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Ningxin : présentation et utilisation dans la prise en
charge des troubles induits par la ménopause
Aurélie Antoine
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Aurélie Antoine. Ningxin : présentation et utilisation dans la prise en charge des troubles induits par la ménopause. Sciences pharmaceutiques. 2015. �hal-01731741�
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UNIVERSITE DE LORRAINE
2015
________________________________________________________________________________
FACULTE DE PHARMACIE
T H E S E
Présentée et soutenue publiquement
Le 02
juin 2015
sur un sujet dédié à :
NINGXIN : PRESENTATION ET UTILISATION DANS LA PRISE
EN CHARGE DES TROUBLES INDUITS PAR LA MENOPAUSE.
pour obtenir
le Diplôme d'Etat de Docteur en Pharmacie
par
Melle Aurélie ANTOINE
née le 08 octobre 1990 à Metz (57)
Membres du Jury
Président : Mme Dominique LAURAIN-MATTAR, professeur de pharmacognosie Juges : Mr Yulin JIANG, pharmacien
Mr Chrys WILBOIS, praticien d’énergétique chinoise Mr Mickaël LETT, praticien d’énergétique chinoise Mr Frédéric HANSER, pharmacien
UNIVERSITÉ DE LORRAINE FACULTÉ DE PHARMACIE Année universitaire 2014-2015 DOYEN Francine PAULUS Vice-Doyen Béatrice FAIVRE Directeur des Etudes
Virginie PICHON Conseil de la Pédagogie Président, Brigitte LEININGER-MULLER Collège d'Enseignement Pharmaceutique Hospitalier
Président, Béatrice DEMORE Commission Prospective Facultaire
Président, Christophe GANTZER Vice-Président, Jean-Louis MERLIN
Commission de la Recherche Président, Raphaël DUVAL
Responsable de la filière Officine Béatrice FAIVRE Responsables de la filière Industrie Isabelle LARTAUD,
Jean-Bernard REGNOUF de VAINS
Responsable de la filière Hôpital Béatrice DEMORE
Responsable Pharma Plus ENSIC Jean-Bernard REGNOUF de VAINS Responsable Pharma Plus ENSAIA Raphaël DUVAL
Responsable de la Communication Marie-Paule SAUDER Responsable de la Cellule de Formation Continue Béatrice FAIVRE
et individuelle
Responsable de la Commission d'agrément Béatrice FAIVRE
des maîtres de stage
Responsables des échanges internationaux Bertrand RIHN Responsable ERASMUS Mihayl VARBANOV
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Anne ROVEL
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ENSEIGNANTS Section CNU* Discipline d'enseignement
PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
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Alain NICOLAS 80 Chimie analytique et Bromatologie
Jean-Michel SIMON 81 Economie de la santé, Législation pharmaceutique PROFESSEURS DES UNIVERSITES
Jean-Claude BLOCK 87 Santé publique Christine CAPDEVILLE-ATKINSON 86 Pharmacologie Raphaël DUVAL 87 Microbiologie clinique
Béatrice FAIVRE 87 Biologie cellulaire, Hématologie
Luc FERRARI 86 Toxicologie
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Dominique LAURAIN-MATTAR 86 Pharmacognosie Brigitte LEININGER-MULLER 87 Biochimie
Pierre LEROY 85 Chimie physique
Philippe MAINCENT 85 Pharmacie galénique
Alain MARSURA 32 Chimie organique
Patrick MENU 86 Physiologie
Jean-Bernard REGNOUF de VAINS 86 Chimie thérapeutique
Bertrand RIHN 87 Biochimie, Biologie moléculaire
MAITRES DE CONFÉRENCES DES UNIVERSITÉS - PRATICIENS HOSPITALIERS Béatrice DEMORE 81 Pharmacie clinique Julien PERRIN 82 Hématologie biologique
Marie SOCHA 81 Pharmacie clinique, thérapeutique et biotechnique Nathalie THILLY 81 Santé publique
MAITRES DE CONFÉRENCES
Sandrine BANAS 87 Parasitologie
Xavier BELLANGER 87 Parasitologie, Mycologie médicale Emmanuelle BENOIT 86 Communication et Santé
Isabelle BERTRAND 87 Microbiologie Michel BOISBRUN 86 Chimie thérapeutique François BONNEAUX 86 Chimie thérapeutique
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Sébastien DADE 85 Bio-informatique
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Olivier JOUBERT 86 Toxicologie, Sécurité sanitaire Francine KEDZIEREWICZ 85 Pharmacie galénique Alexandrine LAMBERT 85 Informatique, Biostatistiques
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Faten MERHI-SOUSSI 87 Hématologie
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PROFESSEUR ASSOCIE
Anne MAHEUT-BOSSER 86 Sémiologie
PROFESSEUR AGREGE
Christophe COCHAUD 11 Anglais
*Disciplines du Conseil National des Universités :
80 : Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé 81 : Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences du médicament et des autres produits de santé 82 : Personnels enseignants et hospitaliers de pharmacie en sciences biologiques, fondamentales et cliniques 85 ; Personnels enseignants-chercheurs de pharmacie en sciences physico-chimiques et ingénierie appliquée à la santé 86 : Personnels enseignants-chercheurs de pharmacie en sciences du médicament et des autres produits de santé 87 : Personnels enseignants-chercheurs de pharmacie en sciences biologiques, fondamentales et cliniques 32 : Personnel enseignant-chercheur de sciences en chimie organique, minérale, industrielle
S
ERMENT DES
A
POTHICAIRES
j
e jure, en présence des maîtres de la Faculté, des conseillers de
l’ordre des pharmaciens et de mes condisciples :
Ð
’ honorer ceux qui m’ont instruit dans les préceptes
de mon art et de leur témoigner ma reconnaissance
en restant fidèle à leur enseignement.
Ð
’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma
profession avec conscience et de respecter non
seulement la législation en vigueur, mais aussi les
règles de l’honneur, de la probité et du
désintéressement.
Ð
e ne jamais oublier ma responsabilité et mes
devoirs envers le malade et sa dignité humaine ; en
aucun cas, je ne consentirai à utiliser mes
connaissances et mon état pour corrompre les
mœurs et favoriser des actes criminels.
Q
ue les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Q
ue je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
« LA FACULTE N’ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION, NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES, CES OPINIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR ».
Remerciements :
A ma Présidente de thèse, pour avoir accepté de suivre et de soutenir mon travail. Merci pour les conseils prodigués.
A Mr Jiang et Mr Wilbois, pour leur aide documentaire qui m‟a été des plus précieuses, pour leur soutien, le temps qu‟ils m‟ont accordé et leur savoir extraordinaire.
A Mr Lett, pour la diffusion du questionnaire, son aide sur le sujet et dans ma vie de tous les jours.
A Mr HANSER, qui m‟a permis de faire mes premiers pas en officine et pour le prêt de sa propre thèse.
A mes parents, qui m‟ont tout donné pour me permettre de réussir dans la vie. A ma sœur, pour son soutien et son amour inébranlables.
A ma famille, biologique comme martiale, pour avoir toujours été présente à mes côtés. A tous mes amis, Lucie, Lindsay,… et à mon copain, qui ont fait de ces années étudiantes une période de ma vie inoubliable et riche en émotions, et qui continuent de contribuer à mon bonheur !
1 Sommaire
1 Approche de la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et de la Pharmacopée
Chinoise. ... 7
1.1 Les notions fondamentales en Médecine Traditionnelle Chinoise. ... 7
1.1.1 Les 5 éléments. ... 7
1.1.2 Le Yin et le Yang. ... 11
1.2 Le Qi, le sang, les liquides organiques et les organes. ... 12
1.2.1 Le Qi. ... 12
1.2.2 Le sang. ... 18
1.2.3 Les liquides organiques. ... 18
1.2.4 Les organes. ... 19
2 La ménopause : diagnostic et traitement. ... 22
2.1 Approche occidentale. ... 22
2.1.1 Cycle menstruel chez la femme en âge de procréer. ... 22
2.1.2 La ménopause. ... 25
2.2 Approche chinoise. ... 44
2.2.1 Méthodes de diagnostic et de traitement en MTC. ... 44
2.2.2 La ménopause en MTC. ... 68
3 Ningxin ... 72
3.1 Composition ... 72
3.2 Identification et contrôle qualité. ... 79
3.3 Pésentation. ... 83 3.4 Fabrication. ... 84 3.5 Etudes de pharmacologie. ... 85 3.6 Toxicologie ... 95 4 Enquête de satisfaction ... 96 5 Bibliographie ... 102
2 Table des figures.
Figure 1 : Cycle de production. ... 8
Figure 2 : Cycle de contrôle. ... 9
Figure 3 : Cycle d'agression ... 10
Figure 4 : Cycle d‟outrage ... 11
Figure 5 : Les différents Qi et leur origine. ... 13
Figure 6 : Les cinq composantes du système méridien du cœur. ... 14
Figure 7 : Trajets des méridiens. ... 15
Figure 8 : Marées énergétiques. ... 16
Figure 9 : Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. ... 22
Figure 10 : Cycle hormonal de la femme. ... 24
Figure 11 : Variation des taux d'estradiol au cours de la vie d'une femme... 26
Figure 12 : Mécanisme à l'origine de la ménopause. ... 27
Figure 13 : Questionnaire permettant d'utiliser la méthode de Kupperman. ... 34
Figure 14 : Exemples de spécialités utilisées dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause. ... 37
Figure 15 : Différents schémas d'administration des hormones lors d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause. ... 39
Figure 16 : Structure de base des isoflavones. ... 40
Figure 17 : Structure de la génistéine. ... 41
Figure 18 : Effets des isoflavones sur la prolifération des ostéoblastes, l'activité des phosphatases alcalines et la synthèse de collagène. ... 42
Figure 19 : Comparaison de la densité osseuse chez une rate non ovariectomisée, une rate ovariectomisée et une rate ovariectomisée prenant de la génistéine. ... 42
Figure 20 : Prise du pouls. ... 45
Figure 21 : Les zones de la langue. ... 48
Figure 22 : Une langue rouge. ... 49
Figure 23 : Une langue avec enduit. ... 49
Figure 24 : Une langue avec enduit en carte de géographie. ... 50
Figure 25 : Une langue indentée... 50
Figure 26 : Caractérisation des symptômes en vue de l'établissement d'un diagnostic. ... 52
Figure 27 : Goji. ... 72
Figure 28 : Carthame des teinturiers. ... 74
Figure 29 : Observation microscopique de la fleur de carthame. ... 74
Figure 30 : Principes actifs du Carthame. ... 75
Figure 31 : Laminaire. ... 76
Figure 32 : Mûrier blanc. ... 78
Figure 33 : Chromatographie sur Couche Mince du Goji. ... 80
Figure 34 : Résultats de l'étude de conformité de Ningxin aux normes de la pharmacopée chinoise. ... 82
Figure 35 : Cuve pour décoction. ... 84
Figure 36 : Etape de mise en gélules. ... 85
Figure 37 : Résultats de l'étude de l'effet de Ningxin sur les taux hormonaux de 20 femmes ménopausées. ... 88
Figure 38 : Résultats de l'étude comparative de 2003 opposant Ningxin aux phytooestrogènes et au 17 beta oestradiol. ... 90
3
Figure 40 : Etude de l'influence de Ningxin sur le poids des organes génitaux. ... 92
Figure 41 : Etude de l'amélioration des symptômes après 30 et 60 jours de traitement par Ningxin. ... 95
Figure 42 : Résultats de l'étude quant aux différentes durées de traitement rencontrées. .... 96
Figure 43 : Résultats de l'étude quant aux différentes posologies utilisées. ... 97
Figure 44 : Résultats de l'étude quant aux différentes causes d'instauration du traitement par Ningxin. ... 98
Figure 45 : Résultats de l'étude quant aux différents traitements testés avant celui par Ningxin. ... 99
Table des tableaux. Tableau I : Tableau des correspondances élément/organe/entrailles/organe des sens/orifice/structure/sécrétion/émotion/mutation/saison/moment de la journée/saveur/couleur. ... 7
Tableau II : Marées énergétiques. ... 16
Tableau III : Evolution du capital folliculaire ovarien au cours de la vie d'une femme... 25
Tableau IV : Exemples de compléments alimentaires à base de phytooestrogènes avec leur dosage en principe actif. ... 41
Tableau V : Les caractéristiques du pouls. ... 47
Tableau VI : Tableau des 8 règles aidant à poser un diagnostic. ... 51
Tableau VII : Tableau des différents états pathologiques. ... 54
Tableau VIII : Tableau permettant d'établir un score selon la méthode de Kupperman. ... 69
Tableau IX : Résultats de l'étude comparative de 2003 opposant Ningxin à des phytooestrogènes et au 17 beta oestradiol. ... 89
Tableau X : Etude de l'influence de Ningxin sur le poids des organes génitaux. ... 92
Tableau XI : Etude de l'amélioration des symptômes après 30 et 60 jours de traitement par Ningxin. ... 94
Tableau XII : Valeurs de références en œstradiol chez la femme. ... 105
Tableau XIII : Valeurs de référence en FSH. ... 105
4 Abréviations et acronymes.
FSH : Hormone Folliculo Stimulante GnRH = LHRH : Gonadolibérine LH : Hormone Lutéinisante
MTC : Médecine Traditionnelle Chinoise THS : Traitement Hormonal Substitutif
SERM : Selective Œstrogen Receptor Modulation CCM : Chromatographie sur Couche Mince UFC : Unités Formant Colonies
E2 : Oestradiol P : Progestérone TTT : Traitement
DL50 : Dose Létale 50 : dose ayant entraînée la mort de 50% de la population.
Nota : Par soucis de respect pour la langue française, vous trouverez le mot “entrailles” au pluriel même lorsqu‟il est utilisé pour ne définir qu‟une entité anatomique. En effet, en MTC le terme « entrailles » ne fait pas référence à l‟ensemble des viscères, mais est utilisé pour nommer un des viscères creux destinés à la réception et au transport des éléments organiques, en opposition aux viscères pleins, chargés de la transformation, appelés en MTC : organes.
5 La ménopause est un phénomène physiologique apparaissant chez les femmes aux alentours de 50 ans. Il survient alors chez ses dernières de nombreux désagréments que la médecine, de quelque horizon qu‟elle soit, a essayé d‟éradiquer.
L‟enseignement médical est prodigué, en France, dans des universités abordant la médecine occidentale. Mais, de nouvelles écoles apparaissent et se développent de plus en plus sur le territoire, écoles dans lesquelles il est possible d‟apprendre la Médecine Traditionnelle Chinoise, comme par exemple à l‟école de Shaoyang de Lyon ou à l‟IMTC (Institut de Médecine Traditionnelle Chinoise) de Paris. Un cursus de 10 ans est nécessaire pour l‟approche occidentale contre un de 4 ans minimum (sans spécialisation) pour l‟approche chinoise. A l‟issue du cursus, l‟étudiant devient dans le premier cas, médecin, et dans le second, praticien en énergétique chinoise. Dans ces écoles enseignant la MTC sont abordés : l‟établissement d‟un bilan énergétique, l‟acupuncture, la pharmacopée et le tui na.
Ces établissements fleurissent dans notre pays car la population semble de plus en plus se tourner vers les médecines alternatives, et notamment vers la MTC, pour résoudre des problèmes face auxquels la médecine occidentale est impuissante. Les patients, y compris les femmes entrant en ménopause, semblent d‟ailleurs particulièrement s‟intéresser à la phytothérapie. Cependant, certaines d‟entre elles ne peuvent prendre de phyto-œstrogènes, en raison du risque cancéreux qu‟ils présentent, et ne trouvent alors rien pour les aider. Ningxin pourrait être une solution. Issu de la Cité Interdite, Ningxin était utilisé par les femmes de l‟Empereur depuis la dynastie Qing (Il y a environ 400 ans).
6 Ce travail a pour but de présenter la Médecine Traditionnelle Chinoise, de plus en plus populaire en Occident, et en particulier une des spécialités de phytothérapie utilisée dans le cadre de cette médecine : Ningxin. Nous nous concentrerons sur son indication dans les troubles du climatère.
La ménopause sera donc abordée à la fois d‟un point de vue occidental mais également d‟un point de vue chinois. La Médecine Traditionnelle Chinoise étant très complexe, et étant donné qu‟il faut plusieurs années avant de commencer à la maîtriser, je vais tenter ici d‟en faire une présentation la plus simplifiée mais, je l‟espère aussi, la plus juste possible afin de permettre la compréhension du mode d‟action de Ningxin.
Une fois le phénomène de ménopause explicité, nous verrons, à nouveau via les deux visions médicales : occidentale et chinoise, les différents moyens utilisés pour soulager les patientes présentant des troubles climatériques.
Enfin, nous nous attarderons sur Ningxin : sa composition, sa fabrication, son mode d‟action, ses effets et son efficacité, qui sera étudiée par une enquête réalisée auprès de femmes l‟ayant utilisé. (Il est à noter qu‟au vu du peu de réponses au questionnaire, il est impossible d‟affirmer que l‟échantillon étudié soit représentatif de la population générale.)
7 1 Approche de la Médecine Traditionnelle Chinoise (MTC) et de la Pharmacopée
Chinoise.
1.1 Les notions fondamentales en Médecine Traditionnelle Chinoise. 1.1.1 Les 5 éléments.
Les 5 éléments sont le fondement de la Médecine Traditionnelle Chinoise. Chaque élément correspond à un organe, une saison, … (tableau I)
Tableau I : Tableau des correspondances élément/organe/entrailles/organe des sens/orifice/structure/sécrétion/émotion/mutation/saison/moment de la
journée/saveur/couleur.
Eléments Bois Feu Terre Métal Eau
Organes Foie Cœur Rate Poumons Rein
Entrailles Vésicule biliaire
Intestin grêle Estomac Gros intestin Vessie Organes des sens Yeux Langue (phonation) Bouche (gustation) Nez oreilles
Orifices Yeux Langue et
cerveau
bouche Narines Urètre, anus
et oreilles structures Tendons Vaisseaux Chair muscle Peau et poils os
Sécrétions Larmes Sueur Salive Ecoulement
nasal
Glaires
Emotions Colère Joie Nostalgie Tristesse peur
Mutation Engendrer Croître Transformer Collecter conserver
Saisons Printemps Eté Intersaison
ou été indien
Automne hiver
Moments de la journée
Aube Midi Après-midi Soir minuit
Saveurs Acide Amer Doux, sucré Piquant salé
8
1.1.1.1 Situation physiologique.
Dans la Médecine Traditionnelle Chinoise, tout comme dans la médecine occidentale, une situation physiologique se caractérise par un état d‟équilibre dans le corps. En médecine occidentale, on parle d‟équilibre entre les défenses de l‟organisme et les agents pathogènes, qu‟ils soient internes ou externes à l‟organisme. En MTC, il y a équilibre lorsque 2 cycles sont respectés :
Le cycle d‟engendrement ou de production (figure 1), selon lequel un élément est engendré par un autre élément et en engendre lui-même un autre. L‟ordre est alors le suivant :
Feu
TERRE
Métal
Eau
Bois
9 Le cycle de contrôle (figure 2), selon lequel chaque élément domine un autre élément
et est lui-même dominé par un autre élément. L‟ordre est le suivant :
1.1.1.2 La pathologie.
L‟apparition d‟une pathologie est consécutive à un déséquilibre dont l‟origine peut être externe (virus, bactérie, …) mais aussi interne (nourriture, sentiment, fatigue…)
En médecine occidentale, ce déséquilibre peut provenir de l‟attaque d‟un agent infectieux, tel qu‟un virus ou une bactérie par exemple, les défenses de l‟organisme sont alors d‟abord dépassées par cette attaque puis tendent à retrouver l‟équilibre en éliminant l‟agent responsable grâce au système immunitaire.
En MTC, les pathologies peuvent être dues à des causes externes, on parle des 6 pervers climatiques, à des causes internes, ou 7 sentiments, ou à d‟autres causes telles que des agents pathogènes… Les 6 pervers sont : le vent, le froid, la chaleur, l‟humidité, la sécheresse et la canicule. Les 7 sentiments regroupent quant à eux : la joie (cœur), la colère (foie), les soucis (rate), l‟excès de réflexion (rate), la tristesse (poumons), la peur (reins) et la frayeur (cœur).
Feu
TERRE
Métal
Eau
Bois
10 Le déséquilibre peut s‟exprimer de plusieurs manières. En effet, il est possible que ce soit le cycle de contrôle qui soit perturbé. On parle alors de cycle d‟agression (figure 3) si un élément en agresse un autre, le forçant à décroître, ou de cycle d‟outrage (ou cycle de révolte, figure 4) si l‟élément dominé devient l‟élément dominant : on observe alors l‟inverse du cycle de contrôle. Et il arrive aussi, plus rarement, que ce soit le cycle d‟engendrement qui soit perturbé, par défaut ou excès d‟un élément par rapport à celui qui le précède.
Cycle d‟agression :
Feu
TERRE
Métal
Eau
Bois
11 Cycle d„outrage :
[1]
1.1.2 Le Yin et le Yang.
La théorie du Yin et du Yang apparaît pour la première fois dans le livre des Mutations vers 700 av. JC. Selon elle, l‟énergie vitale (Qi) qui est contenue dans toute chose, se divise en deux parties opposées, complémentaires et interdépendantes : le Yin et le Yang. « La théorie du Yin et du Yang découle du Qi et en est le prolongement direct. » Le Yin et le Yang ne sont pas des énergies ni des substances mais sont un concept de division, de classification des objets et des phénomènes.
Ils sont à la fois opposés, complémentaires, interdépendants et se transforment mutuellement l‟un en l‟autre.
De cette dualité découle le principe de croissance-décroissance selon lequel la croissance de l‟un entraîne la décroissance de l‟autre. (Par exemple, lors d‟un coup de chaleur, correspondant à une sécheresse des poumons en MTC, on peut observer une croissance du yang et de ce fait une décroissance du yin des poumons.)
La lumière, la chaleur, l‟activité, le jour, sont des exemples de caractères représentatifs du Yang, tandis que l‟obscurité, le froid, l‟inertie, la nuit sont de nature Yin.
Feu
TERRE
Métal
Eau
Bois
12 De même, dans la division corporelle : le haut du corps appartient au Yang, le bas au Yin ; le dos au Yang, l‟abdomen au Yin ; la face externe des membres au Yang et la face interne au Yin.
Les méridiens, qui sont les voies par lesquelles circule le Qi et qui forment un réseau dans notre corps permettant de relier les éléments internes et externes et de régulariser le fonctionnement de l‟organisme, se classent aussi selon le Yin et le Yang. On distingue d‟une part, les trois méridiens Yang de la main et d‟autre part, les trois méridiens Yin de la main. De même, on a les trois méridiens Yang du pied et les trois méridiens Yin du pied.
Quant aux viscères (ZangFu), regroupant organes « pleins » et entrailles « creuses » : on peut affirmer que les organes appartiennent au Yin et les entrailles au Yang. Mais chaque organe et entrailles peut lui-même être divisé en Yin et en Yang : il existe par exemple le Yin du cœur et le Yang du cœur, le Yin de l‟estomac et le Yang de l‟estomac, etc. Les organes (Zang) sont : le cœur, l‟enveloppe du cœur, les poumons, le système rate/pancréas, le foie et les reins ; et les entrailles (Fu) sont : l‟estomac, l‟intestin grêle, le gros intestin, la vésicule biliaire, la vessie et le triple réchauffeur (notion définie plus loin).Le bon fonctionnement des différents viscères est directement rattaché aux mouvements et aux échanges du Qi, du sang et des liquides organiques.
[5] [8]
1.2 Le Qi, le sang, les liquides organiques et les organes. 1.2.1 Le Qi.
Le Qi, ou souffle, ou énergie, est une composante indispensable à l‟équilibre physiologique.
Le Qi, sans précision de type, est un terme qui désigne l‟énergie en général, la somme de tous les Qi.
On en distingue plusieurs types (figure 5) parmi lesquels le Qi inné ou originel, que chacun possède depuis sa naissance, et le Qi acquis : composé du Qi de l‟alimentation et du Qi de la respiration (provenant quant à lui de l‟air qui nous entoure). Le Qi inné et le Qi acquis forment à eux deux le Qi vital.
Il existe également le Wei Qi qui représente l‟énergie de défense de l‟organisme. Il diffuse dans tout notre corps non seulement par des voies qui suivent le chemin des vaisseaux, mais aussi par d‟autres voies, dans tous les tissus, jusqu‟à la peau.
Enfin, le Qi nutritif ou Ying Qi, est chargé de nourrir le corps, il humecte les tissus et leurs confère de l‟énergie. (Attention il est à différencier du Qi nourricier qui, lui, a besoin du Qi
13 respiratoire et du Qi inné pour être nutritif, c‟est en quelque sorte une des matières premières du Qi nutritif.)
Le Qi est indispensable de par ses diverses fonctions. En effet, il assure la thermorégulation, la protection, ainsi que l‟impulsion, la circulation ou mobilisation et le contrôle du sang comme des liquides organiques (en les retenant notamment dans les voies par lesquelles ils circulent). Il assure également une fonction de transformation.
Par le terme « liquides organiques », les praticiens en MTC regroupent tout ce qui est sécrétions lacrymales, sueur, sécrétions nasales, synovie, sécrétions stomacales et intestinales, urines et salive dans leur état physiologique.
L‟activité de ces liquides ne peut donc pas exister sans le Qi mais l‟inverse est vrai aussi. Le Qi permet notamment l‟impulsion du sang par le cœur, la rétention du sang dans les vaisseaux et des liquides organiques dans leur cavité propre. Un défaut de Qi pourra alors se manifester par une stase de sang ou de liquides organiques. On pourra par exemple rencontrer des œdèmes, un nez bouché avec la morve qui coule, une polyurie,… suivant l‟organe touché par le vide d‟énergie. [4]
La circulation du Qi dans l‟organisme est étroitement liée à la notion des 3 réchauffeurs d‟une part et de méridiens d‟autre part.
Les 3 réchauffeurs, ou triple réchauffeur, permettent la circulation de l‟énergie entre les 3 niveaux de l‟organisme : le niveau haut : comprenant le cœur et les poumons (permettant l‟entrée des matières premières et détenant le pouvoir de décision) ; le niveau moyen : comprenant la rate, l‟estomac (chargé de la transformation et du transport) ; et le niveau bas : comprenant l‟intestin grêle, les reins, la vessie et le gros intestin (à l‟origine du tri et de l‟évacuation). Traditionnellement, on classe le foie et la vésicule biliaire dans le foyer inférieur. Qi de l‟air Qi des nutriments Poumon s Rate Rein s Qi respiratoire Qi nourricier Qi inné Qi acquis Qi vital Qi défensif Qi nutritif Figure 5 : Les différents Qi et leur origine.
14 Les méridiens relient les viscères aux points d‟acupuncture à la surface du corps (figure 7), c‟est pourquoi ils fournissent des signes perceptibles qui révèlent les déséquilibres internes (d'où l'importance de leur observation et de leur palpation lors de l'examen du patient).
Chaque Système-Méridien est formé de cinq composantes : le Méridien tendino-musculaire, le Méridien principal (que l‟on poncture), le Méridien distinct, le Méridien interne et le méridien longitudinal et transversal (servant de pont entre l‟organe et son entrailles couplée). Prenons l‟exemple du cœur (figure 6). [31]
15 Figure 7 : Trajets des méridiens.
16 A partir du rythme quotidien de la circulation du Qi dans ces méridiens, il a été mis au point la notion de marées énergétiques (figure 8 et tableau II). En effet, le cycle énergétique commence à 3h du matin au niveau des poumons, puis se diffuse selon un ordre défini via les méridiens pendant 24 h en restant 2h au niveau de chaque organe et de chaque entrailles, avant de revenir au niveau des poumons à la fin du cycle.
Il est par ailleurs intéressant de faire un parallèle entre les marées énergétiques et les observations de la médecine occidentale. L'heure du Poumon, par exemple, correspond au moment où les crises d'asthme sont le plus susceptibles de survenir. De même, on a pu constater en physiologie occidentale que l'activation du transit intestinal s'effectue entre 5 h et 7 h, soit à l'heure du Gros Intestin. Pour l'acupuncteur, la récurrence d'un symptôme à heure fixe laisse présupposer un déséquilibre de l'organe associé à cette période.
Tableau II : Marées énergétiques. Marées énergétiques
Figure 8 : Marées énergétiques.
Le système des méridiens est un système complexe qui ne possède aucun équivalent en médecine occidentale, même si certains de ses aspects semblent à l'occasion correspondre avec les systèmes circulatoire, lymphatique, nerveux ou musculaire qui nous sont familiers.
Heure Viscère responsable Nom du Méridien
3 h à 5 h Poumon (P) Shou Tai Yin
5 h à 7 h Gros Intestin (GI) Shou Yang Ming
7 h à 9 h Estomac (E) Zu Yang Ming
9 h à 11h Rate/Pancréas (Rt) Zu Tai Yin
11 h à 13 h Coeur (C) Shou Shao Yin
13 h à 15 h Intestin grêle (IG) Shou Tai Yang
15 h à 17 h Vessie (V) Zu Tai Yang
17 h à 19 h Reins (R) Zu Shao Yin
19 h à 21 h Enveloppe du Coeur (EC) Shou Jue Yin 21 h à 23 h Triple Réchauffeur (TR) Shou Shao Yang 23 h à 1 h Vésicule biliaire (VB) Zu Shao Yang
17 Leur présence est cependant parfois ressentie par des patients qui témoignent de l'existence de quelque chose qui correspondrait précisément aux méridiens. L‟amalgame peut être fait grâce aux descriptions qu'ils font des trajets de leur douleur ou lorsqu'ils décrivent les sensations provoquées par la pose des aiguilles sur les points d'acupuncture.
Certains chercheurs ont donc essayé de les mettre en évidence. Yoshio Nakatani découvrit notamment en 1950 au Japon que la conductibilité électrique des points d'acupuncture était plus élevée que celle des tissus environnants. Les recherches de Pruna Ionescu-Tirgoviste en 1990 ont permis de confirmer cette hypothèse en plus de découvrir d'autres phénomènes électriques spécifiques aux points d'acupuncture.
En outre, tout récemment, Hélène Langevin a observé que la densité du tissu conjonctif interstitiel du derme et des muscles est plus élevée au niveau des points d'acupuncture.
[2] [3]
Les points répartis sur les méridiens sont au nombre de 361, dont 309 sont bilatéraux. Ils portent à la fois un nom en pin yin (écriture du chinois avec notre alphabet) et un numéro associé à une lettre. La lettre désigne le Méridien sur lequel le point est situé et le nombre se rapporte à la position du point sur le Méridien en respectant le sens de la circulation énergétique. Par exemple, Zu San Li est aussi nommé 36E, car il est le 36e point sur le Méridien de l'Estomac.
On a également découvert l‟existence d'environ 400 points situés hors des trajets des Méridiens. Ces points sont habituellement désignés par un nom en pin yin qui désigne le plus souvent des fonctions précises. Par exemple : DingChuan dont le sens signifie littéralement « arrête l'asthme » que l'on utilise spécifiquement pour traiter les crises d'asthme.
Outre leur classification selon le Méridien auquel ils appartiennent, les points sont divisés en familles définissant leur nature énergétique et leurs fonctions spécifiques. On peut par exemple citer les points « Shu » qui stimulent l‟activité des viscères (Ex : le point Feishu stimule les poumons) ou les points Feng qui se rapportent au vent.
[27]
Les points peuvent aussi se classer en fonction de leur action : locale ou distale. Un point local est généralement utilisé pour traiter une affection située dans la région du point, comme lorsque l'on traite une inflammation de la vessie par action sur des points situés au bas de l'abdomen. Un point distal offre la possibilité de traiter une pathologie « à distance ». [2]
18 L‟apparition et le développement des affections dépendent de deux facteurs :
-L‟énergie perverse, notion qui regroupe tous les facteurs pathogènes ;
-L‟énergie correcte (correspondant au Qi vital lorsque tout est en équilibre), qui donne au corps la capacité de résister aux maladies.
Dans le cas d‟une maladie, il y a un combat entre l‟énergie perverse et l‟énergie vitale.
Certaines énergies perverses appartiennent au Yin (Exemple : Froid, Humidité), d‟autres au Yang (comme le Vent, le Feu).
L‟énergie Vitale contient l‟essence Yin et l‟énergie Yang.
On notera par ailleurs que la pathologie peut être liée soit à un excès, soit à une insuffisance de Yin ou de Yang. Ainsi, le déséquilibre entre le Yin et le Yang peut aboutir à une prépondérance du Yin qui cause du froid ou à une prépondérance du Yang qui donne de la chaleur, ou encore à un vide de Yang qui provoque du froid ou alors à un vide de Yin qui donne de la chaleur.
[5]
1.2.2 Le sang.
Le sang, Yin, provient de la transformation du Qi de l‟alimentation par la rate et l‟estomac.
Il circule dans tout l‟organisme via les vaisseaux sous la dépendance du Qi. En effet, il est retenu dans les vaisseaux et « emmené » par le Qi. De ce fait, un défaut de Qi peut rapidement conduire à un vide de sang. Autrement dit, la stagnation du QI provoque la stase du sang. [4]
Le Qi est le gouverneur du sang, ainsi, le sang est le support du QI.
1.2.3 Les liquides organiques.
Ils proviennent des boissons ingérées, de l‟estomac. Certains liquides descendent de l‟estomac jusqu‟à l‟intestin grêle et le gros intestin, d‟autres sont envoyés à la rate et aux poumons puis diffusent via les 3 réchauffeurs jusqu‟à la peau où ils seront éliminés sous forme de sueur, et enfin d‟autres liquides migrent jusqu‟à la vessie où ils seront éliminés sous forme d‟urine.
La morve, que l‟on retrouve dans la cavité nasale, est constituée par un mucus permettant de véhiculer les poussières et autres corps étrangers hors du nez.
La synovie, quant à elle, est le liquide présent au niveau des articulations. Il facilite le fonctionnement de celles-ci en leur permettant de mieux glisser lors du mouvement.
19 En MTC, la morve et la synovie constituent les liquides troubles, épais ou « Ye ». Ils ont tous deux une fonction de lubrification.
Le liquide lacrymal, produit par les glandes lacrymales au niveau de l‟œil, sert à humidifier les yeux afin que ces derniers ne sèchent pas.
Enfin la salive, retrouvée dans la cavité buccale, prépare la digestion des aliments, de par les enzymes qu‟elle véhicule, et les ramollit pour faciliter leur passage dans l‟œsophage.
En MTC, le liquide lacrymal ainsi que la salive constituent les liquides clairs, fluides ou « Jin ». Ils ont tous deux une fonction d‟humidification.
Les liquides clairs et troubles sont produits par Rong Qi (l‟énergie nourricière issue de la transformation des aliments par le couple rate/estomac) en même temps que le sang. [4]
1.2.4 Les organes.
Les organes, Yin, sont tous couplés à une entrailles qui elle est Yang. Le couple organe-entrailles forme un viscère.
Le cœur :
Il est couplé à l‟intestin et correspond au feu (donc les maladies de chaleur s‟attaquent plus au cœur).
Il gouverne l‟esprit (fonction remplie par le cerveau en médecine occidentale) et la transpiration qui est la sécrétion naturelle du cœur, ainsi que le sang et les vaisseaux.
Lorsque le sang et le Qi sont suffisants : les vaisseaux sont pleins et le pouls est fort et régulier.
Le méridien du cœur se termine à l‟auriculaire (ce qui n‟est pas sans rappeler le trajet douloureux lors d‟un infarctus).
La langue et le visage sont les miroirs du cœur. Le foie :
Le foie est couplé à la vésicule biliaire.
Il correspond au mouvement, que les Chinois assimilent au Vent en référence à l‟image du « vent qui secoue les feuilles sur un arbre ».
Il fait circuler le Qi. C‟est également le réservoir du sang. En période de repos, il récupère et emmagasine le sang qu‟il « nettoie » avant de permettre sa redistribution (grâce à la circulation de Qi) selon les besoins.
20 Il contrôle également, comme en médecine occidentale, la sécrétion de la bile.
Il purifie les émotions négatives afin d‟empêcher leurs stockage et leurs accumulation pouvant conduire, le cas échéant, à la colère, la dépression...
Son Qi peut parfois envahir l‟estomac et la rate lorsque le foie est bloqué. Ne pouvant se répandre normalement, on observe alors une montée du Qi de l‟estomac à l‟origine de régurgitations acides, d‟éructations, de nausées, de vomissements voire d‟une perte de l‟appétit. Le Qi de la rate se met quant à lui à s‟affaiblir causant des ballonnements, des douleurs abdominales et des diarrhées.
Il est impliqué dans les maladies de sang telles que les troubles du cycle ou les troubles cardiovasculaires, les affections neuropsychiatriques et les affections dermatologiques comme les urticaires ou les pelades.
Il se manifeste aux ongles : les patients présentant un problème au foie ont en effet des ongles plus minces.
L‟ouverture naturelle du foie est l‟œil (d‟où les yeux injectés de sang en cas de colère!).
La rate :
La rate est couplée à l‟estomac et correspond à l‟humidité.
Elle est à l‟origine de la production de sang et d‟énergie à partir des ressources de l‟estomac.
Le Qi de la rate fait monter ce qui est « pur » et descendre ce qui est « impur ». Le Qi de l‟estomac quant à lui descend, sinon, on retrouve des régurgitations, un hoquet, des vomissements...
Si la rate souffre, on constate une stagnation de l‟humidité en charge de la production de glaires, de diarrhées ou d‟œdèmes.
Elle retient le sang dans les vaisseaux sans quoi on rencontrerait des hémorragies. La bouche est l‟ouverture naturelle de la rate. En situation physiologique les lèvres sont rouges, charnues, humides et la bouche reconnait, on dit qu‟elle « goute », les 5 saveurs.
21 Les poumons :
Les poumons sont couplés au gros intestin et correspondent à la sécheresse. Ils donnent l‟énergie au corps.
C‟est le lieu d‟échange entre le Qi extérieur et le Qi intérieur. Le Qi des poumons est descendant et distributif, c‟est-à-dire qu‟il descend les liquides vers les reins et vers les pores de la peau formant la transpiration.
Les poumons, en gérant l‟ouverture et la fermeture des pores de la peau, permettent la thermorégulation.
Si le Qi ne peut pas descendre, on retrouvera une toux. De même, s‟il ne peut pas se répandre, on rencontrera une dyspnée.
Ils permettent également la voix. Ils gouvernent le Qi et la respiration.
Les poumons s‟ouvrent au nez qui permet de communiquer avec l‟extérieur. Ainsi la sécrétion naturelle du poumon est aussi celle du nez. En cas d‟affection nasale on traitera donc les poumons.
Les reins :
Les reins sont couplés à la vessie et correspondent au froid.
Ils contiennent le Jing inné, héréditaire, qui décroit tout au long de la vie et le Jing acquis. La stérilité peut être due à une déficience des reins puisque le Jing est la substance qui gouverne la procréation, la croissance, le déclin et la mort.
Un manque de Jing se manifeste également par des os fragiles, une mauvaise croissance, des problèmes au niveau des vertèbres lombaires et sacrées voire des maladies neurologiques puisque le système nerveux est nourri par le Jing du rein.
Ils vaporisent les fluides pour qu‟ils puissent être diffusés.
Ils s‟ouvrent aux oreilles, se manifestent aux cheveux et contrôlent les 2 orifices inférieurs.
22 2 La ménopause : diagnostic et traitement.
2.1 Approche occidentale.
2.1.1 Cycle menstruel chez la femme en âge de procréer.
La sécrétion d‟hormones oestrogéniques et progestatives par les ovaires est sous le contrôle de diverses hormones hypohysaires, appelées gonadotrophines, telles que la FSH (Hormone Folliculo Stimulante) et la LH (Hormone Lutéinisante). La sécrétion de ces gonadotrophines est elle-même subordonnée à la sécrétion de GnRH ou LHRH (Gonadotropin Releasing Hormon ou Hormone de Libération des Gonadotrophines). (figure 9). La GnRH sécrétée par l‟hypothalamus induit une sécrétion hypophysaire de FSH d‟où son deuxième nom : gonadolibérine.
Figure 9 : Axe hypothalamo-hypophyso-gonadique.
Il s‟agit d‟une sécrétion pulsatile de GnRH. Il en découle donc une sécrétion pulsatile de FSH et de LH : on parlera de pic pré-ovulatoire correspondant à une élévation conséquente et soudaine des taux de FSH et de LH induisant l‟ovulation. On remarquera cependant un second pic de FSH ayant lieu 2-3 jours après le premier pic.
Les gonades ainsi stimulées sécrètent alors des stéroïdes sous la forme d‟androgènes, comme le 17 beta œstradiol, et de la progestérone.
23 En situation physiologique, il existe un rétrocontrôle des hormones de l‟axe hypothalamo-hypophysaire par les hormones ovariennes. Ainsi, lorsque leur taux est suffisamment élevé, les hormones hypothalamo-hypophysaires ne sont plus sécrétées, interrompant de ce fait la sécrétion d‟œstrogène et de progestérone par les ovaires.
Le cycle menstruel chez la femme peut se découper en 3 phases (figure 10) :
- La phase folliculaire, correspondant à la maturation du follicule chargé de l‟ovulation ; - L‟ovulation ;
- La phase lutéale, correspondant à la sénescence du corps jaune en l‟absence de fécondation.
Durant la première phase, les taux de FSH et de LH croissent progressivement induisant une augmentation de la sécrétion d‟oestrogène jusqu‟au 14ème jour du cycle environ. Ce jour
correspond à celui de l‟ovulation survenant à la suite d‟un pic de sécrétion de LH. Dès lors, le taux de progestérone dépasse celui de l‟œstrogène, jusqu‟alors supérieur à celui-ci, tandis que les taux plasmatiques de gonadotrophines s‟effondrent jusqu‟à la fin du cycle (environ jusqu‟au 28ème jour) avant de remonter pour effectuer un nouveau cycle.
La sécrétion de progestérone prépare l‟utérus à la nidation en augmentant la vascularisation utérine et en entrainant une densification de sa muqueuse qui deviendra ce que l‟on appelle : la dentelle utérine. (C‟est également la progestérone qui permettra le développement de la glande mammaire durant la gestation.) En l‟absence de fécondation, on observe une dégénérescence du corps jaune et de ce fait une diminution du taux de progestérone. L‟effet inverse se produit en cas de fécondation sous l‟impulsion de l‟HCG (Hormone Chorionique Gonadotrope) produite par l‟œuf. [28]
24 Figure 10 : Cycle hormonal de la femme.
25
2.1.2 La ménopause.
2.1.2.1 Physiologie.
En période d‟activité, l‟ovaire sécrète de l‟inhibine, un facteur folliculaire régulant l‟axe hypothalamo-hypophysaire par rétrocontrôle négatif au niveau de l‟hypophyse. A la
ménopause, ce facteur n‟est plus suffisamment sécrété entrainant de ce fait une sécrétion accrue de FSH hypophysaire. La FSH, en excès par rapport à la LH, accélère la maturation folliculaire, raccourcissant la durée des cycles. Ainsi, on peut observer une alternance entre cycles courts et cycles longs provoquant une ovulation irrégulière (la fréquence des cycles anovulatoires ne cessant de croître). [14]
Le capital folliculaire s‟appauvrit donc en nombre et en quantité (tableau III) et les ovaires deviennent de moins en moins sensibles à la stimulation par les gonadotrophines (FSH et LH) hypophysaires. On parle d‟atrésie folliculaire. Cette atrésie est une véritable apoptose génétiquement contrôlée (par des gènes bcl2, Bax…). [1] [2]
Tableau III : Evolution du capital folliculaire ovarien au cours de la vie d'une femme.
Age Nombre de follicules ovariens
5 ème mois de vie fœtale 7 millions
Naissance 2 millions
Puberté 400 000 (environ 400 cycles ovulatoires)
40 ans 10 000
50-55 ans 0
[25]
Cette baisse de l‟activité ovarienne engendre un déséquilibre hormonal se traduisant notamment au niveau des taux plasmatiques d‟œstrogène et de progestérone qui diminuent. On peut cependant remarquer que, malgré la diminution du taux d‟œstrogène, les récepteurs aux oestrogènes quant à eux continuent de persister permettant l‟efficacité du traitement hormonal substitutif. [24]
Il subsiste par ailleurs une production d‟œstrogène extragonadique par aromatisation des androgènes par le cytochrome P450 dans le tissu adipeux, le foie, les reins et le cerveau. (figure 11) [13][14]
26 Figure 11 : Variation des taux d'estradiol au cours de la vie d'une femme.
La progestérone chutant plus rapidement que les œstrogènes on se retrouve alors en situation d‟hyperoestrogénie relative induisant un panel de symptômes détaillés plus loin. Cette chute du taux de progestérone est appelée insuffisance lutéale.
[24] 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 10 20 30 40 50 60 E2 ng/mL années
27 Le mécanisme d‟installation de la ménopause est résumé dans le schéma
ci-dessous : (figure 12)
28
2.1.2.2 Définition de la ménopause.
Avant d‟être en ménopause, la femme passe par une période appelée périménopause ou préménopause durant laquelle s‟instaure une insuffisance fonctionnelle de l‟ovaire. D‟après l‟OMS, « la périménopause est la période pendant laquelle apparaissent les premiers signes cliniques et/ou biologiques annonçant l‟approche de la ménopause et, au moins, l‟année qui suit les dernières règles ». [24]
La ménopause à proprement parler, correspond à la période de stabilisation après l‟arrêt de l‟activité ovarienne. La sécrétion d‟œstrogènes ovariens est nulle et sans rétrocontrôle négatif de leur part on observe des taux élevés de FSH et de LH. C‟est alors que survient l‟arrêt définitif des règles dû à la disparition de la sécrétion hormonale ovarienne au niveau des follicules. [24] [23]
On parle de ménopause précoce lorsqu‟elle survient avant 40 ans. Elle peut être liée à des causes génétiques comme une délétion sur le bras long du chromosome X, un syndrome de Turner (monosomie au niveau de la paire de chromosomes sexuels),… ; immunologiques, avec la production d‟anticorps anti-ovaires, dirigés contre des enzymes ovariennes, dans le cadre d‟une polyarthrite rhumatoïde, d‟un Lupus, d‟une insuffisance surrénalienne ou parathyroïdienne… ; toxiques, à la suite d‟une radio ou d‟une chimiothérapie ; voire primitives, la ménopause est alors due à la mutation des récepteurs de la FSH. [14]
2.1.2.3 Symptômes de la ménopause.
2.1.2.3.1 Effets des hormones naturelles et de synthèse sur le métabolisme. Effet sur l‟athérosclérose :
Il a été prouvé que les œstrogènes ovariens seraient un facteur protecteur de l‟athérosclérose. En effet, c‟est ce que démontre une étude réalisée en comparant la survenue de l‟athérosclérose chez les femmes en fonction de l‟âge par rapport aux hommes : la courbe féminine rejoint celle des hommes au moment de la ménopause. Une autre étude, effectuée sur des poulets nourris à l‟aide d‟une alimentation riche en cholestérol, comparant une population avec ovaires et donc œstrogènes ovariens à une population ovariectomisée, vient entériner ce résultat puisque les poulets avec ovaires présentent moins d‟athérosclérose que les poulets ovariectomisés.
29 En revanche, les œstrogènes de synthèse, tels que l‟éthinylestradiol contenu dans les pilules contraceptives, constituent un facteur favorisant.
Le risque cardiovasculaire est lié à l‟influence des œstrogènes sur la synthèse de l‟Apo B-E au niveau du foie. Cette protéine : l‟Apo B-E, participe à la synthèse des récepteurs fixant les LDL (Low Density Lipoprotein ou mauvais cholestérol) et de ce fait à leur catabolisme. Ainsi, lorsque les taux d‟œstrogènes naturels chutent, les LDL ne peuvent plus être fixés pour être catabolisés et s‟accumulent. On parle alors chez les femmes ménopausées de masculinisation du profil lipidique.
Effet sur les facteurs de la coagulation :
Au risque d‟athérosclérose s‟ajoute aussi une augmentation de la concentration en facteur VII entraînant un risque de thrombose. C‟est en effet ce qu‟a démontré l‟étude de Framingham de 1948.
[24]
Effet sur la tension artérielle :
Les œstrogènes de synthèse augmentent la tension artérielle en agissant sur le système rénine angiotensine. Plus précisément, ils augmentent l‟activité de la rénine (enzyme rénale chargée de transformée l‟angiotensinogène en angiotensine 1), les taux de son substrat (l‟angiotensinogène) ainsi que ceux de l‟angiotensine II.
En raison de ces effets sur l‟athérosclérose, les facteurs de la coagulation et sur la tension artérielle, les oestrogènes de synthèse augmentent le risque thromboembolique.
Les œstrogènes naturels utilisés en patch ou en gel n‟ont, quant à eux, que peu d‟effet sur la tension artérielle mais leur emploi dépend des antécédents de la patiente (antécédents de cancer oestrogénodépendant notamment).
Effet sur le métabolisme glucidique :
En ce qui concerne le métabolisme glucidique, nous savons que les œstrogènes de synthèse diminuent la tolérance au glucose contrairement aux œstrogènes naturels. Il est à noter que les progestatifs perturbent également la tolérance glucidique.
30 Effet gynécologique :
L‟imprégnation oestrogénique conduit à une hyperplasie de l‟endomètre donnant parfois lieu à des ménorragies (règles trop importantes) ou à des métrorragies (saignements en dehors de la période des règles).
Il en va de même pour l‟utérus qui peut présenter une hypo ou une hyperplasie. (Chez les femmes ménopausées, la perte de la fertilité est alors plutôt due aux modifications de l‟utérus qu‟à la baisse du capital folliculaire.)
C‟est en raison de tous ces effets qu‟un Traitement Hormonal Substitutif (THS) emploie des œstrogènes naturels à des doses les plus faibles possibles.
2.1.2.3.2 En périménopause :
L‟hyperoestrogénie relative est responsable de signes du syndrome prémenstruel c‟est-à-dire : de mastodynies, de ballonnements, de dystrophie de l‟endomètre, de nervosité, d‟angoisse, de prise de poids et de rétention hydrosodée.
La faible concentration en progestérone est responsable de la variabilité de durée des cycles comme vu précédemment. La diminution des taux de progestérone après 40 ans peut aussi être à l‟origine de mastodynies, de kystes mammaires, d‟endométriose, d‟hyperplasie de la muqueuse utérine… [23]
Le faible taux d‟œstrogène est à l‟origine des bouffées de chaleur, de l‟augmentation des taux de LDL et du cholestérol total, du fibrinogène et du facteur VII de la coagulation. 2.1.2.3.3 En ménopause :
2.1.2.3.3.1 A court terme :
Les taux bas d‟œstrogènes et de progestérone induisent des perturbations au niveau du centre de la thermorégulation, situé au niveau de l‟hypothalamus, engendrant de ce fait les bouffées de chaleur. Ces dernières correspondent à une sensation brutale de chaleur accompagnée d‟une transpiration importante. D‟autres manifestations vasomotrices comme des crises sudorales nocturnes peuvent également apparaître.
On retrouve également dans la plupart des cas des manifestations psychologiques se traduisant le plus souvent par des symptômes de dépression.
Enfin, très rapidement aussi, des troubles du comportement peuvent survenir : insomnie et fatigue sont monnaie courante. [24]
31 2.1.2.3.3.2 A moyen terme :
Au niveau du tractus urinaire : on rencontre souvent des urétrites, des cystites ou de l‟incontinence notamment dues à l‟atrophie de l‟urètre.
Au niveau de la vulve et du vagin : on remarque fréquemment une atrophie, une sécheresse et/ou un prurit vaginal, des vaginites ainsi que des dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels). Un amincissement et une dépigmentation des lèvres tout comme un prurit vulvaire peuvent aussi être rencontrés.
Au niveau de l‟utérus : on constate régulièrement une involution. En effet, le col de l‟utérus s‟atrophie et l‟orifice cervical s‟amenuise ; le corps de l‟utérus devient plus petit et on relève une atrophie de l‟endomètre. Tous ces problèmes sont également liés à la carence en oestradiol.
Au niveau mammaire : on retrouve une atrophie glandulaire accompagnée d‟une dépigmentation et d‟un rétrécissement du mamelon qui de surcroit perd son pouvoir érectile.
Au niveau cutané : on peut observer un amincissement de la peau en raison d‟une baisse de l‟activité mitotique. De plus, sa vascularisation diminue et elle perd en élasticité car le collagène se dégrade et l‟eau n‟est plus fixée.
Au niveau des phanères : on remarque une perte de l‟éclat. Les cheveux se décolorent et les poils pubiens se raréfient.
Au niveau de la pilosité : on peut remarquer le début d‟un hirsutisme (qui correspond à l‟apparition d‟une pilosité de type masculine dans des zones normalement glabres chez la femme).
Au niveau des glandes sébacées : n‟étant plus inhibées par les oestrogènes elles ne cessent de fonctionner.
Au niveau musculosquelettique : douleurs lombaires, articulaires et musculaires sont au rendez-vous.
32 2.1.2.3.3.3 A long terme :
Au niveau de la masse osseuse : une ostéoporose se met en place.
La chute des œstrogènes accélère le vieillissement osseux physiologique particulièrement au niveau de l‟os trabéculaire (moins au niveau de l‟os cortical), d‟où un nombre élevé de tassements vertébraux par rapport aux fractures du col du fémur ou du poignet (correspondant quant à eux à une fragilité de l‟os cortical). Tout ceci s‟explique par un déséquilibre entre résorption et formation de l‟os largement en faveur de la résorption.
Cette résorption est évaluée par le dosage d‟enzymes telles que les phosphatases acides, de la calciurie et de l‟hydroxyprolinurie (phosphatases alcalines et ostéocalcine étant en revanche des marqueurs de formation osseuse).
On assiste alors dans un premier temps à un amincissement de l‟os, puis à la formation de travées osseuses : la porosité augmente. Ces phénomènes sont liés à la présence de récepteurs aux oestrogènes au niveau des ostéoclastes et des ostéoblastes, c‟est pourquoi le taux d‟œstrogène a une influence sur leur activité. [24]
La survenue de l‟ostéoporose dépend de deux éléments : la vitesse de résorption osseuse et la masse osseuse initiale atteinte à la puberté. Ces deux éléments dépendent quant à eux de facteurs génétiques et comportementaux (comme l‟apport calcique et l‟exercice physique). D‟autres facteurs peuvent aggraver l‟ostéoporose comme le tabac, l‟alcool et la malnutrition.
Le risque principal de ce phénomène est la survenue de fractures du rachis, du poignet et du col du fémur.
[14]
Au niveau cardio vasculaire :
On constate une augmentation du risque cardiovasculaire s‟expliquant notamment par les effets de la ménopause sur le métabolisme lipidique et la coagulation.
33
2.1.2.4 Facteurs influençant l’âge de la ménopause.
La parité (ou nombre de grossesses) : - <4 : retarde la ménopause
- >4 : avance la ménopause
L‟âge lors de la dernière grossesse : un âge tardif retarde la ménopause. Le tabagisme : avance la ménopause.
L‟ethnie : les femmes blanches sont ménopausées plus tardivement que les femmes noires (ce qui peut entre autres s‟expliquer par un nombre de grossesses plus élevé, un niveau socio-économique plus bas et une alimentation déséquilibrée chez les femmes noires vivant dans des pays en développement).
[23]
2.1.2.5 Diagnostic de la ménopause.
Le diagnostic de la ménopause repose sur la méthode du docteur Kupperman mettant en évidence la présence de plusieurs symptômes ainsi que sur la preuve biologique d‟une insuffisance gonadique fonctionnelle.
La méthode de Kupperman est basée sur le calcul d‟un score. Ainsi, lorsque celui-ci est supérieur à 15 on peut conclure à une ménopause. (figure 13)
34 Figure 13 : Questionnaire permettant d'utiliser la méthode de Kupperman.
35 La ménopause est établie chez une femme en aménorrhée depuis 12 mois (on parle de diagnostic rétrospectif). [1] [2]
Il est à noter que le diagnostic de ménopause ne peut s‟opérer que chez une femme n‟étant plus sous contraception hormonale. [23]
2.1.2.6 Traitement.
2.1.2.6.1 En périménopause :
Un traitement hormonal à base d‟oestroprogestatif ou de progestatif seul (en cas de symptômes liés à l‟hyperoestrogénie relative) pourra être instauré.
2.1.2.6.2 En ménopause :
Traitement Hormonal Substitutif ou THS.
Pour pallier aux troubles et améliorer la qualité de vie des femmes ménopausées, l‟allopathie dispose de THS ou traitement hormonal substitutif à base d‟œstrogène associé ou non à un progestatif. [13]
Le THS permet de soulager les symptômes tels que les bouffées de chaleur mais aussi, lorsqu‟il est utilisé plusieurs années, de prévenir le risque d‟ostéoporose. Selon une étude Women‟s Health Initiative de 1991, il faudrait au minimum 1mg/j per os ou 50 microgramme par jour d‟estrogène en transcutané pendant au moins 5 ans pour observer un réel bénéfice sur le risque ostéoporotique. La nature reprend néanmoins ses droits dès l‟arrêt du traitement. [24]
Ces THS concernent 20% des femmes ménopausées mais sont controversés puisque, en parallèle, ils augmentent le risque d‟accident thromboembolique veineux et le risque d‟AVC (Accident Vasculaire Cérébral) ischémique (bien qu‟ils diminuent le risque d‟AVC hémorragique). De plus, l‟usage de ces traitements peut être la cause d‟effets indésirables tels que : nausées, mastodynies, hémorragies menstruelles, lithiase vésiculaire… [13]
En raison de tous ces problèmes, la décision d‟instauration d‟un THS et de sa durée est prise au cas par cas selon les facteurs de risque (d‟ostéoporose, de maladie cardiovasculaire,…) présentés par la patiente.
Il est important de noter que, lorsqu‟un tel traitement est décidé, les facteurs de risque doivent être régulièrement réévalués afin de s‟assurer de la nécessité du THS. [13]
36 Hormones utilisées et voie d‟administration (figure 14) :
L‟administration per os d‟œstrogènes naturels, tels que le 17 beta oestradiol ou E2 sécrétés physiologiquement par les ovaires, ne permet pas un mimétisme parfait avec les hormones ovariennes sécrétées sur 24 heures.
La forme gel ou patch permet d‟éviter l‟effet de premier passage hépatique. Ainsi on ne constate presqu‟aucune modification métabolique : aucune augmentation de la synthèse de l‟angiotensinogène, des LDL ni des facteurs de la coagulation n‟ont été décelées.
En utilisant le gel, seuls 10% de la dose appliquée sur la peau ne passent dans la circulation sanguine. Il faut l‟appliquer sur n‟importe quelle zone du corps en prenant soin d‟éviter les seins.
Les patchs, quant à eux, doivent être posés sur une peau propre, sèche et indemne. En général, on optera pour l‟abdomen, les fesses ou la région lombaire exempte de plis. Il faut préciser à la patiente de ne pas appliquer son patch deux fois de suite au même endroit.
Les œstrogènes semi naturels sont métabolisés au moins en partie en œstrogènes naturels.
Les œstrogènes conjugués proviennent de l‟urine de jument.
Les œstrogènes de synthèse présentent l‟avantage de résister à la dégradation hépatique, à l‟inverse des œstrogènes naturels, permettant de ce fait une utilisation per os. De plus, ils ont un impact moindre au niveau des taux de LDL, de l‟angiotensinogène et des facteurs de la coagulation même si le risque métabolique est supérieur à celui des hormones naturelles.
37 Figure 14 : Exemples de spécialités utilisées dans le cadre d'un traitement hormonal
