Le cancer du sein
Docteur Isabelle DESMOULINS Docteur Audrey HENNEQUIN
30/11/2018
Plan
Généralités
Parcours initial d’une patiente
Prise en charge en cas de maladie localisée
Prise en charge en cas de maladie métastatique Après cancer
Cas cliniques
Epidémiologie
2012 : 48 763 nouveaux cas, 11 886 décès 78% des cas >50ans, 1% chez l’homme
Survie à 5 ans : 87% (diagnostic en 2005/2010) Stade IV initial : 5-10%
Evolution métastatique : 30% des cas
Epidémiologie
Facteurs de risque connus
Âge
Génétiques
BRCA (1 et 2) Autres gènes
Personnel
ATCD personnel ou familial de cancer du sein Obésité, alimentation, activité physique
…
Prévention/Dépistage
Prévention primaire (diminuer le nombres de cas) Prévention secondaire (dépistage précoce)
Prévention tertiaire (diminuer les complications, les séquelles et les rechutes)
Dépistage organisé (50/74ans) Dépistage individuel
Dépistages
Autopalpation Organisé
Palpation mammaire et ganglionnaire bilatérale 50/74 ans
Mammographie tous les deux ans, deux incidences Double lecture
Individuel
Palpation mammaire et ganglionnaire bilatérale
Selon les facteurs de risque individuels ou familiaux Mammographie, échographie, tomosynthèse, IRM
Autopalpation
Mammographie
Mammographie
Echographie mammaire et ganglionnaire
IRM mammaire
Première consultation en oncologie médicale
Patiente adressée par le médecin traitant, le radiologue, le gynécologue
Patiente venue d’elle-même en consultation Patiente adressée par un service
Patiente adressée par le chirurgien
Motif de consultation (image/examen anormal)
Interrogatoire
Antécédents personnels (med/chir) et familiaux carcinologiques
Antécédents gynéco-obstétricaux
Âge des premières règles, statut ménopausique, traitement hormonal substitutif, nombre de grossesses + âge, allaitement, moyen contraceptif (hormonal)
Allergies, habitus toxiques Traitements quotidiens Symptômes
Examen clinique
Inspection
Palpation mammaire bilatérale Aires axillaires, sus claviculaires Autres aires ganglionnaires
Cardio-pulmonaire Abdomen
Neuro-musculaire Rachis
Inspection
Diagnostic
Diagnostic déjà établi sur biopsie ou pièce opératoire
Proposition de traitement (chirurgical ou médical)
Diagnostic non établi
Organisation d’une biopsie (micro ou macrobiopsie)
Nouvelle consultation à programmer pour annonce diagnostique
Micro/macro biopsie
Anatomopathologie
Adénocarcinome
Infiltrant/In situ (pas de ttt médicamenteux) Canalaire/Lobulaire
Grade SBR
RH, HER, Ki67, index mitotique
Stade TNM, taille tumorale, plurifocalité, emboles, lymphangite, statut ganglionnaire
Anatomopathologie
Types de cancer du sein
RH+HER2- Luminaux : 80%
RH+ HER2+ Luminaux HER : 7,5%
RH- HER2+ Vrais HER : 7,5%
RH- HER2- Triples négatifs : 5%
Stades
0 tumeur in situ I tumeur < 2 cm
II tumeur > 2 cm, >5 cm ou ganglions atteints (1-3) III tumeur T4, ganglions atteints (>4)
IV présence de métastases à distance
Diagnostic posé
Explications de l’anatomopathologie
Propositions de traitement : référentiels, recherche clinique
PPS
Bilan d’extension
Organisation du passage en RCP
Anatomopathologie
SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE + POSE DE CIP Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :
Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBR II de 17mm de grand axe.
ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglion sentinelle
RO60%, RP80%, HER2+++
RCP SEIN DU 10/01/18
Décision : Chimiothérapie + HERCEPTIN Radiothérapie Hormonothérapie
Bilan d’extension/préthérapeutique
Examen clinique complet et soigneux
Bilan biologique complet (marqueurs tumoraux) Evaluation cardiaque (FEVG), ECG
Scanner TAP injecté + scintigraphie osseuse
Radio pulmonaire et échographie hépatique Petscan
Scintigraphie osseuse
Petscan
Petscan
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Prise en charge multidisciplinaire
Présentation de chaque dossier entre chirurgiens, oncologues médicaux, oncologues radiothérapeutes, anatomopathologistes, radiologues, oncogériatres
Décision collégiale de PEC
Cancer du sein localisé/métastatique
Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Prise en charge du cancer localisé
Orientation vers un chirurgien
Intervention (sein, ganglions) à visée curative +/- reconstruction Pose de CIP
Consultation d’anesthésie
Organisation de l’hospitalisation pour première cure de chimiothérapie
Consultation infirmière d’annonce
Prise en charge chirurgicale
Chirurgie conservatrice/non conservatrice Ganglion sentinelle/curage axillaire
CIP ?
Reconstruction mammaire immédiate/différée Hospitalisation traditionnelle/ambulatoire
Mutilation Douleurs
Lymphœdème Lymphocèle Infection Hématome
Problèmes de cicatrisation
Mastectomie
Lymphœdème
Thérapie décongestive combinée
Lymphœdème
Mesures préventives
Charges lourdes, protection vis-à-vis des blessures Prises de tension, prises de sang
Mesures curatives
Origine du lymphœdème Drainage lymphatique Pressothérapie
Hôpital de jour « lymphœdème »
Médecin angiologue
Kinésithérapeute (drainage) Stomathérapeute
Chambre implantable
Chambre implantable
Prévention de l’extravasation
reflux sanguin
absence de gonflement local, injection indolore
surveiller le patient pendant la perfusion (brûlure, picotement, douleur, induration, empâtement, œdème)
informer le patient qu’en cas de sensation de brûlure ou de picotement, il doit prévenir immédiatement l’infirmière
Effet secondaire des chimiothérapies
Vésicant (anthracyclines) Irritant
Non irritant
Extravasation
Extravasation
Consultation d’annonce
Médicale, PPS, ordonnances, prévisions Paramédicale
Ecoute, accompagnement
Reformulation des explications Brochures
Organisation pratique Médicaments
Gestion du quotidien
Recours à d’autres intervenants (assistante sociale, psychologue, diététicienne, …)
PPS
PPS
PPS
PPS
PPS
Prise en charge médicale
Cancer du sein localisé :
Traitement médical néo-adjuvant Traitement médical adjuvant
Combinaison de traitements locaux et généraux Objectif curatif
Cancer du sein métastatique :
Maladie « chronique » Objectif palliatif
Traitements médicaux successifs +/- traitements locaux
Intérêt du traitement médical adjuvant
2012 : 48 763 nouveaux cas et 11 886 décès
Décès liés essentiellement à la dissémination métastatique
Traitement de la maladie « invisible », du risque de récidive
Les traitements adjuvants
Hormonothérapie (néo)adjuvante Chimiothérapie (néo)adjuvante Thérapies ciblées : anti HER2
Choix du traitement adjuvant
Pronostic de la maladie (TNM, type histologique, …) Efficacité prévisible du traitement adjuvant
Faisabilité du traitement (comorbidités de la patiente)
Toxicité attendue du traitement adjuvant
Facteurs pronostiques et prédictifs
Facteurs pronostiques : en l’absence de traitement, permet de prédire l’évolution de la maladie en terme de risque de rechute ou de décès (survie)
Facteurs prédictifs : permet de prédire l’évolution d’une tumeur sous traitement et d’orienter les décisions thérapeutiques (réponse, toxicité)
Facteurs de première génération
Stade TNM : T, N
Âge, type histopathologique, grade SBR RH, HER2
Emboles
RH et HER2
RH
Valeur pronostique et prédictive, >10%
Œstrogène Progestérone
HER2 : oncogène amplifié et surexprimé dans 15%
des cancers du sein, facteur pronostique, prédictif et cible thérapeutique
Immunohistochimie Hybridation In Situ
Nouvelle génération
de facteurs pronostiques et prédictifs
Prolifération : agressivité tumorale, meilleure réponse sous chimio
Différents outils : index mitotique et Ki67 Tests génomiques
Evolution de la chimiothérapie adjuvante
CMF
4 AC -> 4 TC 4 AC + 4 P 6 FEC
FAC TAC
Anthracyclines Cyclophosphamide Taxanes
3 FEC 3 DOCETAXEL (4+4)
Effets secondaires de la chimiothérapie
Toxicité hématologique
Hb, leucocytes, plaquettes Neutropénie (fébrile)
Toxicité non hématologique (immédiate/retardée)
Extravasation Fièvre
Dysménorrhée
Allergies (cutanée, anaphylaxie aigue) Digestive
Alopécie, phanères Neurologique
Cardiaque Pulmonaire Hépatique
Cancers induits par la chimiothérapie (Leucémies aigues)
Tolérance de la chimiothérapie
Variable d’une patiente à une autre
Poursuite de l’activité professionnelle
Poursuite des activités physiques et sportives Peu de symptômes, peu de complications
Asthénie profonde
Désadaptation à l’effort Anémie
Baisse du moral Nausées
Trastuzumab en adjuvant
En cas de cancer du sein HER2 +++ ou HER2++
avec amplification génique
Effets secondaires du TRASTUZUMAB
Toxicité cardiaque
Réaction cutanée aux points d’injection Surveillance cardiaque
Trimestrielle pendant le traitement
Semestrielle après la fin du traitement pendant 2 ans
Chimiothérapie néoadjuvante
Objectif
Réponse clinique, radiologique Conservation mammaire
Présentation inflammatoire T4d Triple négatif
HER+++
Tep scan avant/après la C1 de chimiothérapie +/- thérapie ciblée
Bilan d’imagerie avant chirurgie
Cancers inflammatoires
Suivi thérapeutique sous traitement néoadjuvant
Radiothérapie externe
Diminution du risque de récidive locale
Sur le sein opéré en cas de chirurgie conservatrice
Sur le sein opéré et les aires ganglionnaires en cas d’envahissement ganglionnaire Sur le sein opéré si facteurs de risque de récidive (emboles, T3, âge jeune, …)
25/33 fractions
Contraintes de dose sur les organes « à risque » Cœur (péricarde), poumons, moelle épinière, …
Protocoles hypofractionnés chez les patientes âgées Toxicité aigue/tardive
Fatigue liée aux trajets, radiodermite, majoration du risque de lymphœdème Cancers radio-induits
Radiothérapie externe
Hormonothérapie
Traitement anti-hormonal Néoadjuvante
Avant la chirurgie, même objectif que pour la CNA, tumeur moins proliférante
Adjuvante
Après la chirurgie, la chimio, la RT
Diminue le risque de récidive dans le sein traité, dans l’autre sein et à distance
Minimum 5 ans
Tumeurs RH+
Patiente non ménopausée
Empêcher les hormones d’aller sur leur récepteur Tamoxifène, blocage ovarien
Patiente ménopausée
Empêcher la fabrication des hormones Antiaromatases
Tamoxifène
Effets secondaires de l’hormonothérapie
Bouffées de chaleur Douleurs articulaires MTEV
Sécheresse vaginale et troubles de la libido Ostéoporose
Troubles cognitifs
Effets secondaires de l’hormonothérapie
Surveillance
Objectifs
Récidives locales Récidives à distance Nouveau cancer
Complications tardives, séquelles Soins de support (APA)
Réinsertion socioprofessionnelle
APA
Surveillance alternée
Médecin traitant, gynécologue Examen clinique tous les 6 mois
Mammographie/échographie annuelle
IRM
Pas de biologie, pas d’autre imagerie
Pas de contraception ou de substitution hormonale si RH+
Biologie si HT (surveillance bilan lipidique) Echographie pelvienne si Tamoxifène
Densitométrie osseuse si AA
Phase métastatique
Objectifs
Contrôle des symptômes Préserver la qualité de vie
« Quantité » de vie
Rémission, pas de guérison possible
Prise en charge globale : traitements généraux > locaux
Phase métastatique
30% des femmes pré traitées
5-10% ont des métastases d’emblée Hétérogénéité des cancers du sein
RH+ : jusqu’à 30 ans après
Triple négatif : dans les 5 premières années après le traitement initial HER2+ : viscères, cerveau
Lobulaire : séreuses
Nombreux traitement médicaux possibles (chimio, HT, thérapies ciblées)
Phase métastatique
Survie médiane : 3 ans, survie à 5 ans : 25% en moyenne + si métastases osseuses exclusives
- si méningite ou métastases cérébrales Localisations :
Os 50/60%
Poumons 15/20%
Foie 5/15%
Cerveau 3%
Bilan d’extension :
Scanner TAP + Scintigraphie osseuse
Scanner cérébral en cas de symptômes uniquement Tepscan
Nouvelle biopsie +++
Localisations secondaires
Choix du traitement
Urgence thérapeutique ? Chimiothérapie en urgence
Tamponnade cardiaque Hypercalcémie maligne Métastase oculaire
Compression neurologique
Lymphangite carcinomateuse pulmonaire Occlusion digestive sur carcinose péritonéale
Traitement local ?
RT ou chirurgie décompressive pour rachis ? RT cérébrale
Choix du traitement
Traitements déjà reçus en adjuvant ? (doses max) Urgence ? Crise viscérale ? Gravité ?
RH, HER ? Âge
Statut ménopausique ATCD
Mode de vie (alopécie, poursuite du travail, …) Médecine personnalisée
Hormonothérapie
Traitement de premier choix si maladie RH+ HER-
Induire une ménopause si patiente non ménopausée Sauf si hormonorésistance
Sauf si « crise viscérale » (efficacité urgente)
Très efficace si patiente et maladie sélectionnées Toxicité moindre
Per os (Tamoxifène, AA) ou IM (Fulvestrant)
Surveillances clinique et biologique moins fréquentes
Hormonothérapie
Efficacité : 60 à 80% en L1
-50% d’efficacité d’une ligne à l’autre
Durée des lignes de moins en moins longue
Hormonorésistance, échappement au traitement
Hormonothérapie « boostée »
Inhibiteurs des cyclines
En première ligne, >24 mois de médiane en survie sans progression
Après échec des inhibiteurs de mTor
Inhibiteurs de mTor
En deuxième ligne si AA seul avant
Chimiothérapie
Indications
Hormonorésistance primaire ou secondaire RH- ( HER + ou -)
Crise viscérale
Maladie rapidement progressive
Principes
Mono/polychimiothérapie
Efficacité attendue (survie globale idem en séquentiel ou en combiné)
Toxicités prévisibles
Chimiothérapie
Drogues majeures
Anthracyclines Taxanes
Eribuline Platine
Choix de la molécule de première ligne (rémission de 6 à 10 mois dans 45 à 75% des cas)
RH HER PS0-1/PS2 Biologie
Toxicités attendues (alopécie)
Modalités d’administration du traitement (IV ou per os, fréquence des visites)
Choix de la molécule de deuxième ligne
Thérapies ciblées
Anti HER2
Trastuzumab Pertuzumab TDM1
Lapatinib
Anti VEGF
Bevacizumab
Immunothérapie
anti PDL1
Anti HER2
Cancer du sein « historique »
Présentation clinique particulière Plaie tumorale qui ne cicatrise pas
Prise en charge symptomatique avec pansements
complexes (HAD, stomathérapie, antibiothérapie, …) Prise en charge étiologique, traitement médical
Localisé/métastatique Chirurgie de propreté Maladies luminales
Cancer du sein « historique »
Après 18 mois
Cancer du sein « historique »
Cancer du sein « historique »
Après Cancer
Reprise d’une vie la plus normale possible Retour au travail
Réhabilitation à l’effort, activité physique adaptée Associations de patients
Prévention tertiaire
Soins de support
PEC des symptômes à tout moment de la maladie
Psychologiques Douleur
Diététique Social
Familial Fertilité Sexualité
Professionnel
…
Prise en charge de la douleur
Moyens médicamenteux/ non médicamenteux
Spécifique liée au cancer (méta os, compression nerveuse)
Iatrogénique
Post chirurgicale Post radiothérapie
Post traitements médicaux Chimiothérapie
Hormonothérapie
Oncogénétique
Cancer du sein bilatéral
Cancer du sein avant 40 ans Trois cas dans la même famille Cancer du sein chez un homme Cancers du même spectre
BRCA1 (sein, ovaire)
BRCA2 (sein, ovaire, prostate, pancréas)
Reconstruction mammaire, prothèse
Prothèses mammaires
Reconstruction mammaire, prothèse
Prothèse avec expandeur
Reconstruction mammaire, lambeau
Reconstruction mammaire, lambeau
Reconstruction mammaire, lambeau
Reconstruction mammaire, diep
Reconstruction mammaire, diep
Conclusions
Localisé
PEC standardisée selon les facteurs d’agressivité connus Index de prolifération +++
Avenir : génomique des tumeurs Médecine personnalisée
Métastatique
Chronicité des traitements
Développement de nouvelles molécules (thérapies ciblées) Essais thérapeutiques
Cas clinique 1
70ans, pas d’ATCD particulier
Mammographie-échographie systématique : une lésion + des microcalcifications
Microbiopsie de la lésion: carcinome canalaire infiltrant SBR II (2+3+1), Ki 67 à 15%, RO 60%, RP 80%, HER2 +++
Mammotome des calcifications : pour s’assurer qu’il ne s’agisse pas de carcinome in situ
Traitement conservateur OU non conservateur + ganglion sentinelle + pose de chambre implantable jugulaire interne droite.
Dans le cadre du bilan d’extension, TEP
Cas clinique 1
SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE + POSE DE CIP Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :
Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBR II (2+3+1), de 17mm de grand axe.
ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglion sentinelle
RO60%, RP80%, HER2+++, Ki67 à 15% (biopsie) RCP SEIN DU 10/01/18
Décision : Chimiothérapie + HERCEPTIN Radiothérapie Hormonothérapie
Cas clinique 1
Cas clinique 1
SEGMENTECTOMIE + GANGLION SENTINELLE
Segmentectomie mammaire gauche et ganglion sentinelle :
Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBR II (2+3+1), de 17mm de grand axe.
ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglion sentinelle.
RO60%, RP80%, HER2 négatif, Ki67 à 15% (biopsie) RCP SEIN DU 10/01/18
Décision : Radiothérapie Hormonothérapie Pas de chimiothérapie
Cas clinique 1
MAMMECTOMIE + GANGLION SENTINELLE Mammectomie gauche et ganglion sentinelle :
Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME CANALAIRE INFILTRANT MOYENNEMENT DIFFERENCIE SBR II (2+3+1), de 17mm de grand axe.
ABSENCE DE COLONISATION METASTATIQUE du ganglion sentinelle
RO60%, RP80%, HER2 négatif, Ki67 à 15% (biopsie) RCP SEIN DU 10/01/18
Décision : Hormonothérapie Pas de radiothérapie
Cas clinique 1
MAMMECTOMIE
Mammectomie gauche :
Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME CANALAIRE IN SITU.
RCP SEIN DU 10/01/18 Décision : Surveillance
Pas de radiothérapie, pas de traitement médical
Cas clinique 2
44 ans, pas d’ATCD
Autopalpation d’un nodule du sein droit depuis trois mois, qui grossit
Sein droit massivement concerné avec plusieurs nodules en supéro-externe, en externe et en supérieur, et une adénopathie axillaire suspecte. La peau est rouge en regard. Peau d'orange et chaleur cutanée
Les biopsies ont affirmé le carcinome canalaire infiltrant SBR II, mitose 2 (3+2+2), index mitotique 3,9, RE 100%, RP10%, HER2 score 0.
L’adénopathie axillaire est positive.
Lésion pan-mammaire : indication de mammectomie.
Compte-tenu de l’aspect inflammatoire : chimiothérapie néo-adjuvante TEP, CIP
Cas clinique 2
Cas clinique 2
Avant TEP
Proposition de chimiothérapie néoadjuvante, mammectomie curage, radiothérapie, hormonothérapie
Après TEP
Traitement médical Chimiothérapie
Hormonothérapie, suppression ovarienne, antiaromatase, inhibiteur des cyclines, réponse complète au Tepscan dès 3 mois de traitement, toujours en RC
Pas de chirurgie, pas de RT
Cas clinique 3
70 ans, opérée (mammectomie) en novembre 2013 d’un in situ de grade 3 diffus du sein gauche, ganglion sentinelle négatif.
Retournée en Arménie où elle n’a pas eu de suivi particulier.
Depuis un an, tuméfaction sous-cicatricielle, dont la micro-biopsie révèle qu’il s’agit d’une récidive sous forme invasive de grade 3, index mitotique 5, triple négative.
Tuméfaction de 6 à 8 cm, au-dessus de la cicatrice de mammectomie qui reste mobile par rapport au plan profond, sans envahissement cutané.
Chimiothérapie néo-adjuvante N+ au Petscan
Cas clinique 3
3 FEC100 3 docetaxel
Tuméfaction palpable étendue sur 4 à 5 cm, à distance de la cicatrice.
Chirurgie + curage
Cas clinique 3
MASTECTOMIE GAUCHE ET CURAGE AXILLAIRE GAUCHE
Résection pariétale gauche (chez une patiente ayant bénéficié d’une mammectomie) et curage axillaire :
Exérèse histologiquement complète d’un ADENOCARCINOME PEU DIFFERENCIE d’origine CANALAIRE (NOS) mesurant 4.5 cm de grand axe. Infiltration du muscle pariétal.
Absence de signe en faveur d’une régression tumorale.
Présence d’un ganglion lymphatique métastatique sur les douze ganglions axillaires prélevés.
Index mitotique à 10,6
RO 0%, RP 0%, HER2 négatif, Ki 67 à 40%
RCP SEIN DU 15/11/2017
Décision : Chimiothérapie (CAPECITABINE) – TEP à 6 mois
Cas clinique 3
Pet-scan après capécitabine : apparition d'un infiltrat tissulaire sous-cutané d'allure douteuse avec un SUV à 2, apparition de deux adénopathies interpectorales gauches, dont l'une qui fixe 5,2.
Apparition de 2 ganglions interpectoraux gauches chez une patiente traitée par 6 mois de capécitabine adjuvant pour un cancer du sein triple négatif, non irradié.
Radio-chimiothérapie concomitante
