Obésité et transplantation hépatique

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVI - n° 3 - juillet-août-septembre 2016 97

Obésité

et transplantation hépatique

Obesity and liver transplantation

C. Schaaf*, J. Gugenheim*

* Service de chirurgie digestive et centre de transplantation hépatique, université Nice-Sophia-Antipolis, hôpital de l’Archet, Nice.

D u fait de l’augmentation progressive de la pré- valence de l’obésité (1) , de nouvelles questions se posent en transplantation, à tous les stades de la prise en charge, spécifi quement en transplanta- tion hépatique. En eff et, l’obésité, chez le receveur en prétransplantation, et le syndrome métabolique qui l’accompagne, défi ni par K.G. Alberti et al. selon les critères présentés dans le

tableau I

(2) , peuvent avoir un impact sur la survie du patient et du greff on. Par ailleurs, de plus en plus de donneurs sont également obèses, ce qui pose des problèmes à la fois de technique chirurgi- cale lors du prélèvement d’organe et de fonctionnalité du greff on implanté, celle-ci pouvant être altérée. Enfi n, le receveur peut devenir obèse après la transplantation,

ce qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire appropriée. Par ailleurs, la place de la chirurgie baria- trique dans la prise en charge de ces patients n’est pas encore déterminée, que ce soit quant à l’indication ou au moment optimal pour sa réalisation.

Transplantation hépatique chez un receveur obèse

Du fait de l’augmentation de la prévalence de l’obésité dans le monde, et particulièrement dans les pays occi- dentaux, le nombre de receveurs obèses est amené à croître de façon proportionnelle.

Résumé Summary

» Surpoids et obésité, dont la prévalence augmente régulièrement dans les pays occidentaux, posent de nouvelles questions en transplantation hépatique. L’obésité et le syndrome métabolique qui l’accompagne ont un impact sur la survie à court et à long terme du patient et du greff on et augmentent les risques cardiovasculaires, cérébrovasculaires, rénaux et métaboliques. La fréquence de l’obésité augmente également chez les donneurs, ce qui pose des problèmes à la fois de technique chirurgicale et de fonction du greff on. Enfi n, le receveur peut devenir obèse après la transplantation, avec les complications métaboliques associées. La place de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge des patients éligibles à la greff e hépatique reste indéterminée.

Mots-clés : Chirurgie bariatrique – Stéatohépatite non alcoolique – Complications métaboliques – Survie du patient.

Obesity, the prevalence of which has been increasing regularly during the last years in occidental countries, raises new questions in liver transplantation. Obesity and the associated metabolic syndrome reduce short- and long-term patient and graft survival, and increase the risk of cardiovascular, cerebrovascular, renal, and metabolic complications. The prevalence of obesity has also increased among the donors, making surgery more diffi cult with worse liver function. Finally, the recipient may become obese, with the metabolic complications associated. The role and the timing of bariatric surgery remain undetermined in the context of liver transplantation.

Keywords: Bariatric surgery – Non-alcoholic steato hepatitis – Metabolic complications – Patient survival.

C. Schaaf J. Gugenheim

Tableau I. Composantes du syndrome métabolique.

1. Tour de taille M > 96 cm

F > 80 cm

2. Triglycérides (ou traitement) > 1,5 g/l

3. HDL-c (ou traitement) M < 0,4 g/l

F < 0,5 g/l

4. Pression artérielle (ou traitement) Systolique > 130 mmHg Diastolique > 85 mmHg

5. Glycémie (ou traitement) > 1 g/l

(2)

L’obésité du receveur peut avoir un impact sur la survie du patient lui-même, qu’il soit sur liste d’attente ou ait déjà eu une transplantation, sur la survie du greff on et sur le geste chirurgical.

Peu d’études s’intéressent à la question de la survie en liste d’attente et de la probabilité de recevoir une transplan- tation. M. Aguilar et al. ont retrouvé, dans une cohorte de patients transplantés pour infection par le virus de l’hépatite C, une diminution de la probabilité de recevoir un greff on pour les patients obèses (OR = 0,91 ; IC

₉₅

: 0,85- 0,97 ; p < 0,01) [3] . Toutefois, l’obésité n’était pas associée à une augmentation de la mortalité en liste d’attente. Ces données sont similaires à celles d’autres séries. D.L. Segev et al. ont retrouvé qu’une obésité sévère ou morbide réduit les chances de recevoir un greff on (respectivement, OR = 0,89 et OR = 0,71 ; p = 0,007 et p = 0,005) [4] . Les conséquences de l’obésité sur la survie du patient et du greff on varient selon les séries. Selon S. Nair et al., l’obésité morbide est un facteur de risque indépendant de décès (OR = 1,52 ; IC

₉₅

: 1,05-2,22 ; p = 0,02) [5] . Cela concerne à la fois la mortalité à J30 et à plus long terme, puisque la mortalité à 1 an, 2 ans et 5 ans est également augmentée en cas d’obésité morbide. La principale cause de décès dans cette population correspond à des événe- ments cardiovasculaires. En revanche, cette tendance à la surmortalité n’est pas retrouvée dans d’autres études.

K.D. Conzen et al. (6) ne rapportent aucune infl uence sur la mortalité à court terme, mais font état d’une diminu- tion de la survie à 5 ans (51,3 contre 78,8 % ; p < 0,01).

R.J. Wong et al. n’observent pas d’infl uence de l’IMC, mais de la présence d’un diabète au moment de la trans- plantation (7) . Il est associé à une augmentation de la mortalité (HR = 1,29 ; IC

₉₅

: 1,21-1,36 ; p < 0,001). D’après L.A. Orci et al., il semblerait même qu’un IMC compris entre 25 et 35 kg/m

²

ait un eff et protecteur chez les receveurs de sexe masculin (8) . Dans une méta-analyse récente d’études publiées entre 1990 et 2013, S. Saab et al. n’ont pas mis en évidence de diff érence signifi cative de survie entre les patients obèses et les autres (9) . En ce qui concerne l’impact sur le greffon, K.D. Conzen et al. retrouvent une diminution de la survie à 5 ans (6) . En eff et, 49,0 % des patients avec un IMC supérieur à 40 kg/m

²

avaient un greff on fonctionnel après 5 ans

^,

contre 75,8 % pour les non-obèses (p < 0,02).

S. Nair et al., en revanche, n’ont pas mis en évidence de diff érence à long terme, mais ont observé une augmen- tation des cas de dysfonction primaire du greff on (10 % contre 6 % chez les patients non obèses ; p < 0,05) [5] . La morbidité associée à la transplantation semble être augmentée chez les patients obèses. Les complications respiratoires ne sont pas plus nombreuses (10) , à la diff é- rence des complications infectieuses. A.R. Hakeem et al.

retrouvent une morbidité de 65,5 % chez les receveurs obèses, contre 50,4 % chez les receveurs non obèses (p < 0,01) [11] . Une étude irlandaise a également retrouvé une augmentation de la durée d’hospitalisa- tion (12) . Cette diff érence peut s’expliquer par un état général plus altéré des patients obèses au moment de la transplantation : score de MELD signifi cativement plus élevé, hospitalisation précédant la transplantation plus longue , capacité physique diminuée (13) .

Enfi n, l’obésité semble être associée à une plus forte pro- portion de récidives de la maladie initiale. Le risque de récidive du virus de l’hépatite C est doublé dans les popu- lations obèses (14) . Lorsque l’hépatopathie sous-jacente est directement reliée à l’obésité ( Non Alcoholic Fatty Liver Disease [NAFLD] ), une récidive sur le greff on survient chez 25 à 60 % des patients, selon les séries (15-18) .

Transplantation hépatique avec un donneur obèse

L’obésité a des répercussions hépatiques, et les stéato- pathies métaboliques constituent un problème majeur en chirurgie hépatique et bariatrique et en transplantation.

Les stéatopathies métaboliques correspondent à une complication hépatique de l’obésité et du syndrome métabolique ; leur diagnostic est histologique . Elles recouvrent un champ d’atteintes hépatiques allant de la stéatose simple à la cirrhose métabolique.

Dans l’obésité viscérale, l’insulinorésistance a pour consé- quence une augmentation de l’activité lipolytique du tissu adipeux abdominal et la libération d’acides gras libres qui rejoignent le foie par voie portale. Cette acti- vité lipolytique serait en grande partie responsable des lésions de stéatose hépatique. On observe également, au cours du syndrome métabolique, un état pro-infl amma- toire chronique, comme en témoignent la présence de cellules infl ammatoires (macrophages et lymphocytes) au sein du tissu adipeux viscéral et l’augmentation de la production de diverses cytokines infl ammatoires (interleukines 6 et 8, TNFα, etc.), qui rejoignent le foie par voie portale avant de gagner la circulation systémique.

L’accumulation d’acides gras dans le foie et cet état pro-infl ammatoire chronique contribuent à pérenniser un stress oxydatif qui jouerait un rôle central dans la constitution des lésions de stéatohépatite (19) . Le risque de cirrhose due à l’évolution de ces lésions augmente de 10 à 29 % tous les 10 ans (20) .

En transplantation, la pénurie de greff ons conduit à recourir à des donneurs porteurs de stéatose (21) . Le taux de stéatose du greff on hépatique, et notamment de stéa- tose macrovacuolaire, constitue un facteur indépendant

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CHC une fois implanté chez le receveur.

Par ailleurs, au cours de la transplantation, le greff on est soumis à des lésions d’ischémie-reperfusion qui peuvent, si elles sont trop importantes, altérer son fonc- tionnement. Le foie stéatosique est plus vulnérable aux lésions d’ischémie-reperfusion que le foie sain (22, 23) . Le taux maximal de stéatose macrovacuolaire habituel- lement admis est de 30 %. Les greff ons dépassant cette limite exposent le receveur à un risque de non-fonction primaire du greff on (24) .

Il est parfois diffi cile d’évaluer le degré de stéatose d’un greff on. Le préleveur dispose de peu de moyens : caractéristiques morphologiques du donneur, bilan biologique et imagerie.

Obésité après transplantation hépatique

Dans de nombreuses études, une augmentation de la prévalence de l’obésité après une transplantation hépatique est observée.

Nous avons analysé notre série de patients greff és entre juin 2005 et décembre 2010, après avoir exclu ceux qui sont décédés dans les 3 premiers mois suivant l’opéra- tion, au nombre de 97. Avant la transplantation, 14,4 % des patients étaient obèses, et 17,5 % présentaient un syndrome métabolique. Un an après la greff e, la pré- valence de l’obésité était passée à 25,0 %, et celle du syndrome métabolique, à 40,0 % . L’analyse des compo- santes du syndrome métabolique est détaillée dans le

tableau II

. Des facteurs de risque de survenue ont été identifi és et sont rapportés dans le

tableau III

. La prise de poids après transplantation peut avoir de multiples facteurs, parmi lesquels la diminution du catabolisme initial lié à la cirrhose, l’augmentation de l’appétit et, surtout, la prise de traitements immuno- suppresseurs, notamment de corticoïdes (25) . La prévalence de l’obésité après transplantation varie, selon les séries, entre 20 et 68 %.

Les facteurs prédictifs reconnus sont la prise de certains types d’immunosuppresseurs, comme la ciclosporine et les corticostéroïdes (26) , un âge supé- rieur à 50 ans au moment de la greff e (27) , un IMC élevé avant la transplantation (26-28) , l’indication de la transplantation (NASH) [27] , la présence d’un diabète 1 an après la transplantation (27) , un IMC du donneur élevé (26) et l’absence de rejet aigu depuis la transplantation (26) .

syndrome métabolique (30) .

Des facteurs prédictifs de la survenue d’un syn- drome métabolique après transplantation hépatique ont été identifi és : un âge avancé au moment de la transplantation (31, 32) , un IMC avant la transplanta- tion élevé ou l’existence d’un diabète antérieur à la greff e (33) , l’utilisation de la ciclosporine, la consom- mation de tabac (32) et un IMC élevé après la transplan- tation (33) .

L’obésité peut avoir des conséquences sur le greff on , parmi lesquelles la survenue d’une hépatopathie chronique . M. Charlton et al. ont montré que, parmi les patients obèses, 60 % présentaient une stéatopathie hépatique d’origine métabolique 1 an après la transplan- tation (34) . Un tiers d’entre eux développeront une NASH, et 12,5 %, une cirrhose sur le greff on. La stéatose hépa- tique sur le greff on survient dans 100 % des cas chez les patients transplantés pour NASH, contre 25 % chez les receveurs présentant une hépatopathie alcoolique ou cholestatique (35) . La survenue d’une stéatopathie hépa- tique d’origine métabolique est associée à la prise de corticoïdes (26) , à un IMC élevé avant (26, 28) et après (28) la transplantation, ainsi qu’à une augmentation de plus de 10 % du poids du sujet après la greff e (36) . Le syndrome métabolique et l’obésité peuvent égale- ment avoir des conséquences sur la survie à long terme des receveurs. Comme dans la population générale, ils augmentent le risque de pathologies cardiovasculaires.

L.A. Fussner et al. ont retrouvé une incidence de 10,5 % pour les maladies cardiovasculaires 1 an après la transplantation (27) . À 3, 5 et 10 ans, elle atteignait 15,3 , 20,7 et 30,3 %.

Tableau II. Composantes du syndrome métabolique avant et 1 an après la transplantation.

Avant la transplantation

hépatique 1 an après la transplantation hépatique

Hypertension (%) 22,7 37

Τriglycérides (%) 17,5 52

HDL cholestérol (%) 43,3 60

Diabète (%) 33 46

Obésité (%) 14,4 25

Tableau III. Facteurs prédictifs de survenue d’un syndrome métabolique après la transplantation.

Hypertension artérielle traitée × 6,88 (p = 0,029)

Âge > 60 ans × 6,14 (p = 0,018)

Diabète traité × 3,94 (p = 0,025)

Cirrhose alcoolique × 3,53 (p = 0,046)

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Place de la chirurgie bariatrique dans la prise en charge de l’obésité en transplantation

La chirurgie bariatrique est reconnue comme un traite- ment effi cace pour la réduction pondérale et la réduc- tion, voire la guérison, des comorbidités associées à l’obésité (37) .

Dans la population éligible pour la greffe ou déjà transplantée, elle a une effi cacité comparable à celle observée dans la population générale. En eff et, au bout de 1 an de la prise en charge , la perte d’excès de poids est de 53,9 %, et, à 2 ans, elle atteint 66 %.

Toutefois, sa morbimortalité en transplantation est plus importante que dans la population générale : par exemple, le taux de fi stule est multiplié par 2 (38) . La plupart des auteurs proposent la réalisation d’une sleeve gastrectomy (gastrectomie longitudinale) . En eff et, cette technique présente comme principal avantage de laisser libre l’accès à l’arbre biliaire, ce qui est primordial étant donné la fréquence des complications biliaires après une transplantation hépatique (39-42) . En outre, elle n’induit pas de malabsorption, ce qui peut réduire les troubles nutritionnels inhérents à une intervention chirurgicale lourde , sans altérer l’absorption des molé- cules, notamment des immunosuppresseurs. Plusieurs auteurs (39, 41-44) se sont intéressés à la question de l’absorption des immunosuppresseurs après chirurgie bariatrique en transplantation rénale. Il ne semble pas

y avoir de différence avec la population générale.

La chirurgie bariatrique peut s’envisager avant, pendant ou après la transplantation hépatique (38) .

Avant une transplantation, l’objectif est à la fois de réduire les comorbidités et d’améliorer l’accès à la greff e. Toutefois, les patients éligibles à la transplanta- tion ont souvent des troubles nutritionnels. Par ailleurs, se pose également le problème d’une chirurgie chez des patients cirrhotiques : augmentation de la morbi- mortalité, risque de saignement accru, risque de décom- pensation de l’hépatopathie.

Réaliser la chirurgie bariatrique et la transplantation dans le même temps opératoire présente pour avantage de réduire les gestes chirurgicaux et les anesthésies.

L’opération est plus longue. La morbimortalité est éga- lement importante.

Enfi n, dans une population déjà transplantée, la chirurgie bariatrique peut constituer une solution pour réduire l’excès de poids et traiter le syndrome métabolique.

Conclusion

L’obésité apparaît comme un sujet majeur en transplan- tation, mais de nombreuses questions restent sans réponse. La chirurgie bariatrique peut être une solution pour augmenter l’accessibilité de la greff e et traiter les complications métaboliques après transplantation. Mais son eff et à long terme reste à évaluer.

■

C. Schaaf déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

J. Gugenheim n’a pas précisé ses éventuels liens d’intérêts.

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La Lettre du Cardiologue

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de votre spécialité sur www.edimark.tv Société éditrice : EDIMARK SAS CPPAP : 0918 T 81245 – ISSN : 1292-5977 PÉRIODIQUE DE FORMATIONEN LANGUE FRANÇAISE Bimestriel Prix du numéro : 37 € Vol. XIX - n° 4 Juillet-août 2016

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Éditorial & DOSSIER

MISE AU POINT Sénescence dans la BPCO, LA piste ? Dr L. Boyer, Pr S. Adnot (Créteil)

Imagerie dans le cancer du poumon Coordination : Pr Gilbert Ferretti (Grenoble)

La Lettre du Pneumologue La Lettre

du Cardiologue

de votre spécialité sur www.edimark.tv Société éditrice : EDIMARK SAS CPPAP : 0419T 81491 – ISSN : 0761-5035 PÉRIODIQUE DE FORMATIONEN LANGUE FRANÇAISE Mensuel Prix du numéro : 26 €

N° 497 Septembre 2016 ÉDITORIAL Les analogues du GLP-1, LEADER charismatiques contre le diabète ? Pr Ronan Roussel (Paris)

CONTROVERSE Y a-t-il lieu d’être plus exigeant sur le contrôle tensionnel des patients hypertendus ?

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suite à la publication de l’étude SPRINT Avec la participation de : Pr Jacques Blacher (Paris), Pr Bernard Chamontin (Toulouse), Pr François Gueyffi er (Lyon) l e c o u r r i e r d u s p é c i a l i s t e

La Lettre de

l’Hépato-gastroentérologue

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DOSSIER Les maladies infl ammatoires chroniques de l’intestin

Coordonné par le Pr Laurent Peyrin-Biroulet (Nancy)

Société éditrice : EDIMARK SAS CPPAP : 0518T 81250 – ISSN : T286-580X PÉRIODIQUE DE FORMATIONEN LANGUE FRANÇAISE Bimestriel Prix du numéro : 37 € Vol. XIX - n° 4 juillet-août 2016 Cas clinique Dermatose aiguë fébrile induite par l’azathioprine, syndrome de Sweet ou d’hypersensibilité ? F. Benmediouni (Laghouat, Algérie)

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