La transplantation hépatique

192 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 janvier 2011 0 le nombre de greffons disponibles. Il a donc fallu trouver des solutions pour pallier le manque de greffons. Parmi celles-ci figu- rent l’utilisation de greffons marginaux (don- neurs âgés, greffons stéatosiques jusqu’à 40%, etc.), le recours au donneur vivant, la bipartition du foie et la transplantation dite

«domino» utilisant le foie d’un premier rece- veur atteint d’une maladie métabolique non cirrhogène évoluant lentement (amyloïdose portugaise, oxalose, etc.) pour un second receveur plus âgé.

Chez les enfants, on peut estimer pour la Suisse qu’il y a environ six à huit indications à une TH par année. La première indication en termes de fréquence est l’atrésie des voies biliaires avec cirrhose biliaire secondaire chez des enfants âgés de six à vingt-quatre mois pour la plupart. La seconde indication étant un groupe de maladies métaboliques cirrhogènes (déficit en alpha- 1- antitrypsine, maladie de Wilson, tyrosinose pour les plus courantes) ou non cirrhogènes (maladie de Crigler-Najjar, oxalose, etc.). Enfin, l’hépatite fulminante, heureusement rare, est égale- ment une indication à la TH chez l’enfant.

hépatitesvirales

L’indication devenue la plus fréquente chez l’adulte est la cirrhose posthépatitique C. La récidive virale sur le greffon a été universel- lement retrouvée. Cependant les lésions hé- patiques observées évoluent diversement d’un patient à l’autre : certains patients, to- talement asymptomatiques, présentent une augmentation de l’activité des aminotrans- férases à deux-quatre fois la normale avec, à l’histologie, une activité inflammatoire hé- patitique périseptale et lobulaire minime à modérée dix ans après la TH, alors que d’autres ont déjà une cirrhose constituée en moins de trois ans ! En moyenne, on observe qu’environ 50% des patients développent une hépatite chronique après deux ans.

Des traitements antiviraux ont été utilisés après TH pour prévenir les lésions du gref- fon par le VHC. L’interféron alpha en mono- thérapie a été décevant. L’association de l’interféron alpha et de la ribavirine a permis une diminution de l’ARN du VHC et une amélioration de l’histologie dans plusieurs études, avec la disparition du virus au moins pendant une période chez un certain nombre de patients.² Cependant la récidive virale C sur le greffon reste un problème important qui diminue la survie au long cours chez ces

La transplantation hépatique

Quadrimed 2011

G. Mentha P. Majno I. Morard C. Toso B. Moldovan A.-T. Antonino T. Berney

P. Morel

L. Rubbia-Brandt S. Terraz

D. Moradpour A. Hadengue E. Giostra

La transplantation hépatique (TH) est devenue, au cours de ces deux der- nières décennies, un traitement recon- nu efficace des hépatopathies termi- nales irréversibles. Les indications sont bien codifiées, de même que la prise en charge pré- et postopératoire. Grâce à l’expérience accumulée, aux nouveaux médicaments im- munosuppresseurs et aux progrès de la ré- animation, des résultats de l’ordre de 80- 90% de survie à un an et de 70-80% de survie à cinq ans ont pu être obtenus chez les adultes, alors que chez l’enfant environ 90% survivent à cinq et dix ans.

Ceci a transformé complètement le pro- nostic de malades graves dont les chances de survie au-delà de deux ans étaient faibles.

La conséquence de ces résultats a été un élargissement des indications, avec non seulement des malades transplantés à un stade plus précoce de leur maladie (donc moins grave, ce qui limite considérable- ment la morbidité postopératoire) et des malades dont l’indication à la TH repose sur la diminution de la qualité de vie avec une éventuelle menace vitale seulement à long terme (exemples : l’amyloïdose familiale dite portugaise, certaines maladies métaboliques non cirrhogènes, des maladies bénignes comme la polykystose hépato-rénale).

Cependant, avec la nouvelle loi sur la transplantation entrée en vigueur le 1^er juillet 2007, la Suisse a opté pour le modèle basé

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sur le score MELD (Model for end-stage liver disease). Ce score est calculé à partir de trois valeurs de laboratoire comprenant la bilirubine totale, la créatinine et l’INR (le nouveau système d’allocation des organes pour la TH a été décrit dans la Revue médi- cale suisse le 23 janvier 2008 par Fontana M, et coll.).¹

Autrement dit, plus le score de MELD est élevé, plus la situation est grave et plus le patient est prioritaire sur la liste d’attente centralisée helvétique, dans son groupe san- guin. Les patients les plus gravement atteints seront donc transplantés en premier. Seuls sont prioritaires, en dehors du score MELD, les patients souffrant d’une hépatite fulmi- nante ou ceux qui ont besoin d’une retrans- plantation pour non fonction du greffon dans les sept jours qui suivent la greffe. Pourtant le score MELD n’est pas parfait, car les pa- tients souffrant d’une hypertension portale hémorragique, d’une ascite réfractaire ou d’une encéphalopathie invalidante peuvent avoir un score MELD bas et de fait se trou- ver très loin sur la liste d’attente. D’autre part, la morbidité, voire la mortalité après trans- plantation, a été augmentée puisque ce sont toujours les malades les plus graves, figurant en haut de la liste, qui sont transplantés.

Enfin, il a été nécessaire d’attribuer des

«points MELD» aux patients souffrant d’un carcinome hépatocellulaire (CHC) ou de ma- ladies métaboliques, car ceux-ci n’auraient autrement aucune chance d’être transplan- tés alors qu’ils représentent une indication fréquente de la TH.

Dans les indications actuelles chez l’adulte, la cirrhose décompensée après infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est devenue l’indication la plus fréquente, accompagnée une fois sur trois d’un ou de plusieurs nodules de CHC.

D’autre part en Suisse, le nombre de trans- plantations pour hépatite fulminante a aug- menté grâce à un accord négocié entre l’Etablissement français des greffes (deve- nue l’Agence de biomédecine française) et Swisstransplant permettant presque tou- jours d’obtenir, pour cette indication (et en cas de retransplantation précoce pour non fonction primaire du greffon), un foie en moins de 72 heures. Avant cet accord, la majorité des patients décédaient avant d’ob- tenir un greffon.

Cet élargissement des indications a eu pour conséquence de creuser l’écart entre le nombre des malades en liste d’attente et

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Bibliographie

1 Fontana M, Giostra E, Pilon N, et al. Transplantation hépatique : introduction en Suisse d’un nouveau système d’allocation des organes. Rev Med Suisse 2008;4:221-3.

2 Guillouche P, Féray C. Sytematic review : Anti-viral therapy of recurrent hepatitis C after liver transplanta- tion. Aliment Pharmacol Ther 2010, epub ahead of print.

3 Bihl F, Russmann S, Gurtner V, et al. Hyperimmune

anti-HBs plasma as alternative to commercial immuno- globulins for prevention of HBV recurrence after liver transplantation. BMC Gastroenterology 2010;10:71.

4 Toso C, Mentha G, Majno P. Selection of patients with hepatocellular carcinoma before liver transplantation : Need to combine alpha-fetoprotein with morphology ? Hepatobiliary Pancreatic Dis Int 2010;9:460-1.

Prs Gilles Mentha, Pietro Majno, Thierry Berney et Philippe Morel

Drs Bogdan Moldovan et Christian Toso Services de chirurgie viscérale et de transplantation Département de chirurgie Pr Antoine Hadengue

Drs Isabelle Morard et Emiliano Giostra Service de gastro-entérologie et hépatologie

Département de médecine interne Pr Laura Rubbia-Brandt

Service de pathologie clinique Département de médecine génétique et de laboratoire

Dr Sylvain Terraz Service de radiologie Département d’imagerie

et des sciences de l’information médicale HUG, 1211 Genève 14

Adresses

[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Pr Darius Moradpour Dr Anca-Teodora Antonino Unité de transplantation Service de gastro-entérologie et hépatologie

CHUV, 1011 Lausanne [email protected] [email protected]

patients, alors que les courbes de survie pour les autres indications à la transplanta- tion sont relativement plates une fois la pre- mière année passée sans encombre.

En raison de l’efficacité démontrée des traitements antiviraux contre le virus de l’hé- patite B (VHB), les malades souffrant d’une cirrhose posthépatitique B répliquante (ADN du VHB positif) sont presque tous devenus des candidats à la TH (ADN du VHB négatif) après un traitement antiviral de quatre se- maines. Le traitement antiviral doit être pour- suivi après la TH. En raison de souches vi- rales devenues résistantes aux antiviraux, la prophylaxie classique de la récidive virale B après TH utilisant des immunoglobulines polyclonales anti-HBs, soit sous forme puri- fiée, soit sous forme de plasmas frais conge- lés riches en anticorps anti-HBs, et asso- ciée à un antiviral, doit probablement être maintenue au long cours.³ Avec l’utilisation de ces différentes modalités, les résultats de la TH chez les malades souffrant d’une hépatopathie causée par le VHB ne sont pas différents de ceux des autres indications.

cirrhose alcoolique

Dans cette indication, l’expérience inter- nationale a démontré tout d’abord que les résultats étaient aussi bons que dans les autres indications à la TH. La plupart des équipes s’accordent à accepter des ma- lades souffrant d’une cirrhose postéthylique lorsqu’une abstinence supérieure à six mois avait pu être vérifiée. Parmi les critères pré- dictifs de l’absence de récidive de la mala- die alcoolique, la motivation du patient et de sa famille ainsi que des projets bien cons- truits dans le cadre d’une vie nouvelle après TH apparaissent importants.

carcinome hépatocellulaire

(

)

Lors des débuts de la TH, le CHC a été la principale indication. Cependant, seuls les malades porteurs d’un CHC considéré comme non traitable par une hépatectomie

partielle étaient transplantés. Les résultats à moyen terme ont été catastrophiques chez ces patients porteurs d’une tumeur avancée et cette indication a été abandonnée. Ce- pendant, le fait que les malades transplan- tés pour cirrhose, et pour lesquels on avait découvert plusieurs nodules de CHC sur le foie explanté, avaient le même pronostic que des patients sans nodule de CHC, a suggé- ré qu’il était licite de transplanter des ma- lades porteurs d’un CHC unique ou d’un CHC composé de plusieurs nodules de pe- tite taille. Actuellement, tous les centres trans- plantent des malades porteurs d’une tumeur unique, de moins de 5 cm et sans invasion vasculaire, ou des malades porteurs de trois tumeurs au maximum, d’une taille inférieure à 3 cm selon les critères dits de Milan. La majorité des centres essaie d’élargir pro- gressivement ces critères selon d’autres

études publiées (Metroticket, volume tumo- ral total et alpha-fœtoprotéine inférieure à 400 ng/l) en essayant d’obtenir des résul- tats à long terme similaires, de l’ordre de 70-75% de survie à cinq ans.⁴

Dans les années 1990, on pensait que la xénotransplantation, la transplantation cel- lulaire, la transplantation de cellules souches et la thérapie génique allaient restreindre, voire faire disparaître, les indications de la transplantation du foie. Pourtant ces nou- velles technologies n’ont pas encore réussi à prendre une place importante en clinique et les indications de la transplantation du foie ont été élargies. La restriction à l’ex- pansion du nombre de TH provient du nombre limité de donneurs d’organes. Il reste donc essentiel, pour éviter les décès sur liste d’attente, de continuer les efforts pour promouvoir le don d’organes.

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