Maladie Rénale Chronique (MRC)
Ramdani B
benyounsramdani@gmail.com
I- DEF da la MRC.
PLAN
La Maladie Rénale Chronique
• DEFINITION :
Toutes les situations où les reins sont affectés, avec le potentiel:
de causer la perte progressive de la fonction rénale ou d’entraîner les complications résultant de la réduction de la fonction rénale.
• Elle est classée en 5 stades ; La classification est basée sur 3 éléments:
-une bonne évaluation de la fonction rénale: DFG(débit de filtration glomérulaire)
- la présence ou non des marqueurs de la maladie rénale
- et la durée d’évolution, qui doit supérieure ou égale à 3 mois pour ne pas confondre avec une IRA
Classification de la MRC
Marqueurs de la MRC
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis2002; 39(2 Suppl 1):S1–S266
Les Marqueurs de la MRC
• Albuminurie: micro et macroalbuminurie
• Hématurie: sup à 10.000 GR/ml d’urines
• Leucocyturie: sup à 10.000 GB/ml d’urines
• Examens radiologiques : anomalies radiologiques du rein
• Biopsie rénale: atteintes histologiques
Cadre nosologique de la MRC
Perte rénale Lésions DFG
Estimation du débit de filtration glomérulaire
• Formule de Cockroft & Gault
• Formule MDRD
• Formule CKD-EPI
Cockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16: 31-41.
Levey A.S. & al. Ann Intern Med 2006;145(4):247–54.
Levey A.S. & al. Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9): 604–612.
DFG > 60 ml/min/1.73 m² 130 ml/min/1.73 m²
Nécessité de marqueurs de la MRC
Concept de la maladie rénale chronique
L’insuffisance rénale chronique est définie par DFGe ≤ 60 ml/min/1.73m² pendant plus de 03
mois avec ou sans marqueurs de MRC : 3éme
stade MRC
I- DEF da la MRC
II-Cas clinique + Données épidémiologiques
PLAN
Financement de la dialyse par l’AMO 2016*
4%
9%
30%
24%
33%
Distribution des ALD
IRCT Cancers
Hypertensio n
Diabète Autres
26,40
%
24,00 11,70 %
% 10,70
%
27,20
%
Distribution des dépenses pour ALD
IRCT Cancers
*: ANAM, 2016, Données non encore validées par CA
986 994 000 MAD
CAS CLINIQUE
CAS CLINIQUE
• Monsieur Rachid R, âgé de 50 ans , originaire et habitant Meknes est admis au service de néphrologie pour syndrome œdémateux intéressant le visage et les membres inférieurs avec à la BU 3 croix de protéine , pas de sang ni de glucose , la mesure de la pression artérielle montre HTA à 180/95 MM hg.
Le dosage de la créatinine et de l’urée plasmatiques fait en urgence montre un taux d’urée à 0,45gr/l et une créatinine à 13 mg/l avec une protéinurie à 3 gr/j et une hypoprotidémie à 51gr/l et hypoalbuminémie à 27gr/l .
• Dans les antécédents du patient , on trouve la notion de
diabète de type II , sous ADO , évoluant depuis 7 ans et une HTA depuis 5 ans, On note également que la protéinurie a été retrouvée il y’a 4 mois par un généraliste lors d’une
consultation pour le même motif et qu’il a été mis sous
diurétique pendant un mois.
Cas clinique
• Monsieur Rachid R , a-t-il une MRC ? Si oui , quel est le stade de sa MRC?
• Qu’elles sont les éléments en faveur A/Le diabète évoluant depuis 7 ans B/L’HTA évoluant depuis 5 ans
C/L’existence d’une protéinurie depuis 3 mois D/Le taux de créatinine plasmatique à 13 mg/l E/ La présence d’une hypoprotidémie et
hypoalbuminémie
Cas clinique
• Monsieur Rachid R , a-t-il une MRC ? Si oui , quel est le stade de sa MRC?
• Qu’elles sont les éléments en faveur A/Le diabète évoluant depuis 7 ans B/L’HTA évoluant depuis 5 ans
C/L’existence d’une protéinurie depuis plus de 3 mois
D/Le taux de créatinine plasmatique à 13 mg/l E/ La présence d’une hypoprotidémie et
hypoalbuminémie
• Évaluation de la FR par mesure du DFGe:72ml/mn/1.73m2
• Quel est le stade de la MRC chez Mr
R.R
La PBR confirme l’atteinte rénale
Néphropathie diabétique avec:
4 glomérules / 15 en pain à cacheter
Fibrose interstitielle +
estimée à 30%
Données Epidémiologiques
Prévalence de la MRC
1,4%
2,7%
8,5%
25-40 ans
41-55 ans
56-70 ans
Totale corrigée
2,9%
Prévalence de l’IRC
(e-DFG < 60 ml/min/1,73 m²)
0,5
%
1,3%
6,6%
25-40 ans
41-55 ans
56-70 ans
Totale corrigée
1,6%
Données épidémiologiques
Au Maroc : Résultats de l’étude MAREMAR menée par
◦ Ministère de la santé
◦ Société Marocaine de Néphrologie
◦ Organisation Mondiale de Santé
◦ Société Internationale de Néphrologie
Pays étrangers :
◦ France 10%
◦ Etats-Unis 11%
◦ Hollande 10.5%
2,9% soit environ
500.000 patients sont porteurs de la MRC en 2013
Population générale
La MRC est :
◦ Fréquente
◦ Silencieuse
La prise en charge de la MRC
◦ Passe automatiquement par un dépistage ciblé dans la population à risque
◦ A pour but d’éviter ou de retarder le
passage au stade terminal de la MRC
nécessitant un traitement par dialyse ou
greffe rénale
I- Les MALADIES CHRONIQUES: probléme de santé public et économique
II- DEF da la MRC
III-Cas clinique + Données épidémiologiques IV- Population à risque…….
PLAN
La population à risque de développer une MRC
Facteurs de risque :
◦ Diabète
◦ HTA
◦ Obésité > 30 Kg/m2
◦
Prématurité◦ Maladie cardio-vasculaire
◦ Age sup à 60 ans???
◦ Antécédents familiaux de diabète, d’HTA ou d’insuffisance rénale chronique
◦ Uropathies obstructives
◦ Maladie de système
◦ Médicaments néphrotoxiques
◦ Bas poids de naissance < 2.5 Kg
◦ Episodes d’insuffisance rénale aiguë
Comment dépister la MRC chez
les patients à risque?
ALBUMINURIE par BU
‒ Oui Albuminurie des 24h
‒ Non Microalbuminurie chez le diabétique
Hématurie, Leucoyturie ?
‒ Oui ECBU
Créatininémie
- DGF estimée par formule MDRD
Rechercher systématiquement une maladie
rénale chronique chez les patients à risque
I- Les MALADIES CHRONIQUES: probléme de santé public et économique
II- DEF da la MRC
III-Cas clinique + Données épidémiologiques IV- Population à risque et dépistage
V-Risque cardiovasculaire au cours de la MRC
PLAN
La dysfonction rénale modérée est très fréquente
Stade Description
DFG
(ml/min/1/7 3 m2)
Prévalence Est.
USA
Prévalence Est.
GRONINGEN 1 Albuminurie, DFG normal
or > 90 3.3% 1.3%
2 Albuminurie,
légère du DFG 60 - 89 3.0% 3.8%
3 modérée du DFG 30 - 59 4.3% 5.3%
4 sévère du DFG 15 - 29 0.2% 0.1%
5 IRT < 15 or TRR 0.1% 0.0%
Total 11.0% 10.5%
Coresh et al; Am J Kidney Dis 2004 De Zeeuw et al; Kidney Int; in press K/DOQI Clinical Practical Guidelines
Am J Kidney Dis 2003
Mortalité cardiovasculaire chez les dialysés, les transplantés et dans la population générale
Transplants (1994-96)
Foley R. Am J Kidney Dis 1998; 32 (suppl3):S112
Causes augmentant le risque
cardiovasculaire au cours de la MRC
• L’étiologie de la MRC: EX: Diabète, obésité……
• L’albuminurie
• Activation du SRA
• Surcharge Hydro-sodée
• Dyslipidémie
• Anémie
• Malnutrition
• Inflammation
I- DEF da la MRC
II-Cas clinique + Données épidémiologiques III- Population à risque…….
IV-Risque cardiovasculaire au cours de la MRC V-CAT devant une MRC
PLAN
CAT Devant une MRC
• 1/Stadifier la MRC en évaluant correctement la Fonction Rénale
• 2/Déterminer la vitesse de progression de la MRC
• 3/Dépister et prendre en charge les maladies qui prédisposent à l’atteinte rénale
• 4/Chercher toujours l’étiologie: dépister et traiter l’étiologie pour retarder l’échéance vers l’IRCT
• 5/Intervenir en fonction du stade de la maladie rénale chronique
• 6/Eviter toute intervention pouvant aggraver la FR
2/Evaluer la vitesse d’évolution
• déclin annuel « physiologique » observé après 40 ans :
< 2 ml/min/1,73 m²/an
• déclin annuel « modéré » : ≥ 2 et < 5 ml/min/1,73 m²/an
• déclin annuel « rapide » : ≥ 5 ml/min/1,73 m²/an
3/Dépister et prendre en charge les maladies qui prédisposent à l’atteinte rénale
• A/Le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle
• B:/Le traitement et le contrôle du diabète
• C:/L’obésité
• D/La lutte contre les infections aiguës, notamment ORL et pharyngées,
• E/La lutte contre les infections chroniques, notamment la tuberculose pulmonaire,
• F/Le conseil génétique dans les maladies héréditaires.
4/Déterminer les Etiologies de la
MRC
Causes d’IRCT au Maroc
(Registre Magrédial, Région du Grand Casablanca)
• HTA:19%
• Diabète:17%
• N.Glomérulaire:10%
• Pyélonéphrite Chronique:5%
• Polykystose rénale autosomique dominante:3%
• Causes inconnues:32%
5/Intervenir en Fonction du stade de la Maladie rénale
chronique
◦ 1/Diagnostic étiologique et traitement de la cause
◦ II/Prise en charge des facteurs de risque rénale et C-Vx: Facteurs pouvant évoluer pour leur propre compte , en aggravant la FR
- Traitement de l’Albuminurie -Traitement de l’anémie
-Traitement de la dyslipidémie
A/Stade I et II
MRC : CAT en Fonction du Stade
Idem que 1 et II
Diagnostic, prévention et traitement des complications de la maladie rénale, chroniques et des maladies associées
Préservation du capital veineux pour les futurs abords vasculaires
Vaccination contre l’HVB
Stade III
II/MRC : CAT
Orienter vers un néphrologue
Stade IV
6/Eviter toute intervention pouvant aggraver la FR
• Il faut également devant tout patient présentant une MRC , et quelque soit la cause de sa maladie:
• 1/Moduler avec précision en fonction du niveau de sa fonction rénale , la posologie des médicaments à élimination rénale
2/D’éviter les produits néphrotoxiques: AINS, Produit de contraste iodé, aminosides.
3/D’effectuer un bilan initial afin de repérer une
néphropathie relevant d’un traitement spécifique
Quand Adresser le patient présentant une MRC chez le néphrologue?
• Devant les éléments suivants , quelque soit le stade de la MRC , il convient d’adresser le
patient au néphrologue pour avis spécialisé et suivi qui pourrait être partagé avec le
généraliste.
IRC
Plan
• I/Définition
• II/Stades
• III/Prévalence
• IV/Pathogénie
• V/Causes d’IRC
• VI/ Diagnostic
• VII/Traitement
Définition de l’insuffisance rénale chronique
L’insuffisance rénale chronique est définie par DFGe ≤ 60 ml/min/1.73m² pendant plus de 03 mois avec ou sans marqueurs de MRC : 3°
stade MRC
3 Stades classés en fonction du degré de
baisse du DFG
Stades de l’IRC
• Stade I: DFG:59-30 ml/mn :IRC Débutante : Stade III de la MRC
• Stade II: DFG:29-15ml/mn :IRC sévère: stade IV de la MRC
• Stade III: DFG inf à 15 ml/mn :stade terminal
de l’IRC
Prévalence de l’IRC
(e-DFG < 60 ml/min/1,73 m²)
0,5
%
1,3%
6,6%
25-40 ans
41-55 ans
56-70 ans
Totale corrigée
1,6%
Plan d’action santé, 2008-2012
« Réconcilier le citoyen avec son système de santé »
Axe 3 : Planification et mise en œuvre de plans nationaux spécifiques
• 3.1. Plan national pour l’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale
• 3.2. Plans nationaux de prévention et de lutte contre les maladies non transmissibles – 3.2.1. Plan national de prévention et de lutte contre le cancer
– 3.2.2. Plan national de prévention et de lutte contre les maladies cardiovasculaires – 3.2.3. Plan national de prévention et de lutte contre le diabète
– 3.2.4. Plan national de la santé mentale
– 3.2.5. PLAN NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE TERMINALE
• 3.3. Plan national d’accélération de la lute contre la tuberculose
• 3.4. Mise en œuvre d’un plan d’information et de communication
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Causes de l’IRC
32,79%
Diabète HTA
PNC sur lithiase PNC, autres
28,2%
9,18%
5,9%
8,19%
15,74%
Autres Inconnue
Une glomérulonéphrite n’a été retenue que
dans 0.66% des cas
Diagnostic: 5 étapes
A-Affirmer l’insuffisance rénale.
B-Affirmer son caractère chronique
C-Préciser son stade et son rythme évolutif D-Faire diagnostic étiologique.
E-Rechercher les signes en faveur de l’IRC ou les conséquences de l’IRC
E-Traitement :Néphroprotecteur et thérapies de
remplacement rénal
A/Première étape : affirmer IR
• bonne évaluation de la Fonction Rénale :
• Formule MDRD: stades: 3,4 ou 5
• Interrogatoire :
• Antécédents
• Délai de 03 mois
• Stadification , pour agir en fonction du stade
B/Affirmer le caractère chronique de l’IRC
1/ Examen morphologique :
Échographie rénale : taille & échostructure
2/Examens biologiques
: a/Anémie normochrome normocytaire arégénérative
b/hypocalcémie
C/Préciser le rythme évolutif de la dégradation de fonction rénale
- Dégradation rapide ou lente de la fonction rénale
- Fonction de la nature de la néphropathie et facteurs aigus surajoutés
- Exemples :
- Néphropathie diabétique : perte de 12 ml/min/année - Néphropathie interstitielle : perte de 1 à 2 ml/min/année
D/4éme étape: diagnostic étiologique
• + facile si stade précoce
• Repose sur:
– anamnèse et examen clinique – échographie rénale
– protéinurie (recueil des 24h ou échantillon)
– sédiment urinaire
D/4éme étape: diagnostic étiologique
• Parfois sur:
– Histologie rénale:PBR quand l’étiologie n’est pas évidente si les reins ne sont pas atrophiés
– Exploration Radiologique du bas appareil Urinaire
D-1 En faveur de l’atteinte glomérulaire
Anamnèse :
Contexte de diabète ou antécédents d’infections chroniques(amylose) Antécédents de protéinurie, syndrome néphrotique, hématurie
Biologie : syndrome glomérulaire
protéinurie > 2g/24h ( Albumine +++), hématurie (GR déformés) Clinique :
HTA Imagerie :
Reins petits symétriques, contours réguliers
D-2 En Faveur de l’atteinte interstitielle
• Anamnèse :
– Antécédents urologiques (uropathie, infection, lithiases), – Prise de médicaments néphrotoxiques (analgésiques)
• Biologie : syndrome interstitiel
– Protéinurie < 1g/24h sans hématurie – leucocyturie aseptique
– acidose hyperchlorémique
• Clinique : HTA tardive
• Imagerie :
– Reins asymétriques bosselés (PNC)
– Reins symétriques et non bosselés (causes toxiques, métaboliques)
D-3En faveur de l’atteinte vasculaire
• Anamnèse
– Ancienneté et qualité de contrôle de HTA
– Dégradation de la fonction rénale sous IEC ou ARA II – (Sténose artères rénales)
• Clinique:
– Abolition des pouls, souffles , embols de cholestérol, FO
• Imagerie:
– Doppler des artères rénales, ECG, échocoeur
Anamnèse :
Antécédents familiaux +++, atteinte de plusieurs membres de la famille, Décés dans la famille avec la même symptomatologie.
2 étiologies fréquentes au Maroc :
Polykystose autosomique dominante Syndrome d’Alport
D-4 En faveur de l’Atteinte Hériditaire
Diabète et HTA
= 1ères causes
Causes d’IRCT au Maroc
( Registre Magrédial, Région du Grand Casablanca)
Conséquences cardio-vasculaires : HTA, péricardite, insuffisance cardiaque…
Conséquences endocriniennes
sécrétion d’érythropoéitine d’où une anémie normochrome normocytaire arégénérative.
formation du calcitriol avec impact sur le métabolisme phosphocalcique (hypocalcémie, hyperphosphatémie ,FGF23 , PTH).
E- Retentissement de IRC
• Troubles de l’élimination des déchets azotés
Urée, Créatinine, Acide urique
• Troubles de l’excrétion de l’eau
pouvoir de concentration-dilution des urines ( polyurie, nycturie)
• Troubles de l’excrétion sodée
Rétention sodée en cas d’apports importants (HTA, œdèmes, OAP)
• Troubles de l’excrétion du K+
Hyperkaliémie +++ (clairance de la créat < 10 ml / mn)
• Troubles du métabolisme acido-basique
acidose métabolique par élimination d’ions H+
majore l’hyperkaliémie
Démarche Diagnostique
3-Retentissement de IRC
Retentissement de l’IRC
Manifestations cardiovasculaires :
• HTA :
– précoce (néphropathies vasculaires, glomérulaires, PKAD) – facteur de progression de IRC
– volo-dépendante +++
• Athérosclérose :
– FRV communs : HTA tabac âge diabète…
– FRCV:Anémie,Dyslipidémie,Albuminurie……
• Autres :
– HVG( HTA, anémie)
– Calcifications valvulaires et coronariennes – Péricardite urémique
Retentissement Biologique
1-Rétention des déchets azotés:
– urée sanguine – créatinine
– Uricémie
2-Troubles hydro-électrolytiques:
– Hyponatrémie (excès d’eau libre, trouble dilution) – Acidose métabolique
– hyperkaliémie
Conséquences Biologiques de l’IRC
3-Métabolisme phosphocalcique:
Hyperphosphatémie (DFG<25ml/mn)
Hypocalcémie
Témoins remodelages osseux (PTH, PAL)
Vitamine D active 1-25 (OH)2D32 , 25(OH)D3 4-Désordres hématologiques
Anémie normochrome normocytaire arégénérative (DFG< 40ml/mn)
par déficit Epo, hémolyse, carence martiale
Thrombopathie troubles de hémostase primaire 5- Déficit immunitaire
Traitement de l’IRC
126 0 776
3
32 8
55 3
286 1
46 8 74
7
247 8
199 8 469
0
142 9
273 8
Nombre des patients HD par région
administrative
(27 263, Déc 2017)
Courtoisie de Hocein Dkhissi,05 Février 2018
Traitement de l’IRC
Comporte 4 volets fonction du stade et de la gravité de IRC:
1- traitement prophylactique 2-traitement conservateur
3- traitement de suppléance
4- transplantation rénale.
Dépister et prendre en charge les maladies qui prédisposent à l’atteinte rénale
• A/Le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle
• B:/Le traitement et le contrôle du diabète
• C:/L’obésité
• D/La lutte contre les infections aiguës, notamment ORL et pharyngées,
• E/La lutte contre les infections chroniques, notamment la tuberculose pulmonaire,
• F/Le conseil génétique dans les maladies héréditaires.
• G/Correction chirurgicale des uropathies malformatives
Traitement de l’IRC
Traitement conservateur
• Def: Traitement conservateur ou
néphrotection : c’est l’ensemble des moyens médicaux et non médicaux permettant de ralentir la progression de la MRC et de
prendre en charge correctement les
complications de l’IRC .
Traitement Conservateur de l’IRC
Ralentir vitesse de progression de IRC:
1-contrôle TA et protéinurie : voir HTA et MRC
2-diététique:
•Apports protidiques: 0,8 à 1g/Kg/j 30 à 35cal/kg/j
3-éviter médicaments néphrotoxiques:
Produits de contraste iodés, Aminosides,
AINS…….
Prise en charge des complications de IRC:
1-facteurs de risque cardio-vasculaires :
HTA +++
Dyslipidémie : statine
Autres facteurs de risque modifiable (tabac, diabète, surpoids, )
2-troubles du métabolisme phosphocalcique et osseux:
Apports calciques suffisants: 1g/j
Restriction alimentaires en phosphore calcémie normale
Complexant du phosphore Phosphorémie < 50mg/l Apports en 1 OH-vitamine D3 PTH < 9x normale
Prise en charge des complications de IRC:
3-troubles de l’équilibre acide-base
Objectif: RA à 24mmol/L; Supplémentation NaHCO3
4-Anémie
Objectif: hémoglobine de 11 à 12g/dl Traiter carence fer,folates, PTH
Supplémentation martiale systématique 100 à
300mg/j
Prise en charge des complications de IRC:
5-troubles hydro-électrolytiques:
-Éviter apports excessifs en Na+ (>6g/j) sauf NIC -Éviter apports hydriques excessifs hyponatrémie
-Hyperkaliémie : rare avant stade pré-terminal sauf si :
• Acidose métabolique sévère
• Médicaments hyperkaliémiants
prévention:
• Correction acidose, limitation apports en K
+• Résines échangeuses d’ions (Kayexalate, Sorbistérit)
préparer le patient au traitement de suppléance
préservation du réseau veineux
Vaccination précoce contre HVB (30<DFG<60ml/mn)
Création abord vasculaire avant DFG20ml/mn
Éducation patient et entourage à la maladie
Inscription sur liste d’attente de greffe
Traitement Dialytique
Indications de l’épuration extra rénale:
Indications de principes:
Clairance créatinine 7à 8ml/mn non diabétique
15ml/mn diabètique Indications de nécessité
Complications liées à l’IRC non contrôlé par/ traitement conservateur: 15ml/mn
-Surcharge hydrosodée( encéphalopathie ou OAP) -Acidose sévère inf à 12mmol/l
-HTA réfractaire
-Hyperkaliémie sup à5,5 mmol/l avec signes électriques .
126 0 776
3
32 8
55 3
286 1
46 8 74
7
247 8
199 8 469
0
142 9
273 8
Nombre des patients HD par région
administrative
(27 263, Déc 2017)
Courtoisie de Hocein Dkhissi,05 Février 2018
Financement de la dialyse par l’AMO 2016*
4%
9%
30%
24%
33%
Distribution des ALD
IRCT Cancers
Hypertensio n
Diabète Autres
26,40
%
24,00 11,70 %
% 10,70
%
27,20
%
Distribution des dépenses pour ALD
IRCT Cancers
*: ANAM, 2016, Données non encore validées par CA
986 994 000 MAD
Transplantation Rénale
Meilleure méthode de suppléance de la fonction rénale du fait:
Meilleure qualité de vie
Morbidité cardiovasculaire moindre
Espérance de vie supérieure
Coût de traitement inférieur après la première année
Nécessite une surveillance régulière en raison du risque permanent de:
-rejet du greffon
-d’HTA majorant le risque cardio-vasculaire
-infections et néoplasies favorisées par l’immunosuppression
