Reconstruction biologique des ligaments croisés (ACL)
« Technique all-press-fit » avec tendon semi-tendineux autologue sans utiliser de matériau étranger, fixation hybride, canal tibial et fémoral.
Arthroscopie
ACL 2.0
Reconstruction biologique des ligaments croisés (ACL)
« Technique all-press-fit » avec tendon semi-tendineux autologue sans utiliser de matériau étranger, fixation hybride, canal tibial et fémoral.
Suite à la présentation par Felmet (6) en 2004 de la méthode
« all-press-fit, substitut de ligament croisé antérieur fixé près de l’articulation avec le tendon semi-tendineux et gracile » qui consti- tuait une amélioration de la technique « all-press-fit » inventée par Ganzer et al.(9), Halder et al.(10), Hertel et al.(11) et Pässler et.
al.(12), la société BIOMEDIX® a lancé sa première gamme d’ins- trumentation ACL 1.0, composée d’instruments, d’extracteurs, d’impacteurs, d’applicateurs, de dispositifs de visée fémoral et tibial rotatifs diamantés utilisés pour la reconstruction du ligament croisé antérieur sous arthroscopie et, depuis lors, ces instruments constituent la référence en matière de « technique all-press-fit ».
Bien avant ses confrères,c’est le Dr. Adalbert Missalla www.ortho-rhein-main.de qui, par sa contribution décisive, a permis aux instruments ACL 2.0 d’évoluer durablement.
Dans ce qui suit, c’est une opération du ligament croisé antérieur qui sera décrite ; elle a recours à la méthode du « all-press-fit », améliorée et mise en pratique par le Dr. A. Missalla et effectuée pour la première fois par le Dr. G. Felmet.
Avantages de la technique all-press-fit
La cicatrisation naturelle et respectueuse de l’articulation d’un implant dépourvu de matériau étranger est adaptée à tous les patients, et pas seulement aux sportifs de haut niveau. Cette procédure est simple, reproductible, standardisée et personnali- sable. Pour le chirurgien, cette technique est facile à appliquer.
Comme c’est une opération qui n’utilise pas de corps étranger, il n’y a donc pas de problèmes de rejet du transplant. Les coûts du traitement sont réduits. En définitive, elle présente des avantages à la fois pour le patient et pour l’organisme qui prend en charge les soins.
Les examens de contrôle par IRM ne présentent pas d’artefacts. La récidive de blessures du ligament croisé (rupture) se traite comme une première intervention car il n’y a pas de réaction envers un corps étranger ni de lésion au niveau de l’os. Cette méthode ne nécessite pas l’élimination de matériaux étrangers ni le remplis- sage des canaux.
On obtient la meilleure stabilité primaire possible d’une plastie individuelle du ligament croisé antérieur sur la base de la procé- dure d’origine appelée « technique all-press-fit », autrement une intervention sans fixation supplémentaire par suture, basée sur le blocage fémoral du ligament avec un cylindre d’os cortico-spon- gieux avec un facteur de compression, où l’effort de traction est à son maximum. Le facteur de compression, qui est susceptible d’être influencé par le fait que la dilatation est soit symétrique, soit asymétrique, est un paramètre dépendant de nombreux éléments relatifs au système.
La dilatation fémorale symétrique réalisée avec l’ACL 2.0 a été élaborée au moyen d’une méthode heuristique par le Dr. Missalla.
Dans le cadre d’une étude expérimentale avec des efforts de trac- tion mesurés lors d’essais de traction par la méthode de Monte- Carlo et d’autre méthodes numériques, nos ingénieurs ont trouvé une bonne concordance entre les indicateurs de compression et la dilatation fémorale symétrique élaborée heuristiquement par le Dr. Missalla, et ils se sont inspirés de ces résultats pour créer la forme des instruments de dilatation asymétrique.
L‘intervention chirurgicale
La plastie du ligament croisé antérieur est effectuée au moyen d‘une technique arthros- copique. Pour remplacer le ligament croisé, on utilise exclusivement des tissus prélevés sur le patient. Le transplant est constitué du tendon semi-tendineux enlevé précédemment au patient, et éventuellement, si cela ne suffit pas, du tendon gracile.
La fixation du transplant a lieu du côté fémoral et du côté tibial au moyen d‘un pont osseux et, en plus, avec un cylindre cortico-spongieux. Ces cylindres sont préle- vés sur les canaux tibial et fémoral, qui sont habituellement détruits et demeurent en partie comme résidus osseux dans l‘articulation avec les techniques habituelles de creusement des canaux.
Fraisage des canaux
1. Prélèvement par fraisage d‘un cylindre d‘os du tibia de 15 mm longueur et d‘un diamètre de 9,16 mm pour créer le transplant.
2. Prélèvement par fraisage du canal dans le fémur.
Prélèvement d‘un cylindre d‘os de 25 mm de longueur et d‘un diamètre de 7,16 mm.
3. Prélèvement par fraisage du canal tibial (env. 40 mm de longueur, diamètre 8,24 mm).
4. Élargissement en forme d‘entonnoir du canal tibial sur un diamètre d‘env. 15 mm.
5. Création d‘un petit canal de liaison vertical entre les deux canaux tibiaux fraisés (pont osseux).
Fabrication du transplant
Ce transplant d‘env. 7 cm de longueur est constitué du tendon semi- tendineux, et, éventuellement, du tendon gracile. Les ten- dons sont cousus l‘un à l‘autre au niveau de leurs extrémités, rabattus en bride et ainsi doublés. Ils sont maintenus proxi- malement par deux fils. Le cylindre d‘os cortico-spongieux de 15 mm de longueur prélevé sur le tibia est cousu distalement.
Le transplant est préparé de manière standardisée au moyen d‘une planchette conçue spécialement pour cette technique.
Introduction du transplant
Le transplant est introduit au moyen des fils à travers le canal tibial fraisé jusqu‘au canal fémoral fraisé.
Fragment d‘os de 15 mm de long pour la préparation du transplant.
Fragment d‘os de 25 mm de long (raccourci à 15 mm) pour bloquer le canal fémoral fraisé.
Fragment d‘os de 40 mm de long (divisé) pour fermer les canaux tibiaux fraisés.
Rotation du transplant
Avant son insertion complète dans le canal fémoral fraisé, le transplant est tourné latéralement à 90º. Les parties de l‘im- plant sont placées de manière à former les faisceaux antéro- medial (AM) et postérolatéral (PL). Ainsi, on obtient une forme anatomique comparable au ligament croisé d‘origine.
Fin de l‘introduction du transplant
Le transplant est à présent introduit à 15 mm de profondeur dans le canal fémoral fraisé (et en partie dans le canal tibial) et tendu par en haut.
Finalisation
Le cylindre d‘os est ainsi inséré dans le fémur et fixé. Après allongement de l‘articulation, l‘auto-ajustement de la tension du ligament croisé se fait en fonction de la géométrie indivi- duelle de l‘articulation du genou.
Les fils inférieurs du transplant sont tirés dans le canal tibial à travers le canal de liaison vertical et noués avec les fils supé- rieurs (pont osseux). Pour finir, les trous d‘alésage bloquent le cylindre d‘os dans le tibia. Les fils sont noués au-dessus du pont osseux fémoral.
Il est également possible de réaliser la deuxième fixation fémorale au moyen d‘une petite plaque métallique, car elle ne se trouvera pas dans le canal et ne gênera pas la cicatrisation naturelle.
Tourné latéralement
à 90 º
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Illustrations du Dr. A. Missalla, Offenbach-sur-le-Main (illustrateur Uwe Wenzel, Darmstadt) Photos et illustrations : BIOMEDIX®
Conception/production: cg-mediendesign UG, 63110 Rodgau (Jügesheim)
Reproduction du texte et des illustrations interdite sans l’accord explicite de BIOMEDIX®.
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