Carlotta Annunziata

(1)

Medicazione della ferita chirurgica

Carlotta Annunziata

(2)

Medicazione di una ferita chirurgica

MEDICAZIONE : l‟insieme dei provvedimenti messi in atto per favorire la guarigione di

ferite chirurgiche e più precisamente la loro detersione , antisepsi, trattamento

farmacologico e protezione.

La FERITA CHIRURGICA è una soluzione di continuo della cute e dei tessuti sottostanti praticata dal chirurgo al fine di raggiungere il distretto corporeo su cui intervenire

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(3)

 LE FERITE CON PERDITA DI SOSTANZA devono essere adeguatamente coperte e le

garze cambiate frequentemente in quanto

l‟umidità trattiene i microorganismi che passano nella ferita

 LE FERITE CON DRENAGGIO ( sistema temporaneo che convoglia all‟esterno le

secrezioni organiche ) hanno maggior possibilità

di contaminazione. E‟ preferibile usare sistemi

di piccolo diametro posizionati in una ferita

adiacente piuttosto che nella ferita maggiore

(4)

Per trattare al meglio una ferita chirurgica è necessario conoscere a quali complicanze la ferita stessa può

andare incontro

(5)

Complicanze della ferita chirurgica

•Infezione

•Deiscenza

•Eviscerazione

•Guarigione ritardata

•Emorragia

•Ematoma

(6)

Infezione

(7)

Infezione

 Complicanza grave

 Aumenta la durata della degenza

 Aumentano i costi dell‟assistenza

 Aumentano il rischio di ulteriori complicanze

 Stafilocco aureo

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Fattori che pongono il paziente a rischio di infezione della ferita chirurgica

 Tipo di ferita

 Fattori correlati al paziente

 Fattori associati alla procedura chirurgica

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Tipo di ferita

L‟instaurarsi di un‟infezione è

associata al tipo di ferita

(10)

CLASSIFICAZIONE DELLE FERITE CHIRURGICHE (National Research Council –USA)

F. pulita

-

non manipolazione degli organi cavi

dell‟app. digerente, respiratorio, genito-urinario.

- perfetta tecnica asettica

- non si osservano segni di flogosi

- es. nei, ernia inguinale, mastectomia, muscoli e tendini

- senza drenaggio

(11)

F. pulita-contaminata

- minima manipolazione di visceri (gastrointestinali, respiratori o genitourinari)

-Es. emorroidectomia, appendicectomia e colecistectomia

-assenza di infiammazione acuta.

- Quelle con drenaggio

(12)

F. contaminata

-Trasgressione dell‟asepsi

- Segni di infiammazione senza produzione di pus

- Importante manipolazione dei visceri cavi

-Es. Grandi interventi sul colon

(13)

F. sporca

- Presenza di pus

- Sono incluse le ferite traumatiche che presentano corpi estranei

-Ferita chirurgiche con drenaggio

purulento

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Fattori correlati al paziente

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 Età (tessuti meno elastici)

 Stato nutrizionale (carenze proteiche)

 Diabete

 Tabagismo

 Obesità

 Infezioni in altri siti al momento dell‟intervento

 Alterata risposta immunitaria

 Durata della degenza preoperatoria

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Fattori correlati alla procedura chirurgica

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• Metodi di preparazione preoperatoria della cute

• Abbigliamento chirurgico del team

• Preparazione del campo con tecnica asettica

• Durata della chirurgia

• Profilassi antibiotica

• Tecniche asettiche

• Sede

• Entità del trauma tissutale

• Impianto di corpi estranei

Aumentano la suscettibilità del sito

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Linee guida per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico

 Prima dell‟intervento

 Durante l‟intervento

 Dopo l’intervento

La prevenzione si effettua in 3 momenti

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Prima dell‟intervento

 Degenza preoperatoria

 Preparazione del paziente

(20)

Degenza preoperatoria

Maggiore è la durata della degenza preoperatoria, maggiore è

l‟incidenza delle infezioni della ferita

(21)

Preparazione del paziente

 _TRICOTOMIA

- indicata solo se i peli

interferiscono con la procedura chirurgica

- poco prima dell‟intervento - strumenti monouso

- evitare lesioni e microlesioni

 DOCCIA PRE-OPERATORIA

- La sera prima dell‟intervento

- oppure il giorno stesso dopo tricotomia

(particolare attenzione : sede, ombelico, genitali,

ascelle, spazi interdigitali)

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Durante l‟intervento

 Preparazione dell‟operatore

 Preparazione del paziente

 Tecnica chirurgica

 Ambiente

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Preparazione dell‟operatore

 Solo addetti ai lavori in tutta la sede operatoria

 Calzature e divise pulite e riservate alla sede operatoria

 Lavaggio sociale mani (unghie corte, no smalto, no anelli, bracciali, ecc.)

 Mascherina

 Copricapo

 Riduzione traffico in sala operatoria

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Per l’equipe che accede al campo operatorio

 Lavaggio pre-operatorio delle mani (Clorexidina o Iodofori)

 Vestizione con tecniche asettiche (camice e guanti sterili)

 Non allontanarsi dalla sala

 Sostituzione mascherina e copricapo tra un intervento e l‟altro

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Preparazione del paziente

 Verificare la pulizia dell‟area di incisione

 Antisepsi campo operatorio : soluzioni a base di iodofori oppure in caso di

intolleranza o di allergia, soluzione di

Clorexidina partendo dal centro verso la periferia, per 3-4 minuti

 Mantenimento delle condizioni di asepsi per tutto l‟intervento

Ogni operatore ne è responsabile!

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Tecnica chirurgica

 Ridurre traumatismo tessuti

 Buona tecnica di sutura

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Ambiente

 Spolveratura ad umido delle superfici piane e del pavimento prima della seduta operatoria

 Mantenere le porte chiuse

 Allontanare rifiuti, biancheria sporca,

strumentario usato tra un intervento e

l‟altro

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Dopo l„intervento chirurgico

 Antisepsi della ferita pulita

 Detersione ed antisepsi della ferita infetta

Tutti comportamenti atti a garantire una CORRETTA MEDICAZIONE

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 Medicazione in sale a bassa carica microbica

 Suddivisione in base alla classificazione delle ferite (dalla ferita più pulita a

quella più sporca)

 Lavaggio antisettico mani prima e dopo contatto con una ferita chirurgica

 Uso di guanti sterili

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• Set monopaziente per medicazione

• Sostituzione medicazione (circa 24-48 ore) se pulita

• La rimozione della medicazione prima delle 24-48 ore solo se bagnata o se il paziente presenta sintomi che suggeriscono la presenza di

un’infezione (febbre o dolore localizzato alla ferita )

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Usare tecnica sterile ogni volta che

bisogna cambiare una medicazione

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Antisepsi della ferita pulita si garantisce:

 Utilizzando soluzioni antisettiche a base di Iodopovidone

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La detersione e l‟antisepsi della ferita sporca si garantiscono:

 Cloro attivo diluito al 5% o con Perossido di Idrogeno 3%

 Sol.fis.

 Antisepsi con Iodopovidone

 Zaffando se occorre

 Esame colturale se necessario per

eventuale antibiotico

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Deiscenza

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 Interruzione totale o parziale dei bordi della ferita

 Obesità, scarso stato nutrizionale, tensione aumentata sull‟area di

incisione aumentano il rischio di deiscenza, così come lo sforzo nel tossire e nel vomitare

 Si manifesta anche quando i punti di

sutura o i punti metallici sono rimossi

prematuramente

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Eviscerazione

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 Protrusione dei visceri attraverso un‟apertura della ferita

 Può seguire la deiscenza

 Le parti protrudenti di intestino devono essere coperte con una

medicazione sterile inumidita con soluzione salina

 Prevenire con fasce addominali

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Guarigione ritardata

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(39)

La guarigione dipende dalla localizzazione dall‟estensione

dalle condizioni generali della

persona

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Le ferite, in base alle loro

condizioni possono guarire per

 prima

 seconda

 terza intenzione

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Guarigione delle ferite

“Per prima intenzione”

- - Minima distruzione tissutale

- i lembi della f. sono lineari e ben accostati e non sono presenti

secrezioni o edema.

- Guariscono rapidamente lasciando una cicatrice lineare poco visibile

- Tessuto di granulazione non visibile

- incisione chirurgica pulita - f. poco profonda

(unione primaria)

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“Per seconda intenzione”

- F. infette (ascessi)

- Ferite i cui bordi non sono stati approssimati

-Quando si forma pus o si verifica perdita di tessuto per qualsiasi ragione

- La ferita può essere lasciata aperta per permettere al tessuto di granulazione di proliferare gradualmente fino a chiuderla.

-Es. -Ustioni

-Ulcere da pressione

Guarigione per granulazione

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“Per terza intenzione”

• Ferite chirurgiche suturate normalmente ma infettatesi nel decorso post-operatorio. In

questi casi esse vanno riaperte e lasciate così fino alla risoluzione dell'infezione. A quel punto possono essere risuturate così da permetterne una cicatrizzazione più rapida.

-Cicatrice più profonda e ampia

Sutura secondaria

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Per una rapida guarigione

 Adeguata nutrizione con proteine, integratori vitamina A e C (determinante per la sintesi del collagene)

 Riposo (l‟iperattività impedisce l‟avvicinamento dei margini)

 Posizione

 Deambulazione controllata

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Emorragia

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 Esternamente o internamente

 Esterna più evidente

 Interna indicata da un aumento del

dolore, da edema eccessivo e da anomalie nella rilevazione dei parametri

 Controllare se assume farmaci anticoagulanti

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Ematoma

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 Raccolta localizzata di sangue sottocute

 Di colore bluastro

 Piccoli ematomi sono assorbiti in tempi rapidi

 Grandi possono impiegare molto

tempo per essere assorbiti inficiando la guarigione

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Responsabilità infermieristica

 Prevenire la contaminazione delle ferite

 Deve segnalare i riscontri sugli effetti

della medicazione sulla lesione ed altre

utili considerazioni

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L‟infermiere deve saper valutare le ferite

 Nell‟ aspetto ( accostamento dei margini)

 Se presentano secrezioni : verificarne la sede ed il tipo (se sieroso, purulento, emorragico)

 Se presentano edema : frequente.

 Nell‟ odore : in genere non presentano odore, se maleodoranti denotano infezione

(51)

Ispezione

• Approssimazione di bordi

• Integrità delle suture

• Segni di infiammazione

• Presenza di drenaggio

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Area attorno alla ferita

 Reazioni al cerotto

 Reazioni a bendaggi troppo stretti

(53)

Il cerotto

 Ipoallergenico se pz allergico

 Preferire quelli porosi e permettono la ventilazione e prevengono la macerazione

 Modo corretto di applicazione: porlo al centro della medicazione e poi premere il cerotto in entrambi i lati, applicando una tensione che si allontana dal centro

 Per medicazioni in aree mobili (arti) è

preferibile il bendaggio elastico adesivo

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Una medicazione troppo piccola

permette l‟invasione batterica, troppo stretta riduce l‟apporto

ematico (meno nutrienti e ossigeno)

La vecchia medicazione si rimuove tirando in modo parallelo alla cute

Inumidirla con sol.fis.

(55)

Preparazione di un campetto

sterile

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Scopo

Ottenere una superficie sterile su cui disporre il materiale necessario per una tecnica asettica

Materiale occorrente

 Piano di lavoro

 Telino sterile monouso impermeabilizzato

 Telini sterili

 Garze sterili

 Pezze laparatomiche sterili

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Procedura

1. Lavare, disinfettare e asciugare il piano di lavoro

2. L‟operatore A esegue lavaggio antisettico delle mani e indossa guanti sterili

3. L‟operatore B apre i sacchetti con i telini sterili e li offre all‟operatore A

4. L‟operatore A distende i telini sul piano di lavoro

5. L‟operatore B aprire i pacchetti di materiale con manovra asettica

1. Porgendolo all‟ operatore A

2. Lasciando cadere il materiale sul campetto

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Preparazione di un set da medicazione

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Cosa preparare per un set da medicazione

-Due telini -Garze

-5-6 tamponi ripiegati o gnocchetti -2 capsule metalliche

-1 ago bottonuto -1 pinza anatomica -1 pinza di Kelly

-Nastro per autoclave -Un paio di forbici

-N.B. I ferri chirurgici da inserire nel set variano a seconda del tipo di medicazione da effettuare

(60)

Perché una medicazione?

 Per controllare le condizioni delle lesioni

 Per impedire la contaminazione

 Per favorire la cicatrizzazione

 Per assorbire le sierosità

 Per introdurre, accorciare, sostituire o rimuovere drenaggi

Sempre dalla ferita più pulita a quella più sporca

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Fasi di una medicazione

1) Rimozione della medicazione da sostituire 2) Osservazione delle caratteristiche della

ferita :

a. Presenza di flogosi b. Presenza di secrezioni

c. Lo stato dei margini

d. Il grado di vascolarizzazione 3) Eventuale detersione ed antisepsi della

ferita

4) Applicazione della medicazione più idonea

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Preparati utilizzati

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1. Iodopovidone 2. Clorexidina

3. Acqua ossigenata (H2O2) l’uso deve essere limitato alle lesioni infette che presentano pus o con necrosi e

sempre eseguito da risciacquo con

fisiologica

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4. Antibiotici topici : da usare solo se

strettamente necessari e previo prelievo batteriologico. Favoriscono allergie e

presenza di ceppi resistenti.

5. Preparati in pomate : la loro applicazione comporta una medicazione occlusiva

impedendo un idoneo scambio gassoso ed ostacolando la guarigione : applicarne uno strato sottile e rimuovere con sol. fis.

prima di applicarne di nuova

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Gli accorgimenti da prendere riguardano

 L’ambiente :

Ridurre i movimenti dell‟aria durante le medicazioni perché i microorganismi dell‟aria

contaminano le ferite e le ferite infette contaminano l‟aria

 L’operatore :

attuare il lavaggio antisettico delle mani;

non parlare sopra la ferita;

evitare lunghi tragitti del materiale dal carrello alla ferita e viceversa;

non allontanarsi lasciando la ferita esposta

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 Il paziente :

separare la persona con la ferita da persone con infezioni note o fonti di infezioni (ad es.

colonstomie);

se il pz può deambulare eseguire la medicazione in un ambiente protetto

 Il materiale :

rigorosamente sterile;

usare pacchettini contenenti l‟occorrente per una sola medicazione

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Prima di procedere alla medicazione

Controllare:

1) Dati anagrafici della persona

2) Tipo di intervento chirurgico, tipo e numero di drenaggi posizionati

3) Data dell‟ultima sostituzione

4) Precedenti registrazioni sulle condizioni della ferita

5) Fornire alla persona alcune informazioni sulla procedura

6) Far assumere alla persona la posizione

adeguata in relazione alla sede della ferita

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Medicazioni semplici e complesse Le medicazioni che si praticano su ferite pulite sono denominate medicazioni

semplici

Le medicazioni che si praticano su ferite con drenaggi o settiche sono denominate medicazioni complesse

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Le m. semplici vengono rinnovate di norma, se

esistono delle indicazioni : generalmente si tende a lasciare il più possibile la prima m. eseguita in sala operatoria se si mantiene pulita.

Le m. complesse possono essere rinnovate anche più volte nelle 24 ore.

N.B. Il lavaggio troppo frequente con sol antisettiche o sol fis può

asportare i fattori di protezioni naturali. Ritarda la guarigione ed espone

la ferita al rischio di contaminazione microbica

(70)

Ogni operatore dovrà essere capace di apportare le opportune modifiche ai passaggi del processo, in virtù

delle condizioni reali di :

paziente, contesto e risorse

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Medicazioni Semplici o “ a piatto”

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1. Preparazione : informare la persona assistita sulla procedura

2. Lavaggio sociale mani

3. Preparare sul carrello materiale occorrente : 1. Garze sterili

2. Telino sterile

3. Antisettico monodose

4. Medicazione adesiva (varie misure) o cerotto varie misure

5. Soluzione fisiologica 6. Guanti sterili

7. Guanti monouso non sterili

8. DPI (camice non sterile, cappellino, mascherina) 9. Siringhe da 10, 20, 50 cc.

10. Bacinelle reniformi

11. Set per medicazione monopaziente (pinze anatomiche, chirurgiche, forbici, kocher ecc.) 4. Indossare DPI

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6. Preparare campo sterile sul piano del carrello 7. Aprire confezioni del materiale sterile e

posizionarlo sul campo sterile

8. Far assumere una posizione confortevole ,

garantendo una buona esposizione della ferita, senza scoprire le parti non interessate dal

procedimento

9. Indossare i guanti monouso non sterili e rimuovere la medicazione precedente

delicatamente, tirando verso la ferita, con strappi brevi e rapidi ( se è molto aderente bagnarla con soluzione fis. )

10. Smaltire medicazione e guanti

11. Osservare la ferita

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11. Lavaggio antisettico delle mani e indossare i guanti sterili

12. Se necessario, rimuovere eventuali residui di colla con l‟etere

13. Detergere la ferita con la fisiologica “a caduta”

14. Prendere una garza sterile, utilizzando una pinza e bagnarla con antisettico

15. Effettuare l‟antisepsi della ferita

11. Dal centro alla periferia

12. Dall‟alto verso il basso procedendo

alternativamente, sulla ferita, a destra, a sinistra

16. Attendere che la zona si asciughi

17. Posizionare la medicazione adesiva o le garze asciutte a misura della ferita ed il cerotto.

18. Procedere allo smaltimento dei rifiuti 19. Lavaggio antisettico mani

20. Registrare i dati rilevati sulla cartella infermieristica ed eventuali osservazioni

Cambiando le garze ad ogni

passaggio

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Medicazioni Complesse

a) Ferite con drenaggi

b) Ferite settiche

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a) La tecnica è pressochè la medesima della medicazione semplice, tenendo presente che per la rimozione del cerotto è indispensabile la massima cautela onde evitare spostamenti accidentali di eventuali drenaggi.

b) Il materiale potrebbe richiedere oltre al materiale di base anche :

a) Porta aghi b) Bisturi

c) Sonde Scanalate d) Specilli

e) Aghi e fili da sutura

c) Trascrivere sulla c.i. le condizioni della ferita, il tipo di drenaggio in situ e le eventuali operazioni effettuate su di esso, la quantità e i caratteri della secrezione

drenata, i lavaggi praticati, i farmaci introdotti, la medicazione finale effettuata

d) Tra i DPI è necessario aggiungere occhialini o una visiera se vi è presenza di drenaggi o se vi sono in previsione manovre a rischio

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Tecnica medicazioni “con drenaggio”

 Procedere come per la medicazione semplice fino al punto 12

 Prendere con una pinza una garza, bagnarla con sol.fis.

e passarle sulla ferita iniziando dalla sutura e

proseguendo verso l’esterno, senza mai tornare verso la sutura stessa

 Durante questa procedura il chirurgo può accorciare, sostituire o rimuovere il drenaggio

 Se il drenaggio è stato accorciato e/o retratto il

chirurgo può chiedere il posizionamento di un punto di sutura

 Effettuare una ulteriore antisepsi della sede del drenaggio sempre in senso centrifugo

 Tagliare a Y una o più garze e posizionarle attorno al drenaggio

 Continuare come per la medicazione semplice

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Medicazioni Settiche

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Materiale occorrente

- Carrello riservato esclusivamente alle medicazioni settiche

- Restante materiale per la medicazione

Tecnica

La tecnica è quella delle medicazioni in generale, tenendo però presente che si procede

- Dall’esterno all’interno (parte più contaminata)

- E’ raccomandata un’adeguata detersione o con un derivato

del cloro o con acqua ossigenata prima di passare all’antisepsi

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Tecnica Medicazione “settica”

1. Procedere come per la medicazione semplice fino al punto 10

2. Se richiesto eseguire un tampone colturale 3. Prima di eseguire il tampone rimuovere le

secrezioni con garza asciutta e sterile

4. Il tampone deve essere premuto sulla ferita per raccogliere le secrezioni dei tessuti

5. Prendere con una pinza una garza e bagnarla con acqua ossigenata o derivato del cloro e passarle sulla ferita iniziando dal margine esterno verso l’interno