LA DREPANOCYTOSE

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LA DREPANOCYTOSE

Pour les MG…

Dr MASSE Franck MG MSP DUCOS MSU

16/6/2017

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SOMMAIRE

 Historique

 Epidémiologie

 Physiopathologie

 Diagnostic

 Clinique

 Prise en charge

 Cas clinique

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HISTORIQUE 1

 1910 la découverte

 1910 – 1960 la description

 1960 – 1980 la prise de conscience internationale

 En Octobre 1904, un jeune étudiant quitte son île de Grenade pour venir étudier au Chicago College of

Dental Surgery. Il s’appelle Walter Clement Noel. Il a 20 ans. Le 31 Décembre, il est hospitalisé pour une

infection pulmonaire. L’interne, le Dr Irons remplit le rapport de l’examen de son frottis sanguin

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HISTORIQUE 2

 1917 EMMEL : découverte du phénomène de la falciformation

 1927 HAHN et GILLESPIE :

falciformation lors de l’hypoxie, caractère réversible

 1939 Arne TISELIUS invente l’électrophorèse des protéines

 1956 Ingram : découverte de la mutation génétique

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HISTORIQUE 3

 Début des grandes recherches thérapeutiques

 Inhibiteurs de la polymérisation de la désoxy HbS Cyanate 1970

 Stimulation de la production d’Hb Fœtale Hydroxyuré 1995

 1990 1ère greffe de moelle. Création d’animaux transgéniques

 2008 1er essai thérapie génique chez l’homme

 Dépistage néonatal Antilles 1984

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EPIDEMIOLOGIE 1

 Près de 5% de la population mondiale portent les gènes caractéristiques des hémoglobinopathies : drépanocytose et thalassémie.

 Plus de 300 000 enfants présentant une

forme grave d’hémoglobinopathie naissent chaque année.

 Jusqu’à 25% de porteurs sains dans certaines régions du globe

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EPIDEMIOLOGIE 2

 Thalassémies plus fréquentes : Asie, bassin méditerranéen, Moyen-Orient

 Drépanocytose touche principalement l’Afrique

 environ 50 millions de personnes dans le Monde

 Répartition du palludisme en concordance avec celle de la Drépanocytose 1949 :

hypothèse : maintien de la drépanocytose

par une survie supérieure des hétérozygotes (Haldane)

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PHYSIOPATHOLOGIE 1

 Mécanismes complexes ++

 Expliquent qu’une hémoglobine anormale produite par une mutation ponctuelle

(portant sur une seule base de l’ADN) soit responsable d’une maladie systémique grave (processus de polymérisation de

l’hémoglobine S, mais aussi adhérence des GR à l’endothélium, activation cellulaire et rôle de l’hypoxie, environnement pro-

inflammatoire, dysfonctionnement vasculaire)

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PHYSIOPATHOLOGIE 2

 Hb: fer + hème + globine

 Globine: 4 chaines (∂∂ ßß)

 Maladie autosomique récessive due à une mutation du gène ß globine situé sur le chromosome 11 (ac glu > valine)

 AS : hétérozygotes sains

 SS : homozygotes malades (SDM)

 Hétérozygotes composites : Sß+ thal, Sß°

thal, SC, SDPunjab, SO Arab (SDM)

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DIAGNOSTIC PHENOTYPIQUE

 Stratégie proposée par le Réseau DHOS « Pathologie héréditaire de l’érythrocyte » : 3 techniques minimum parmi 1 + 2 + 3

1/ Chromatographie liquide de haute performance par échange de cations (CE-HPLC) ou électrophorèse capillaire (CEH) +

2/ Focalisation isoélectrique (IEF) ou EH à pH alcalin ou EH à pH acide +

3/ Test d’Itano (HbS, HbC) ou Chromatographie liquide de haute performance des chaînes de globine (RP-HPLC) Pas « d’electrophorese de l Hb » mais « étude standart de

l’Hb »

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CLINIQUE 1

 La drépanocytose est une maladie chronique avec des paroxysmes et des complications dégénératives

 L’amélioration de la prise en charge

(prévention et traitements des complications aigues, dépistage et traitements des

complications chroniques, éducation

thérapeutique …) a changé le tableau et le pronostic de la maladie

 95% des enfants atteignent l’âge adulte

 L’espérance de vie a bien augmentée (plutôt 50 ans pour les SS, 70 ans chez les SC)

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CLINIQUE 2

 Variabilité d’expression importante suivant phénotype et haplotype

 Episodes aigus (CVO AVC priapismes infections séquestration splénique STA)

 Complications chroniques : rétinopathie, ORL, ulcère, nécrose osseuse tête

fémorale/humérale, atteinte cardiaque, pulmonaire, rénale, hépatobilliaire

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CLINIQUE 3

 Complications iatrogènes (accident transfusionnel, hémochromatose

secondaire, alloimmunisation, contaminations virales)

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CLINIQUE 4

 +++ ATTENTION +++

 ROLE DES CORTICOIDES EN MEDECINE DE VILLE:

 CVO +++

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PRISE EN CHARGE 1

 Traitement de fond

 Oracilline100 000 U/kg/J en 2 prises jusqu’à 10kg

 50 000 au delà jusqu’à 15 ans

 Acide folique (SPECIAFOLDINE) 1cp 3 fois/semaine

 Zinc en période prépubertaire ; 10 mg/j; bénéfice staturo pondéral

 Vaccins « habituels » + hépatite B + pneumocoque dès 2 mois + grippe

 Ordonnance antalgiques : paracetamol (60 mg/kg/j), ibuprofène (10 mg/kg/j), codéine (CODENFAN) 1 ml/kg/prise ttes les 4heures

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PRISE EN CHARGE 2

 Hydroxycarbamide (SIKLOS)

 Echanges transfusionnels mensuels (AVC)

 Greffe de moelle : 85% guérison totale

 La greffe de cellules souches

hématopoïétiques entraîne la guérison mais est réservée à des indications précises

 La thérapie génique encore au stade expérimental

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EDUCATION INFORMATION

 Causes déclenchantes: froid (bains), humidité, effort intense et inhabituel, fièvre, déshydratation, altitude (> 1500 m), stress,

 prise d’excitant, d’alcool, de tabac, de drogues illicites

 Nécessité d’une hydratation abondante

 Etre attentif aux changements de comportement de l’enfant

 Signes d’alarme : AEG, fièvre, pâleur, splénomégalie ou

augmentation brutale du volume de l’abdomen, crise violente, tr neurologique, difficultés respiratoires

 Mesures à appliquer en cas de petite crise : repos, hydratation, antalgiques

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EN PRATIQUE AUX URGENCES

 Patient prioritaire +

 Identifier rapidement le motif de consultation, type d’Hb, Hb de base…

 Repérer le début d’évolution des symptômes

 Demander les traitements déjà pris

 Prise des constantes : TA, FC, FR, Sa02, Temp

 Si douleur : évaluation et traitement rapides

 Le pronostic vital et fonctionnel peuvent être rapidement atteints

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CAS CLINIQUE 1

 F 31, SS, Hb base 7, cholécystectomie, CVO lomb J5 malgré morphine

 ?

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CAS CLINIQUE 2

 H 26, SC, Hb 13.3 en 2014, rétinopathie laserisée

 CVO genou Dt J2 résistante au tramadol- paracetamol

 ?

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CAS CLINIQUE 3

 H 51, SC, Hb base 11.5, STA 2001, Rétinopathie, ONTF

 Cs pour bio: Hb 10.8, VGM 67, Plaq 170000, LDH 221, creat 81

 ?

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CAS CLINIQUE 4

 F 55, SS, Hb base 8, Hb F 14%, peu sympto, cholecystectomie, PTH G., transfusion

1995/1998. ttt: speciafoldine

 12/05: Inf uro + CVO epaule G. Ttt: ?

 Bio 13/05: hb 6.8, leuco21710, retic 151000, LDH 429, CRP 93

 16/5: Plus de sympto. Crep 2 bases. BEG

 ECBU en attente

 ?

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suite

 Bio 13/05: hb 6.8, leuco21710, retic 151000, LDH 429, CRP 93

 16/5: Plus de sympto. Crep 2 bases. BEG

 ECBU en attente

 ?

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suite

 H°: 37.9°, clinique ras.

 LDH 325, CRP 132, GB 18000 Hb 6.9

 ECBU 10^e6 EC

 Rocephine genta, switch / clamoxyl apres ecbu

 Echo renale Nle

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CONCLUSION

 Le diagnostic précoce, l’éducation, la

prévention, la prise en charge + adaptée des complications, de nouveaux traitements ont grandement amélioré le cours de la maladie et son pronostic

 mortalité : bénin 1991: 43% survie à 20 ans, 18,6% à 30 ans

 < 5% dans les pays développés (2% à Pointe à Pitre entre 1990 et 2000, 3% à Basse-Terre sur 25 ans)