MAI neurologiques : quoi de neuf ? - MAI de la substance blanche : vers une nouvelle classification à l'ère des biomarqueurs ?

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218 | La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 7 - septembre 2016

DOSSIER

Auto-immunité et maladies neurologiques

Dr N. Collongues

MAI neurologiques : quoi de neuf ?

MAI de la substance blanche :

vers une nouvelle classification à l’ère des biomarqueurs ?

Autoimmune diseases of the white matter: toward a new classification in the biomarker era?

N. Collongues*^, **, L. Kremer*

* Département de neurologie, hôpi- taux universitaires de Strasbourg.

** Centre d’investigation clinique, Inserm U1434, Strasbourg.

Les pathologies auto-immunes de la substance blanche représentent un groupe hétérogène de maladies aux cibles variées. Elles sont caractérisées par des mécanismes auto-immuns qui peuvent toucher l’axone, la myéline, les vais- seaux ou la glie environnante. Les lésions sont souvent visibles à l’IRM cérébrale ou médullaire.

L’analyse de ces maladies a vu apparaître le rôle grandissant des biomarqueurs pour leur diagnostic et leur pronostic. Ces biomarqueurs peuvent être biologiques ou radiologiques, impliquant alors fortement l’IRM. L’histoire des critères diagnostiques de la sclérose en plaques (SEP) en est un exemple saisissant, puisque l’on est passé en 20 ans d’une définition clinique à une définition essentielle- ment radiologique. Dans cet article, nous déve- lopperons l’impact des principaux biomarqueurs identifiés dans ces pathologies. Nous verrons éga- lement comment ils peuvent contribuer à classer ces maladies en fonction des cibles identifiées ou potentielles.

Biomarqueurs immunologiques

Maladies du spectre de la neuromyélite optique

La neuromyélite optique (NMO) est caractérisée par son tropisme optique et médullaire. Elle est très certainement un modèle exemplaire pour montrer l’importance des biomarqueurs dans les pathologies auto-immunes de la substance blanche.

Depuis l’analyse des premiers patients au XIX^e siècle jusqu’à aujourd’hui, le rôle de l’anticorps

anti-aquaporine-4 (AQP4) n’a cessé de prendre de l’importance. Cet anticorps est dirigé contre l’AQP4, un canal hydrique porté par les astro- cytes et l’endothélium. Son rôle est de permettre les échanges hydriques entre les différents com- partiments sang-système nerveux central (SNC), sang-liquide céphalorachidien (LCR) et LCR-SNC.

Il est retrouvé dans approximativement 70 % des cas quand il est recherché par Cell Based Assays (CBA) utilisant l’isoforme M23. Ce test permet de détecter l’anti-AQP4, dirigé contre l’AQP4 dans sa conformation tridimensionnelle. La pathogénicité de l’anti-AQP4 a été prouvée dans plusieurs situa- tions précliniques (in vitro, ex vivo et in vivo). De même, les lésions retrouvées à l’IRM sont situées majoritairement dans les zones riches en AQP4.

Aujourd’hui, sa seule présence suffit à poser le diagnostic de maladies appartenant au spectre de la NMO (NMOSD). Il a ainsi permis d’intégrer dans le spectre des NMO des formes monofocales (myélite ou névrite optique isolées) ne correspon- dant pas aux formes historiques de la maladie, qui étaient restreintes aux formes optico-médullaires jusqu’en 2006. De fait, une nouvelle classification a vu le jour en 2015, mettant en avant l’impact des 2 biomarqueurs que sont l’anti-AQP4 et l’IRM cérébrale ou médullaire (tableau I) [1]. Un autre anticorps prend une importance croissante dans cette pathologie : l’anticorps anti-MOG (Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein). Détecté en CBA avec la même méthodologie que pour l’anticorps anti-AQP4, il est présent dans environ 20 % des formes séronégatives de NMO. Il n’est que rarement retrouvé dans la SEP, mais sa fréquence dans les encéphalomyélites aiguës disséminées (EMAD)

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La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 7 - septembre 2016 | 219

» La NMO est la seule pathologie auto-immune du SNC pour laquelle un biomarqueur (anti-AQP4) a démontré sa pathogénicité et sa spécificité.

» L’IRM est un biomarqueur puissant pour le diagnostic de SEP, montrant des lésions asymptomatiques évolutives et situées dans des régions stratégiques.

» Les biomarqueurs ont permis l’identification de nouveaux syndromes, tels que ceux des anti-β2GP1, des anti-MOG ou le syndrome CLIPPERS, pour lesquels leur spécificité ou leur mécanisme physiopathologique restent à préciser.

Mots-clés

Biomarqueurs Neuromyélite optique Sclérose en plaques IRM

Anticorps

Highlights

»NMO is the only autoimmune disorder for which a CNS biomarker (anti-AQP4) has dem- onstrated its pathogenicity and specificity.

»MRI is a powerful biomarker for the diagnosis of multiple sclerosis, showing evolving and asymptomatic lesions located in strategic regions.

»Biomarkers have allowed the identification of new syndromes such as anti-β2GP1, anti-MOG or CLIPPERS, for which their specificity or patho- physiological mechanism still remain unclear.

Keywords

Biomarkers Neuromyelitis optica Multiple sclerosis MRI

Antibodies de l’enfant peut s’élever jusqu’à 40 % des cas selon

les études, avec une négativation ultérieure du taux en cas d’EMAD confirmée (2).

La présence de ces 2 biomarqueurs a radicalement changé notre vision de la NMO, permettant de distinguer une authentique astrocytopathie liée à l’anti-AQP4 et une myélopathie liée à l’anti-MOG.

Malgré un tableau clinique commun, les formes de NMO avec anti-MOG sont moins sévères que celles avec anti-AQP4 ou celles qui sont double-séronéga- tives (3). Cette distinction immunologique est pour le moment principalement intellectuelle, puisque ces patients sont traités de façon quasi identique, même si la plupart des essais thérapeutiques sur la NMO se cantonnent à traiter les formes avec anti-AQP4.

Neurolupus

L’atteinte neurologique centrale se rencontre dans 25 à 60 % des cas de lupus et comprend la comi- tialité, ainsi que les atteintes focales (accident vasculaire cérébral [AVC], chorée et myélopathie) et diffuses (atteinte cognitive, psychiatrique) [tableau II, p. 220]. Des mécanismes variés sont à leur origine puisque, à ce jour, plus de 20 auto- anticorps différents ont été identifiés, se liant notamment au NPSA (Neuronal P Surface Antigen), aux BRAA (Brain-Reactive Autoantibodies), au NMDA (N-methyl-D-aspartate), à la MAP-2 (Micro-

tubule-Associated Protein 2), aux gangliosides, aux neurofilaments et à la GFAP (Glial Fibrillary Acidic Protein) [4].Parmi eux, l’anticorps le plus spécifique du lupus systémique reste l’anticorps anti-ADN natif ou double brin, recherché par le test de Farr ou par immunofluorescence sur Crithidia luciliae.

Parmi les antigènes nucléaires solubles, l’anticorps anti-Sm est le plus spécifique, et la baisse du com- plément (surtout sa fraction C3) semble être un bon marqueur de l’activité immunologique de la maladie.

Si l’on considère l’implication physiopathologique de ces biomarqueurs dans les différents contextes cliniques, on constate que l’anticorps antiphospholipides (aPL) est bien corrélé à la présence d’une atteinte cognitive, d’une dépression, d’une psy- chose, d’une chorée, de crises convulsives ou de céphalées. La chorée est rare et peut s’observer dans le cadre du lupus avec syndrome des antiphospholipides (SAPL) ou dans le cadre du SAPL primaire. Elle est souvent bilatérale, résolutive en quelques semaines, et comporte des formes gra- vidiques récidivantes. Pour toutes ces raisons, le mécanisme impliqué ne semble pas être throm- botique. De même, la comitialité peut être indé- pendante des lésions ischémiques. En effet, la prévalence de l’anticardiolipine est élevée chez les sujets non sélectionnés atteints de tout type de comitialité. D’autre part, au cours du syndrome de Sneddon, la comitialité est statistiquement plus fréquente chez les sujets porteurs d’un aPL. Enfin, Tableau I. Critères diagnostiques 2015 des maladies appartenant au spectre de la neuromyélite optique (NMOSD).

NMOSD avec anticorps anti-AQP4 NMOSD séronégatifs ou sérologie anti-AQP4 inconnue 1. Au moins une manifestation clinique* de NMOSD 1. Au moins 2 manifestations cliniques* différentes de NMOSD

2. Au moins une névrite optique, une myélite aiguë transverse longitudinale étendue ou un syndrome de l’area postrema 3. Lésion(s) IRM en rapport avec les manifestations cliniques

* Manifestations cliniques de NMOSD

• Névrite optique

• Myélite aiguë

• Syndrome de l’area postrema

• Atteinte du tronc cérébral

• Narcolepsie symptomatique ou syndrome diencéphalique aigu avec lésion(s) IRM

• Syndrome encéphalique symptomatique avec lésion(s) IRM

*Ces critères sont appliqués en l’absence d’autre explication pour le syndrome clinique.

AQP4 : aquaporine 4.

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DOSSIER

Auto-immunité

et maladies neurologiques MAI de la substance blanche :

des travaux expérimentaux ont prouvé que les aPL ou les anti-β2-glycoprotéine 1 (anti-β2GP1) peuvent interagir avec les neurones, montrant ainsi leur rôle dans la neuro-inflammation, indépen- damment des phénomènes vasculaires thrombo- tiques (5). Les manifestations thromboemboliques artérielles, ou plus rarement veineuses, rentrent la plupart du temps dans le cadre d’un SAPL associé au lupus. Cependant, elles ne font pas partie du sujet traité ici et ne seront donc pas développées dans cet article.

Manifestations neurologiques associées aux anticorps anti-β2GP1

La β2GP1 est une protéine plasmatique se liant aux phospholipides et considérée comme un anticoagu- lant naturel qui inhibe la voie intrinsèque de la coa- gulation. Les anticorps anti-β2GP1 sont fréquem ment associés au syndrome des anticorps antiphospholipides. Cependant, il existe de nombreux patients avec des anticorps anti-β2GP1 sans syndrome des anticorps antiphospholipides. Ces anticorps anti- Tableau II. Principaux biomarqueurs identifiés dans les pathologies auto-immunes de la substance blanche.

Pathologie Biomarqueur Cible(s) du

biomarqueur Atteinte

neurologique Pathogénicité

du biomarqueur Rôle pronostique Rôle diagnostique

NMOSD Anti-AQP4 AQP4 Voir tableau I Démontrée Formes plus sévères

que celles avec anti-MOG

Majeur

Anti-MOG MOG Fortement suspectée Oui Oui, malgré un

manque de spécificité Neurolupus Anti-phospholipides Cardiolipine, β2GP1 Atteinte cognitive et

psychiatrique, chorée, crises, myélite

Fortement suspectée Non Majeur

Anti-NMDA-R Sous-unité NR2A

ou NR2B Atteinte cognitive Fortement suspectée Non Oui, malgré un

manque de spécificité Anti-NPSA Antigène neuronal P

de surface Atteinte

psychiatrique Fortement suspectée Non Oui, malgré un

manque de spécificité

SGS Anti-alpha-fodrine Alpha-fodrine Atteinte cognitive,

myélite Non démontrée Non Fortement suspecté

Focus score ≥ 1 à la biopsie des glandes salivaires accessoires

Glandes salivaires

accessoires NA Non Majeur

Neurosarcoïdose Granulome épithélioïde gigantocellulaire sans nécrose caséeuse

Inconnue Déficits

neurologiques centraux variés, douleur, fatigue, atteinte cognitive

NA Non Majeur

SEP IRM Antigènes

de la myéline Déficits neurologiques centraux variés, douleur, fatigue, atteinte cognitive

NA Démontré Majeur

CLIPPERS IRM Régions

périvasculaires Atteintes du tronc cérébral, du cervelet et plus rarement de la moelle épinière, des voies longues et de la cognition

NA Non Majeur

NMOSD : maladie du spectre de la neuromyélite optique ; AQP4 : aquaporine-4 ; MOG : Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein ; β2GP1 : β2-glycoprotéine 1; NMDA-R : récepteur au N-méthyl-D-aspartate ; NPSA : Neuronal P Surface Antigen ; SGS : syndrome de Gougerot-Sjögren ; SEP : sclérose en plaques ; CLIPPERS : Chronic Lymphocytic Inflammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive

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La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 7 - septembre 2016 | 221 β2GP1 peuvent être soit isolés soit associés à d’autres

pathologies auto-immunes bien définies. Selon une étude rétrospective s’intéressant à des sujets avec atteinte neurologique et anti-β2GP1 sans syndrome des antiphospholipides, la présence de cet anticorps a pu être associée à des manifestations cérébrovascu- laires ou inflammatoires comprenant principalement des myélites transverses et des névrites optiques (6).

L’IRM cérébrale peut être normale, montrer des lésions d’allure inflammatoire SEP-like, des lésions vasculaires et, dans la majorité des cas, des hyper- signaux aspécifiques. Concernant l’IRM médullaire, celle-ci peut être normale malgré des manifestations cliniques de myélite transverse. Au total, le principal biomarqueur chez ces patients reste la présence même des anticorps anti-β2GP1. Bien entendu, en présence de cet anticorps, il faut, chez ces patients, éliminer un syndrome des anticorps antiphospholipides et rechercher une pathologie auto-immune définie fréquemment associée.

Syndrome de Gougerot-Sjögren

Le syndrome de Gougerot-Sjögren (SGS), ou syndrome sec, est la deuxième maladie auto-immune la plus fréquente après la polyarthrite rhumatoïde. Il peut être primitif ou secondaire quand il est associé à d’autres pathologies auto-immunes, comme le lupus, par exemple. Le SGS secondaire ne sera pas traité ici, car il est considéré comme une complication de la maladie auto-immune associée. Concernant le SGS primaire, les atteintes du SNC sont retrouvées dans 2 à 25 % des cas selon les séries, dues à l’hétérogénéité des critères d’inclusion. Elles sont caractérisées par une atteinte cognitive de type sous-cortico-frontal, des manifestations psychiatriques anxiodépressives ou une myélite mimant parfois une forme progres- sive de SEP. Elles peuvent être associées à la pré- sence d’anticorps antinucléaires de type anti-SSA (sicca syndrome A) ou plus rarement anti-SSB (sicca syndrome B), ainsi qu’à d’autres manifestations extraglandulaires. Un anticorps anti-alpha -fodrine d’isotype IgG ou IgA a été retrouvé dans le sérum des patients atteints de SGS primitif avec une spécificité supérieure à 90 % (7). Cette protéine appartient au cytosquelette et est particulièrement abondante dans les glandes salivaires. Elle est capable d’activer les cellules T des patients ayant un SGS primaire. Par ailleurs, peu d’études ont évalué ce possible biomarqueur dans le contexte des atteintes neurologiques liées au SGS primaire (8, 9). Néanmoins, dans ces rares études, les résultats avaient suggéré qu’il était

plus fréquent que les anti-SSA/SSB (64,5 versus 48 %) et pourrait être utilisé en combinaison avec ces derniers. Malgré un faisceau de preuves montrant sa spécificité et son possible rôle physiopathologique, ce dosage n’est pas effectué en pratique courante, notamment en raison de sa faible sensibilité, mais aussi de la mauvaise reproductibilité des tests ELISA ayant conduit à son identification. Enfin, la biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA) joue un rôle majeur dans le diagnostic de SGS. Elle conduit au diagnostic en présence d’un infiltrat d’au moins 50 lymphocytes par tranche de 4 mm² de section.

Deux cotations sont utilisées pour le diagnostic de SGS : la classification de Chisholm et Masson et la classification de Daniels, qui repose sur le focus score.

Les stades III (1 foyer/4 mm²) et IV (> 1 foyer/4 mm²) de Chisholm et Masson – ou respectivement un focus score de 1 ou 2 – sont requis pour porter le diag- nostic de SGS. Dans ces conditions, la sensibilité de la BGSA est de l’ordre de 90 % et la spécificité est proche de 100 %. Cependant, ces données n’ont pas été étudiées spécifiquement dans le SGS. En dehors de ce rôle diagnostique, la BGSA n’a pas de rôle sur le pronostic de la maladie. Par ailleurs, plusieurs études ont montré que la présence d’une hypocomplémen- témie ou d’une cryoglobulinémie était prédictive de complications sévères, dont les lymphomes B.

Neurosarcoïdose

La sarcoïdose est une granulomatose multisystémique d’étiologie inconnue. L’atteinte du SNC peut survenir chez un patient ayant une sarcoïdose connue ou être révélatrice de la maladie. Les lésions intracrâniennes touchent préférentiellement les méninges, les nerfs crâniens et l’axe hypothalamo-hypophysaire, mais également la substance blanche (névrites optiques, myélites, atteintes encéphaliques). L’atteinte neurologique clinique survient dans 1 à 5 % des cas selon les séries. Cependant, les séries autopsiques retrouvent des granulomes sarcoïdosiques dans le SNC chez environ 14 % des patients qui présentaient une sarcoï dose connue, témoignant d’une atteinte infraclinique plus fréquente. Le principal biomarqueur de la pathologie est donc l’anatomopathologie, avec la présence de granulomes épithélioïdes gigantocellulaires sans nécrose caséeuse, relativement spécifiques sans pour autant être pathognomoniques. Leur présence permet cependant de retenir le diagnostic de neurosarcoïdose certaine si ce biomarqueur est retrouvé au sein du tissu neurologique. En cas d’impossibilité d’une biopsie au niveau du tissu neurologique, la recherche de granulomes

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DOSSIER

Auto-immunité

vers une nouvelle classifi cation à l’ère des biomarqueurs ?

Figure 1. Spécifi cités en IRM des myélites dans la NMO avec anti-AQP4.

Myélite étendue en séquence T2 dans les plans transversal (A) et longitudinal (B) . Hypersignal marqué en T2 (B) , prédominant en région cervicale ou thoracique haute.

Œdème avec prise de contraste annulaire en T1 après injection de gadolinium (C) .

A B C

Figure 2. Spécifi cités en IRM de la neurosarcoïdose.

Séquence T1 après injection de gadolinium : prises de contraste leptoméningées sous- tento rielles (A, B) et médullaires (B) . Myélite étendue en séquence T2 (C) avec prises de contraste intramédullaires et leptoméningées persistantes pendant plus de 2 mois (D) .

A

B

C D

devra être effectuée sur un site plus accessible (BGSA ou adénopathie pulmonaire, par exemple). Le dosage de l’enzyme de conversion dans le sérum ou le LCR est controversé et non spécifi que. Les différentes études le concernant retrouvent des résultats différents, et le seuil pathologique n’est pas établi. Le récepteur soluble de l’interleukine 2 (sIL-2R) est un produit de clivage de la chaîne alpha du récepteur de l’IL-2 (CD25), présent à des taux élevés dans les maladies lymphoprolifératives et dans les maladies auto-immunes. Des taux élevés dans ces pathologies sont un témoin d’activités immunologiques médiées par les lymphocytes T, comme cela est démontré dans la sarcoïdose systémique ou le lupus systémique. Son dosage dans le LCR pourrait être plus spécifi que et permettre de différencier une neurosar- coïdose d’une autre atteinte infl ammatoire ou infec- tieuse du SNC quand les taux sont élevés. De même, une élévation du taux de sIL-2R dans le LCR précéderait l’apparition de nouveaux symptômes neurologiques (10) . Concernant l’IRM, une étude récente comparant les myélites longitudinalement étendues secondaires à une neurosarcoïdose avec celles liées à une NMOSD a montré que, dans la sarcoïdose, il pouvait exister une prise de contraste méningée associée à une prise de contraste médullaire intralésionnelle, et que cette prise de contraste était souvent prolongée sur plus de 2 mois.

Au contraire, dans la NMOSD, la prise de contraste était plutôt périphérique à la lésion, dite “en anneau”, et moins prolongée (fi gures 1 et 2) [11] .

Biomarqueurs radiologiques

Sclérose en plaques

La SEP est la plus fréquente des maladies infl am- matoires du SNC. Le diagnostic se fait sur un faisceau d’arguments cliniques et radiologiques. Le principal biomarqueur validé dans cette pathologie est l’IRM cérébrale et médullaire, qui tient une place centrale dans la démarche diagnostique. Ainsi, dans les SEP rémittentes, les critères de McDonald 2010 mettent en avant la dissémination temporelle et spatiale des lésions en hypersignal T2 ou T1 gado+, en insistant sur leur caractère asymptomatique (fi gure 3) . La conjonction de lésions présentes dans des régions stratégiques (périventriculaire, juxtacorticale, infratentorielle et médullaire) et asymptomatiques permet d’établir un diagnostic de façon très précoce, parfois même dès le premier épisode clinique. L’analyse du LCR garde toute sa place dans la démarche diagnostique, d’un côté pour la recherche des diagnostics différentiels, mais également pour la

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Figure 3. Critères IRM de McDonald 2010 pour la SEP rémittente.

Dissémination spatiale : lésions périventriculaires ou juxtacorticales (A) , asymptomatiques infratentorielles (B) ou médullaires (B, C) en séquence T2.

Dissémination temporelle : nouvelles lésions T2 ou prise de contraste asymptomatique (D) .

A C

B D

Figure 4. Spécifi cités en IRM du CLIPPERS.

Séquence T1 après injection de gadolinium : prises de contraste parenchymateuses punctiformes et confl uentes touchant préférentiellement le rhombencéphale (pont, bulbe, cervelet) avant (A) et après corticothérapie (B) .

A B

recherche de bandes oligo clonales, qui sont pré- dictives de la conversion d’un syndrome cliniquement isolé (SCI) en SEP cliniquement défi nie. Enfi n, une étude récente en IRM à haut champ (7 teslas) a montré que la majorité des plaques des patients atteints de SEP étaient centrées par de petites veines, contrairement aux lésions des patients atteints de NMOSD (12) . Aucun autre bon biomarqueur n’est actuellement validé en dehors de l’IRM. L’un des plus spécifi ques serait le dosage de la chitinase 3-like protein 1 (CHI3L1) dans le LCR, avec des taux plus élevés chez les patients ayant un SCI évoluant vers une SEP cliniquement défi nie (13) .

CLIPPERS

Le CLIPPERS (Chronic Lymphocytic Infl ammation with Pontine Perivascular Enhancement Responsive to Steroids) est une entité de découverte récente, la première série ayant été décrite en 2010 par l’équipe de la Mayo Clinic dans le Minnesota (États- Unis) [14] . Le biomarqueur ayant permis la carac- térisation de cette pathologie est l’IRM cérébrale, à laquelle s’ajoutent les données des biopsies réali- sées dans les lésions. L’IRM montre une sémiologie particulière, touchant principalement le rhomben- céphale (et surtout le pont) ainsi que les structures adjacentes comme le mésencéphale ou la moelle épinière. Les lésions touchent la substance blanche et la substance grise, sont punctiformes, plus ou moins confl uentes, avec une prise de contraste elle aussi punctiforme ou curvi ligne (fi gure 4) . Elles sont typiquement de plus en plus petites et moins nom- breuses au fur et à mesure qu’elles s’éloignent du tronc cérébral. Elles peuvent toucher les ganglions de la base ou le parenchyme cérébral. Afi n d’écarter les possibles vascularites du SNC, les critères IRM suivants sont requis :

➤ absence de restriction de la diffusion ;

➤ absence d’hyperintensité T2 marquée ;

➤ angiographie cérébrale normale.

La biopsie est moins spécifi que, retrouvant un infi l- trat lymphohistiocytaire périvasculaire composé principalement de lymphocytes CD3 et CD4. Les principaux diagnostics différentiels histologiques sont les histiocytoses, le lymphome, le gliome ou la granulomatose lymphomatoïde. Actuelle- ment, il existe un débat pour savoir si le CLIPPERS est une entité à part entière ou un syndrome. En effet, certains cas remplissant les critères diagnostiques de CLIPPERS ont été classés au cours du suivi en granulo matose lymphomatoïde

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224| La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 7 - septembre 2016

DOSSIER

Auto-immunité

N° 1

Il s’agit d’une encéphalopathie de Gayet-Wernicke-Korsakoff. Sont identifiées des anomalies de signal symétriques bithalamiques (noyaux médiodorsaux) et périaqueducales en hypersignal T2 et FLAIR, en hypersignal sur l’imagerie de diffusion et en restriction sur la cartographie du coefficient de diffusion apparent (non présenté).

N° 2

Il s’agit d’une métastase de mélanome.

Lésion intra-axiale cortico-sous-corticale basifrontale gauche présentant un contingent en hypersignal T1 spontané (figure A), avec bourgeon charnu antérieur en hyposignal T1 (figure A), T2 (figure B), rehaussée après injection de gadolinium (figure C).

Œdème périphérique en hypersignal T2 et FLAIR (figure D) sans déviation de la ligne médiane. Cavité d’exérèse cunéenne droite.

Les entités apparaissant en hypersignal T1 spontané en IRM sont : la méthémoglobine, la graisse, la mélanine, les sels de gadolinium, certains métaux (manganèse, fer, cuivre), les liquides hyperprotéiques, les phénomènes de flux et certaines calcifications.

IMAGE TEST – RÉPONSES

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Références bibliographiques

(puis en lymphome B), en lymphome du SNC, en gliome de bas grade ou en vascularite du SNC (15).

Conclusion

Le développement de l’IRM et des techniques de détection immunologiques a ouvert un nouveau champ d’exploration dans les maladies auto -

immunes de la substance blanche. Si la présence de certains de ces biomarqueurs est très spécifique, comme dans la SEP pour l’IRM ou la NMOSD avec l’anti-AQP4, d’autres ont une pathogénicité et une spécificité encore en cours d’évaluation (tableau II).

Une nouvelle piste de recherche est l’analyse de l’as- sociation de plusieurs biomarqueurs quand chacun manque individuellement de spécificité, comme cela est discuté plus haut dans le SGS. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir

de liens d’intérêts en relation avec cet article.