Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. VI - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2017 180
Figure 1. Aspects morphologiques. A) Lésion bien limitée, solide et kystique. B) Architecture focalement papillaire. C) Composante malpighienne avec micro-abcès à polynucléaires. D) Zones massives, avec composante mucosécrétante (encart : bleu alcian). E) Les cellules glandulaires et épidermoïdes sont étroitement mêlées. Le stroma est inflammatoire. F) Les atypies cytonucléaires sont modérées. Présence de cellules intermédiaires (encart).
A B
C D
E F
C a s c l i n i q u e
Mystère et boule de gomme...
How to beat around the bush...
M. Lacroix-Triki*, A. Valent*, M. Ferchiou**, C. Franchet***, E. Uro-Coste***, M.C. Mathieu*
Observation
Nous rapportons le cas d’une patiente de 55 ans, consultant pour un nodule infraclinique du sein gauche de 8 mm, découvert dans le cadre de son suivi. On relève en effet la présence d’antécédents d’épisodes inflam matoires du sein gauche dans un contexte de
dystrophie kystique. Une tumorectomie diagnostique est réalisée en décembre 2016, montrant une lésion nodulaire de 12 mm, septée par des travées fibreuses, d’aspect bien limité en périphérie et partiellement kystique (figure 1A). Les formations kystiques sont bordées par un revêtement focalement papillaire, le plus souvent en métaplasie malpighienne (figure 1B, C).
Il s’y associe un contingent glandulaire mucosécrétant (positif au bleu alcian), tantôt sous la forme de cellules isolées en bordure des kystes, mêlées aux cellules malpi- ghiennes, tantôt sous la forme de massifs rigides et cri- briformes situés en périphérie des kystes (figure 1D, E).
On observe également quelques petits amas de cellules intermédiaires. Les atypies cytonucléaires sont modé- rées et les mitoses, dans l’ensemble, rares (présentes notamment dans les couches basales des zones mal- pighiennes) [figure 1F]. Ces lésions se développent dans un contexte inflam matoire polymorphe, associant lymphocytes, plasmocytes et nombreux polynucléaires neutrophiles réalisant des images de micro-abcès.
L’étude immunohistochimique sur coupes en paraf- fine (figure 2) confirme la présence d’une assise myo- épithéliale marquée par la calponine et la p63+ autour des massifs et des kystes. L’anticorps anticytokératine 5/6 marque fortement le contingent malpighien, alors que les éléments mucosécrétants sont négatifs.
L’anticorps anticyto kératine 7 marque à l’inverse unique- ment les cellules glandulaires mucosécrétantes. Seule la composante malpighienne exprime le récepteur des estrogènes. Aucun marquage n’est observé avec l’anticorps anti-p53. L’index de prolifération Ki67 est assez élevé au niveau de la composante glandulaire (marquage nucléaire de 30 % des cellules) et souligne la prolifération au niveau de l’assise basale des zones malpighiennes.
Une hybridation in situ fluorescente (figure 2) est réali- sée à l’aide d’une sonde “maison” MECT1/CRTC1-MAML2, afin de rechercher une translocation t(11;19)(q21;p13) avec gène de fusion CRTC1-MAML2, réarrangement le plus souvent décrit dans les carcinomes mucoépider- moïdes salivaires (1). Il n’est pas retrouvé de réarrange- ment. Enfin, une hybridation génomique comparative (CGH array) est effectuée et permet de mettre en évi- dence des anomalies segmentaires de grande taille
*Département de biologie et pathologie médicales, Gustave- Roussy Cancer Campus
- Grand Paris, Villejuif.
**Institut de pathologie de Paris, Malakoff.
*** Département de pathologie, Institut universitaire du cancer de Toulouse-Oncopole, Toulouse.
Correspondances en Onco-Théranostic - Vol. VI - n° 4 - octobre-novembre-décembre 2017 181 Figure 2. Caractéristiques phénotypiques et moléculaires. Immunomarquages “en miroir”
des cytokératines 5/6 (contingent malpighien et cellules myoépithéliales) et 7 (contingent mucosécrétant). Index de prolifération élevé. Absence de fusion CRTC1-MAML2 (signaux verts et rouges séparés) en hybridation fluorescente in situ.
CK5/6
Ki67 FISH
CRTC1-MAML2
CK7
Figure 3. Profil génomique. A. Profil génomique (CGH array) de notre observation montrant des anomalies segmentaires de grande taille sur plusieurs chromosomes (flèches vertes). B. Profil génomique observé dans les carcinomes mucoépidermoïdes des glandes salivaires et corrélation à la présence d’un transcrit de fusion (d’après [2]). Les formes sans transcrit de fusion montrent des altérations communes à notre observation (flèches vertes).
A
B
Fus+(n = 18) (n = 10)Fus–
LG(n = 15)
HG(n = 13)
Mystère et boule de gomme...
sur plusieurs chromosomes : pertes en 1p36p11, 12q13q23 et gains en 3q21q29 ; autant d’anomalies rapportées dans les carcinomes mucoépidermoïdes des voies aérodigestives supérieures sans transcrit de fusion CRTC1-MAML2 (figure 3) [2]. On observait également d’autres anomalies segmentaires de petite taille (chromosomes 10, 15 et 22). À noter que le profil génomique était d’interprétation difficile en raison de la faible richesse en cellules tumorales (contexte très inflammatoire).
Devant ces aspects histopathologiques et moléculaires inhabituels, le diagnostic finalement retenu était celui de lésion mucoépidermoïde du sein d’interprétation difficile, à malignité incertaine, ce qui peut corres- pondre soit à un carcinome mucoépidermoïde de bas grade dans une forme essentiellement in situ, soit à une lésion atypique métaplasique mucoépidermoïde dans un contexte inflammatoire chronique. Une surveil lance soutenue est proposée.
Discussion
Les carcinomes mucoépidermoïdes du sein repré- sentent une entité histologique très rare, similaire à celle rapportée dans les glandes salivaires (1, 3). Leur inci- dence est en effet estimée à 0,3 % des cancers du sein.
La présentation clinique de ces tumeurs ne montre pas de particularité notable, en dehors d’un possible écou- lement mamelonnaire inaugural en cas de localisation rétroaréolaire. La taille tumorale varie habituellement de 0,5 à 15 cm. Les formes de bas grade sont le plus souvent bien circonscrites, avec des kystes mucoïdes, comme rapporté dans notre observation. Sur le plan histologique, les caractéristiques de ces carcinomes sont similaires à celles rapportées dans leur localisation salivaire : prolifération faite de massifs parfois kystiques, dont le centre est occupé par des cellules épidermoïdes (sans aller jusqu’à la kératinisation) ou mucosécrétantes CK7+ CK18+, et délimités en périphérie par des cellules basaloïdes CK14+ et intermédiaires CK5/6+ p63+. La plupart des carcinomes mucoépidermoïdes du sein sont de bas grade (et de bon pronostic), avec une pré- dominance de cellules mucosécrétantes. Les formes de haut grade sont exceptionnelles, généralement solides, avec une prédominance de la composante malpighienne (3). L’association avec une composante intracanalaire est possible. Dans les rares cas étudiés dans la littérature (3 cas !) et d’après notre expérience person nelle (1 cas), les récepteurs hormonaux ne sont pas exprimés (3), et HER2 n’est pas surexprimé (phéno- type triple-négatif) [donnée personnelle].
Sur le plan moléculaire, la plupart des carcinomes mucoépidermoïdes salivaires sont caractérisés par une translocation t(11;19)(q21;p13) avec gène de fusion
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C a s c l i n i q u e
CRTC1-MAML2, ou, plus rarement, t(11;15)(q21;q26) avec gène de fusion CRTC3-MAML2 (1). Dans le sein, la litté- rature est très pauvre, et seule une délétion partielle en 11q21 (MAML2) a été rapportée (4). Dans notre observa- tion, il n’est pas retrouvé de réarrangement impliquant le gène MAML2, et on observe des anomalies segmentaires de grande taille sur plusieurs chromosomes (pertes en 1p, 12q et gain en 3p) également rapportées dans les carcinomes mucoépidermoïdes salivaires sans transcrit de fusion, ces derniers étant plutôt de haut grade (2).
Cependant, du fait du cruel manque de ressources biblio- graphiques pour les formes mammaires, nous n’avons
pas retenu ces altérations moléculaires comme suffi- santes pour nous permettre de poser un diagnostic de certitude. Par ailleurs, le contexte inflammatoire avéré et la notion des antécédents dans notre observation nous ont incités à la prudence. La biologie moléculaire n’est pas la panacée, et c’est donc un compte-rendu certes plein de doutes et d’incertitude, mais aussi de bon sens clinique, qui est parvenu au chirurgien. Il est parfois sage d’admettre nos limites et nos imperfections !
Appel à témoin ! Contactez les auteurs si vous avez des commentaires ou des idées brillantes sur ce cas. ■
1. El-Naggar AK, Chan JKC, Grandis JR, Takata T, Slootweg PJ. WHO classification of head and neck tumours. 4e édition. Lyon : IARC, 2017.
2. Jee KJ, Persson M, Heikinheimo K et al. Genomic profiles and CRTC1-MAML2 fusion dis- tinguish different subtypes of mucoepidermoid carcinoma. Modern Pathology 2013;26:213- 22.
3. Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ et al. WHO classification of tumours of the breast. 4e édition.
Lyon : IARC, 2012.
4. Camelo-Piragua SI, Habib C, Kanumuri P, Lago CE, Mason HS, Otis CN. Mucoepidermoid carcinoma of the breast shares cytogenetic abnormality with mucoepidermoid carcinoma of the salivary gland:
a case report with molecular analysis and review of the literature. Human Pathol 2009;40:887-92.
R é f é r e n c e s
M. Lacroix-Triki déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Les coauteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.
TOUTE L’ÉQUIPE EDIMARK VOUS SOUHAITE
DE TRÈS BELLES FÊTES DE FIN D’ANNÉE
