bord convexe antéro-inférieurqui ne présente pas
de vaisseaux,
on mène une incision profonde de
la
mêmemanière
quel'on
inciserait un rein clans la néplirotomie. L'écoulement sanguin
en nappe est vite arrêté. Après avoirconstaté l'état de la glande
on agit, s'il y a lésions, suivant leur gravité. On opère la cas¬
tration sielle s'impose; dans le cas où le testicule serait sain, on le referme par une suture au catgut de l'albuginée.
Curettageréglé, suiviou nonde réunionparpremière intention.
Exposé par son auteur dans la Gazelle médicale de Paris,
du 16 mai 1896, il a pour but de limiter sonaction aux seules parties malades, aussi le premier temps consiste-t-il en :
1° Exploration et découverte des foyers tuberculeux. L'auteur
les découvreet les examine de l'œil et du doigt. « S'agit-il, par
exemple, de petits noyaux isolés, déposés à froid, soit dans l'épididyme, soit dans le canal déférent, nous saisissons le tes¬
ticule avec la main gauche et faisons saillir le noyau induré
sous la peau, une incision de 3 ou 4 centimètres ouvre le
foyer. » L'incision peut être multiple, si les noyaux sont éloi¬
gnés les uns des autres, mais l'auteur respecte la vaginale à
moins cjue ses apparences extérieures ne la révèlent malade, et il n'incisejamais l'albuginée, à moins que les noyaux ne parais¬
sent s'enfoncer dans le testicule.
2° Suppression des foyers par le curettage.
Si les foyers sont durs,on peutparfois les énucléer,soitparla simple pression entre les doigts ou en s'aidant. de ciseauxcour¬
bes. On détruit la capsule d'enveloppe par le curettage, puis le
chlorure de zinc.
Si les foyers sontramollis, ce quiest le cas le plus ordinaire,
on se sert de la curette et la paroi tuberculogène est encore détruite par le curettage et le chlorure de zinc.
Pour les fistules, on emploie le même procédé du curettage, puis de cautérisation.
3° Suivant les dimensions de la cavité laissée parle curettage,
M. Quénu procède de deux façons différentes.
« Nous n'hésitons pas, après avoir bien fait l'assèchement, à
tenter la réunion primitive, à l'aide de catguts profonds et
— 33 —
superficiels. Lorsque le foyer tuberculeux est plus important,
nous ne réunissons pas, et nous nous bornons à bourrer la
cavitéavecde la gaze iodoformée ».
Dans le premier cas, la réunion sefaitparpremière intention,
c'est la réunion secondaire seulement que l'on cherche dans le
second.
Cette opération se rapproche beaucoup de l'épididymectomie dont, à notre sens, elle n'a même pas les avantages. On se de¬
mande pourquoi conserverde parti prisunépididyme qui, après
avoir été plusieurs fois incisé, curetté, se sclérosera en se cicatri¬
sant et dont le calibre disparaîtra. Supprimer ainsi une à une les lésions qui s'indiquent à l'examen ? Nous avons vu, il n'y a
qu'un instant, que le raclage du canal déférent ramenait des mi¬
crobes tuberculeux, alors qu'à l'examen il paraissait sain ; l'épi—
didyme peut sans doute avoir les mêmes apparences d'intégrité,
et ses lésions inconnues de l'opérateur échapperont à la curette.
Nous adressons au procédé de M. Quénu le même reproche qu'à l'épididymectomie; non seulement, croyons-nous, l'albu-ginée doit être ouverte, mais l'orchidotomie doit être pratiquée
à chaqueintervention.
Le procédé réussit, les observations de la thèse de Chevrolle
en font foi, mais nous croyons qu'il n'est utilisable, qu'il n'est indiqué plutôt que dans un petit nombre de cas à lésions peu étendues.
Ropers
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS
Après avoir passéen revue tous les procédés thérapeutiques,
nous allons maintenant essayer d'opposer à tel caspathologique spécial tel traitement qui lui conviendra plus particulièrement.
Chez l'adulte, la tuberculose, qu'elle soit localisée autesticule
ou ailleurs, est un point menaçant pour l'organisme. Il faut
donc intervenir. Si les lésions pourtant sont très localisées, si
l'état général estbon, les poumons sains, si le malade est dans
des conditions de richesse, même d'aisance, nous croyons qu'on
pourra essayer sur lui le traitement général joint à des appli¬
cations résolutives locales. Mais il sera nécessaire de surveiller étroitement 1a. marche de ses lésions. L'intervention s'imposera si, avec un régime hygiénique sévère, il n'y a pas des tendances
à la régression et, afortiori, si la lésion s'étend. Faudra-t-il agir
de différente façon avec l'enfant?
D'après Wolkmann, la tuberculose chronique évolue de façon plus bénigne chez l'enfant, elle suppure assez rarement, est susceptible de rétrocéder, même de guérir sans récidive ni généralisation. C'est donc en la circonstance que serait indiqué
le traitement général (les bains salés, le séjouraugrand air, etc.), puisque la tuberculose peut régresser,pour conserver à l'enfant
la faculté de procréer dans l'avenir.
Mais la régression ne se produit pas toujours et la générali¬
sation peut se faire comme le prouve une observation inédite prise dans le service de M. le professeur Piéchaud et due à
l'extrême obligeance de M. le Dr O'Zoux, ex-chef de clinique.
Observation
M. Y..., âgé de 14 mois, estconduit le 2 septembre 1898 à la con¬
sultation de M, le professeur Piéchaud, porteur d'une affection du
— 35 —
testicule datant de 8jours, au dire de samère. Si l'on cherche dans les antécédents héréditaires, on ne trouve rien qui puisse expliquer
cetteaffection.
Son père est bien portant, netousse pas,n'a jamais craché lesang.
Samère n'acessé d'être en parfaite santé.
On ne trouve chez aucun d'eux des traces ou des indices de syphi¬
lis. C'est leur premier etseul enfant, etson accouchementanécessité
une application de forceps.
Au moment oùa été fait l'examen d'admission, l'enfant présentait dans la région testiculaire gauche une tumeurdu volume d'une noix,
la bourse gauche étaitd'un rose violacé. La palpation ne permettait
pas de limiter l'épididyme pas plus que le testicule, il était même impossible de les différencier.
Le cordon estassez gros sans être nettement moniliforme.
L'enfant ne se plaint pas, mais la pression du testiculeestdoulou¬
reuse.
Le traumatismedu testicule uepeut être retrouvé.
La tuberculose est douteuse, peu probable même; pourtant, l'en¬
fant, bien quebeau encore a maigri depuis l'éruption dentaire qui a eulieu à 7 mois, et il parait maintenant peu éveillé.
On lui donne comme traitement de la teinture d'anémonepulsatile
à prendreà la dose de XV gouttesparjour.
L'enfantrevu quelquesjours aprèsn'a paspris de teinture.
17 septembre 1898 : On a fait des applications de cataplasmes et l'enfant a pris sa teinture d'anémone.
Le testicule semble régresser un peu, mais il est toujours un peu douloureux età sa partie inférieure semble se produire une tumé¬
faction complémentaire. Le cordon est gros; l'épididyme semble se
dégagerun peu.
Novembre 1898 : En pratiquant le toucher rectal, on découvre
un abcès prostatique que l'on fait s'ouvrir dans l'urèthreetl'onvidait
à cette époque cet abcès en faisant pression sur la paroi rectale antérieure.
Quant aux testicules, le gauche est ulcéré et un gros fongus en sourd; le droit est volumineux; le tout est violacé. L'état général
reste assez bon.
— 36
-tOjanvier 1899 : L'enfant revient. Le testicule gaucheporte sur sa
face externe un cratère dont les bords sont adhérents etdont le fond gris rosé porte delégers bourgeons. Le testicule n'est toujours pas
douloureuxspontanément; il est moinsvolumineux qu'il ne l'était
autrefois.
L'épididyme aconservé ses dimensions.
Le testicule droitse prend manifestement,lesenveloppes, quoique
rouges, sontsaines encore, mais la glande elle-même est quatre fois
plus grosse qu'elle nel'est à l'état normal. Elle estdouloureuse à la
pression, ne l'est pas spontanément. Le cordon, l'épididyme même
sont encore sains.
En mars, le testicule droit s'ulcère à son tour.
31 mai : Les testicules vontmieux. Leursplaiessontplus limitées,
moinsfongueuses, les bourgeons sont moins exubérants.
On trouve dansl'aine gauche un gros ganglion, et on trouve de
plusune adénite suppurée pré-auriculaire droite ainsi qu'une érup- •
tion papuleuse généralisée.
Dans cette observation on remarque : 1
1° Que la tuberculose testiculaire se manifeste chez un enfant
bienjeune.
2° L'intégrité des cordons. • 3° L'intégrité de l'épididyme à droite.
4° Que le testicule est pris lui-même.
5° Le début brusque de l'envahissement à gauche.
6° L'indolence spontanée.
7° Le retentissement sur le testicule droit.
L'état général de l'enfant est bon encore, mais il sera sans doute réduit à l'infécondité. Une intervention hâtive, peut-être,
aurait pu donner de meilleurs résultats. Cependant
la rapidité
de l'évolution et de l'extension au testicule opposé ne donne que peu de créance à cette supposition.
Mais il est descas oùl'indication opératoirese pose nettement
et comme la persistance possible du canal.vagino-péritonéal doit
donner des craintes au sujet de la propagation au péritoine, il
ne faudrait pas, de parti pris, se refuser à une intervention chez
un enfant et on pourra se servir en la circonstance des mêmes procédés que chez un adulte atteint des mêmes lésions.
Etudions donc les procédés opératoires chez l'adulte, après
avoir posé en principe que le traitement général sera
appliqué
dans tous lescas.
Nous avons déjà exprimé dans le chapitre sur le traitement les griefs que nous avions à élever contre les procédés locaux non sanglants, nous n'y reviendrons pasici.
La seuleopération qui convienne, pensons-nous, chez l'adulte,
est l'opération sanglante menée vite, activement,
aussitôt faite
la constatation des lésions.