BULLETIN D’INSCRIPTION : A.F.H. 2016
IDENTITE Mme Mr
Nom : Prénom :
COORDONNEES Adresse professionnelle :
:
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ADHESION A L’ASSOCIATION
(valable jusqu’au 30/09/2016)PREMIERE INSCRIPTION OUI NON
TARIF
Etudiant Adhérent
(Adjoint -Technique, Technicien, Ingénieur)
Associé
(Enseignant/Chercheur/Clinicien )
10 € 40 € 40 €
MONTANT adhésion €
Je souhaite faire partie de la liste de diffusion du site de l’A.F.H.
(l’e-mail précisé ci-dessus sera utilisé pour mon inscription à la liste)
OUI NON
INSCRIPTION AUX JOURNEES DE RENCONTRE : Paris 9-10 Juin 2016
* Nota bene :Les frais d’inscription seront majorés après le 9 mai 2016 1. Assistera aux journées de
rencontre les 9 et 10 juin 2016 OUI
Adhérent A.F.H. : 30 € (60
€*)
Non adhérent A.F.H. : 90 € (140 €*)
NON MONTANT
€
2. Présentera un poster * OUI NON Gratuit
* Merci d’envoyer : titre, auteur(s) et résumé à Sophie Luccantoni : sophie.luccantoni@cea.fr 3. Déjeunera le 9 juin 2016 OUI
13 €
NON €
4. Déjeunera le 10 juin 2016 OUI 13 €
NON €
5. Assistera au dîner de gala
le 9 juin 2016 OUI
40 €
NON €
Total MONTANT inscription
Nota bene : Les frais d’inscription et de repas seront non remboursables après le 9 mai 2016.
€
Total GENERAL :
Adhésion et Inscription aux journées de rencontre €Conseil de l’AFH : N’hésitez pas à réserver votre hôtel en avance car
l’Euro 2016 de football a lieu aux mêmes dates !!!
Merci de renvoyer ce formulaire dûment complété accompagné de votre règlement à l’ordre de l’A.F.H. à :
Nicolas GADOT – 189 rue Duguesclin - 69003 LYON
nicolas.gadot@yahoo.fr
