Passage à l’acte/ Les conduites suicidaires
VEROVE Maxime
Interne en psychiatrie
Introduction
Définitions:
• Les conduites suicidaires comprennent:
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Les suicides•
Les tentatives de suicide•
Les idées suicidaires•
Les équivalents suicidaires•
Suicide : Acte auto-infligé avec intention de mourir et dont résulte la mort.•
Suicidé : individu qui s’est donné la mort volontairement.•
Les tentatives de suicide : Comportement auto-infligé avec intention de mourir sans issue fatale. Les plus fréquents sont:Intoxication médicamenteuse volontaire, pendaison, phlébotomie, le saut de hauteur, l’intoxication au gaz.
A différencier des automutilations, des prises de risque, d’une non observance ou d’un refus de soins.
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Suicidant : Individu survivant à une TS•
Les idées suicidaires :Pensée de se donner la mort, élaboration consciente d’un désir de mort qu’il soit actif ou passif. Le suicidaire est l’individu présentant ce type d’idées.•
Les équivalents suicidaires : Conduites à risque mettant en jeu la vie du sujet sans qu’il en ait réellement conscience ( conduites addictives, auto-mutilations, refus de s’alimenter par exemple)La crise suicidaire:
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Crise psychique réversible et temporaire dont le risque majeur est le suicide.•
Survenue lorsque le sujet est en situation de souffrance extrême ou la seule issue lui semble être le passage à l’acte. La tentative de suicide constitue une des sorties possibles de la crise.•
Elle est difficile à identifier.•
Cliniquement, elle peut se manifester initialement par:• Des symptômes anxieux ou dépressifs
• Des consommations de toxique
• Une repli sur soi, un isolement
• Un retrait par rapport aux marques d’affection, aux contacts physiques
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Par la suite, elle peut se manifester par certaines idées et comportements:• un sentiment de désespoir
• une souffrance psychique intense
• une réduction du sens des valeurs
• un cynisme
• un goût pour le morbide
• une recherche soudaine d’armes à feu.
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ATTENTION: Une accalmie au cours de l’évolution peut parfois signer un syndrome présuicidaire de Ringel qui ne doit pas être négligé.Epidémiologie :
Selon les données du Baromètre de Santé Publique en France en 2017.
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Les idées suicidaires : En 2017, 4,7% des 18-75 ans déclaraient avoir pensé à se suicider au cours des 12 derniers mois.•
Les tentatives de suicide:• On estime à environ 150 000 TS donnant lieu à un contact avec le système de soin. En 2017: environ 89000 hospitalisations dans les suites d’une TS
• En 2017 : 7,2% des 18-75 ans reconnaissaient avoir tenté de se suicider au cours de leur vie et 0,39% au cours de l’année
• Les 2 moyens les plus utilisés : IMV et phlébotomie
• Plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes
• 40% de récidive après une TS. 10% de mortalité au cours de la vie par suicide chez les patients ayant tenté de se suicider.
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Les suicides:• En 2014 8900 morts en France ( chiffre probablement sous estimé)
• 2 ème cause de décès chez les 15-24 ans
• Tous âges confondus: plus fréquent chez les hommes , surtout personnes âgées et entre 45 et 54 ans
• Les modes les plus fréquents: pendaison et arme à feu ( surtout chez les hommes) puis IMV ( surtout chez les femmes)
Repérer la crise suicidaire en fonction du terrain et
de l’âge
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Le diagnostic de crise suicidaire doit donc s’appuyer sur:•
Le contexte suicidaire: la présence d’idées suicidaires et leur fréquence, l’intentionnalité, le sentiment de désespoir et la présence de plans suicidaires construits•
Des signes de vulnérabilité psychique: mauvaise estime de soi, impulsivité, agressivité, instabilité psychomotrice, anxiété massive dont on sait qu’ils peuvent favoriser les passages à l’acte•
Une modification comportementale récente: des troubles relationnels et des conduites à risque.•
Ces signes ne sont ni spécifiques ni exceptionnels pris isolément. Ils peuvent être labiles.C’est leur regroupement, leur association ou leur survenue comme une rupture par rapport au comportement habituel qui doivent alerter l’entourage, le conduire à suspecter l’existence d’une crise suicidaire et à provoquer une investigation complémentaire par le médecin.
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L’approche de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’accompagnement de l’entourage est un élément essentiel pour l’engagement de cette prise en charge.La crise suicidaire chez l’enfant
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Expression d’IS à partir de 5/6 ans.•
Les TS existent chez l’enfant mais sont beaucoup moins fréquentes que chez l’adolescent:Pendaison/ strangulation ou défenestration ++ .
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Les propos suicidaires chez l’enfant ne signent pas toujours une crise suicidaire (sous le coup de la colère lors d’une intolérance à la frustration par exemple) mais ne doivent pas être négligées.•
La crise psychique peut se manifester par: Plaintes somatiques mal étiquetées, un isolement, des troubles de la communication et de l’apprentissage, une hyperactivité, une encoprésie, desblessures à répétition, des préoccupations exagérées pour la mort, une tendance à tenir la place de souffre douleur par rapport aux autres.
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Facteurs de vulnérabilité: Isolement affectif, bouleversements familiaux, entrée au collège, contexte de maltraitance, de harcèlement.La crise suicidaire chez l’adolescent:
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L’expression de d’IS ne doit jamais être banalisée•
TS par intoxication médicamenteuse volontaire majoritairement•
La crise psychique peut se manifester par: infléchissement des résultats scolaires, des conduites excessives et déviantes, une hyperactivité, une attirance pour la marginalité, des conduites d’anorexie et de boulimie, des prises de risque inconsidérées, uneviolence sur soi et sur autrui, des fugues et des prises de risque au niveau sexuel.
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Principaux facteurs de vulnérabilité: Conflits d’autorité, l’isolement affectif, les échecs, la déscolarisation, ruptures sentimentales, maladie chronique ou handicap.La crise suicidaire chez l’adulte:
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Les idées suicidaires peuvent être peu exprimées en dehors de la relation avec le médecin ou au contraire être très manifestes dans la famille.•
Les manifestations de la crise psychique: l’ennui, le sentiment de perte de rôle, d’échec,d’injustice, de décalage et de perte d’investissement au travail, les difficultés relationnelles (y compris celles de couple), l’incapacité à supporter une hiérarchie, les arrêts de travail à répétition ou au contraire le surinvestissement au travail, les consultations répétées chez le médecin pour des symptômes aspécifiques.
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Facteurs de vulnérabilité : statuts conjugal, social et professionnel précaires, ambiance délétère au travail avec ou sans harcèlement, addiction, situations de violence, atteinte narcissique,immigration .
La crise suicidaire chez la personne âgée:
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Les personnes âgées expriment plus rarement les idées suicidaires mais c’est dans cette période de la vie que le taux de suicide est le plus élevé.•
Manifestations de la crise psychique: peuvent comporter une attitude de repli sur soi, un refus de s’alimenter, un manque de communication, une perte d’intérêt pour les activités, un refus de soin et des gestes suicidaires. Une dépression quasiment constante avec idées suicidaires est souvent à tort minimisée par l’entourage.•
Facteurs de vulnérabilité: Dépression ( quasiment constante) et autres troubles psychiatriques, isolement social, maladie chronique à l’origine d’un handicap, douleurs, conflits, maltraitance, changement d’environnement, veuvage ( hommes +++)•
Caractéristiques des conduites suicidaires chez les personnes âgées : degré d’intentionnalité élevé, faible impulsivité ou agressivité, peu d’antécédent de conduite suicidaire.•
Il faut encourager le traitement de la dépression chez le sujet âgé.Crise suicidaire chez un patient atteint d’une pathologie psychiatrique:
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Les patients peuvent facilement exprimer des idées suicidaires ou, au contraire, les dissimuler•
La crise suicidaire est faite de moments à haut risque avec des moments d’accalmie alternants sur un fond de variabilité permanente.•
Certains signes parmi les signes de la maladie peuvent marquer une augmentation du risque :•
Un isolement avec une décision de rompre les contacts habituels (par exemple la visite de l’infirmier de secteur, etc.)•
Une réduction et un abandon des activités.•
Une exacerbation des différents signes de la maladie.•
La maladie est en soi un facteur de vulnérabilitéCrise suicidaire chez les patients alcooliques et addicts:
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Les IS ne sont ni nécessairement conscientes ni exprimées alors que le risque suicidaire peut être important et imprévisible.•
L’alcoolisation a à la fois la valeur d’une conduite de protection et de facteur de risque ; l’abus et le dépassement d’une limite possible ou le jeu avec les limites et la prise de risque, l' impulsivité accrue et le manque de contrôle comportemental sont des signes d’alarme.•
L’évaluation du risque suicidaire doit se faire à distance de toute intoxication. En effet, la présence d’IS durant une prise de substance ne signe pas systématiquement une crise suicidaire mais peut être un signe d’alarme.•
Contexte de vulnérabilité: impulsivité, la perte de contrôle du comportement, la précocité de l’intoxication, la dépression, le chômage, les séparations et les maladies somatiques.Evaluer la crise suicidaire :
Evaluer le risque: facteurs de risque et de protection
Facteurs de risque:
• Personnels:
• Antécédents de tentative de suicide
• Pathologie psychiatrique: dans 90 % des décès par suicide
• Traits de personnalité : faible estime de soi, impulsivité-agressivité, colère, propension au désespoir, rigidité de la pensée.
• Pathologie somatique
• Familiaux:
• Antécédents de TS et de suicide
• Evénements de vis et facteurs psychosociaux:
• Maltraitance dans l’enfance ou perte d’un parent
• Elément déclencheur
• Difficultés économiques et professionnelles
• Isolement social, séparation ou perte récente, difficultés avec la loi, échecs ou événements humiliants
• Difficultés dans le développement : difficultés scolaires, placement dans l’enfance ou l’adolescence
• « Imitation » suite à un suicide d’un proche.
Facteurs protecteurs:
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Individuel:•
Résilience: Capacité à fonctionner de manière adaptée en présence d’événements stressants et de faire face à l’adversité, à continuer à se développer et à augmenter ses compétences dans une situation adverse.•
D’un point de vue psychosocial:•
Soutien familial et social perçu•
Avoir des enfants•
Les croyances religieuses•
La prise en charge thérapeutiqueEvaluation de l’urgence:
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Un niveau de souffrance du sujet élevé (désarroi, repli sur soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou d’impuissance ou de culpabilité).•
Un degré d’urgence élevée est évoqué quand :•
Le sujet envisage un scénario suicidaire et a pris des dispositions en vue d’un passage à l’acte (préparation du matériel, etc.).•
Le sujet n’envisage pas d’autre alternative que le suicide (idées envahissantes, ruminations anxieuses, recherche d’aide et attitudes par rapport aux soins).•
L’intention a pu être communiqué à des tiers soit directement soit indirectement.•
Des éléments d’impulsivité: tension psychique, instabilité comportementale, agitation, attaque de panique, antécédents de passages à l’acte, de fugue ou d’actes violents.•
Un éventuel facteur déclenchant contextuel.•
Un manque de soutien familial.Evaluation de la dangerosité:
• Létalité du moyen prévu pour le passage à l’acte
• Accessibilité du moyen considéré
Tableau reprenant les éléments d’évaluation de l’urgence et de la dangerosité afin d’établir le degré d’urgence:
Principes de prévention
• Intervention des réseaux d’accueil et d’écoute à tous les niveaux.
• La prévention passe également par:
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Le médecin traitant•
Médecin spécialiste•
Médecin scolaire ou du travailPrévention primaire:
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Concerne les personnes présentant des facteurs de crise mais qui ne sont pas en crise suicidaire.•
Consiste en la suppression des facteurs de risque ou de décompensation:• Prise en charge d’un épisode dépressif caractérisé
• Prévenir le passage à l’acte suicidaire chez les patients hospitalisés en psychiatrie et donc à haut risque.
Prévention secondaire:
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Dépistage précoce de la crise suicidaire•
Réalisée par le médecin généraliste ou le spécialiste•
Importance de la limitation d’accès au moyen de se suicider•
En cas de risque de PAA élevé: proposer une hospitalisationPrévention tertiaire: prise en charge des suicidants
Principes de prise en charge
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La prise en charge doit être pluridisciplinaire: urgentiste , infirmiers, psychiatres .•
Le sentiment d’être compris, reconnu et accepté par l’intervenant, la capacité d’établir un bon contact avec la personne suicidaire sont indispensables.•
Pour chaque personne particulière l’intervenant aura à rechercher une alliancethérapeutique qui suppose une implication active du sujet et de son entourage, et une continuité dans la relation et dans les soins.
Abord du patient:
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Entretien dans un endroit calme , en toute confidentialité, en face à face. Travail sur l’alliance thérapeutique•
Laisser le patient exprimer ses émotions . Une souffrance tolérable doit être écoutée. En cas de souffrance intolérable ( anxiété majeure, agitation…) il faut la soulager par untraitement médicamenteux
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Aborder les idées suicidaires. Croyance erronée que l’expression des idées suicidaires pourrait augmenter le risque de suicide.•
Les conduites suicidaires ne doivent pas être banalisées mais il ne faut pas non plusdramatiser la situation, ce qui pourrait bloquer le patient dans l’expression de ses émotions.
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Repérer des soutiens potentiels dans l’entourage•
Evaluer la participation du patient aux soinsQue faire en cas d’idées suicidaires?
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IS fluctuantes, sans projets, angoissantes mais gérables pour le patient: demande de consultation psychiatrique, garder un contact avec le patient en lui disant de faire appel ( à vous/ aux urgences) si majoration des symptômes.•
IS envahissantes avec ébauche de projet et angoisses importantes: consultation psychiatrique dans les 24h, si le patient peut s’engager à ne pas passer à l’acte/réseau familial. En cas de doute, évaluation psychiatrique en urgence. Favoriser l’expression de la souffrance: être compris par un tiers diminue le niveau de détresse. Trouver un plan d’intervention. Assurer un suivi à court terme. Mobiliser le réseau de soutien (familial, social…)•
IS envahissantes avec projet précis, avec ou sans délai déterminé: Consultation psychiatrique en urgence pour verbaliser la souffrance, identifier et expliquer les facteurs déclenchants pour proposer des nouveaux mécanismes d’adaptation. Eliminer tout accès direct à un moyen de se suicider. Être directif et rassurant. Proposer une hospitalisation.Que faire en cas de tentative de suicide?
• Une hospitalisation de 24h au moins doit être systématique dans le but d’éviter la banalisation du passage à l’acte et permettre une évaluation psychiatrique de bonne qualité.
• Proposer une PEC ambulatoire si:
• Critique du passage à l’acte par le patient
• Entourage socio affectif de bonne qualité
• Présence réelle auprès du patient
• Acceptation d’un suivi psychothérapeutique et/ou chimiothérapeutique.
• Poursuite de l’hospitalisation:
• Prévenir une récidive de passage à l’acte si urgence élevée
• Permet une résolution en milieu protégé de la crise
• En cas d’échec du ttt ambulatoire
• Instaurer une relation d’aide et de confiance
• En cas de pathologie psychiatrique grave
• Organiser le suivi ambulatoire ultèrieur
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En cas de refus d’hospitalisation malgré un risque suicidaire majeur, envisager une hospitalisation sous contrainte•
L’hospitalisation n’empêche pas totalement au patient de se suicider .
5% des suicides se produisent dans les établissements de soins•
Précautions visant à limiter l’accès à un moyen létal et surveillance rapprochée.•
Que ce soit en hospitalisation ou en ambulatoire, le suivi psychologique permet d’aider le patient à trouver des alternatives au suicide. Il faut d’attacher à valoriser les points positifs de la vie du patient et de sa personnalité.•
Prise en charge de tout trouble psychiatrique associéEn cas de prise en charge ambulatoire:
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Un rendez vous au bout de quelques jours ( idéalement dans les 48 h) doit permettre de réévaluer la situation.•
Le patient doit bénéficier d’un bon étayage social: entourage proche, disponible et soutenant.•
La continuité des soins est envisagée et organisée dès le début de la prise en charge de la crise .•
La prise en charge doit tenir compte du contexte familial. Des entretiens avec la famille peuvent être proposés.•
Une psychothérapie peut être proposée pour traiter les facteurs de vulnérabilité ou diminuer les effets critiques.•
Rôle important de l’assistante sociale en cas de crise psychosociale•
Vigilance importante particulièrement dans l’année qui suit des IS ou une TSPlace des médicaments:
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Le lithium Dans le trouble bipolaire, il ramène le risque suicidant à un taux proche de celui de la population générale du moins après une année de traitement. Dans les formes unipolaires ce résultat n’est pas retrouvé.•
Les antidépresseurs: De nombreuses études épidémiologiques sont en faveur d’une diminution du risque chez les patients suicidaires déprimés. Hypofonctionnement du systèmesérotoninergique dans le syndrome suicidaire indépendamment de la nature des troubles
psychiatriques associés. Ceci n’exclut pas l’existence de raptus suicidaires brutaux et d’idéation suicidaire rapportés avec tous les antidépresseurs.
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Les neuroleptiques: il n’a jamais été clairement démontré que les neuroleptiques classiques réduisaient le risque de TS ou de suicide chez les patients souffrant de schizophrénie.•
Les benzodiazépines: malgré leur efficacité sur certains troubles anxieux spécifiques, elles n’ont pas montré d’efficacité dans le risque suicidaire.Particularités liées au terrain et à l’âge:
La crise suicidaire chez l’enfant:
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Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée chez l’enfant, par un proche ou un enseignant, les éléments suivants guident la prise en charge:
Ne pas chercher à résoudre le problème seul
Parler avec l’enfant sans que cela soit trop intrusif
Signaler les signes repérés par la famille
Signaler au médecin scolaire qui fera le lien avec avec e MT ou le spécialiste
Être attentif au contexte social•
En cas de crise suicidaire avérée, une hospitalisation se justifie le temps de mettre en place un suivi pédopsychiatrique adapté.La crise suicidaire chez l’adolescent:
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Eléments guidant la prise en charge:
Créer un climat d’empathie avec l’adolescent permettant son accompagnement vers les professionnels de l’établissement ( médecin, infirmière, psychologue ou assistant d’éducation) , la famille et le médecintraitant.
Utiliser les réseaux spécialisés ( Adosphère, maisons des Ados …)•
En cas de crise suicidaire avérée et particulièrement de TS, l’hospitalisation est favorisée.•
Suivi ambulatoire mis en place à la sortie•
L’alliance thérapeutique peut être difficile à obtenir avec les adolescents. Risque accru de rupture de soins. Dans ce cas, on peut organiser une ré-hospitalisation ou un suivi à domicile.•
S’appuyer sur les intervenants extérieurs et la famille si elle s’avère soutenanteLa crise suicidaire chez l’adulte:
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Lorsqu’une crise suicidaire est dépistée par la l’entourage par exemple, les éléments guidant la prise en charge sont:L’entourage proche doit essayer d’établir un lien et une relation de confiance en adoptant une attitude de bienveillance, d’écoute, de dialogue et d’alliance .
A partir de ces attitudes, l’entourage peut accompagner le patient vers les différents réseaux d’aide et de soin
La crise suicidaire chez la personne âgée:
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Eléments guidant la conduite à tenir:
Une dépression doit être systématiquement recherchée ( quasiment constante)
Recherche de trouble psychiatrique comorbideL’existence d’un éventuel changement comportemental doit faire envisager une douleur physique et/ou une maltraitance.
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Rechercher des moyens de mort violente et les retirer du domicile.La crise suicidaire chez un patient atteint de trouble psychiatrique:
