AMBULATOIRE FICHE DE PRÉ-ADMISSION. *Dossier complet. Carte vitale à jour. Fiche de préadmission. Vos choix de services Hôteliers

FICHE DE PRÉ-ADMISSION

A ^MBULATOIRE

77 rue du Dr Escat – 13006 MARSEILLE Madame, Monsieur,

Pour vous simplifier les formalités administratives et afin d’éviter une attente lors de votre entrée, la Clinique Bouchard vous invite à remplir ce dossier de préadmission et à vous prémunir des

et moyens de paiement ci-dessous.

Pour que votre dossier soit complet*, assurez- vous de nous transmettre l’intégralité des documents (dument remplis et signés) ainsi que toutes les pièces justificatives demandées.

*Dossier complet

Fiche de préadmission

Carte vitale à jour

(Préciser v o t r e r é g i m e sécurité sociale)

Vos choix de services Hôteliers

Carte mutuelle

Moyen de règlement CB, espèce

Carte d’identité Recto verso

En plus pour les patients mineurs

Autorisation parentale Signée des deux parents

(L’intervention ne pourra Avoir lieu sans cette

Carte d’identité Recto verso

Du père et de la mère

FICHE DE PRÉ-ADMISSION

A ^MBULATOIRE

77 rue du Dr Escat – 13006 MARSEILLE Vous pouvez déposer votre dossier complet quelques jours avant votre intervention (maximum 72h) :

1/ soit par mail : pread.bouchard@elsan.care

2/ soit au bureau des pré-admissions directement après votre consultation de pré-anesthésie ou un autre jour de la semaine avant votre intervention.

Le bureau des pré-admissions se situe au 3

étage (bâtiment vitré « consultations » avant de rentrer sous le porche de la clinique) , il est ouvert les jours suivants :

 lundi : 14h15-18h45

 mardi : 08h45 - 13h15 / 14h15 - 18h30

 mercredi : 08h45 - 11h / 14h15 - 18h30

 jeudi : 08h45 - 13h15 / 14h15 - 18h30

 vendredi : 08h45 - 13h15 / 14h15 - 18h30

-En déposant ou en renvoyant cette fiche, au service pré-admission -Egalement disponible sur le site

http://www.bouchard.groupe-elsan.com/votre-admission

SEJOUR

Nom de votre praticien :

Votre date d’entrée : Votre heure d’entrée :

Copie des pièces obligatoires à joindre à cette fiche de pré-admission :

*Pièce d’identité, * carte mutuelle, *attestation de sécurité sociale, * liste de vos traitements médicaux en cours,*

attestation d’accident du travail le cas échéant, *consentements éclairés du chirurgien et de l’anesthésiste Pour les mineurs les pièces obligatoires énoncées ci-dessus plus :

* livret de famille et pièce d’identité des 2 parents, *si garde exclusive, le jugement du tribunal, * les consentements éclairés du chirurgien et de l’anesthésiste signés par les 2 parents, *Autorisation d’opérer pour mineur signée par les 2 parents.

RENSEIGNEMENTS

Nom d’usage (ou marital) : ……… Nom de naissance : ………

Prénom : ……… Mail : ………..

Né(e) le : ……… Téléphone : ………

Adresse : ………

Ville : ……….. Code postal : ………

Nom du médecin traitant : ………. Ville : ………

Nom et coordonnées

du tuteur, curateur ou sauvegarde de justice : ...

Bénéficiez – vous de :

Art. 115 (victimes de guerre) oui 100% (exonération du ticket modérateur) oui

CMU (couverture médicale universelle)

ou

i

AME (Aide Médicale d’Etat) oui

PERSONNE DE CONFIANCE

L’article L.111-6 du Code de la Santé Publique prévoit que toute personne majeure hospitalisée peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou un médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire à cette fin.

Cette désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le malade n’en dispose autrement

Cette désignation est faite par écrit. Elle est révocable à tout moment

*La personne de confiance est informée et a donné son accord

*

Je, soussigné(e) M………

 Ne souhaite pas désigner de personne de confiance

 L’état du patient ne lui permet pas de désigner une personne de confiance

 Désigne en qualité de personne de confiance :

NOM : ... Prénom : ...

Téléphone : ...

Lien de parenté (le cas échéant) : ...

PERSONNE A PREVENIR

Je soussigné(e) M ...

Désigne comme personne à prévenir en cas de problème durant mon séjour :

NOM : ...

Prénom : ...

Adresse : ...

Téléphone : ...

Lien de parenté (le cas échéant) : ...

Signature de la personne de confiance

Je soussigné (e), NOM et Prénom des parents* ou représentant légal* :

Mère : ……….…….

Père : ………..….

Représentant légal : ………

1. Autorise mon enfant* ou l’adulte protégé* que je représente, NOM et Prénom

………

Né(e) le ……… A être hospitalisé(e), le …… /……. /……..

au sein de la clinique BOUCHARD, 77 rue du Docteur ESCAT, 13006 Marseille.

2. Autorise toutes les mesures nécessaires par l’état de santé de mon enfant* et ou de l’adulte protégé* que je représente => intervention chirurgicale, examens médicaux invasifs ou non invasifs.

Je pourrai être contacté au 06………et 04………..

Mon adresse pendant la durée de l’hospitalisation :

………

………..……

Fait à ……….………le ………

Pour servir et faire valoir ce que de droit.

Signature de la mère (Obligatoire) ET Signature du père (Obligatoire)

OU du représentant légal pour l’adulte protégé

A UTORISATION PARENTALE POUR ENFANT MINEUR * OU AUTORISATION POUR ADULTE

PROTEGE * DANS LE CADRE D ’ UNE HOSPITALISATION

Je soussigné(e) ... déclare avoir pris connaissance des tarifs des prestations pour exigence particulière du patient appliquées au sein d’établissement, à ma charge et/ou à celle de ma mutuelle, et reconnaît avoir choisi les prestations sélectionnées ci-dessous.

AMBULATOIRE

FORFAIT AMBU’*

CHAMBRE PARTICULIERE

AMBU' (chirurgie)*

ESPACE PRIVATIF AMBU' (endoscopies)*

Espace privatif, calme et intime

 

Pause gourmande (sucrée ou salée)

  

TV

  

Wifi

  

Ma trousse Ambu’

  

Tarifs/séjour 30 € 75 € 55 €

Votre choix   

Les tarifs s’entendent TTC et sont applicables par jour du 1^er au dernier jour du séjour, jour de sortie inclus.

*A défaut d’option, je ne bénéficierai d’aucune prestation de confort ambulatoire. Dans ce cas, une collation simple de réalimentation me sera servie en espace partagé dans les lieux de réception des patients prévus à cet effet. ** sous réserve de disponibilités.

Je souhaite bénéficier de la garantie de réservation de la chambre particulière ou espace privatif à 15€ / jour

PARTICIPATIONS LIÉES À VOTRE HOSPITALISATION

MONTANT A REGLER LORS DE VOTRE SORTIE SUIVANT LA REGLEMENTATION ET LES TARIFS EN VIGUEUR

Participation forfaitaire (pour tout acte égal ou supérieur à 120€) Pour tout acte inférieur à 120€, un ticket modérateur pourra vous être demandé.

Ces montants peuvent vous être remboursés par votre complémentaire santé.

24 €/séjour

Nombre de case(s) cochée(s) :

Fait à ...Le ... Signature du patient :

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