De la valeur comparée des traitements de la tuberculose testiculaire · BabordNum

FACULTÉ DE

MÉDECINE

ET DE PHARMACIE DE BORDEAUX

^ISTZSTEE 1899-1900 _{No 96}

I)E LA VALEUR

COMPARÉE

DES

I LÀ MIC

TESTICULAIRE

THESE POUR LE DOCTORAT _EN MEDECINE

présentée et soutenue publiquement le 26 Juillet 1900

Paul-Marie-Eugène

ROPERS

Né à Locquenolé (Finistère), le30mars1875.

i I

\ _J

Examinateurs de la Thèse ( i

MAI. BOURSIER, MASSE, ) POUSSON,

[ UENUCÉ,

jirofesseur.... Président.

professeur.... i

agrégé > Juges.

agrégé...,. ... l

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront faites sur les diverses parties de l'Enseignement médical.

CORDEAUX

MPRIMERIE Y. CADORET

17, Rue Poquei.in-Mouère, 17 (ancienneruemontméjan)

1900

FACULTÉ

DE

MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE BOHIIEAUX

M. de NABIAS Doyen. | M. PITRES....

PROFESSEURS MM. MICÉ.

Doyenhonorain

DUPUY ( Professeurshonoraires.

MOUSSOUS. )

MM.

nv . . I PICOT.

Clinique interne j ^PITRES

P1. . jDEMONS.

Cliniqueexterne

j

LANELoNGUK<

Pathologieetthérapeu-

tiijuegénérales VERGELY.

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecineopératoire... MASSE.

Clinique d'accouchements LEFOUR.

Anatomiepathologique CO YNE.

Anatoniie CANNIEU.

Anatomie générale et

histologie VIAULT.

Physiologie JOLYET.

Hygiène LAYET.

AGRÉGÉS ^EN EXERCICE :

section dis médecine (Pathologie interne et Médecinelégale).

MM.

Médecinelégale MORACHE.

Physique

BERGONIÉ.

Chimie BLAREZ. .

Histoirenaturelle GU1LLAUD.

Pharmacie FIGUIER.

Matièremédicale deNABIAS.

Médecineexpérimentale. FERRE.

Cliniqueophtalmologique BADAL.

Clinique desmaladieschirurgicales

des enfants PIÉCHAUD.

Cliniquegynécologique. BOURSIER.

Clinique médicale des

maladies des enfants. A.MOUSSOUS

Chimiebiologique DENIGES.

MM. CASSA ET.

AUCHE.

SABRAZES.

MM. Le DANTEC.

HOBBS.

section le chirurgie e;r accouchements

Pathologieexterne

MM.DENUCE.

VILLAR.

BRAQUEHAYE CHAVANNAZ.

Accouchements ( MM.CHAMBRERENT.

) FIEUX.

Anatoniie.

section des sciences anatomiques et physiologiques

( MM. PRINCETEAU. I Physiologie MM.

UACHON.

N naturel la BIIjILLh«

N. | Histoirenaturelle

section des sciences physiques

Physique MM. SIGALAS. | Pharmacie.. . . COURS COMPLÉMENTAIRES :

Clinique des1 maladies cutanées... - . etsyphilitiques. . 1 MM. DUBREUILHi:w\nooa\t M. BART HE.

Clinique desmaladies desvoies uriuaires

Maladies dularynx, desoreillesetdu nez Maladies mentales

Pathologie externe Pathologie interne Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Ophtalmologie

Hydrologieetminéralogie

Le Secrétaire de la Faculté: LEMAIRE.

pousson.

moure.

RÉGIS. ^, DENUCE.

RONDOT.

chambrelent.

dupouy.

pachon.

N.

lagrange.

caiiles.

Pardélibérationdu 5 août1879, la Facultéaarrêtéqueles opinionsémisesdansles

i sont présentées doivent être considéréescomme propres à leurs auteurs, et quelle nen

eurdonner ni approbation ni improbation.

A MON PÈRE

AUX MIENS

A mon Oncle le Docteur PROUFF

A MES AMIS

A mon Président de Thèse, Monsieur le Docteur André BOURSIER

Professeurde Clinique gynécologique à InFaculté de Médecinede Bordeaux

Chirurgien des Hôpitaux,

Membrecorrespondant de la SociétédeChirurgie, Officier de l'Instructionpublique.

Avant de présenter ce

modeste travail à

un

jury dont

nous

sollicitons toute l'indulgence,nousdevons

remercier

nos

maîtres

de la Faculté etdes Hôpitaux. Nousavons

trouvé près de tous

un

accueil des plus bienveillants et tous ont

donné

pour nous avec abnégation leur temps et

leurs efforts. Mais qu'il

nous

soit per¬

mis d'adresser plus spécialement à

M. le professeur agrégé

Pousson l'expression de notre

reconnaissance. Il

nous a

toujours

aidé de sesconseils ^et c'est à, sa bienveillance que nous

devons

encore l'idée première de cette

thèse. Son aide de clinique,

M. le D1' Michel, s'est toujours mis à notre

disposition

avec une

inaltérable complaisance.

M. le D1 Verger,'chef de clinique médi¬

cale,a,lui aussi,en toute circonstance,

manifesté ledésir de

nous

être utile _; il ^a toujours encouragé et

aidé puissamment

^nos

effortsvers le travail. Qu'ils reçoiventicitous nos

remerciements.

M. le professeur

Boursier, dont

nous avonseu

l'honneur d'être

l'élève, avait déjà acquisdes

droits

àtoute

notre reconnaissance.

Il nous fait aujourd'hui l'honneur

d'accepter la présidence de

cette thèse, qu'il veuille

bien recevoir l'expression de nos sen¬

timents de respectueuse

gratitude.

DE LA VALEUR COMPARÉE

DES

TRAITEMENTS M LA TIBMI1EÏESÏ1LM

AVANT-PROPOS

Nous avons divisé notre travail en cinq chapitres : Le premier contient l'historique de la question.

Dans le deuxième,nousétudions les formes de la tuberculose;

la proportionnalité des lésions dans l'appareil génital, dans le

but de rechercher si la lésion est primitive ou secondaire ; et

les modes de propagation de l'infection.

Dans le troisième chapitre, ^nous énumérons et discutons les

traitements employés jusqu'à cejour.

Dans le quatrième chapitre, nous essayons de ^poser les indi¬

cations et contre-indications opératoires.

Dans le cinquième chapitre,nousprésentons des observations.

HISTORIQUE

Le traitement de la tuberculose testiculaire ^a subi de nom¬

breuses transformations depuis ^un siècle, il a passé par

plu¬

sieurs phases, toujours soumis dans son

évolution

aux

décou¬

vertes de la science et à l'influence des théories multiples qui ^se

sontsuccédé.

Quel que soit le stade auquel on arrête son examen, 011

voit

que cette question a donné lieu ^a

des discussions passionnées

que nous allons essayer de rappeler

ici.

Avant l'antisepsie, trois opinions déjà s'étaient formées,

les

uns prônaient le traitement palliatif, d'autres

la castration,

d'autres enfin s'en tenaient au traitement médical qui n'est ^pas

encore abandonné aujourd'hui, loin de là, etqui contribuepour

une bonne part au rétablissement et au

maintien des forces des

opérés actuels.

Lorsque la castration parut, les autres

procédés qui lui étaient

antérieurss'éclipsèrentmomentanément.L'opérationétait

facile,

brève, le résultat théoriquement en devait être merveilleux ; aussi pendant quelque temps fut-elle

l'opération de choix. Mais

lorsque l'on eût constaté qu'elle pouvait

laisser

après

soi des

fistules, que la récidive était fréquente du côté opposé,

qu'il

v

avait des troubles psychiques chez quelques opérés et

qu'enfin

il en mourait un sur quatre, on se miten quête d'un

traitement

moins dangereux. En 1840,AstleyCoopre propose les

opérations

conservatrices : incision puis excision des masses tuberculeuses

encore dures, et en cas de fongosités testiculaires, ablation par¬

tielle de ces fongosités.

Bérard, en 1843, appliqua à ses

malades le même traitement

et y ajouta le drainage

des cavités.

Parmi les conservateurs,il fautaussi

citer Malgaigne, qui déjà

paraît avoir

soupçonné le rôle physiologique et moral du testi¬

cule.

Lorsque survient la

découverte du bacille de Koch, la cas¬

tration renaît, tirée de l'oubli où

elle était plongée

par

les maî¬

tres éminents que sont :

Pillaux, Poncet, Reclus. La tuberculose

tesliculaire considérée par ces auteurs comme

primitive était le

foyer qu'il faut

supprimer aussi vite, aussi radicalement que

possible pour

empêcher l'extension de l'infection, et la castra¬

tion leur paraissait

le seul

moyenpropre

à amener ces résultats.

Verneuil et Volkmann cependant

continuent à conseiller les

cautérisations ignées et les

curettages.

Puis la science est révolutionnée par

Brown-Séquard qui

découvre les sécrétions internes des

glandes et

en

attribue une

au testicule comme à toutes les autres

glandes. La méthode

conservatriceprend alors

la place qu'elle occupe encore aujour¬

d'hui.

Nousenarrivonsmaintenantà la

création des procédés actuel¬

lement encore en faveur.

Quénu crée ^un curettage

spécial qui

a

pour but de respecter

autant que possible

la glande

;

et l'on s'aperçoit que la glande

testiculaire étant indemne, la

sécrétion interne s'accomplit, que

les désirs continuent à semanifester etque,

résultat de ces deux

faits, les troubles psychiques

ont disparu. Pour que la nutrition

de la glande ^se

maintienne et

que sa

sécrétion interne déversée

dans le _sangait encore son

influence

sur

le système nerveux, il

suffit qu'il y ait

intégrité des vaisseaux de la glande. Dans 1 opé¬

ration de M. Quénu, l'épididyme se

sclérose et

^sa

suppression

fonctionnelle ne parait

avoir

aucune

influence sur l'état de la

glande

génitale.

Bardenhauer, en1880, crée 1

épididymectomie qui consiste en

la suppression

de l'épididyme, comme son nom l'indique suffi¬

samment, avec conservation

du testicule et des éléments du cor¬

don.

— li ^—

En 1889, Villeneuve ^ne connaissant pas l'opération préconi¬

sée par son prédécesseur la reconstitue de toutes pièces et lui

donne le nom sous lequel nous venons de la désigner.

Après diverses transformations _{dans le} procédé opératoire,

dues à MM. Duplay, Tillaux, Ilumbert, Lejars, l'épididvmecto-

mie est nettementdéterminée. Mais elle se modifiera encore par la suite. Poncet, dans des constatations post-opératoires, se rend compte decefait_que le testicule,crusainaprès^examen clinique,

est atteint dans bien des cas et conseille à l'opérateur l'orchido-

tomie exploratrice.

Lejars et Kœnig,dans lescasoù le testiculeàl'examenparais¬

sait douteux, avaient déjà employé ce procédé. Poncet à eu le mérite de généraliser cette méthode et d'en faire une nécessité dans l'opération.

Il est absolument acquis que la scission de l'albuginée, que celle même du corps du testicule n'amène aucun résultat au

point de vue de l'atrophie des éléments nobles de la glande.

Cela _{n'a pas} plus d'inconvénients _{que la} ponction exploratrice

et en a tous les avantages.

En dehors de cette idée de la fonction sécrétoire du testicule, il en est une autre qui a fait évoluerles opinions scientifiquesen

ce qui concerne le traitement. La tuberculose de cette glande

est-elle primitive ousecondaire?Villars,dans ^sathèse,endiscute

très sérieusement _{le mode de}

propagation. Tillaux, Verneuil, Berger, l'ont étudiée aussi et considèrent que le traitement doit être en rapportavec le point de départ de la lésion, et avec le

mode de propagation de l'infection.

Latuberculose étant primitive dans l'épididyme, n'étant pas consécutive à des lésionspulmonaires, l'intervention s'imposait.

Il y a eu plusieurs théories _pour expliquer la propagation de

la tuberculose soit aux parties génitales suivant une théorie où la tuberculose génitaleserait secondaire, soit venant des parties génitales, d'après ^une théorie qui suppose primitive la tubercu¬

lose génitale. Actuellement on croit savoir que la tuberculose^se

propage par voie sanguine, d'une façonplus spéciale du moins.

On a opéré aussi dans le but de faire régresser des lésions

situéesen d'autres points du corps, on a obtenu parfois de bons

résultats.

Et Lejars, la lésion serait-elle consécutive à unelésionpulmo¬

naire ^ou à toute autre lésion, intervient quand même, c'est ce

qu'il appelle faire « une opération de bienfaisance », ce quicon¬

siste à enlever un ou des foyers tuberculeux pour supprimer

une des ^sources d'infection et permettre à l'organisme de con¬

centrer avec toute son énergie de réaction sa défense sur un autre point.

GÉNÉRALITÉS

On admet aujourd'hui deux formes de tuberculosesgénitales:

l uneaiguë, l'autre chronique.

La première se manifeste par une invasion brusque, par des phénomènes douloureux, par des phénomènes généraux graves.

Le testicule et l'épididyme sont pris en même temps. Il y alà

nécessité d'une intervention immédiate, d'une suppression radi¬

cale. C'est en la matière que la castration reprend ses droits, et

c'est pour la forme chronique seule qu'ont étéimaginés tous les procédés que nous passerons en revue dans un instant.

Comme le pensaient Tillaux, Verneuil et Berger, pour com¬

battre efficacement cette forme torpide, il fallait savoir tout

d'abord si elle est primitive ou secondaire. Secondaire, en effet,

elle ^ne demande plus qu'une intervention palliative, de bienfai¬

sance suivantl'expression de Lejars,tandis queprimitive elleré¬

clame^uneintervention aussiénergique quepossible, danslaquelle

la conduite à suivre, variable avec les cas, l'âge, les individus,

l'intensité des lésions, sera dictée au chirurgien par son sens clinique, intervention qui, pour être énergique, pourra néan¬

moins, dans l'immense majorité des cas, être conservatrice.

Enfin, _que la tuberculose soit primitive ou secondaire,

quel

est l'organe atteint le premier dans l'appareil et comment se fait l'extension des lésions?

Cherchons par les statistiques à établir si latuberculosegéné¬

rale est primitive ou secondaire.

Villars, sur 176 autopsies, trouve113 fois lepoumonpris,

soit

— mais il faut remarquer que ces constatations ont été faites à l'autopsie, fort longtemps sans doute après l'apparitiondes

phé-

— 17 —

nomènes du côté de l'appareil génital et ^que les lésions pulmo¬

naires pourraient être et sont sans doute dans beaucoup

de

cas consécutives aux lésions génitales.

Dans une statistique basée sur des faitsd'observation clinique,

on trouve une proportion moins forte comme tout le faisait pré-

-, 60

sager, soit —

Guyon, sur 28 cas examinés, trouve 11 tuberculoses

pulmo¬

naires.

Reclus, sur 60 cas, en trouve 36 dans lesquels la tuberculose génitale et pulmonaire existent concurremment,

24 dans les¬

quels la tuberculose pulmonaire existe

seule. Tout ceci

est en

faveur de la localisation primitive de latuberculose à

l'appareil

génital et démontre entout cas qu'il n'y a pas

fatalement rela¬

tion de ^cause à effet entre ces lésions.

Sur 94 observations de tuberculose génitale relevées dans

diverses thèses ou auteurs, nous avons trouvé seulement 22cas de tuberculose pulmonaire; dans ^ces

quelques

cas,

il

en est

qui

sont considérés comme douteux, d'autres qui sont postérieurs à

l'envahissement de l'appareil génital.

Mais la tuberculose génitale pourrait être secondaire à une lésion de l'appareil urinaire.

Guyon, dans 222 cas

examinés,

trouve :

Tuberculose génitale isolée 40

Tuberculose urinaireisolée 24 Tuberculosegénito-urinaire 108

Dececi,nous concluons tout d'abord qu'il est une

tuberculose

génitale, qu'il en est une urinaire,

qu'elles s'unissent très

sou¬

vent et que, puisque la

tuberculose génitale primitive est plus

fréquente ^que la tuberculose

urinaire, étant donné le nombre de

cas dans lesquels les lésions sont à

la fois génitales et urinaires,

c'est en général l'infection du système

génital qui retentit

sur l'appareil urinaire sansnier

évidemment la réciprocité possible,

c'est-à-dire la possibilité d'une

marche descendante.

Line autre statistique de Guyon est

aussi très intéressante

au

Ropers 2

— 18 ^—

point de ^vuede la variabilité du pronostic suivant l'appareil sur

lequel siègent les lésions ^:

La tuberculose génitale, on le voit, est bénigne relativement

à la tuberculose urinaire _; l'union des deux formes, comme il

était facile de le prévoir, donne de déplorables résultats.

Nous concluons donc de ^ces deux statistiques à l'existence

d'une lésion génitale primitive, à la plus grande fréquence de la

tuberculose ascendante, et àlamoindre gravité des lésions géni¬

tales comparativement aux lésions urinaires.

Maintenant que nous avons admis une tuberculose locale de l'appareil génital, voyons quelle est la partie de cet appareil qui est atteinte la première. La statistique nous fournit encore les moyens de résoudre cette question.

M. Guyonrapporte une statistique basée sur 127 cas, dans la¬

quelle se décomposent ainsi les lésions ^:

On a aujourd'hui des tendances à placer dans l'épididyme,

d'une façon très fréquente, le point de départ de la tuberculose génitale.

Nous devrions dire qu'ily a deux partis, car il est des auteurs qui considèrent la vésicule ^comme le lieu d'élection.

La statistique de Reclus parait donner tort aux uns et aux autres et localiser à la prostate la lésion primordiale. Il est

néanmoins des cas où tout est pris etoù la prostate estdouteuse;

il enestde mêmedescasoù toutencore est pris, alors^que la

vési¬

cule est douteuse, tandis qu'on ne voit pas un seul cas où tout l'appareil génital étant atteint l'épididyme serait douteux.

De

mortde:lésionsgénitales....

lésionsurinaires....

lésionsgénito-urinaires

1 14 27

Prostate seule Prostateet vésicules Epididyme seul Tout

Toutavecprostate douteuse. . .

Toutavec vésicule douteuse . .

56 fois 11 fois 2fois 50 fois 2 fois 6 fois

— 19 -

plus, clans les 50 cas où tout l'appareil estatteint, on ne saurait

dire par où les lésions ont débuté.

Nous avons voulu, dans ces observations cjue nous avons re¬

cueillies, voirquels étaient les^rapportsdes lésions;on nesaurait

vouloir les opposer à la statistique précédente, basée sur des autopsies et sur des ^examens de pièces. 11 ne s'agit ici que de

résultats cliniques en lesquels les résultatssont souvententachés d'erreur, comme l'a prouvé Poncet, avec son orchidotomie.Sur

124 cas :

L'épididymeestpris seul^... 75 fois L'épididyme et le testicule .... 48fois Le testicule seul 1 fois

Dans les 48 cas d'orchido-épididymite on peut admettre, ^au

moins pour uncertain nombre, que la lésiona été primitivement épididymaire.

Le canal déférent est pris 42 fois :

25 foissurles 48cas d'orchido-épididymite 17 foissurles 75casd'épididymite.

Dans les cas d'épididymo-orchite avec canal déférent pris, on

peut admettre que l'extension se sera faite de l'épidiclyme vers le testicule d'un côté, vers le canal déférent de l'autre sous l'influence d'une infection particulièrementgravedel'épididyme.

En effet, s'il y a lésion grave, soit testicule pris (48 fois), le cor¬

don est pris 25 fois.

Si la lésion est bénigne, c'est-ù-dire épididymite seule (75), le

cordon est pris 17 fois, numériquement et proportionnellement

surtout moinssouvent. Nousnousfigurons parfaitement de façon schématique celte manière des'étendre de la lésion tuberculeuse primitivement localisée à l'épididyme, située entre le teslicule

et le canal déférent et progressant du pointcentral vers la péri¬

phérie.

En conclusion : du testicule, du cordon, de l'épididyme, celte

dernière est la partie où se localise Je plus souvent la tubercu¬

lose.

Les lésions de la vésicule sont diagnostiquées 18 fois seule¬

ment :

9 fois sur 48 cas d'orchi-épididymite;

9 fois ^sur 75 cas d'épididymite et coïncidant 9 fois aussi avec des lésions du canal déférent. C'est donc dans les cas d'orchi-

épididymite où ^{nous avons} supposé la virulence plus forte ou la

lésion plus ancienne que la vésicule est atteinte le plus souvent (relativement) et 9 fois on a constaté des lésions du cordon.

Doit-on admettre que la lésion séminale est le résultat ou la

cause de l'infection épididymaire? Les lésions épididymaires ayant été trouvées jusqu'ici plus nombreuses, nous croyons

pouvoir dire que la vésicule séminale subit plutôt l'influence de l'épididyme qu'elle n'agit sur lui.

Nous devons bien admettre, du reste, _que les localisations

tuberculeuses peuvent se faire à n'importe quel niveau dans l'appareil génital, nous ne saurions discuter que la question de fréquence. Nous avons relevé aussi 22 fois des lésions de la

prostate :

8 fois en rapport avec des lésions séminales; 12 fois ^en rapport avec des lésions épididymaires; 10 fois en rapportavec des lésions d'orchi-épididymite.

De cette statistique, il ne se dégage rien de bien net. Il en est

des lésions de la prostate comme de celles de la vésicule, elles

sont cliniquement difficilesà apprécier; aussi, decet examencli¬

nique de tous ces organes, ne saurions-nous tirer de sérieuses

conclusions.

D'une statistique de M. Guyon que nous citions il y a un ins¬

tant, il semble résulterque la prostate est prise seule très sou¬

vent, _quel'épididyme l'est aussi mais bien moins fréquemment.

Nous en concluons donc à la possibilité de localisations multi¬

ples de la tuberculose que l'onpeut trouver parfois au niveau

de l'épididyme et contre laquelle nous avons alors des armes

toutes prêtes.

Une autre statistique de M. Guyon prouve que la tuberculose

existe plus souvent dans l'appareil génital que dans

l'appareil

urinaire et nous fait paraître comme probable la plus

grande

— 21 -

fréquence de la lésion ascendante; il ne faut pas nier la lésion descendante, bien qu'elle ^{ne se} produise pas très souvent et une tuberculose étantdonnée, il faudra toujours inspecter l'appareil

urinaire de son malade.

Mais il est une troisième hypothèse de propagation de la

tuberculose qui satisfait plus pleinement, c'est la théorie héma¬

togène. Le testicule est sujet à des chocs nombreux du fait de

sa position, l'épididyme aussi

subit des froissements incessants.

De plus, à l'époque de la puberté,

la glande

se trouve

dans

un

étatde suractivité spéciale; chez l'hommemûr, lescausesd'exci¬

tation sont encore fréquentes. Pourquoi se refuser à admettre

alors que la tuberculose ne se porte pas

chez l'individu prédis¬

posé aux pointsde

moindre résistance. Que l'on voie chez

cer¬

tains l'influence du traumatisme, chez d'autres l'influence de la blennorrhagie amenant comme résultat des poussées

aiguës

au niveau d'une partie indéterminée de

l'appareil génital,

que

l'on

songe aux granulies

consécutives

aux

lésions du testicule,

aux méningites subites emportant le

malade

en dehors

de

toute opé¬

ration, et on devra admettre la possibilité de la propagation de

l'infection parla voie

sanguine.

DIFFÉRENTS TRAITEMENTS

Il existe deux sortes de traitement, l'un général, l'autre local

et dans la seconde forme on distingue le traitement local non

sanglant et le traitement local sanglant.

Dans bien des circonstances on a pu associer ces trois traite¬

ments, et le traitement général doit être associé toujours à celui

d'entre les traitements locaux qui est indiqué dans telle ou telle

circonstance.

TRAITEMENT GÉNÉRAL

Nous ne parlerons pasdu traitement général, tous les auteurs

ont insisté sur ses heureux effets. Et le vulgaire même connaît aujourd'hui ses ^moyens hygiéniques et ses moyens médicaux, employés du reste dans toutes les tuberculoses, quel que soit

leur siège : adénite, tumeur blanche et tuberculose pulmonaire

surtout.

TRAITEMENT LOCAL NON SANGLANT

Il fut celui de cette période qui précéda l'ère antiseptique. Le danger qu'il y avait à se servir à cette époque des moyens san¬

glants, sollicita l'esprit des chercheurs à tourner la difficulté et

amenalanaissance dequatreméthodes non sanglantesquifurent appliquées successivement et qui marquent l'évolution scientifi¬

que de ces époques :

1° Procédé des caustiques.

2° Procédé de la cautérisation.

3° Procédé des injections intra-nodulaires.

T° Procédé des injections péri-nodulaires.

23

Procédé descaustiques.

Le premier en date,

le procédé des caustiques, est employé

aujourd'hui encore en

chirurgie dans le traitement des néoplas¬

mes et a rendu en la matière de véritablesservices. Ce

procédé

n'a donc pas une simple valeur

historique. Mais il

a

cessé d'être

employé contre la

tuberculose testiculaire où il n'a

pas

donné

de résultats qui puissent être comparés à ceux que

les procédés

actuels, quels qu'ilssoient, nous

fournissent.

Cautérisations.

C'est le procédé que prona

toujours Verneuil

;

il pensait

que

les opérations sanglantes

déterminaient des explosions de

gra-

nulie et craignait les méningites

tuberculeuses post-opératoires.

Ce fut le grand reproche

qu'il fit

à

la castration. Imbu de

^ces

idées, il fut le premier à

appliquer la thermocautérisation

au

traitement de la tuberculose testiculaire, après que

Velpeau

l'eut proposée comme

méthode générale. Verneuil

se

sert du

thermocautère pour l'ouverture

des abcès et la cautérisation des

bourgeons. Mais les noyaux

centraux, éloignés du point où

l'ignipuncture aura été

faite,

^ne

seront

pas

intéressés, ils conti¬

nueront à évoluer et l'infection pour être

diminuée

ne sera pas

éteinte.

Injections modificatrices intra-nodulaires.

Le chlorure de zinc, le naphtol et d'autres substances

bacté¬

ricides ont été portésau centre des

foyers

en

voie de ramollisse¬

ment ou au centre des abcès; l'éther iodoformé est celui

qui

a recueilli le plus de suffrages,

mais les succès, qu'elles qu'aient

été les matières employées, n'ont été

ni nombreux ni définitifs.

Injections péri-nodulaires.Méthode sclérogène.

Nous nous attarderons davantage à l'étude du traitement pré¬

sentéparM. leprofesseur

Lannelongue, et dont le but,

comme

le

— 24 —

dit l'auteur, est d'« englober les microbes dans du tissu fibreux

et de les rendreinertes » ; ce procédé est basé sur le mode de

défense employé par l'organisme lui-même. Inventée ^par M. le professeur Lannelongue pour être appliquée au traitement de

toutes lestuberculoses locales, cette méthode fut presqu'immé-

diatement mise en usage dans la tuberculose testiculaire. .4 priori il paraît évident que ce procédé permet au chirurgien de

seconder l'œuvre de réaction de l'organisme, que, donc, il doit

être le procédé de choix. Mais il présente des inconvénients ; celui de la multiplicité des interventions, sans préjudice de ce que les injections ont de douloureux pour la malade. Du reste,

dans les ^{cas un} peu avancés, à moins de rechercher la sclérose

de toute la glande et de tout l'épididyme (et la lésion pourrait s'étendre, _par exemple, au canal déférent), il est difficile d'être

assuré d'avoir supprimé tous les ^{noyaux en} voie d'évolution,

l'examen clinique seul ne permettant pas de reconnaître les

lésions minimes; il faut « examiner de l'œiletdu doigt » suivant l'expression deQuénu pourarriveràunecertitude qui n'est peut-

être pas encore absolue. Toutes les opérations ^non sanglantes

que nous venons d'examiner ne sont donc que des procédés palliatifs et c'est dans les opérations que nous allons étudier

maintenant, que nous devons trouver les moyens les plus vifs

les plus actifs, les plus sûrs.

OPÉRATIONS SANGLANTES

Nous les classerons suivant l'ordre historique.

Castration.

Ouvertureau bistouri des abcès et des ^cavernes.

Curettage des collections et des fongosités.

Epididymectomie.

Curettage réglé suivi ou non de réunions par première inten¬

tion.

La Castration.

La castration était déjà ^en honneur dès le début du siècle,

mais la statistique ayantprouvé que surquatre opérés il ^y

avait

une mort, les chirurgiens la rejetèrent. Et ce

n'est

que

depuis

ving ans à ^peu près

qu'elle reparaît,

avec

l'antisepsie, faisant

des adeptes en France, en

Allemagne,

^en

Angleterre. C'est à

ce

moment que Tillaux dit dans ses

cliniques

: «

Si la théorie qui

tend à prévaloiraujourd'huiest exacte,

l'organe atteint doit être

enlevé dès le début de l'affection, avant que le bacille n'ait eu le temps d'émigrer ». On

voit

par ces

mots l'importance qu'a

donné à la castration la découverte du bacille de Koch. Mais

les idées évoluèrent, et après avoir fait des

caslraiions

comme procédé de choix,

avoir fait même des castrations doubles,

on

en

vint àconsidérer cette opération comme

indiquée seulement

en

cas d'orchite aiguë, ou en dernière

extrémité. M. le professeur

Guyon, en 1891, disait

qu'il faut la faire le plus tard possible.

Son but esten effet celui que lui assigne

Tillaux dans la cilation

que nous avons

reproduite, et

ce

but n'est

pas

toujours atteint,

loin de là.

Les défenseursde la castration disent : cette glande étantper¬

due ^au point de vue

fonctionnel, pourquoi hésiter à la suppri¬

mer. Si elle reste dans les bourses, elle ^y est inutile, de plus dangereuse,^carc'estun foyer

d'infection

pour

l'organisme. Puis

l'ablation de la glande hâte la

guérison,

car

l'organe dégénéré

« demande à s'éliminer des mois de douleurs et d'abcès ^».

S'il ne reste dans le testiculeaucunepartie saine, la

castration

devient une opération de

nécessité

pour

ainsi dire, et la majorité

des chirurgiens l'admettent encore

aujourd'hui dans

ces cas

arrivés à un degré très avancé de leur

évolution

ou

dans les

formesaiguësencore.Mais ilestune

forme chronique de la tuber¬

culose, qui évolue assez

lentement

pour

qu'on puisse intervenir

avant même que le testicule ^ne

soit atteint et dans laquelle la

lésion,à d'assezraresexceptions près,

semble localisée à l'épidi-

dyme. C'est cette forme

chronique et primitivement localisée qui

appelle les opérations

conservatrices et, les partisans des opéra¬

tions partielles, en mettant en

avant le rôle moral et physiologi¬

que du testicule, en

invoquant

sa

sécrétion interne découverte

par Brown-Séquard,

l'emportent

sur

les partisans de la castra¬

tion. Tillaux, revenu de son opinion

première, dans

un

article

— 26 ^—

paru dans le Bulletin médical du Sjuin 1896, écrit : « Aujour¬

d'hui les données physiologiques modernes auxquelles je ^me

range volontiers nous montrent que la substance testiculaire,

outre son rôle fonctionnel spécial, possède une action impor¬

tante sur la santé générale. La sécrétion testiculaire, malgré l'impossibilité de circuler ^comme à l'étatnormal et de ^{jouer son}

rôlefécondant, n'en _{est pas}moins résorbée enpartie etcontribue

à la vigueur de l'organisme ».

xM. Reclusobjecte que dans la castration unilatérale il y aura

suppléance de l'autre testicule. Mais si ce testicule se prend à

sontour et qu'une opération conservatrice soit impossible, des

troubles psychiques se produiront, d'autant qu'on en a vu se

produire dans certainscas de castration même simple. Une sta¬

tistique cependantfournie parM. Reclus sur neuf^cas de castra¬

tion double semblerait prouver que nos craintes, au point de

vue de ces troubles psychiques,nesont pas fondées.

1 mort de tuberculose pulmonaire ^au bout de 3 ans.

\ mort de tuberculose pulmonaire au bout de 7 ans.

1 n'a rien vu paraître depuis 6 ans.

1 n'a rien ^eu depuis7 ans, si ce n'est une crise d'hypochon-

d rie.

5 se portentbien après 9 et 10 ans.

Mais il est malheureusementde nombreuses observations qui prouventqu'il n'en est pas toujours ainsi.

Et c'est en sebasant sur ^ces déplorables résultats que, dans

le but depréserver le moral contre la neurasthénie qui peut

suivre l'ablation d'un testicule, on a fait laprothèse testiculaire.

Weir, en Amérique; Gueitlot, Carlier, Salles et Loumeau, ces deux derniers de Bordeaux, ont été les premiers à marcher

dans cette voie et semblent avoir obtenu de très bons résultats.

Ils ont conservé au malade l'illusion de son testicule et con¬

servé ainsi la puissance qu'une atteinte du moral supprime sou¬

vent. Combien sontimpuissants du seul fait de la crainte de ne pas pouvoir! Le procès de la castration ^a donc été fait^en ce qui concerne son application aux cas de tuberculose chronique,

et actuellement les chirurgiens avantde supprimer ^un

testicule

qui extérieurement parait sain,

l'ouvrent, font l'orchidotomie et

ne le suppriment qu'en cas de lésions, et cette mesure

d'orchi-

dotomie n'est que préservatrice d'erreurs commises

autrefois

par des chirurgiens qui ont

laissé dans les bourses des testicu¬

les dont le centre, alors que la périphérie était

saine, était farci

de tubercules. Si le testicule est sain, ^on le referme, sa fonction

future de sécrétion interne n'en est pas le moins du monde com¬

promise. S'il estatteint,

suivant l'intensité des lésions,

on sup¬

prime partie ou tout.

M. Poncet, de Lyon, est le premier qui ait

agi ainsi de façon

systématique dans

toutes ses

opérations

pra- tiq uéessurl'é pid idy m e.

Ouverture ^aubistouri desabcès et descavernes.

Ce procédé remonte à

Bérard qui l'institua

en

1843. Il fut

perfectionné dans la

suite

par

l'addition du drainage. On agit

par incisions répétées sur tous

les points fluctuants. C'est, évi¬

demment, aider à une évacuation qui devra se

faire nécessaire¬

ment et ne se fera, si l'évolution se fait naturellement, qu'au prix de douleurs;

c'est

encore

enlever à l'infection

une

partie de

ses moyens d'action, mais

ceci seulement dans des conditions

d'asepsie, car c'est le

contraire qui

se

produit si la plaie subit

une infection venant de l'extérieur. Les microbes pyogènes

s'associent à celui de la tuberculose, ils amènent de la fièvre et aggravent vite l'état

général.

Curettage des noyaux ramollis, des abcès,des parois cavitaires après

incision.

Cette opération vient s'ajouter à

la précédente, elle

en

est

un perfectionnement, mais elle ne

la complète

pas, car

elle

ne

peut

arriver au résultatcuratif; au lieu de laisser lamembrane tuber- culogène des cavernes elle la

supprime, mais laisse

sur

place

des noyaux qui évolueront plus

tard.

— 28 ^—

Epididymectomie (procédé de M."Lejars).

La description du procédé est empruntée à

la thèse de Dimi-

tresco : l'épididymectomie partielle ^avec ou sans

résection du

canal déférent est faite _{pour un noyau} tuberculeux de

volume

variable, siégeant le plus souvent à la queue de

l'épididyme.

Précautions antiseptiques ordinaires. Chloroformeou

anesthésie

locale à la cocaïne, selon l'étendue des lésions et le désir du

malade.

Incision à la partie postérieure et

inférieure du

scrotum au

niveau du foyer épididymaire, si le canal déférent a été reconnu

sain. Dans le cas contraire, l'incision est dirigéeà la partie anté¬

rieure etsupérieure du scrotum et légèrement en

dehors.

La vaginale est ouverte et ^ses deux lèvres

écartées

par

des

pinces.

Letesticule étantainsi misànu, on isole le noyauépididymaire

avec le bistouri, en le désinsérant ^avecsoindes partiesvoisines.

Sil'induration tuberculeuse de l'épididymeseprolonge sur

l'ori¬

gine du canal déférent, on commence par

séparer

et

réséquer le

boutsupérieur du canal déférentqu'on

isole de haut

en

bas et

l'on termine par la résection partielle de

l'épididyme

et

de l'a 1

-

buginée si elle y adhère ; dans le cas

contraire,

ce

qui peut

arriver pour des gros comme pour

des petits

noyaux, 011

les

sépare en entaillant tout autour

dans la substance testiculaire

saine. On porte, au cours de l'opération, une

grande attention à

ne pas léser les artères.

L'hémorrhagie

est

généralement insigni¬

fiante. Suture de l'albuginée au catgut, si elle aété

incisée

pen¬

dant l'opération. Le testicule est

remis

en

place

et on

ferme la

cavitévaginalepar unsurjet de catgut.

Suture des parties molles

du scrotum, au crin de Florence. Pansement aseptique.

Epididymectomie totale avec ou sans résection du canal déférent.

Chloroforme, antisepsie rigoureuse de la

région opératoire.

Incision commençant à 1a. partie antérieure du

cordon

sperma- tique descendant sur

la face antérieure et supérieure du scro-

tum sui' une étendue de 7 à 8 centimètres.

Mise à découvert des

éléments du cordon et du testicule.

Le canal déférent est isolé avec grand

soin des vaisseaux qui

l'entourentjusqu'au niveau

de la

queue

de l'épididyme; s'il est

malade, gros, induré,

moniliforme,

011

le résèque

au

delà de sa

partie malade, au

besoin même très haut au niveau de l'orifice

de l'anneau inguinal interneen

refoulant le péritoine.

Si le canal déférent est sain, on n'y

touche

pas;

mais étant

ainsi dégagé, il est

rabattu

en

bas jusqu'à la queue de l'épidi¬

dyme qu'on

décolle soigneusement du corps du testicule, en

observant surtout de 11e pas léser les

vaisseaux artériels, et

presque toujours

pendant

ce

temps opératoire l'hémorragie est

à peu près

nulle.

Si l'on conserve quelques doutes sur

l'intégrité du testicule,

on pratique une

incision exploratrice

sur

l'albuginée pour se

rendre un compte exact de

l'état de la glande séminifère. Suture

del'albuginéeau catgut.

Si la tunique vaginale paraît en certains

endroits suspecte, on

J'enlève

ou

du moins

on

résèque les par¬

ties atteintes eton procède

ensuite

à

la suture

en

surjet de toutes

les portions qui restent.

Suture de la gaine du cordon et des

parties

superficielles du scrotum. Pansement aseptique que le

malade garde dixjours.

En dehors du procédé de

M. Lejars, il

en

existe plusieurs

autres, variantes du

procédé primitif mis

en

usage par Barde-

nhauer tels ceux de Duplay, filiaux,

Humbert

;

il

en

est deux

qui doivent

retenir particulièrement notre attention et sur les¬

quels nous

reviendrons dans

un

instant.

Voyons le but de

l'épididymectomie, voyons ses résultats et

enfin les procédés

qui pourront

nous

permettre de remédier, au

moins dans une certaine mesure, à

l'insuffisance de

ces

résultats.

L'opération a pour

but de

conserver

le testicule pour l'accom¬

plissement de sa

fonction de sécrétion interne et pour la conser¬

vation de la puissance

génitale,

en

même temps que de lui faire

remplir un rôle

spécial de testicule moral.

On ^a reprochéà cette

opération de laisser en place un testi¬

cule qui

s'atrophiait,

se

sclérosait,

ou

se sphacélait. Des expé-