Atteinte cochléaire du syndrome d'Alport

La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 344-345 - janvier-juin 2016 | 21

CAS CLINIQUE

▲ Figure 1. Premier audiogramme, réalisé à l’âge de 8 ans, au cours d’une otite séreuse : la conduction osseuse n’est pas tout à fait normale.

Mots-clés

Syndrome d’Alport – Surdité – Retentissement scolaire

Keywords

Alport Syndrom – Hearing Loss – Scholar Impact

Atteinte cochléaire du syndrome d’Alport

Cochlear injury in Alport syndrom

R. Hervochon*, M. François*

* Service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris.

E

En effet, comme va l’illustrer ce cas clinique, celle-ci peut être initialement normale et se dégrader au cours de l’évolution.

O b s e r v a t i o n

Il s’agit du quatrième enfant d’une fratrie de 5, né à terme, avec un développement psychomoteur normal. Il est suivi en néphrologie depuis l’âge de 5 ans pour plusieurs hématuries macroscopiques avec protéinurie microscopique, notamment aux décours d’épisodes fébriles. Le bilan réalisé devant ce tableau montrait la normalité de la fonction rénale, de l’écho- graphie rénovésicale, ainsi que du dosage du complément. Le diagnostic de syndrome d’Alport lié à l’X est posé à l’âge de 8 ans dans le cadre d’un dépistage familial. En effet, le frère aîné a une surdité appareillée et a bénéficié d’une transplan- tation rénale dans le cadre de ce même syndrome, révélé au stade d’insuffisance rénale terminale.

Sur le plan auditif, un dépistage scolaire systématique réalisé à l’âge de 6 ans était normal.

Nous le voyons à la consultation d’ORL pour la première fois à l’âge de 8 ans. Il a une otite séreuse gauche. Les seuils en audiométrie tonale et vocale sont à 30 dB à droite et 35 dB à gauche (figure 1), mais la conduction osseuse n’est pas tout à fait normale. Cette surdité mixte n’est pas responsable de gêne auditive ressentie et n’a pas de retentissement scolaire.

La tomodensitométrie des rochers montre une dilatation du vestibule et des canaux semi-circulaires latéraux de manière bilatérale (figure 2, p. 22), sans anomalie morphologique cochléaire.

Trois mois plus tard, l’enfant se plaint d’être gêné par le bruit en classe, ce qui occasionne des difficultés scolaires. Il n’y a pas de retentissement dans la conversation en face à face. Une seconde audiométrie est pratiquée : elle montre une surdité de

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CAS CLINIQUE

Figure 2. ▶ Tomodensitométrie des rochers : élargissement du vestibule et des canaux semi-circulaires latéraux.

perception bilatérale prédominant sur les fréquences 1 000 et 2 000 Hz, avec une perte auditive moyenne de 41 dB à droite et à 44 dB à gauche avec recrutement (figure 3). Ces seuils sont confirmés par les PEA (potentiels évoqués auditifs). Un appareillage auditif est alors proposé, mais n’est pas mis en place.

Nous revoyons cet enfant à l’âge de 11 ans. Il a redoublé le CE2 et se plaint d’acouphènes à type de sifflements. L’audiométrie tonale met en évidence une surdité de perception avec des seuils inchangés.

L’enfant est perdu de vue. Nous le revoyons à l’âge de 14 ans.

Il est appareillé depuis ses 12 ans. La perte auditive moyenne est mesurée à 65 dB à droite et à gauche avec un gain prothé- tique minime.

Un suivi audiométrique rapproché est proposé pour surveiller l’évolution de la perte auditive, avec notamment la discussion d’une implantation cochléaire. Nous insistons auprès des parents sur le risque d’aggravation auditive qui peut être brutale et inopinée. Sur le plan rénal, devant l’aggravation de la filtration glomérulaire, une fistule artérioveineuse est créée à l’âge de 14 ans afin de réaliser l’hémodialyse. Il est ensuite inscrit sur liste d’attente de greffe, et est transplanté rénal à l’âge de 15 ans.

D i s c u s s i o n

Le syndrome d’Alport est une maladie héréditaire définie par l’association d’une néphropathie glomérulaire avec hématurie, évoluant vers l’insuffisance rénale terminale, et d’une surdité de perception. Peuvent également s’y ajouter une thrombopénie, une léiomyomatose et des atteintes oculaires.

La physiopathologie repose sur des anomalies de structure du collagène de type IV, constituant de la membrane basale glomérulaire rénale, de la cochlée et des yeux. La prévalence est estimée à 1/50 000. Des mutations du gène COL4A5 localisé sur le chromosome X codant pour la chaîne alpha 5 du collagène IV sont responsables de la forme la plus fréquente de la maladie. Les hommes atteints ont donc, dans ce cas, une atteinte beaucoup plus sévère que les femmes. Des mutations des gènes COL4A3 et COL4A4 situés sur le chromosome 2 sont responsables de la forme à transmission autosomique récessive de la maladie, touchant 15 % des patients. Dans cette forme, la maladie est aussi sévère chez les filles que chez les garçons.

Le diagnostic de syndrome d’Alport repose sur l’histoire familiale, les symptômes cliniques et les résultats de la biopsie rénale, en particulier les anomalies de la membrane basale glomérulaire en microscopie électronique. L’évolution vers l’insuffisance rénale terminale nécessite le recours à l’hémo- dialyse ou la transplantation (1).

La surdité n’est jamais présente à la naissance, mais apparaît généralement avant l’insuffisance rénale (2), le plus souvent entre 10 et 20 ans (3). C’est notamment pour cette raison qu’une bandelette urinaire est systématiquement pratiquée chez l’enfant sourd pour prendre en charge précocement la

pathologie rénale. Il s’agit d’une surdité de perception bilatérale et symétrique prédominant sur les fréquences aiguës (de 2 à 8 kHz).

L’évolution est progressive, se faisant vers une aggravation jusqu’à 50 à 70 dB, touchant également les fréquences graves. Cette dégradation se fait, selon notre expérience, par épisodes inopinés d’aggravation brutale de l’audition. À l’âge de 40 ans, 90 % des hémizygotes contre 10 % des hétérozygotes présentent une surdité pour la forme de la maladie liée à l’X. Tout comme l’atteinte rénale, l’atteinte auditive dépend du type de mutation génétique (4).

Sur le plan histologique, l’étude en microscopie optique et électronique montre un décollement entre la membrane basilaire et la membrane basale des cellules de l’organe de Corti et un comblement cellulaire du tunnel de Corti et des espaces extracellulaires de Nuel (5). Ces anomalies altèrent la micromécanique cochléaire (6), fragilisent les liens entre cellules et matrice extra-cellulaire, réduisent la tension sur la membrane basilaire et seraient ainsi responsables d’une moins bonne réponse aux fréquences aiguës (7).

Sur le plan morphologique, la tomodensitométrie des rochers ne montre pas d’anomalie, notamment cochléaire, l’atteinte portant sur le labyrinthe membraneux (8). Il n’y a donc pas d’association entre la qualité de l’audition à un instant t et l’aspect scannogra- phique. Toutefois, il nous semble que des anomalies morphologiques surajoutées seraient un facteur de risque de dégradation auditive ultérieure.

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La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 344-345 - janvier-juin 2016 | 23

CAS CLINIQUE

▲ Figure 3. Audiogramme réalisé 3 mois après le premier : surdité de percep- tion moyenne bilatérale.

Cette surdité postlinguale doit nécessairement être appareillée par audioprothèse, voire par implant cochléaire. À cela s’ajoute un suivi multidisciplinaire adapté (ORL, néphrologue, psychologue, orthophoniste) pour une prise en charge optimale du patient dans son environnement familial et scolaire.

C o n c l u s i o n

Le syndrome d’Alport associe néphropathie glomérulaire et surdité de perception. Celle-ci est bilatérale, symétrique et progressive, évoluant par épisodes inopinés d’aggravation. Elle débute avant 20 ans sur les fréquences aiguës, puis touche les graves. Un suivi audiologique régulier est à envisager puisqu’un audiogramme initial normal ne préjuge pas de la bonne ou mauvaise évolution ultérieure. L’éducation des parents est fondamentale pour détecter ces baisses de l’audition. Un appareillage adapté (audioprothèse, voire implant cochléaire) est indispensable afin de prévenir le retentissement du

handicap auditif. ■

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Meroni M, Sessa A. Syndrome d’Alport. Orphanet, portail des maladies rares et des médicaments orphelins. http://www.orpha.net/consor/

www/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=FR&Expert=63

2. Jais JP, Knebelmann B, Giatras I et al. X-linked Alport syndrome: natural history in 195 families and genotype-phenotype correlations in males.

J Am Soc Nephrol 2000;11(4):649-57.

3. Bayazit YA, Yilmaz M. An overview of hereditary hearing loss. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2006;68(2):57-63.

4. Pirson Y. Making the diagnosis of Alport’s syndrome. Kidney Int 1999;56(2):760-75.

5. Merchant SN, Burgess BJ, Adams JC et al. Temporal bone histopatho- logy in Alport syndrome. Laryngoscope 2004;114(9):1609-18.

6. Zehnder AF, Adams JC, Santi PA et al. Distribution of type IV collagen in the cochlea in Alport syndrome. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005;131(11):1007-13.

7. Harvey SJ, Mount R, Sado Y et al. The inner ear of dogs with X-linked nephritis provides clues to the pathogenesis of hearing loss in X-linked Alport syndrome. Am J Pathol 2001;159(3):1097-104.

8. Veillon F. Malformations de l’oreille. In : Imagerie de l’oreille et de l’os temporal : volume 5 Pédiatrie. Paris : Lavoisier, 2013.

Références bibliographiques

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