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Certificat de transfert du patient pour soins somatiques hors de l’établissement d’accueil - APHP DAJDP

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MODELE 26 Septembre 2017

Hôpital :

Certificat de transfert du patient pour soins somatiques hors de l’établissement d’accueil

Délégation territoriale :

Date et heure de début de la prise en charge :

Motif d’entrée :

Régime d’admission en soins psychiatriques sans consentement :

à la demande d'un tiers en urgence

 à la demande d'un tiers

 en cas de péril imminent

 sur décision du représentant de l'Etat

Forme actuelle de prise en charge :  hospitalisation complète  programme de soins

Le

Je soussigné(e), Dr , psychiatre de l’établissement d’accueil

certifie que : M./Mme

Actuellement hospitalisé à temps complet, nécessite sans délai d’une prise en charge hospitalière pour soins somatiques ne pouvant être prise en charge au sein de l’hôpital

Les soins se dérouleront au sein de :

L’Hôpital Service de

Où il a été décidé de le transférer.

La durée de ses soins est inconnue.

Il sera procédé à la réhospitalisation de Mr/Mme au sein de l’hôpital

pour la poursuite de ses soins psychiatriques aussitôt que son état clinique le permettra.

Signature

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