210 | La Lettre du Neurologue • Vol. XX - n° 7 - septembre 2016
DOSSIER
Auto-immunité et maladies neurologiques
Dr B. Boileau
Nouvelles MAI neurologiques
Syndromes de PANDAS et PANS
PANDAS and PANS syndromes
B. Boileau*, J. Boivin*
* Département de pédopsychiatrie, hôpital Sainte-Justine, Montréal, Québec, et département de psy- chiatrie de la faculté de médecine de l’université de Montréal, Québec.
Récemment, de nouvelles entités ont vu le jour en pédiatrie : PANDAS, CANS et PANS.
Leur point commun est d’associer de façon aiguë des troubles psychiatriques et neurologiques avec un substratum auto-immun médié par un processus infectieux. Cela permet notamment de reconsidérer l’approche classique des troubles obsessionnels compulsifs et de proposer des théra- peutiques spécifiques.
Nouveaux syndromes neuropsychiatriques
La notion de PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Strep- tococcal Infections) est apparue dans la littéra- ture scientifique en 1998 dans l’American Journal of Psychiatry (1). S.E.Swedo et son équipe ont alors publié une étude portant sur 50 enfants âgés en moyenne de 9,3 ans, qui présentaient un trouble obsessionnel compulsif (TOC), en particulier des comportements de lavage excessif et de vérification ou des tics, à la suite d’une infection à strepto- coque bêta-hémolytique du groupe A (SBHGA) par atteinte auto-immunitaire des noyaux gris centraux.
Les caractéristiques suivantes ont été trouvées :
➤ âge précoce d’apparition des symptômes (6,3 ans pour les tics et 7,4 ans pour les TOC) ;
➤ exacerbation subite et aiguë des symptômes en association avec une culture positive d’un prélève- ment de gorge démontrant la présence de SBHGA avec une corré lation entre symptômes et taux d’an- ticorps antistreptococciques (hauts niveaux d’anti- corps antistreptococciques durant les exacerbations et baisse durant les rémissions) ;
➤ tableau d’agitation motrice, d’inattention et d’impulsivité ;
➤ symptomatologie associée à type d’humeur labile et d’angoisse de séparation.
H.S. Singer et al. (2) ont ensuite présenté en 2012 le concept plus large de CANS (Childhood Acute Neuropsychiatric Syndrome), dont les principales caractéristiques sont les suivantes :
➤ apparition de troubles psychiatriques aigus et graves (TOC, troubles anxieux, psychose, régression du développement, sensibilité excessive aux stimuli sensoriels, labilité de l’humeur) ;
➤ coexistence de maladies infectieuses ou inflam- matoires ;
➤ signes de dysfonction motrice (tics, dysgraphie, maladresse, hyperactivité) ;
➤ absence d’anomalies sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ;
➤ épisodes uniques ou répétés.
Le concept de PANS (Pediatric Acute-onset Neuro- psychiatric Syndrome) est enfin apparu en 2012. Les critères diagnostiques mis en avant par S.E. Swedo et al. (3)sont l’apparition aiguë et soudaine d’un TOC ou d’une restriction alimentaire importante (due à des craintes de contamination, des aspects sensoriels en relation avec les textures, des craintes de vomir ou de s’étouffer, parfois un tableau clas- sique d’anorexie mentale avec des distorsions du schéma corporel). À cela s’ajoute la présence d’au moins 2 des 7 symptômes neuropsychiatriques suivants :
➤ anxiété ;
➤ labilité de l’humeur et/ou dépression ;
➤ irritabilité, agressivité et/ou comportements d’opposition ;
➤ régression sur le plan du développement (habi- letés acquises) ou du comportement ;
➤ baisse des résultats scolaires ;
➤ symptômes moteurs ou sensoriels (sensibilité accrue aux stimuli, hallucinations, dysgraphie, tics moteurs complexes ou vocaux) ;
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Points forts
» Le PANDAS est un trouble obsessionnel compulsif (TOC), avec des comportements de lavage excessif et de vérification ou des tics, lié à une atteinte auto-immunitaire des noyaux gris centraux à la suite d’une infection à streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (SBHGA).
» Le PANS est un TOC ou un trouble à type de restriction alimentaire importante de survenue aiguë ; là encore, un mécanisme auto-immun déclenché par un épisode infectieux est suspecté.
» Les antibiotiques sont les traitements de première intention de ces entités, des traitements immuno- modulateurs sont à considérer en deuxième ligne.
» Une approche médicale rigoureuse est préconisée dans l’évaluation des troubles psychiatriques de l’enfance et de l’adolescence.
Mots-clés
PANDAS PANS
Trouble obsessionnel compulsif
Highlights
»PANDAS is a form of obsessive-compulsive dis- order (OCD), associated with cleaning, checking rituals and possibly tics, linked to an auto- immune reaction involving the basal ganglia and secondary to a group A beta-hemolytic strep- tococcal infection.
»PANS is a form of acute-onset OCD or restrictive eating dis- order linked to an immune reaction secondary to an infec- tious process.
»Antibiotics are first-line treat- ments for both entities. Immu- notherapy is to be considered as a second-line treatment for resistant cases.
»It is important to emphasize a thorough medical evaluation for child and adolescent psychi- atric disorders.
Keywords
PANDAS PANS
Obsessive-compulsive disorder
➤ symptômes somatiques (perturbation du sommeil, énurésie, vessie hyperactive).
Enfin, les symptômes présentés ne s’expliquent pas par un trouble neurologique ou par une affection médicale comme une chorée de Sydenham, un lupus érythémateux, un syndrome de Gilles de la Tourette ou tout autre trouble.
Ultérieurement (cf. ci-dessous), une physiopatho- logie auto-immune déclenchée par un épisode infec- tieux a été incriminée dans la survenue du PANS.
Trouble obsessionnel
compulsif : tableau classique
Afin de bien distinguer les différentes formes cliniques de TOC, nous rappellerons quelques notions fonda- mentales concernant cette psychopathologie.
Le DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) définit les obsessions comme des pensées, des impulsions et des images récurrentes et persis- tantes qui ont un caractère intrusif et répétitif. Les com- pulsions sont des comportements répétitifs (comme le lavage de mains, les vérifications, la recherche de symétrie) ou les rituels mentaux (comme les prières excessives, le comptage, la répétition silencieuse de mots). Quatre catégories de symptômes, selon l’étude de M.H. Bloch et al. (4),sont identifiées :
➤ symétrie, sous la forme d’obsessions et de rituels d’ordre, de comptage, de répétition ;
➤ pensées interdites qui s’imposent au sujet (comme des idées agressives ou en lien avec la sexualité, la religion) et compulsions de vérification ;
➤ obsessions de contamination et rituels de lavage ;
➤ accumulation pathologique.
Sur le plan épidémiologique, selon D.A. Geller (5),la prévalence est de 2 à 4 % avec un âge moyen d’appa- rition entre 7,5 et 12,5 ans. Le rapport garçons/filles est de 3/2. Les comorbidités les plus fréquentes sont la dépression majeure, le syndrome de Gilles de la Tourette (25 % des enfants et 9 % des adolescents), le trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) [51 % des enfants et 36 % des adolescents], les autres troubles anxieux (31 %), les troubles du spectre autistique (5 %), les abus de substances (drogues et alcool) et les troubles alimentaires (2 %).
Les étiologies sont multiples (6), avec notamment,
comme nous venons de le voir, des facteurs infectieux (PANDAS et PANS), par exemple l’association avec la chorée de Sydenham chez l’enfant, et des facteurs génétiques (antécédents familiaux chez 25 % des sujets atteints). Des études en imagerie cérébrale ont montré l’implication des circuits cortico-striatotha- lamiques. Enfin, certains neuromédiateurs jouent un rôle prépondérant (dopamine, sérotonine, glutamate).
Selon des données probantes, le traitement le plus efficace pour les cas légers à modérés de TOC est la thérapie cognitivocomportementale (TCC), fondée sur le traitement par exposition avec prévention de la réponse. Pour les cas sévères, l’utilisation d’agents pharmacologiques − en particulier les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, sertraline, fluvoxamine, clomipramine) − s’avère essentielle.
Caractéristiques cliniques, étiologiques et traitement du PANS et du PANDAS
T. K. Murphy et al. (7) notent que le TOC découlant d’un PANS est d’apparition plus précoce : moins de 7 ans au lieu de 10 ans dans le cas d’un TOC classique, qui, par ailleurs, a un début insidieux et non aigu. Les auteurs estiment que les cas reliés au PANS repré- sentent 10 à 20 % de l’ensemble des TOC. Par ailleurs, les PANS sont plus fréquemment associés à des tics (moteurs ou vocaux) et à un TDAH. Sur le plan étiolo- gique, on retrouve chez les sujets souffrant d’un PANS divers agents infectieux, tels que le streptocoque du groupe A, le Mycoplasma pneumoniae, des virus, en particuler l’influenza, et la bactérie responsable de la maladie de Lyme (Borrelia burgdorferi).
Sur le plan de la physiopathologie dans le cas des PANDAS, on suppose que les anticorps antistrep- tococciques visent des protéines cérébrales (CaM [calcium-calmodulin] kinase 11), dont la produc- tion serait augmentée dans les noyaux gris centraux, menant à une dysrégulation dopaminergique. Des anticorps antinoyaux gris centraux ont également été mis en évidence. Pour porter le diagnostic, les auteurs suggèrent d’abord un écouvillonage de gorge avec recherche d’antigènes ou mise en culture du prélèvement. Des sujets normaux
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Auto-immunité
et maladies neurologiques Syndromes de PANDAS et PANS
ou porteurs sains pouvant présenter une éléva- tion des titres d’anticorps antistreptococciques, il convient, par ailleurs, de répéter la mesure 3 à 8 semaines après le premier prélèvement pour détecter une hausse. Ces auteurs pensent que des infections à streptocoques insuffisamment traitées pourraient contribuer à l’apparition d’un PANDAS.
T. K. Murphy et al. (8) ont rapporté, après examen de l’anamnèse des mères biologiques de 107 enfants présentant un TOC ou des tics, un taux de maladies auto-immunes de 17,8 %, alors que ce taux est de 5 % dans la population générale.
Les diagnostics différentiels à considérer sont les encéphalites auto-immunes, par exemple aux anti- corps anti-NMDA ou post-infectieuses, les encépha- lites septiques ou à mitochondries, le neurolupus, la déficience en acide folique, les accidents vasculaires cérébraux, le syndrome post-traumatique relié à un événement spécifique ou à différentes formes d’abus physiques ou sexuels.
Les antibiotiques sont les traitements de première intention pour les PANS, par exemple la pénicil- line ou la céphalosporine pour le streptocoque, l’azithromycine pour le Mycoplasma pneumoniae, le Borrelia burgdorferi et le streptocoque. La plas- maphorèse et les immunoglobulines intraveineuses ont aussi été essayées et sont réservées aux cas graves et résistant à toute autre forme de thérapie.
L’amygdalectomie a également été préconisée dans certains cas récurrents. D.Demeshet son équipe (9) ont rapporté une résolution complète de la maladie chez 4 des 9 patients qui ont subi l’intervention. La TCC et les inhibiteurs de la recap- ture de la sérotonine, qui présentent également des effets d’immunomodulation et anti-inflamma- toires, doivent être proposés pour les symptômes résiduels de TOC.
Conclusion
Une première conférence de consensus sur les PANS s’est tenue à l’université de Stanford en 2013. K. Chang et al. (10)ont publié des lignes directrices sur le plan clinique. Quelques données tirées de cet article nous montrent bien la nécessité d’aller plus loin en matière de recherche clinique et fondamentale dans ce champ important pour la pratique pédopsychiatrique.
➤ Les champs suivants sont concernés : les troubles neuropsychiatriques (TOC, tics, troubles anxieux, anorexie, autisme, bipolarité, etc.) ; les maladies auto-immunes (rhumatologiques, endocriniennes, neurologiques, gastro-entérologiques, etc.) ; les infec- tions récurrentes et les syndromes d’immuno déficience.
➤ Une évaluation médicale complète est néces- saire, avec des analyses sur les plans métabolique et hématologique, de même que les anticorps antinucléaires et antiphospholipides, la céru- loplasmine et le cuivre urinaire dans les cas où l’on soupçonnerait la maladie de Wilson ainsi que les anticorps reliés aux infections déjà évoquées précédemment. La recherche des signes et des symptômes d’affections auto-immunes (arthrite, maladies inflammatoires de l’intestin, etc.) ou d’immunodéficience est nécessaire. Enfin, l’ima- gerie cérébrale, l’électroencéphalogramme (EEG) et la ponction lombaire (pour la recherche d’agents infectieux ou, par exemple, d’anticorps au récepteur anti-NMDA) peuvent être préconisées selon les situations cliniques évoquées.
En conclusion, les connaissances acquises sur le PANDAS et le PANS ont montré la nécessité d’une approche médicale rigoureuse dans l’évaluation des troubles psychiatriques de l’enfance et de l’adolescence tout en maintenant une vision globale de l’enfant avec sa vie psychique propre, sa culture et sa famille. ■ Les auteurs déclarent ne pas avoir
de liens d’intérêts en relation avec cet article.
1. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M et al. Pediatric autoim- mune neuropsychiatric disorders associated with strepto- coccal infections: clinical description of the first 50 cases.
Am J Psychiatry 1998;155(2):264-71.
2. Singer HS, Gilbert DL, Wolf DS, Mink JW, Kurlan R. Moving from PANDAS to CANS. J Pediatr 2012;160(5):725-31.
3. Swedo SE, Leckman JF, Rose NR. From research subgroup to clinical syndrome: modifying the PANDAS criteria to describe PANS. Pediatr Therapeut 2012;2:113.
4. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF. Meta-analysis of the symptom
structure of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 2008;165(12):1532-42.
5. Geller DA. Obsessive-compulsive and spectrum disor- ders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2006;29(2):353-70.
6. Boileau B. A review of obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Dialogues Clin Neurosci 2011;13(4):401-11.
7. Murphy TK, Gerardi DM, Leckman JF. Pediatric acute- onset neuropsychiatric syndrome. Psychiatr Clin North Am 2014;37(3):353-74.
8. Murphy TK, Storch EA, Turner A et al. Maternal history of autoimmune disease in children presenting with tics
and/or obsessive-compulsive disorder. J Neuroimmunol 2010;229(1-2):243-7.
9. Demesh D, Virbalas JM, Bent JP. The role of tonsillec- tomy in the treatment of pediatric autoimmune neu- ropsychiatric disorders associated with streptococcal infections (PANDAS). JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2015;141(3):272-5.
10. Chang K, Frankovich J, Cooperstock M et al. Clinical eva- luation of youth with pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): recommendations from the 2013 PANS Consensus Conference. J Child Adolesc Psychopharmacol 2015;25:3-13.
Références bibliographiques
0212_LNE 212 14/09/2016 12:23:35
