Vaccinations
Cours IFSI
M Duong
Définition
• Consiste à administrer une préparation
antigénique capable d’induire chez la personne vaccinée une réponse immunitaire capable en cas d’exposition ultérieure à l’agent infectieux , d’éviter la survenue de la maladie ou d’en
atténuer les manifestations cliniques
Rougeole, rubéole, oreillons, BCG, Fièvre jaune
Grippe, hépatite A, rage Diphtérie, tétanos
Ag protéiques vhb, hpv
Ag capsulaires, Pneumo, méningo
Ac neutralisants
Ac opsonisants
Principe de la vaccination
Ascension lente et différée à un niveau faible de La réponse immunitaire
Médiée par les LcB mémoire et les LcT CD4+
résident dans les ganglions pendant des dizaines d’années
Particularités de la réponse immunitaire en fonction du type de vaccin (1)
• Vaccins vivants atténués
– Induisent une maladie infectieuse à minima
– Réponse immunitaire proche de l’immunité naturelle – Une dose unique peut être suffisante
– La protection est rapide et prolongée
– Comportent un risque infectieux significatif chez les immunodéprimés (CI)
Particularités de la réponse immunitaire en fonction du type de vaccin (2)
• Vaccins inertes
– Pas de risque infectieux
– Nécessitent plusieurs injections (primo-vaccination) – Entretien de la réponse immunitaire par
administrations périodiques de rappel
• Les adjuvants
– Améliorent l’immunogénicité des vaccins inertes – Induisent une meilleure mémoire immunitaire
– Ex= hydroxyde ou phosphate d’alumine, adjuvants lipidiques (ASO4).
Nombre de décès évités chaque année dans le monde grâce à la vaccination
11
variole
1. Site internet de l’OMS, Aide-mémoire N°288 Mars 2005, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs288/fr/index.html. 2. J. Ehreth. Vaccine 21 (2003) 596–600
Varicelle 57 879
Diphtérie 60 000
Tétanos 862 000
Coqueluche 600 000
Haemophilus
influenzae b 287 000 Hépatite B 1 172 500
Rougeole 1 100 000
Polio 650 000
Tuberculose 1 188 476
Total 5 977 855
polio
Tétanos (opisthotonos)
Hépatite (ascite)
Le calendrier vaccinal
• Fixe les vaccinations applicables en France
– Recommandations générales pour l’ensemble population
– Recommandations particulières
• Groupes ou situations spéciales
• Expositions professionnelles
– Vise à protéger les individus mais aussi la
communauté
Nombre de décès évités chaque année dans le monde grâce à la vaccination
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1. Site internet de l’OMS, Aide-mémoire N°288 Mars 2005, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs288/fr/index.html. 2. J. Ehreth. Vaccine 21 (2003) 596–600
Varicelle 57 879
Diphtérie 60 000
Tétanos 862 000
Coqueluche 600 000 Haemophilus
influenzae b 287 000 Hépatite B 1 172 500 Rougeole 1 100 000
Polio 650 000
Tuberculose 1 188 476
Total 5 977
855
Incidence des maladies infectieuses en France avant et après introduction de la vaccination
N cas avant Date année 2000 %Réd.
Tuberculose 400.000 cas 1921 8000 cas > 98%
200.000 décès 800 décès
Diphtérie 45.000 cas 1923 0 >99%
1000 décès
Tétanos 1000 décès 1927 17 (1999) >99%
Coqueluche 5 à 600.000 1959 1000 >99%
Polio paralytique 4000 1958 0 >99%
Grippe 2000 décès* 1968 < 50 >99%
Rougeole 5 à 600.000 1979 >50.000 >87%
Hépatite B inf > 40.000 1981 10.000 >75%
Rubéole/grossesse 200 1983 40 >55%
Oreillons 5 à 600.000 1986 <30.000 >90%
Haemophilus inf b 1000 1992 <50 >90
B Soubeyrand MMI 2003
*décès.106hab>75 ans
Diphtérie-Tétanos- polio
- Primo-vaccination DTP obligatoire, rappel diphtérie obligatoire à 11 mois et rappels polio obligatoires jusqu’à 13 ans
• Bactérie anaérobie à Gram+
• Persistante dans le sol et les déjections animales.
• Forme sporulée très résistante.
• Pénètre par une effraction cutanée
• Germination des spores en anaérobiose et production d’une toxine
• La neuro toxine, « tétanospamine », gagne le sytème nerveux
• par voie hématogène ou voie nerveuse rétrograde
• bloque les influx inhibiteurs, inhibe la libération de GABA, d’où une hyper réactivité aux stimulis afférents
Clostridium tetani
TETANOS – MALADIE
Maladie souvent mortelle
Incubation moyenne : 2 jours (2 à 21 jours)
Le symptôme inaugural et caractéristique de la maladie est le trismus.
Puis la contracture s’étend au pharynx, à la face
S'accompagne par la suite de contractures généralisées avec des accès paroxystiques, déclenchés par des stimulations (opisthotonos).
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5
0-49 ans 50-59ans 60-69 ans 70-79 ans > 80 ans
Femmes Hommes
Tétanos
(anatoxine)
Corynebacterium diphtheriae ou bacille de Klebs-Loeffler
• Virulence locale et systémique
– Respiratoire : pharynx, larynx, trachée – Septicémique : endocardites…
• Syndrome toxinique : exotoxine responsable des complications
– cardiaques : myocardite
– neurologiques : neuropathie démyélinisante
périphérique
Formes cliniques classiques de la diphtérie
• Angines graves
– formes intermédiaires
• Croup = laryngite
• Paralysies
– paralysie vélo-palatine
– troubles de l’accommodation – polynévrites
Angine diphtérique
Diphtérie (anatoxine)
• Endémo épidémique dans les pays en développement (Sud est asiatique)
• Grande épidémie dans les années 90 dans les pays de l’ex URSS
3 pays restant endémiques en 2012: Nigéria, Pakistan et Afghanistan
Polio (complet inactivé)
Coqueluche (fractions antigéniques)
La coqueluche
• Due au bacille de Bordet-Gengou, isolé en 1906 par Bordet
• Décrite tardivement, au XVI ème siècle en France par De Baillou
• Maladie sévère, très contagieuse
• 280000 décès dans le monde en 2001
La coqueluche :plusieurs aspects
• Maladie naturelle de l’enfant: forme typique, pic 3-5 ans: QUINTE
• Formes atypiques du nourrisson jeune < 6 mois: apnées, asphyxie, arrêt cardiaque -
>gravité, mortalité.
• Formes de l’adolescent et de l’adulte:
atypiques, méconnues->contagiosité+++
Coqueluche
• Situation actuelle en France
– coqueluche de l'enfant : quelques centaines cas/an
– Origine contamination : souvent parentale car pas de rappel à l’adolescence et adulte jeune
Adulte forme fruste
30% des toux chroniques ?
Nourrisson forme grave
Haemophilus influenzae B (polysaccaride conjugué)
-Primovaccination à 2, et 4 mois et rappel à 11 mois -Vaccin combiné
-Rattrapage possible jusqu’à 5 ans
- Diminution de 98% des cas de méningites à Hib depuis la vaccination
HEPATITE B (protéine recombinante, Ag Hbs)
280 000 Ag HBs + 3 000 000 Ac HBc + 2500 infections/an 1500 décès/an
(enquête InVS 2004)
Hépatite B
• Vaccination recommandée pour tous les enfants avant l’âge de 16 ans
• Privilégier la vaccination des nourrissons à partir de l’âge de 2 mois ainsi que celle des groupes à risque
• Egalement recommandée dans certaines situations ou groupes à risque
• Schéma unique en 3 injections de type 0-1-6 qui
respecte un intervalle de 1 à 2 mois entre les 2
premières injections et de 5 à 12 mois entre les
2ème et 3ème injections
Vaccination Hépatite B :
Recommandations particulières
– Nés de mères porteuses d’Ag HB (3 inj + IgG anti HBs)
• Si prématurés = 4 injections
– Enfants accueillis en institutions pour enfants handicapés – Enfants et adultes accueillis en structures psychiatriques – Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité
– Toxicomanes
– Personnes ayant des partenaires multiples
– Voyageurs en pays de moyenne ou forte endémie
– Personnes amenées à résider en zone de moyenne ou forte endémie – Professionnels « potentiellement » exposés
– Patients devant bénéficier de transfusions massives ou itératives – Entourage d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs
– Partenaires d’un sujet infecté ou porteur d’Ag HBs
– Personnes détenues cumulant des facteurs d’exposition au VHB
Vaccination contre la rougeole, les
oreillons et la rubéole (ROR)
La rougeole
• Due à un morbillivirus
• Maladie éruptive de l’enfant habituellement bénigne
• Evolution en 2 phases
– Atteinte des voies aériennes supérieures et des bronches
– Puis éruption généralisée
• Complications parfois graves – Rougeole maligne
– Pneumonies bactériennes – Encéphalites +++
Epidémie de rougeole en France : plus de 10.500 cas depuis 2008
600 1500 5000 3400
Le scénario de la réémergence actuelle de la rougeole
• Maladie très contagieuse (Ro=13 à 15)
• Couverture vaccinale optimale non atteinte
– Situation actuelle : 80 à 85 % alors qu’il faut ≥ 95%
• Immunité de groupe non atteinte et persistance d’une circulation du virus
=> Risques de rougeole (dont formes graves) chez:
- Nourrissons
- Épidémie adolescent ou jeune adulte
Rougeole - Rubéole – Oreillons (RRO) (vivant atténué)
Calendrier vaccinal
• Avant 2 ans
– 1ère dose à partir de 12 mois
– 2ème dose à partir de 13 mois et avant l’âge de 24 mois
• Nés après 1980 et âgés de plus de 24 mois : 2 doses pour tous
• Personnels de santé et de la petite enfance nés avant 1980 : 1 dose en absence d’antécédent rougeole
PRIORIX®, M-M-RVAXPRO®
Infections à pneumocoques
• Très fréquentes avant l’âge de 2 ans
• Infections localisées
– Otites, sinusites et pneumopathies
• Risques d’infections invasives graves – Septicémies
– Méningites
• Multirésistance du fait de la surconsommation en antibiotiques
Incidence of Invasive Pneumococcal Diseases According to the Age From Burman Rev Infect Dis 1985;7:133
Cases/year/100.000
0 5 10 15 20 25 30
0 to 2
3 to 9
10 to 19
20 to 29
30 to 39
40 to 49
50 to 59
60 to 69
70 to 79
N of cases
Age (year)
Pneumocoque
3 3
6A 6A
19A 19A
7F 7F 1 1
5 5
4 4 4
14 14 9V 14
9V 9V 18C 18C 18C 23F 23F 19F 23F
19F 19F
6B 6B 6B
PCV7PCV7
Pneumocoques (polysaccharide conjugué ou non)
PCV13
Vaccination contre les HPV (protéine
recombinante, pseudoparticules)
Incidence croissante du cancer du col de l’utérus à partir de 20 ans. Pic d’incidence à 40 ans
Le cancer du col de l’utérus touche la femme jeune : un pic d’incidence à 40 ans
1. Exbrayat C.InVS2003; 109.
06 HPV 121 08/06
99,7% des cancers du col de l
99,7% des cancers du col de l ’ ’ uté ut érus rus contiennent de l
contiennent de l ’ ’ ADN de Papillomavirus humain ADN de Papillomavirus humain
11Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont
Les Papillomavirus de type 16 et 18 sont responsables, en Europe, d
responsables, en Europe, d ’ ’ environ 74% des environ 74% des cancers du col de l
cancers du col de l ’ ’ uté ut érus rus
06 HPV 121 08/06
PAPILLOMAVIRUS
Indication des vaccins HPV
• Jeunes filles dès l’âge de 11 ans
• Rattrapage jusqu’à l’âge de 19 ans révolus
• Schéma vaccinal : 2 doses ( M0et M6)
2 doses à 6 mois d’intervalle
En 2008 : 689 cas notifiés dont 23 % du sérogroupe C 19 % de létalité pour le sérogroupe C
Les cas d’IIM de sérogroupes B, C, W135, Y déclarés en France (1985-2008)
Taux d’incidence plus élevé chez le petit nourrisson et entre 10-24 ans
Taux d’incidence annuel moyen (2004-2008) des IIM de sérogroupes B et C
Méningocoque C (polysaccharide conjugué)
• Vaccination systématique à 1 dose par le vaccin Méningo conjugué
– des nourrissons à 12 mois
– en rattrapage de tous les moins de 25 ans afin de créer une immunité de groupe
• Vaccination des nourrissons < 1 an en cas de contact (2 doses à 1 mois d’intervalle + rappel à 6 mois)
48
Les Vaccins Antigrippaux (fractions antigéniques)
• Souche vaccinale produite sur œuf embryonné de poule.
• Virus inactivé, fragmenté.
• Administré sans adjuvant.
(sauf Gripguard®)
• 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
• Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique
• Actuellement =
- A/H1N1/California/7/2009 (sous type pandémique) - A/H3N2/Perth/16/2009
- B/Brisbane/60/2008A
Vaccination Antigrippale : Recommandations
• Personnes âgées de 65 ans et plus.
• Femmes enceintes et personnes obèses (IMC≥ 30)
• Enfants (à partir de l’âge de 6 mois) et adultes présentant des facteurs de risque pour la grippe saisonnière
• Personnes séjournant dans un établissement ou service de soins de suite ainsi que dans un établissement médico-social d’hébergement, quel que soit leur âge.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf
Vaccination Antigrippale : Recommandations
• Risques professionnels :
– Professionnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des
sujets à risque de grippe sévère.
– Personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de
voyageurs (guides).
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20100924_vaccinationgrippe.pdf
Efficacité de la Vaccination des Soignants sur la Mortalité des Personnes Agées en
EHPAD
Lemaitre M et al J Am Geriatr Soc 2009; 57: 1580-6
•Essai randomisé en clusters: 3 400 personnes âgées en institution
- 1 722 dans le bras vaccination - 1 878 dans le bras contrôle
•Couverture vaccinale
- bras contrôle : 31.8% (0-69%) -bras vaccinés:69.9% (48.4-89.5%)
Les contre-indications
à la vaccination
Contre-indications vaccinales
• Absolues :
– Réaction d’hypersensibilité grave après un vaccin constitue une CI à toute nouvelle injection du même vaccin
– Vaccins vivants atténués
• Déficit immunitaire primaire ou secondaire
• Grossesse
• Relatives :
– Fièvre et maladie évolutive bénigne – Grossesse et vaccins inactivés
– « Maladie auto-immune » ?
Réactions allergiques après vaccination
• Réactions allergiques graves
– Œdème de Quincke – Choc anaphylaxique
– Urticaire géant disséminé
• Réactions allergiques bénignes
– Urticaire simple, rash, prurit
– Vaccination peut être poursuivie avec des précautions particulières (médicament antihistaminique, surveillance médicale)
• Allergie à l’œuf connue (ou à une autre substance contenue dans le vaccin)
– Situations rarissimes (tests allergologiques) – CI de la vaccination grippe et fièvre jaune
Contre-indications des vaccins vivants atténués
– Fièvre jaune – Rougeole
– Rubéole – Oreillons – Varicelle – Rotavirus
– Tuberculose (BCG)
Grossesse
•
Vaccins vivants atténués– La vaccination doit être déconseillée
– Pas d’indication à une interruption thérapeutique de grossesse
• Vaccin vivant atténué chez femmes en âge de procréer
– Seulement après test de grossesse (rubéole, varicelle)
- Nécessité d’une contraception efficace après chaque dose de vaccin
- 2 mois pour rubéole - 3 mois pour varicelle
CI vaccinales et traitements immunosuppresseurs
• Situations :
– Transplantation d’organe solide, greffe de moelle – Maladie auto-immune ou autre maladie
systémique
- Chimiothérapie pour cancer
– sont assimilés les déficits immunitaires congénitaux (humoral, cellulaire)
• Vaccins vivants atténués
– CI absolue (pendant toute la durée du traitement)
• Nécessité de mettre à jour les vaccinations
– Au moins 2 semaines (au mieux : 3 à 4 semaines) avant le début du traitement
