Pierre Leclef Neuropsychologue

Pierre Leclef

Neuropsychologue

 Introduction

 Le fonctionnement attentionnel : point de vue cognitif

 Attention ou concentration ?

 Difficultés observées ?

 Point de vue pluridisciplinaire

 Evaluations

 Le Trouble Déficitaire de l’Attention avec Hyperactivité

 TDAH

 Critères diagnostiques (classifications)

 Epidémiologie, variations âge/sexe

 Aspects scolaires

 Comorbidités

 Evolution à l’âge adulte

 Origine ?

 Prises en charge

 Prises en charge : état des lieux

 L’attention, sujet de société

 20^ème siècle (« chorée mentale », « enfant turbulent »)

 Médiatisation du phénomène

 Données américaines

 Termes

 Concentration

 Attention

 Cognition

 Processus nombreux, différents, intervenant de manière variable

 Processus psychoaffectifs, cognitifs, motivationnels

 Contextes variés

 « Symptomatologies » diverses, d’origines variables et non exclusives…

 Origine(s) pas nécessairement identifiable(s)

Concentration : ce qu’on peut observer de la personne, a-t-el l’air concentrée ? Dissipée ? Peut-elle maintenir une tâche ? De

manière « assidue » ?

Attention : processus cognitif de gestion des informations +/- nécessaires pour les buts poursuivis par la personne

 Difficultés de concentration : résultat observé

 résultat de troubles cognitifs de l’attention…

 …ou d’autres processus cognitifs

 de difficultés psychologiques variables

 d’un environnement trop bruyant,…

 Etc…

 Difficulté attentionnelle : trouble spécifique des fonctions attentionnelles,

 pouvant concerner un ou plusieurs processus (sélectivité, maintien, partage)

 au niveau qualitatif et/ou quantitatif

 Psychologie cognitive

 Cognition = ensemble des processus mentaux

 Notion de traitement de l’information… mais pas que !

 Etude des grands domaines de la cognition

 Notions indispensables à la compréhension des troubles attentionnels, des pathologies

développementales…

 …mais insuffisante et non exclusive

 Un des grands domaines de la cognition

 Fonctions mnésiques

 Fonctions attentionnelles

 Fonctions exécutives

 Traitements du langage et des nombres

 …

 Toutefois, position particulière

 Fonctions transversales

 Impossibles à « isoler »

 Globalement, ensemble de processus psychologiques

 Préparation à l’action

 Sélection de l’information pertinente (filtre)

 Gestion de l’information

 Maintien des ressources nécessaires

 Traditionnellement, plusieurs composantes attentionnelles

 Alerte phasique

 Double tâche/ attention partagée

 Maintien dans le temps

 Sélectivité

 Chez l’enfant, seules trois composantes sont identifiées

 Aspects qualitatifs & quantitatifs

 Distinction d’automatique/conscient

 Notion d’allocation de ressources

 fatigabilité

Automatique Concient

Habituel Nouveau

Peu consommateur Consommateur ++

Peu voire pas de contrôle Contrôle continu

rapide « lent »

 Ensemble d’aptitudes complexes

 Adaptation aux situations nouvelles

 Traditionnellement :

 Inhibition

 Flexibilité

 Planification

 Liens nombreux attention-exécutif

 Impliquées dans la prise de décision, la gestion des relations sociales,…

 Théorie des marqueurs somatiques (damasio)

 Difficultés observées

 Distractibilité

 Difficulté de maintien dans le temps

 Décrochages

 Envie de bouger

 Besoin de changements fréquents d’activités

 Voire difficultés de se mettre au travail

 Troubles de l’attention ou de la concentration ? Autrement dit : origine cognitive ou non ?

 « Symptomatologie » observée : nombreuses origines possibles

 Difficultés familiales ? Relationnelles ?

Réactionnelles ? Plus ancrés dans la personnalité ? De l’enfant ? De ses parents ?

 Préoccupations scolaires ?

 Troubles somatiques ?

 Troubles cognitifs ?

 Origines non exclusives

 Situations toujours complexes

 Variabilité des troubles observés

▪ Moments

▪ Contextes

 Difficulté d’objectiver une ou des origines

 Intrications de difficultés différentes

 Ex : je me concentre mal, les devoirs sont longs, les parents s’énervent, j’évite les devoirs, le cycle est sans fin et la situation se cristallise à la maison

 Ex : j’écris mal, les devoirs sont longs, mais je me concentre mal parce l’acte d’écrire me fatigue

 Ex : Disponibilité faible en classe, agitation motrice importante… mais seulement dans la classe !

 Ex : activité importante, changeante, mais seulement à la maison…

 Ex : fatigue importante, dès la mi-journée, siestes longues à un âge non attendu

 Contextes toujours complexes et multifactoriels

 Un point de vue pluridisciplinaire croisé est indispensable

 Evaluation :

 Instant t

 Evolution dans le temps

 Rôles de l’évaluation

 Déterminer l’origine des difficultés

 Déterminer les aides les plus pertinentes

 Evaluations psychologiques et neuropsychologiques

 Déroulement de la scolarité

 Contexte & historique familiaux

 Fonctionnement interpersonnel

 Fonctionnement cognitif

 Développement de la personnalité, des aspects psychoaffectifs

 Données de l’environnement

 Evaluation médicale

 Diagnostic différentiel

 Aspects somatiques

 Echange avec les parents et l’enfant

 Appréhender ses aspects de personnalité et psychoaffectifs

 Niveau cognitif et de connaissance de l’enfant

 Regard systémique ; place de l’enfant au sein de la famille, rôle de ses difficultés dans la

dynamique,…

 Proposer une priorité aux PEC ?

 Objectifs

 obtenir une évaluation complète des capacités cognitives de l’enfant

 Tenter de déterminer leur rôle et leur importance dans les difficultés observées

 Forces & faiblesses

 Déterminer des aides pour les apprentissages & difficultés cognitives

 Moyens :

 Entretien avec les parents (anamnèse)

▪ « penser cognitif »

▪ Contexte quotidien

 Temps de passation

 Compte-rendu

 Limites de l’évaluation

 Evaluation proprement dite :

 Comparaisons intra et inter-domaines

 Comparaisons ipsatives & normatives

 Lien plainte-profil indispensable

 Echelles « écologiques » (BRIEF, Conners,…)

 Evaluation = arbre de décision

 En partant de l’anamnèse…

 Profil intellectuel

 Traitements visuospatiaux

 Aspects attentionnels

 Fonctionnement exécutif

 Aspects mnésiques (attention : mémoire de travail)

 Examen psychomoteur

 Nombreux aspects relationnels

 Schéma corporel

 Repérage temporo-spatial

 réactions tonico-émotionelles

 Coordination, motricités fine et globale

 Examen orthophonique

 Troubles du langage fréquemment associés aux troubles attentionnels

 Impact important de l’aide sur le plan des apprentissages, de la confiance en soi

 Evaluation pluridisciplinaire = arbre de décision complexe

 Nécessaire pour déterminer des aides adaptées

 Essayer de faire la part des choses entre :

 TDA/H réel

 Place du symptôme dans la famille

 Hyperactivité « réactionnelle »

 Difficultés psychiatriques, de personnalité

 Troubles cognitifs

▪ Attentionnels…

▪ Ou autres ! (Mémoire de travail, dysgraphie,…)

 Troubles attentionnels comorbides (dyslexie,…)

 Troubles organiques

 Confrontation des points de vue =

compréhension enrichie des troubles

 Souvent associés à des difficultés psychiques pouvant être plus invalidantes que le trouble lui-même

Ex : Diagnostic de TDAh ?

TDAH

Trouble Déficitaire de l’attention avec hyperactivité

 Selon les classifications (DSM-IV/CIM10)

 Classification descriptive : Identification clinique de syndromes

 Déclarée « athéorique »

 Evolutive (DSM-V en Mai 2013)

 Soumise aux critiques (TDAH)

 N’existe pas ?

 Peut juste servir à identifier les patients nécessitant un traitement ?

 Hétérogénéité clinique (US : jusqu’à 7 sous-types !)

 Ne prennent pas en compte les variations individuelles

 Articulation en cinq axes

 Axe I : Troubles majeurs cliniques (dépression, troubles anxieux, TDA)

 Axe II : Troubles de personnalité et retard mental

 Axe III : Lésions cérébrales et autres troubles médicaux/physiques aggravants

 Axe IV : Facteurs psychosociaux et environnementaux

 Axe V : Echelle d’évaluation globale du fonctionnement

. Présence soit de (1), soit de (2) :

•(1) six des symptômes suivants d'inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté ou ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant:

• (a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités

• (b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux

• (c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement

• (d) souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n'est pas dû à un comportement d'opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes)

•(e)a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités

• (f) souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)

• (g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p.ex.,jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)

• (h) souvent, se laisse facilement distraire par des stimulus externes

• (i) a des oublis fréquents dans la vie quotidienne

(2) six des symptômes suivants d'hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l'enfant.

- Hyperactivité

(a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège

(b) se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il est supposé rester assis

(c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les

adolescents ou les adultes, ce symptômes peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice)

(d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir

(e) est souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts"

(f) parle souvent trop

- Impulsivité

(g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n'est pas encore entièrement posée (h) a souvent du mal à attendre son tour

(i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

. Certains des symptômes d'hyperactivité-impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.

. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d'environnement différents (p. ex., à l'école - ou au travail- et à la maison).

. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.

. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble

psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux,…)

 Symptômes :

 Fréquence et intensité élevées pour l’âge

 Association

 Survenue dans différentes situations

 Persistance dans le temps

 Notion de difficultés invalidantes

 Retentissement dans de nombreux domaines de fonctionnement

 3 types couramment retenus :

 Mixte : troubles attentionnels, hyperactivité, impulsivité

 Inattention : sévérité plus marquée des troubles attentionnels ; difficultés scolaires plus massives

 Hyperactivité-impulsivité prédominante

 Données US : Trouble le plus diagnostiqué chez l’enfant (Semrud-Clikeman & al, 2007)

 Difficulté à rester attentif / attention soutenue

 Manque d’autonomie dans le travail

 Facilement distractible (fenêtre, « mouche qui passe ») / attention sélective

 Difficulté à terminer ce qui est entrepris

 Ne peut gérer plusieurs tâches simultanées / attention partagée

 Ne prête pas suffisamment d’attention aux détails

 Précipitation dans les activités

d’apprentissages, les activités récréatives, les relations sociales (terrain commun, tours de parole,…)

 Stratégies inadéquates, difficultés importantes d’organisation

 Intolérance aux frustrations

 Difficultés à gérer les consignes

 Gestion difficile du travail en classe, de l’organisation pour les devoirs

 Difficulté à poursuivre un exercice, une activité à son terme (étapes)

 Impact sur la lecture : perte d’informations lexicales ou sémantiques

 Impression de « mauvaise mémoire »

 Difficulté à gérer l’écoute et l’application de consignes

 Ne peut attendre son tour, répond trop vite et sans être sollicité

 « maladresse sociale »

 Expression émotionnelle

 Adaptation

 Fluctuation

 Perception par les proches, les pairs

 Estime de soi amoindrie

 « fatiguant », « exaspérant », « n’écoute rien »…

 Rejet par les pairs

 Résultats scolaires

 Construction de soi sur un mode négatif

 Avant 3 ans : prudence !

 Âge préscolaire : agitation motrice importante, opposition (hyperactivité prédominante)

 6-12 ans : caractéristiques du diagnostic

 12-18 ans :

 diminution +/- progressive de l’hyperactivité (plutôt agitation et nervosité)

 Persistance impulsivité et inattention

 Difficultés familiales et relationnelles plus marquées

 Age adulte

 Evolution

▪ 20% : disparition du trouble

▪ 50% : persistance des difficultés d’inattention uniquement

▪ 30% : évolution vers un trouble des conduites sociales

 Tendances

▪ Impatience, agitation récurrente

▪ Difficultés au niveau social (réseau relationnel, isolement social)

▪ Instabilité affective et professionnelle

▪ Conduites à risque (p. ex conduite automobile)

▪ Troubles de l’humeur, addictions

 Hyperactivité moindre chez les filles

 6-12 ans : absence de différences pour inattention et impulsivité

 Impact comparable sur les apprentissages

 Occurrence neuf fois supérieure chez les garçons

 (MAIS biais dû au dépistage ?)

 Barkley (2006) : ratio entre 2:1 à 10:1

 Troubles cognitifs plus sévères (MAIS biais de dépistage?)

 Epidémiologie : 4-6% des enfants d’âge scolaire

 Nombreuses hypothèses

 Fréquences incertaines

 « TDAH » conséquent à un autre trouble développemental (ex : dysphasie)…

 …

 Cooccurrence fréquente entre diagnostics de troubles du langage et diagnostic de TDAH

 Hypothèses noradrénergiques et dopaminergiques (neurotransmetteurs)

 Actuellement, des liens sont observés…

 …Mais la littérature scientifique ne permet pas de conclure (Gonon & al., 2010)

 Exemples :

▪ recapture dopaminergique & méthylphénidate (Gonon, 2009)

▪ Augmentation transmission noradrénergique chez sujets sains + données IRMf dans les deux sens

 Hypothèse génétique

 Pas de gène impliqué de manière majeure (Faraone & al., 2008)

 Certaines variations n’expliquent pas la présence du trouble (Shaw & al., 2007)

 Facteurs environnementaux

 Macro-environnementaux : stimulations intenses dans notre société, exigences importantes dès l’arrivée en CP (même avant !), tout en limitant leur exploration motrice du monde

 Toxiques et périnataux (substances, malnutrition, prématurité…)

 Micro-environnementaux

 Facteurs micro-environnementaux

 Niveau socio-économique faible

 Niveau éducatif faible

 Absence du père

 Psychopathologie d’un ou des parents

 Abus de substance d’un ou des parents

 Contexte familial violent voire maltraitant

 Rôle du père ?!

 Présence du père diminue le risque de diagnostic (Schneider & al., 2006)

 Engagement du père dans une prise en charge TCC : amélioration du fonctionnement social de l’enfant

 Les leçons nord-américaines :

 Origine biologique ? Effet pygmalion ? Désengagement éducatif ?

 Hypothèses cognitive

 Troubles en mémoire de travail ?

▪ Inattention, gestion de l’information

▪ Besoin de changements, de bouger

 Hypothèse de Barkley : déficit exécutif (fonctions d’inhibition)

 TDAH =

 trouble du développement des capacités d’inhibition

 Entraîne des difficultés d’autorégulation du comportement (fonctions exécutives)

 Troubles d’attentions sont considérés comme une conséquence

 Ne prend pas en compte le sous-type

« inattention »

Inhibition comportementale

Inhibition d’une réponse dominante

 arrêt/délai de réflexion

Résistance à l’interférence

Mémoire de travail non

verbale

Internalisation du langage / mémoire de travail verbale

Auto-régulation des motivations

et de l’éveil

Reconstitution

Défaut d’inhibition comportementale

Trop de réponses automatiques

 Persévérations

Contrôle pauvre de l’interférence

Mémoire de travail non verbale pauvre

Internalisation du langage

différée

Auto-régulation des motivations

et de l’éveil

Reconstitution

PRISES EN CHARGE

 Médicamenteuse

 Psychologique

 Neuropsychologique

 Orthophonique

 Psychomotricité

 Guidances

 Programme de Barkley

 Etude d’Ana Miranda

 Depuis 1995, méthylphénidate

 Classe des psychostimulants (inhibition de la recapture dopaminergique)

 « Soulage » rapidement les symptômes cardinaux, en particulier le trouble

attentionnel

 Première prescription faite par médecin hospitalier (pédiatrie, neurologie ou

psychiatrie), ensuite peut être renouvelée par généraliste

 Souvent nécessaire, quel que soitl e

diagnostic… puisque mal-être/troubles souvent constatés dès la consultation

 En raison des dévalorisations, de la faible estime de soi, des difficultés relationnelles, souvent indispensable

 TDAH ≠ troubles attentionnels purs

 Troubles en mémoire de travail

 Troubles exécutifs

 Difficultés métacognitives

 Rééducation « systématique »

 Prise en charge métacognitive

 « Réflecto »

 Apprendre à apprendre (Doléac, Soppelsa & Albaret, 2005)

 PEC souvent indispensable…

 Perception, repérage temporel

 Espace d’expression

 Abord différent en prise en charge

 Espace de « libération »

 relaxation

 Programme d’origine cognitivo-comportementale

 Objectifs précis

 Insuffisant

 N’a pas vocation de remplacer d’autres PEC psychologiques

 10 séances ; groupe de parents (« émulation »)

 Concerne les parents

 Objectifs

 Aider les parents

 Encourager les réponses adaptées de l’enfant

 Diminuer la non compliance et améliorer les relations parents-enfants

 Evolution de l’image de l’enfant au sein de la famille, ainsi que de sa propre estime de soi

 Etape 1 : explication du trouble

 Etape 2 : non-compliance

 Plainte parentale majeure

 Sous-tend les interactions négatives à la maison

 Spirale infernale

 Etape 5 : « time out »

 Etape 8 : les devoirs à la maison

 …

 Traitement médicamenteux :

 Améliore à court terme le fonctionnement scolaire (diminution de l’agitation, meilleure concentration) ;

 Diminue le risque de redoublement

 Permet de mieux gérer les apprentissages

 MAIS n’ont pas d’influence sur le devenir scolaire à long terme, les risques de toxicomanie et de

délinquance ; ne modifie pas la probabilité de

sortie du système scolaire (Barbaresi & al., 2007)

 3 groupes : méthylphénidate, psycho- educatif, contrôle

 14 semaines

 Echelle de Conners : 2 versions

Traitement

• 17 enfants

• Jours d’école uniquement

• 10mg/jour – 2 prises

Psychopédagogique

• 17 enfants

• 8x3 heures de formation aux enseignants

• Application progressive – 4 mois

Contrôle

• 16 enfants

• Aucun traitement spécifique

 Environ 15% filles, 85% garçons

 Moyenne d’âge : 8 ans 3 mois

 Prise en charge psychopédagogique ?

 Orientation TCC

 8 sessions d’information

▪ 1. Information sur le TDAH

▪ 2. méthodes de renforcement des comportements +

▪ 3. méthodes de diminution des comportements –

▪ 4. organisation matérielle, adaptation des consignes, feedbacks,…

▪ 5. & 6. Méthodes CC concernant la gestion de tâches scolaires

▪ 7. & 8. analyse des difficultés rencontrées

 Application successive

 Les deux sont efficaces

 Traitement :

 Diminution inattention, impulsivité, hyperactivité (Teachers)

 Meilleurs apprentissages et adaptation au contexte scolaire

 Pas d’amélioration au domicile (Parents)

 Psychopédagogique

 Diminution impulsivité et hyperactivité (Teachers) +++

 Diminution impulsivité, hyperactivité & inattention (+) (Parents)

 Diminution moindre de l’inattention

 Rejoint les conclusions de nombreux articles : importance des adaptations

 Ici :spécificité de la formation des enseignants

 Protocole « lourd »…

 Mais adaptable

 Troubles attentionnels : nécessitent regards et prises en charge croisés

 Distinction entre troubles cognitifs isolés, comorbides, TDAH, etc… complexe !

 Prendre en compte l’environnement

 Importance des adaptations