1892 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 3 octobre 2012
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Coordination : Dr Jean Perdrix, PMU (Jean.Perdrix@hospvd.ch)
Le syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS) est associé à une diminution de la qualité de vie, qu’un traitement par ventilation non inva- sive à pression positive (continuous positive airway pressure, CPAP) permet d’améliorer.
Des études observationnelles ont également démontré une association entre SAOS, hyper- tension artérielle (HTA) et événements cardio- vasculaires (CV). Cependant, la relation de cause à effet entre SAOS et HTA/morbidité CV n’est actuellement pas démontrée. Du fait de la fréquence du SAOS et du potentiel bénéfice associé à son traitement par CPAP, la démons- tration d’une telle causalité serait une avancée essentielle dans la prise en charge du risque
CV. Afin de préciser la direction causale éven- tuelle de l’association, les auteurs de cette étude ont inclus 725 patients présentant un SAOS asymptomatique, randomisés à recevoir un traitement de CPAP ou une prise en charge standard, afin de comparer la survenue d’une hypertension nouvelle ou d’événements CV si- gnificatifs. Après un suivi médian de quatre ans, les auteurs n’ont pas démontré de différence entre les deux groupes, résultat parlant contre une association causale entre SAOS et HTA/
risque CV.
Commentaire : En présence d’une association, la démonstration d’une causalité est souvent difficile et fait appel à des études intervention-
nelles. Dans le domaine du SAOS, du fait de l’amélioration de la qualité de vie induite par le traitement de CPAP, il est difficile d’envisager une étude comprenant un groupe contrôle sans traitement. Les auteurs de cette étude ont con- tourné cet obstacle éthique en étudiant des patien ts asymptomatiques présentant un SAOS significatif. Les résultats présentés ne mettent pas en évidence d’association dans cette popu- lation, et suggèrent donc qu’il n’est actuellement pas justifié de dépister le SAOS dans la popula- tion générale ou chez les patients avec risque CV élevé, sans symptôme lié au SAOS, car l’ef- fet du traitement par CPAP sur les événements CV reste à ce stade purement hypo thétique.
Cependant, absence d’évidence ne veut pas dire évidence d’absence, et comme souvent dans les études SAOS/CPAP, les auteurs mettent en avant un potentiel effet positif chez les patients les plus observants au traitement de CPAP. Ces éléments sont cependant insuffi-
Syndrome d’apnées du sommeil et hypertension : simple association ou causalité ?
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sants et d’autres études sont nécessaires afin de préciser le lien de l’association SAOS/
HTA/risque CV, et de clarifier la place de la ventilation par CPAP dans ce contexte.
Drs Semanur Cengelli et Thierry Fumeaux Service de médecine interne, Hôpital de Nyon Barbé F, et al. Effect of continuous positive airway pressure on the incidence of hypertension and car- diovascular events in nonsleepy patients with obs- tructive sleep apnea : A randomi zed controlled trial.
JAMA 2012;307:2161-8.
technique de greffe utérine sur différents ani- maux de laboratoire, rongeurs et prima tes.
Pour cette première dans l’espèce humaine, une dizaine de chirurgiens ont participé aux différentes interventions (prélèvements et greffes) qui se sont déroulées sans complica- tion. Les deux donneuses ont retrouvé la station debout et quitteront bientôt l’hôpital.
Les deux receveuses devront, quant à elles, attendre un an avant de pouvoir débuter une gestation : après transplantation dans leur nouvel utérus d’embryons actuellement con- servés par congélation. Ces embryons ont été conçus à partir du sperme de leur con- joint. Et pour le Pr Brännström, il faudra at- tendre au minimum les naissances à terme d’enfants vivants pour pouvoir conclure que ces transplantations ont bien été un succès.
Les praticiens suédois ont prévenu : cette greffe est temporaire. Ils procéderont à l’ex- plantation des deux utérus greffés dès lors que les deux femmes auront eu, chacune, deux enfants au maximum. Il s’agit ici de ne pas exposer plus longtemps que nécessaire leurs patientes au traitement immunosup- presseur antirejet ; un traitement qui peut avoir de graves effets secondaires et qui ne se justifie qu’en cas de greffes vitales. Le pro- gramme expérimental suédois va par ailleurs se poursuivre : huit autres femmes (égale- ment âgées de la trentaine) devraient pou- voir bénéficier d’une greffe utérine dans les prochains mois.
Outre les difficultés techniques inhérentes à cette transplantation, l’équipe chirurgicale suédoise a été confrontée à des obstacles de nature éthique. Le premier d’entre eux était inédit : il concerne les risques inhérents au prélèvement d’un organe chez une person ne vivante et ce pour une greffe qui n’a rien de
vital. En effet, on ne se situe pas ici dans le cas des greffes de rein, de foie, voire de pou- mon, où les receveurs en attente sont con- damnés à une mort rapide faute de greffe et alors qu’un donneur, vivant, est volontaire.
De ce point de vue, rien ne dit qu’une telle greffe serait dans d’autres pays (en France notamment) autorisée par les structures of- ficiellement en charge de la réglementation sanitaire et éthique. Et ailleurs ? Qu’en se- rait-il en Suisse ? On observera que l’équipe du Pr Brännström avait, dans un premier temps, précisément essuyé le refus des au- torités éthiques suédoises et que l’autorisa- tion ne lui a en définitive été donnée que sous la condition d’une stricte surveillance du suivi de l’opération. Les chirurgiens ont d’autre part assuré que leur objectif était strictement thérapeutique : soigner les stéri- lités dont souffrent les femmes privées d’uté- rus à la naissance, ou ultérieurement pour des raisons médicales. Ils n’useront pas, par exemple, de leur savoir-faire à la demande de femmes qui ne sont plus en âge de pro- créer. Si leur greffe prend, un tel engagement sera-t-il longtemps respecté par tous leurs confrères spécialisés ?
Plusieurs équipes spécialisées à travers le monde avaient commencé à se lancer dans la course à la greffe d’utérus avant de renon- cer, non devant les difficultés techniques mais face, précisément, aux obstacles de nature éthique. Cette greffe offre certes une alterna- tive aux «maternités de substitution» pour les nombreuses femmes qui ne peuvent pro- créer. Mais cette perspective thérapeutique comporte des risques inédits : cette greffe est pratiquée à partir d’un donneur vivant, elle n’est pas d’une importance vitale et expose des tiers (le ou les enfants que l’on cherche ainsi à faire naître) à des risques inconnus.
L’usage qui est généralement fait aujour- d’hui (en France notamment) du principe de précaution interdirait, à l’évidence, de se lancer dans une telle aventure. Sans parler des obstacles préventifs que ne manqueront
pas de mettre en avant les spécialistes de l’inconscient face à la perspective d’une telle mise en abyme procréative. Mais qu’en est- il du principe de précaution dans de tels do- maines ?
Reste quelques questions. Que vivra la femme transplantée en sachant qu’elle ne porte l’enfant que grâce au don, fait par celle qui lui a donné la vie, de l’organe dans lequel elle-même a grandi avant de naître ? Que vivra, durant la même période, sa pro- pre mère ? Et, incidemment, quel impact aura ultérieurement cet échange sur celle ou celui qui en sera issu ? Et qu’en sera-t-il lorsque l’utérus n’aura pas été prélevé sur une fem me vivante ? Faute d’avoir expérimenté, toutes les réponses sont aujourd’hui possibles. On attendra donc les résultats des expérimenta- tions et les publications médicales qui en ré- sulteront. Sans ignorer qu’au chevet de leur divan, les spécialistes de l’inconscient et de la parole flottante lèvent l’oreille et se frot- tent les mains.
Pour l’heure, en attendant d’en savoir plus (et en marge des polémiques sur les «loca- tions d’utérus» et les «gestations pour au- trui»), la première de Göteborg semble nous rapprocher un peu plus de l’étape ultime : l’utérus artificiel. Cette perspective est no- tamment développée dans le passionnant ouvrage 2 d’Henri Atlan, savant multiforme et ancien membre du Comité national fran- çais d’éthique. Cet ouvrage est initialement paru en 2005. Il atteint donc aujourd’hui son âge de raison.
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
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