo sine vel ante

2. Notions juridiques générales

Status quo sine vel ante

2. Notions juridiques générales

Status quo sine vel ante

Causalité

Conséquences Fin

Prestations

Rechute/séquelles tardives Evaluation de la causalité

Oui •

Algorithme relevant de la médecine des assurances

juridique médical

Atteinte temporaire à la santé • Dégradation temporaire •

Atteinte indicative •

Dégradation indicative • Maladie•

Oui •

Non •

Status quo ante • Status quo sine •

Indemnités journalières Médecin: capacité de travail

en %

Rente

Médecin: évaluation de ce qui est raisonnablement exigible Indemnité pour atteinte à l’intégrité

(IAI)

Médecin: estimation de l’atteinte à l’intégrité

Lien de causalité

Troubles Niveau subjectif

Evaluation médicale Causalité naturelle

Evaluation juridique Causalité adéquate

Décision par l’assurance Obligation de verser des prestations + / -

3. Notions spécifiques

Limitations fonctionnelles - descriptif cadre- ECF

Rupture coiffe des rotaeurs droite ICD-10: M 75.1

comptable 2 chiens

Villa de 7 pièces

Enfants en cursus scolaire, à charge femme de ménage

Voiture automatique

45 ans sportive, motivée Soulever objets

écrire - Mobilité

douloureuse - Manque de force

Travail sédentaire Entretien maison Joueuse de tennis

3. Notions spécifiques

Trame à employer pour expertise lors de

l’évaluation des capacités fonctionnelles (ECF)

Facteurs environnementaux

Facteurs personnels

Activités Fonction et

structure Participation

Problème de santé (atteinte à la santé, maladie)

▪ Activité :

▪ Cahier des charges et comportement

▪ Participation:

▪ Situation de vie, capacités fonctionnelles

3. Notions spécifiques

Activité, participation

3. Notions spécifiques Facteurs externes

▪ Environnementaux:

▪ L’environnement social, matériel peut influencer les capacités fonctionnelles dans la vie d’un homme:

▪ Positivement : moteur

▪ Négativement: frein

▪ Individuels:

▪ Âge; Religion; Langue; Comportement

▪ Hygiène de vie; Habitudes; Coutumes

▪ Parcours de vie

3. Notions spécifiques Activité adaptée

▪ Activité habituelle Activité adaptée

▪ Arrêt du TF 4A_574/2014: Dans l'assurance des indemnités journalières, l'obligation de réduire le dommage peut impliquer le devoir pour l'assuré de changer d'activité professionnelle, si cela peut être

raisonnablement exigé de lui et permet de réduire son incapacité de travail. L'assureur qui entend faire

application de la possibilité de réduire l'indemnité doit inviter l'assuré à changer d'activité et lui impartir pour ce faire un délai d'adaptation approprié (3-5 mois).

3. Notions spécifiques Activité adaptée

▪ Médecin: approche médico-théorique fondée sur les limitations fonctionnelles.

▪ Juge: analyse concrète de la situation: âge de l'assuré, état du marché du travail, chances réelles de trouver un emploi tenant compte de ses limitations fonctionnelles,

formation, expérience, si un tel changement d'activité peut réellement être exigé de lui.

3. Notions spécifiques

Répartition des tâches entre les médecins et les juristes ATF 140 V 193

▪ Le premier rôle du médecin (chargé de l’expertise) consiste à évaluer l’état de santé et, si nécessaire, à

préciser son évolution au fil du temps, c’est-à-dire qu’en effectuant un examen médical approprié, il doit procéder à des constats en tenant compte des douleurs subjectives et poser alors un diagnostic sur cette base.

▪ Par contre, le médecin ne dispose d’aucune compétence lui permettant de prononcer un jugement sans appel

portant sur l’estimation des conséquences des atteintes à la santé constatées par rapport à la capacité de travail.

4. Conclusions

Rôle du médecin assesseur

▪ Pose d’un diagnostic

▪ Evaluation de la capacité de travail

- Diagnostic avec ou sans incidence sur la capacité de travail

- Evaluation par rapport à l’activité habituelle - Evaluation par rapport à une activité adaptée

▪ Analyse de la causalité naturelle

- Atteinte ou non du status quo sine vel ante

4. Conclusions

Catalogue des critères juridiques de la qualité des expertises (ATF 122 V 157)

▪ Rapport circonstancié sur les aspects à évaluer

▪ Repose sur toutes sortes d’examens

▪ Les troubles allégués ont été pris en compte

▪ A été réalisé après prise de connaissance des éléments du dossier et de l’anamnèse

▪ Les liens médicaux rapportés et leur appréciation doivent être clairs: exigence de motivation.

▪ Les conclusions doivent être argumentées de manière plausible.

▪ Les incertitudes doivent être déclarées telles quelles et

argumentées. ³⁷

4. Conclusions Faux-amis

▪ Eviter les contradictions

▪ Choisir le bon vocabulaire

▪ Distinguer les aspects médicaux des aspects juridiques:

éviter les termes juridiques inutiles

▪ En cas de désaccord avec l’avis d’un autre médecin, expliquer pourquoi, se référer à l’examen clinique

▪ Attention au risque d’établir un faux certificat (Faux dans les titres 318 CP)

▪ Attention au destinataire du rapport/certificat. Risque de violation du secret professionnel 321 CP

Expertise médicale

=

Bases décisionnelles

▪ Questions techniques

▪ Pas de questions juridiques

«Vous êtes assuré? »

«Malheureusement uniquement contre les dégâts des eaux, Docteur!»

4. Conclusions

Merci de votre

attention!