FICHE À DÉTACHER
f i c h e t e c h n i q u e
Sous la responsabilité de son auteur
n° 38
Une aberration de conduction
Elle est le plus souvent liée à un bloc de branche droit ou gauche.
Elle peut être permanente (c’est-à-dire déjà présente en rythme sinusal) ou fonctionnelle (uniquement liée à la tachycardie mettant en période réfractaire l’une des branches du faisceau de His).
Les TSV avec anomalie de la conduction inter-myocytaire (et un réseau de His-Purkinje sans anomalie notable)
Elles peuvent se voir chez des patients avec ventriculotomie (tétralogie de Fallot opérée) ou porteurs d’une cardiomyopathie dilatée.
Les TSV avec préexcitation, liées à la présence d’un faisceau accessoire atrioventriculaire
s’insérant le long de l’anneau mitral ou tricuspide, qui court-circuite ou “préexcite” le ventricule Le plus souvent, il s’agit de tachycardies réciproques antidro- miques (descente dans la voie accessoire remontée par le nœud atrioventriculaire [NAV]), mais on peut aussi voir des tachycardies atriales ou des flutters avec préexcitation. Ces tachycardies sont impossibles à distinguer d’une TV originaire de la base des ventricules. Elles sont cependant assez rares (de 1 à 3 % des cas).
Les TSV liées à un désordre électrolytique (dyskaliémie) ou médicamenteux
(anti-arythmiques de classe Ia ou Ic)
Difficulté supplémentaire : les patients sous flécaïne peuvent présenter :
➤ d’authentiques TV dans le cadre d’une cardiopathie isché- mique (situation qui ne devrait plus se voir depuis l’étude CAST) ;
➤ des “flutters flécaïniques” avec une conduction en 1/1 et aberration de conduction fonctionnelle (figure 1).
E st-ce une TV ? Quels sont les critères déjà ?!
Telles sont parfois les réflexions des urgen- tistes ou des jeunes cardiologues devant un électrocardiogramme (ECG) affichant une tachy- cardie à QRS larges (TQL). Malgré l’existence de critères bien établis, le diagnostic étiologique de TQL reste une difficulté pour le praticien.
Définition
Une TQL se définit comme une cadence ventriculaire rapide (> 100 bpm) avec une morphologie de QRS larges (durée > 120 ms).
Diagnostics devant une tachycardie à QRS larges
Tachycardie ventriculaire (TV) [80 % des TQL]
Cela traduit une dépolarisation ventriculaire asynchrone qui évoque 3 possibilités :
➤ une dépolarisation ventriculaire démarrant de la jonction nodo-hissienne mais avec un retard de conduction d’une des branches du faisceau de His (aberration de conduction) ;
➤ une dépolarisation ventriculaire initiale en dehors de la jonction nodo-hissienne : soit ventriculaire pure ;
➤ soit par l’intermédiaire d’une voie accessoire atrio-ventri- culaire.
Tachycardie supraventriculaire (TSV) avec conduction intraventriculaire anormale (15 % des cas)
On dénombre 4 entités ECG dans cette classe.
Tachycardie à QRS larges
F. Sebag*
* Département cardiovasculaire, Institut mutualiste Montsouris, Paris.
fiche technique n° 38 FICHE À DÉTACHER
➤ Aspect de Brugada ;
➤ Artéfacts de stimulation ;
➤ Ondes epsilon ;
➤ Pré-excitation ventriculaire ;
➤ Extrasystoles atriales avec bloc de branche ou extrasystoles ventriculaires très évocatrices si la morphologie en TQL est identique.
L’ECG reste bien sûr le meilleur outil de diagnostic. Les critères en figure 3 permettent de distinguer les TSV des TV. Cependant, se souvenir de tels critères dans des situations parfois urgentes peut s’avérer difficile. Nous énoncerons donc quelques règles simples :
➤ Hormis le critère de dissociation atrioventriculaire, chaque critère pris isolement présente une sensibilité et spécificité moyenne à médiocre.
➤ En cas de TSV, la morphologie de complexes QRS est le plus souvent compatible avec un bloc de branche classique.
➤ En cas de TV, les critères blocs de branche ne sont pas complets ou présentent des atypies.
➤ Les critères diagnostiques ci-dessus ne sont que des varia- tions de la description d’aberration de conduction à type de bloc de branche typique permettant de distinguer une TV d’une TSV.
➤ Une TQL est une TV jusqu’à preuve du contraire.
Tachycardies à QRS larges avec électro- entraînement ventriculaire (TEEV)
Elles représentent une faible proportion de TQL. Elles peuvent être parfois difficiles à reconnaître du fait d’une stimulation ventri- culaire bipolaire, avec des artéfacts de stimulation parfois presque invisibles. Un examen complet de l’électrocardiogramme de 12 dérivations à la recherche de tels artéfacts est donc nécessaire.
En cas de TEEV, les QRS affichent le plus souvent un retard gauche, avec un axe gauche et une concordance négative dans tout le précordium. Cette morphologie de QRS peut être mise en défaut si la sonde ventriculaire droite n’est pas en position apicale ou en cas de resynchronisation cardiaque.
Encadré. Éléments cliniques en faveur d’une TV.
• Cardiopathie sous-jacente ;
• Sujet âgé : plus le patient est jeune et indemne de cardiopathie, plus le diagnostic s’orientera vers une TSV ;
• Caractère récent des symptômes ;
• La tolérance hémodynamique n’a aucune valeur diagnos tique ;
• Dissociation jugulo-radiale, marqueur physique de la dissociation atrioventriculaire ;
• Des manœuvres vagales ou de l’adénosine intraveineuse, orien- tant vers une tachycardie supraventriculaire lorsque celle-ci s’arrête, également efficaces sur certaines TV infundibulaires ;
• Les autres bloqueurs du nœud atrioventriculaire (bêtabloquant, inhibiteur calcique dont le vérapamil) sont déconseillés en première intention car leur effet inotrope négatif peut décompenser hémodyna- miquement une TV stable, avec des conséquences dramatiques.
Critères ECG en faveur d’une TV
Anomalies préexistantes sur ECG
“de référence” (figure 2)
➤ Onde Q de nécrose ;
➤ QT long ;
Figure 3. Critères ECG en faveur d’une TV.
Critères de relation AV Ondes P dissociées Complexes de fusion Complexes de captures
Ratio A/V < 1
Critères d’axe Décalage > 40 entre RS
et tachycardie Axe supérieur droit (NO) Axe gauche avec morphologie de BBD Axe droit avec morphologie de BBG
>160 ms avec aspect de BBG
>140 ms avec aspect de BBD QRS plus large en TQL qu’en RS Délai pic du QRS en DII > 50 ms
Critères de durée de QRS
Concordance positive Concordance négative Concordance du QRS Figure 1. Patient de 77 ans avec FA paroxystique sous flécaïne seule. Il
se présente aux urgences pour syncope. Il s’agit d’une TQL avec retard gauche > 160 ms (probablement élargi par la flécaïne), axe normal, sans concordance et BBG relativement typique. Le test à l’adénosine démasquera un flutter sous-jacent avec conduction 1/1.
V1
V2
V3 V6
V5 V4 aVR
aVL
aVF
V5
Figure 2. Patient présentant une TQL avec, sur l’ECG en rythme sinusal, des complexes dont l’origine ventriculaire est certaine (noter les ondes P rétrogrades après chaque ESV) et dont la morphologie est identique en TQL. Il s’agit donc d’une TV. Noter la durée des QRS à 150 ms en retard droit, l’axe à −90° et la concordance positive.
aVL V2 V5
aVF V3 V6
aVR V1 V4
aVL V2 V5
aVF V3 V6
fiche technique n°38
FICHE À DÉTACHER
Attention, environ 25 % des TV ont une conduction VA rétro- grade en 1/1 sans dissociation AV : il s’agit surtout de TV lentes.
Dans ces cas, les manœuvres vagales ou l’adénosine peuvent bloquer la conduction rétrograde alors que la TV continue. Enfin, la fibrillation atriale peut coexister avec la TV (bi-tachycardie) sans aucune dissociation atrioventriculaire possible.
Dans certains cas, la dissociation atrioventriculaire ne peut être décelable qu’avec une sonde d’électrophysiologie diagnos- tique enregistrant l’électrogramme atrial depuis l’œsophage, ou endocavitaire par voie transfémorale. Bien que très précises, ces méthodes demandent du temps, de l’équipement, une certaine expertise et sont donc moins attractives que les méthodes ECG (figure 6).
Battements de fusion
Un battement de fusion est un complexe QRS hybride résultant d’une activation ventriculaire venant de 2 sources : ventriculaire et nodo-hissienne. Ces battements de fusion sont fréquemment
Durée des QRS
H.J. Wellens et al. ont montré, sur une série de 140 patients à TQL, que 69 % des TV présentaient des QRS supérieurs à 140 ms, alors qu’aucune TSV ne présentait une telle largeur de QRS (1). Du fait d’une durée de QRS en bloc de branche gauche généralement plus longue qu’en bloc de branche droit, ce critère a dû être modifié. Un diagnostic de TV est possible avec des QRS à type de retard droit de plus de 140 ms, et à type de retard gauche de plus de 160 ms. Ces constatations ont été faites sans anti-arythmiques, qui peuvent de manière aspécifique élargir le complexe QRS. Il faut noter que certaines TV septales ou fasciculaires peuvent avoir des QRS relativement fins (2).
Axe du QRS
Plus l’axe est dévié vers la gauche, plus la TV est probable.
Cependant, les hémiblocs antérieurs et postérieurs gauches peuvent dévier l’axe du QRS. Cela laisse donc le cadran nord-ouest (de −90° à ± 180°), qui ne peut coller avec aucun type de bloc de branche ou d’hémibloc. Un axe extrême, positif en aVR, est donc très évocateur d’une TV.
Morphologie en V1 et en V6
Comme énoncé précédemment, plus la morphologie présentera des atypies par rapport à un bloc de branche classique, plus le diagnostic de TV sera probable. La figure 4 (3) reprend les différentes morphologies évocatrices de TV selon le type de bloc de branche et la dérivation concernée.
Concordance précordiale
Elle peut être positive ou négative, c’est-à-dire avec une positivité ou une négativité des QRS dans tout le précordium (figure 2). Ce signe est très rarement présent dans le cas d’une TSV (exception faite des tachycardies supraventriculaires préexcitées sur Kent latéral gauche). Cependant, les TV avec concordance précordiale ne sont pas fréquentes. Ce signe est donc très spécifique (> 90 %) mais peu sensible.
Dissociation atrioventriculaire
Il s’agit du signe le plus spécifique mais il est malheureu- sement trop rare (seulement visible dans un tiers des ECG
Figure 4. Critères de morphologie des QRS en V1 et V6 et en fonction de la morphologie de retard droit ou gauche ; en faveur d’une TV (3).
Normal conduction
V1 V6
SVT with aberration
LBBB RBBB LBBB RBBB
VT
avec TV authentifiée). Plus la tachycardie est rapide et les QRS larges, moins les ondes P sont visibles et la dissociation atrioventriculaire décelable. Cependant, il conviendra de réaliser un examen attentif de l’ECG à la recherche de petites variations de morphologie de l’onde T ou même des QRS, variations qui peuvent s’expliquer par la surimpression d’une onde P (figure 5).
Figure 5. Patient de 69 ans avec cardiopathie ischémique vieillie admis pour malaise. Il s’agit d’une TQL régulière retard gauche de durée < 160 ms, déviation axiale gauche sans concordance précordiale. Noter en V1 la dissociation AV avec une conduction rétrograde sur le mode Wenckebach 3/2.
Il s’agit d’une TV inféroseptale (transition précordiale en V3).
I II
III aVR aVL aVF
V1 V2
V3 V4 V5 V6
Figure 6. Patient de 27 ans amené aux urgences pour palpitations. Il s’agit d’une TQL avec retard axe gauche sans concordance précordiale mais BBD atypique (négatif en V6). Présence d’une dissociation AV avec complexes de fusion (encadré) . Il s’agit d’un aspect assez typique de TV fasciculaire (ou de Belhassen).
I
III II
aVR aVL aVF
C1 C2 C3
C4 C5 C6
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observés dans les tachycardies ventriculaires lentes, permettant à un QRS d’origine supraventriculaire de se propager dans le système de conduction et de fusionner avec le QRS d’origine ventriculaire. Parfois, le diagnostic peut être erroné par des extrasystoles ventriculaires au milieu d’une TSV à QRS larges.
De ce fait, un battement de fusion doit être authentifié comme plus fin qu’un QRS de TQL (figure 6).
Absence de complexes RS dans le précordium
Ce critère, proposé par P. Brugada et al., est défini comme l’absence complète dans toutes les dérivations précordiales de complexes RS en faveur d’une TV (4). Ce critère est très spécifique mais présent dans seulement 15 % des tachycardies à QRS larges.
En cas de complexes RS dans le précordium, les mêmes auteurs ont démontré qu’un délai entre le début de l’onde R et le nadir de l’onde S supérieur à 100 ms était évocateur d’une tachycardie ventriculaire.
Quelques exceptions à noter
Les TV de branche à branche
Elles se développent chez des patients avec cardiomyopathie et troubles conductifs sévères sur le réseau His-Purkinje. La morpho- logie du QRS est trompeuse puisque le circuit de tachycardie emprunte les voies de conduction normales. Les TV sont souvent rapides, l’aberration de conduction présente des critères plutôt en rapport avec une origine supraventriculaire, la dissociation atrioventriculaire est peu visible, seule une exploration électro- physiologique peut faire un diagnostic de certitude (figure 7).
Les TV fasciculaires
Les TV fasciculaires avec des QRS fins où une dissociation est plus souvent présente (capture ou fusion) [figure 6].
Cas particuliers
Tachycardies à QRS larges polymorphes
En règle générale, les TQL polymorphes sont beaucoup plus fréquemment d’origine ventriculaire que supraventri- culaire. Cependant, une fibrillation atriale avec aberration de conduction associée à des extrasystoles ventriculaires est un diagnostic différentiel.
On peut évoquer :
➤ le cas des tachycardies bidirectionnelles, visibles dans les intoxications digitaliques, et les tachycardies ventriculaires catécholergiques ;
➤ les torsades de pointes et les TV polymorphes, souvent dans le cadre d’un post-IDM immédiat ou d’une maladie électrique (QT long, syndrome de Brugada…) ;
➤ les Super Wolff avec aspect “accordéon” (figure 8).
Figure 8. ECG de Super Wolff.
Figure 7. Panel B : Le patient a pu être directement acheminé vers le labo- ratoire d’électrophysiologie. Montée d’une sonde dans l’OD qui objective une dissociation AV. La suite de l’exploration montrera une TV par réentrée de branche à branche.
D1 2 3
V1
V6 OD VF
Figure 7. Panel A : Patient de 66 ans avec cardiomyopathie dilatée non ischémique évoluée et FE à 35 %. Admis pour syncope puis choc cardiogé- nique. Aspect de TQL retard droit, axe à −110°, avec aspect de BBD atypique (négatif en V6). Noter en RS un trouble de conduction très marqué avec BBD et axe extrême. Noter un aspect très ressemblant des QRS en TQL et en RS.
D1 V1
2
3
VR L F
2 3
4 5 6
D1 V1
2 3
VR L F
2 3
4 5 6
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Tachycardies électro-entraînées
Devant une TEEV, on peut évoquer 2 diagnostics.
Tachycardie par réentrée électronique (TRE)
C’est un circuit de réentrée impliquant l’oreillette, le stimulateur cardiaque double chambre dans le sens antérograde, le ventricule et le nœud atrioventriculaire dans le sens rétrograde.
Défaut de repli sur une tachycardie atriale ou une fibrillation atriale
En effet, en cas de rythme atrial rapide, l’algorithmie du stimu- lateur cardiaque doit permettre un “repli”, c’est-à-dire un passage du mode DDD vers un mode DDIR. En cas de défaut de repli, cet algorithme est mis en défaut et le patient présente un électrocardiogramme en rythme électro-entraîné à l’étage ventriculaire, suivant la cadence atriale jusqu’à la fréquence maximale programmée.
Les ECG sont souvent les mêmes, rythme atrial (sinusal ou non) associé à un électro-entraînement ventriculaire rapide et régulier.
Contrairement à un défaut de repli sur une tachycardie atriale, une TRE a “besoin” de l’écoute atriale pour s’entretenir. La rupture de cette écoute atriale, notamment par l’apposition puis le retrait d’un aimant (permettant le passage en mode
DOO asynchrone) rompt le cycle de cette tachycardie. À l’inverse, un défaut de repli sur une activité atriale n’est pas modifié par la position de l’aimant (figure 9).
Conduite à tenir
La conduite à tenir est dictée par la tolérance clinique. En cas de bonne tolérance, le contexte clinique, les électrocardiogrammes antérieurs, l’obtention d’un tracé de bonne qualité, et des manœuvres vagales (en l’absence de tracé de Super Wolff) permettent le plus souvent au moins une forte présomption diagnostique. En cas de mauvaise tolérance, une cardioversion électrique ou médicamenteuse par amiodarone est certes moins recevable intellectuellement mais tout aussi efficace
(figure 10). ■
Figure 10. Conduite à tenir selon le diagnostic de TQL.
Diagnostic Contexte clinique ECG antérieurs Tracés 12D long
Adénosine si pas de Super Wolff Tracé endocavitaire
Traitement (Def à proximité) AA Classe I (Super Wolff cœur sain) Bb: CPVT, RIN, TRO, FA
Vérapamil: Tv fasc; RIN ATP : RIN, TRO/A MgSO4 ± SEES: TdP Amiodarone (sinon)
Tolérance
Bonne/moyenne Mauvaise
CEE ± AA
Succès OUI
NON
Figure 9. Conduite à tenir en cas de TEEV.
Pose et retrait de l’aimant
Arrêt définitif
de la tachycardie Arrêt temporaire
de la tachycardie
TRETRE TA +
défaut de repli
1. Wellens HJJ, Bär FW, Lie KI. The value of the electrocardiogram in the diffe- rential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex. Am J Med 1978;
64(1):27-33.
2. Miller JM. The many manifestations of ventricular tachycardia. J Cardiovasc Elec- trophys 1992;3:88-107.
3. Miller JM, Das MK. Differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. In:
Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside. Philadelphia:
Saunders Elsevier 2009, pp 823-30.
4. Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991;83(5):1649-59.
Références bibliographiques
F. Sebag déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
