Le Circuit du Médicament. AMMPPU - Dr Edwige BATISSE

Le Circuit du Médicament

 Pharmacien d’officine, je déclare n’avoir aucun lien, direct ou indirect, avec des entreprises ou établissements produisant ou exploitant des produits de santé non plus qu'avec des organismes de conseil intervenant sur ces produits. ^{Dr BATISSE}

 Sources :

- Ministère des solidarités et de la santé (solidarites- santé.gouv.fr)

- Drees 2019 - ANSM

- HAS

- Code de la Santé Publique - Ameli.fr

Définition

Médicament : « toute substance ou composition présentée

comme possédant des propriétés curatives ou préventives à

l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute

substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme

ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue

d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou

modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une

action pharmacologique, immunologique ou métabolique. »

Le code de la Santé publique (article L.5111-1)

Définition

Le médicament contient :

- un/des principe(s) actif(s), (responsable de l’effet thérapeutique, mécanisme d’action curatif ou préventif)

- des excipients (aucune activité pharmacologique recherchée)

NB : excipients à effets notoires (indiqués dans notice et sur boite) : éthanol, fructose, glucose, huile d’arachide, lactose, lanoline, etc.

Précautions pour certains patients

Définition

Plusieurs catégories de médicaments, dont :



1)Les spécialités pharmaceutiques (médicaments fabriqués industriellement et exploités par les entreprises pharmaceutiques) AMM.

- Nom de marque : peut être différent selon les pays.

- La dénomination commune internationale

(DCI) substance active qu’il contient.

Définition

 2) les préparations magistrales, hospitalières ou officinales,

 Différentes formes pharmaceutiques : comprimé, solution buvable, solution injectable…

 Exécutées en l’absence de spécialité pharmaceutique

disponible ou adaptée et après vérification par le pharmacien de sa conformité aux textes en vigueur.

Définition

 préparation magistrale : « tout médicament préparé au vu de la prescription destinée à un patient déterminé... » ;

 préparation officinale : « tout médicament préparé en pharmacie, inscrit à la pharmacopée ou au formulaire national... ».

La « part du gâteau » : 16% en 2019

= 32 592 millions d’euros Dont 92,5%

remboursables et 7,5% non remboursables

Source : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques

Source : Direction de la Recherche, des Etudes, de

l’Evaluation et des Statistiques

Le Circuit du Médicament



Le circuit du médicament :



1- Le développement du médicament



2- La demande d’AMM



3- La fixation du prix et du taux de remboursement



4- La distribution



5- Prescription et délivrance

6- Récupération et destruction

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1) Le développement du médicament

 Environ 10-15 ans de recherches entre la validation d’une hypothèse scientifique et la commercialisation d’un nouveau médicament,

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Phase I : cinétique et toxicité sur l’être humain. Petit nombre de volontaires sains

Phase II : rechercher la plus petite dose efficace et effets secondaires nocifs Phase III : efficacité du nouveau médicament / traitement de référence et/ou à un placebo

Phase IV : médicament déjà commercialisé : conditions réelles d’utilisation et tolérance à long terme (pharmacovigilance)

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2) Demande d’autorisation de Mise sur le marché (AMM)

 Commercialisation autorisation de mise sur le marché (AMM) délivrée soit par l’ANSM (nationale), soit par l’Agence européenne d’évaluation des médicaments (EMA) (européenne)

 Obtention de l’AMM, dossier d’AMM : résultats scientifiques pendant le développement du médicament et les études cliniques.

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 Une AMM ne peut être délivrée que lorsque ce dossier d’AMM apporte la preuve de la qualité, de la sécurité et de l’efficacité du médicament, avec un rapport bénéfice/risque favorable.

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L’AMM est accompagnée :

 du Résumé des caractéristiques du produit (RCP) : dénomination du médicament, la composition qualitative et quantitative, la forme pharmaceutique, les indications thérapeutiques validées, les contre-indications, les précautions d’emploi, les effets indésirables…

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L’AMM est accompagnée :

 de la notice pour le patient : essentiel des informations du RCP en « langage malade »

 de l’étiquetage : informations pour identifier le médicament (nom du médicament et de la substance active, dosage, forme pharmaceutique…, d’autres informations concernant son utilisation (date de péremption, conditions de conservation, pictogrammes conduite automobile…)

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

Procédures d’AMM en Europe : la procédure nationale est de moins en moins utilisée, les entreprises ciblant

l’Europe et pas un pays : 3 cas :

 Procédure centralisée (depuis 1998) : (obligatoire /

Biotechnologies) : autorisation valable d’emblée pour tous les états membres

 Procédure de Reconnaissance Mutuelle (depuis 2001) :

dossier déposé dans un état membre et étendu à l’ensemble des états membres ensuite

 Procédure décentralisée (depuis 2005) : dépôt dans tous les pays, 1 état est choisi comme référent fait l’évaluation, et en cas d’accord , généralisation à l’ensemble

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 Remarque :

L’autorisation temporaire d’utilisation (A.T.U.) : rare (fréquent à l’hôpital)

 utilisation exceptionnelle de spécialités pharmaceutiques ne bénéficiant pas d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et ne faisant pas l’objet d’un essai

clinique

 délivrées par l’ANSM dans les conditions suivantes :

- traiter, prévenir ou diagnostiquer des maladies graves ou rares - pas de traitement approprié disponible sur le marché,

- leur efficacité et leur sécurité d'emploi sont présumées en l'état des connaissances scientifiques et la mise en oeuvre du traitement ne peut pas être différée.

 deux types d‘ATU : cohorte et nominative Ex : Baclofène

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Après l’AMM : surveillance du rapport bénéfice / risques: permanente :

Le rapport bénéfice/risque du médicament doit rester favorable pour qu’un médicament puisse rester commercialisé. Sinon retrait du marché.

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Déclaration des

événements indésirables ; cela vous concerne Fiche à

télécharger / ANSM

Centres régionaux dans le Vidal

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3) Après l’AMM, le Prix du médicament et le taux de remboursement - en l’absence de demande de remboursement S.S. par le laboratoire :

prix libre

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-- en cas de demande de remboursement par la S.S.

demande à la H.A.S.

Commission de la Transparence évalue SMR et ASMR (majeur, important, modéré, faible, insuffisant)

• SMR :

 Efficacité

 Effets indésirables

 Gravité de l’affection

 Caractère préventif, curatif ou symptomatique

 Intérêt santé publique

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Avis de la CT transmis à :

CEPS (comité économique des produits de santé) : fixation du prix public (selon ASMR)

UNCAM (Union nationale des caisses d’assurance maladie) : taux de remboursement (selon SMR)

(ex : SMR important conduit à remboursement 65%) SMR insuffisant conduit à non remboursement)

Décision finale par ministères chargés de la Santé et de la Sécurité sociale

(publication au journal officiel)

Remarque : absence de vignette depuis juillet 2014, prix et taux de remboursement

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

4)

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 Le circuit de distribution pour les officines

80% achats / grossistes et 20% / entreprises pharmaceutiques

Depuis 2009 : possibilité de mutualiser les achats de médicaments non remboursables (« centrales d’achats ») mais pas « entre copains »

 Le circuit de distribution pour les pharmacies à usage intérieur (P.U.I.) des établissements de santé et médico-sociaux

95% des médicaments auprès des fabricants,

procédure d’appel d’offre régie par le code des marchés publics.

Remarque : Les PUI délivrent les médicaments pour les patients hospitalisés

Mais exception : « Rétrocession » pour les patients en ambulatoire liés à contraintes particulières de distribution, de dispensation ou d’administration ou nécessitent un suivi de la prescription ou de la délivrance.

(sur cette liste : dérivés du sang, antirétroviraux, hépatites B ou C chroniques, certains

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

5) Prescription et Délivrance

 (cf suite)

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 6) Récupération et destruction

 Cyclamed : Pharmacies Grossistes Incinération (depuis 2009)

 + : Limite les risques d’intoxication, Contribue à protéger l’environnement, Évite les risques de pollution de l’eau

 En 2018, 10 827 tonnes de Médicaments Non Utilisés (M.N.U.) ont été collectées, soit 162g/habitant. Valorisés à des fins énergétiques dans les 52 unités de

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

DASTRI :

 Les boites à aiguilles sont disponibles dans les pharmacies.

 Points de collecte : déchetteries, certaines pharmacies…

sur http://nous-collectons.dastri.fr/

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

Stupéfiants

Altérés, périmés, retournés (y compris patch usagés) Dénaturation (plâtre) en présence d’un confrère

désigné,

Certificat de destruction à conserver 10 ans.

NB : assimilés stupéfiants : Cyclamed

Classement des Médicaments



Les médicaments sont :



Soit accessibles sans ordonnance (médicaments non listés),

 en libre accès (liste définie) ou non



soit soumis à une réglementation de prescription, de dispensation, de détention.



Ce classement figure dans l’A.M.M.

Classement des Médicaments

Les médicaments non listés

 Ces médicaments sont en vente libre, prescription médicale facultative, remboursables ou non

(mais le pharmacien garde le droit de refus: ex : Ibuprofène / femme enceinte) .

 Il existe 2 catégories : les médicaments « conseils » prescrits par les pharmaciens aux malades qui demandent conseil au

pharmacien à l’occasion d’un symptôme et les médicaments

« grand public » dont la promotion est assurée dans les médias et qui sont demandés par les patients-clients aux pharmaciens

Classement des Médicaments

Les médicaments listés

 Prescription médicale obligatoire

 Liste I, Liste II, les principes actifs inscrits sur ces 2 listes sont classés « substances vénéneuses », ils présentent des risques de divers ordres (toxique, tératogène, cancérogène, mutagène….).

 Les médicaments de la Liste I ont un risque plus élevé, en principe.

 Liste des stupéfiants, ce sont des médicaments susceptibles d’entraîner des toxicomanies.

 Leur fabrication, leur vente, leur détention et leur usage nécessitent une autorisation spéciale.

Médicaments à usage professionnels : toutes les catégories.

Classement des Médicaments

Les médicaments à prescription restreinte 5 catégories :

- Les médicaments réservés à l’usage hospitalier : pas pour nous ! (prescrits à l’hôpital et délivrés en PUI)

- Les médicaments à prescription initiale hospitalière : 1^ère prescription = médecin spécialiste hospitalier - renouvelable par n’importe quel

praticien (sauf si l’AMM fixe un délai de validité de la prescription initiale : ex : Ritaline 1 an, Cellcept : 6 mois) . Disponibles dans les pharmacies de ville (ex. les médicaments anticholinestérasiques )

Classement des Médicaments

- Les médicaments à prescription réservée à certains spécialistes : ex : aérosols en pneumo.

- Les médicaments à prescription hospitalière et délivrables en ville

- Les médicaments nécessitant une surveillance particulière : surveillance

biologique (ex numération sanguine, NFS carnet de surveillance) / une toxicité particulière ( ex. un neuroleptique la clozapine).

Classement des Médicaments

Les médicaments d’exception

 Médicaments couteux, avec indications précises

 Nécessité d’une ordonnance d’exception avec 4 volets

 Possibilité de noter renouvelable, d’être en ALD

 Ex : Edex, Emend (nausées post chimio), Humira

Parfois , plusieurs critères peuvent être cumulés : Médicaments d’exception, réservés à certains spécialistes etc.

NB : Site du MEDDISPAR.fr médicaments à dispensation particulière

Règles de prescription

 L’ordonnance doit comporter :

 votre identification complète (nom, qualification, numéro d'identification, etc.) ;

 le nom et le prénom du patient, éventuellement son âge, son sexe, son poids et sa taille ;

 la date de rédaction de l'ordonnance ;

 la dénomination commune d'un principe actif (DC) assortie ou non d'une marque ou du nom du fabricant (depuis le 1er janvier 2015, la prescription doit être réalisée en DC) ;

 le dosage et la forme pharmaceutique ;

 la posologie et le mode d'emploi ; s'il s'agit d'une préparation, précisez la formule détaillée ;

 la durée du traitement (exemple : traitement pour trois mois) ou le nombre d'unités de conditionnement dans le cas d'une prescription en nom de marque (exemple : deux boîtes de 20 comprimés) ;

 le nombre de renouvellements de la prescription si nécessaire ;

 la mention non remboursable (NR) dans le cas d'une prescription d'un médicament en dehors des indications thérapeutiques remboursables ;

 votre signature.

Règles de prescription

 Sur quel support ?

 sur une ordonnance

 sur une ordonnance bizone pour les patients atteints d'une

affection de longue durée (ALD). (partie haute = médicaments en rapport avec l'ALD exonérante, prise en charge à 100 % par S.S.

/ partie basse = autres médicaments avec une prise en charge aux conditions habituelles)

 sur une ordonnance de médicament ou de produits et

prestations d'exception pour la prescription des médicaments d'exception (sinon non remboursable)(case à cocher « ALD » ci necessaire)

 sur une « ordonnance sécurisée » pour la prescription de

stupéfiants et produits apparentés. (bizone ou non) (chiffres en toutes lettres : quantité thérapeutique, unités par dose…)

Règles de prescription

Qui prescrit quoi ?

 Médecins : droit de prescription large (sauf médicaments à prescription restreinte .

 Chirurgiens-dentistes : médicaments nécessaires à l'art dentaire et substituts nicotiniques

 Sages-femmes : médicaments, dispositifs médicaux et examens nécessaires à l'exercice de leur profession⁽⁵⁾, dont la liste est fixée, substituts nicotiniques

 Masseurs-kinésithérapeutes : dispositifs médicaux dans le cadre de l'exercice de leurs compétences, dont la liste est fixée (sauf avis contraire du médecin), substitut nicotiniques

 Pédicures-podologues : topiques à usage externe et pansements, dont la liste est fixée, certaines prothèses et orthèses.

 Infirmières et infirmiers : certains dispositifs médicaux, substituts nicotiniques, certains antiseptiques, ainsi qu'à renouveler, une seule fois, pour une durée de 6 mois, les prescriptions de contraceptifs oraux. Et adapter la posologie de certains

traitements pour une pathologie donnée. Ils peuvent effectuer certaines vaccinations, sans prescription médicale (sauf avis contraire du médecin)

Règles de délivrance



Sur présentation de l’original de l’ordonnance.

 Remarque : les Duplicatas ne sont plus nécessaires, puisque les ordonnances sont transmises numériquement à la S.S.

 Qu’en est il des ordonnances envoyées par mail ? Au patient directement ? À la pharmacie?

Risque de nomadisme pharmaceutique

Règles de délivrance



la première dispensation d’une ordo doit avoir lieu dans les 3 mois suivant sa rédaction.



exception pour les vaccins et la liste LPP (pansements, appareillages..) : 6 mois



une fois tamponnée (1

délivrance) , l’ordonnance

est valable pour 1 an / date de l’ordonnance, en

cas de renouvellement.

Règles de délivrance

 *

NB : contraceptifs : autorisation de renouvellement pour 6 mois maxi, quand la durée de l’ordo est dépassée mais date

< 1 an. Avance exigible par le pharmacien.

Liste Ordonnance Durée de prescription Quantité délivrée Liste II Ordonnance simple

renouvelable sauf mention contraire

« à ne pas renouveler »

Renouvelée jusqu’à 12 mois Par fraction de 28/30 jours au maximum (selon conditionnement) 90/84 jours si il existe des GM

Règles de délivrance

NB : Possibilité de dispenser les médicaments pour poursuivre un traitement

chronique (présentation d’une ordonnance d’au moins 3 mois), à titre exceptionnel (1 seule boite du plus petit conditionnement par ligne de traitement) et sous

réserve d’informer le prescripteur, quand l’ordonnance renouvelable est expirée.

Liste Ordonnance Durée de prescription Quantité délivrée Liste I Ordonnance simple non

renouvelable sauf mention contraire

« à renouveler X fois » ou « QSP X mois »

Renouvelée jusqu’à 12 mois (sauf hypnotiques : 28 jours et anxiolytiques : 12 smns)

Par fraction de 28/30 jours au maximum (selon conditionnement) 90/84 jours si il existe des GM

Et contraceptifs : 3 mois

Règles de délivrance

Assimilés stupéfiants (liste I) : Subutex, Rivotril, Tranxene 20, Stablon, Méthadone...)

* Subutex, Suboxone, Concerta, Ritaline, Méthadone

Liste Ordonnance Durée de prescription Quantité délivrée Stupéfiants

et assimilés

Ordonnance sécurisée : nom de la pharmacie pour certains * et tous les

« chiffres » en toutes lettres

7 à 28 jours selon la substance et la forme pharmaceutique

De 7 à 28 jours selon la prescription

(sauf délai de présentation)

Règles de délivrance

Règles de délivrance

Génériques

Fin de protection administrative et Expiration du brevet du princeps : possibilité de génériques

 10-15 ans de commercialisation environ

C’est le temps pris en compte pour rentabiliser la recherche : amortissement

après ce temps, le prix ne se justifie plus !

Prix moins élevé que le princeps (au moins 55% de moins, mais certains laboratoires s’alignent ou baissent leur prix)

NB : chaque AMM est protégée par un brevet.

ex Lyrica : substituable pour épilepsie mais pas pour douleurs

Génériques

 - Même composition en principes actifs, la même composition qualitative et

quantitative en principes actifs, même forme pharmaceutique (cp, gélule, sirop…) et bio équivalence démontrée par des études.

 Attention aux apparences :

 Périndopril 2 mg = Coversyl 2,5

 Périndopril 4 mg = Coversyl 5 mg

 Explication :

 Coversyl 5mg contient 5 mg de périndopril arginine

= 3,395 mg périndopril

 Périndopril tosilate Teva 5 mg : 5 mg de périndopril tosilate

= 3,408 mg de périndopril

 Périndopril EG 4 mg : 4 mg de périndopril Terbutylamine

= 3,338 mg de périndopril

 Périndopril arginine Biogaran 5 mg : 5mg de périndopril arginine

= 3,395 mg de périndopril

Bioéquivalence

Génériques

-Même méthode / AMM

- dossier pharmaceutique / qualité du médicament - dossier biopharmaceutique : bioéquivalence du

générique / princeps (en cas d’excipients différents, à l’inverse des autogénériques).

- Excipients, présentation et nom commercial : peuvent être différents (Gé)

Génériques

La DCI c’est bien pratique……… ……….. À l’international

Substitution

Prescription en DCI : obligatoire depuis le 1/1/2015 Depuis le 1^er janvier 2020 :

Justification médicale de la mention « non substituable » obligatoire Non substituable +

 EFG : il n’existe pas de générique ayant une Forme Galénique adaptée à l’âge de l’Enfant (moins de 6 ans).

 CIF : le patient est allergique à un excipient a effet notoire (Contre- Indication Formelle) qui est absent dans le princeps et présent dans tous les génériques (13 princeps actuellement)

 MTE : le médicament à Marge Thérapeutique Etroite fait partie de la liste de l’arrêté du 12 novembre 2019.

Substitution

Médicaments concernés par CIF :

Substitution

Médicaments à Marge Thérapeutique Etroite concernés :

Substitution

En cas de mention non recevable ou absente : Le patient a le choix :

 il accepte le générique : tiers payant (dispensé de l'avance des frais)

 il refuse le générique :

tiers payant non applicable, patient doit faire l'avance des frais pour le médicament concerné.

remboursement du patient par S.S. sur la base du prix du médicament générique le plus cher (reste à charge potentiel = différence éventuelle entre le prix du princeps et le prix du générique le plus cher)

Remarque : Depuis février 2020 pour médicament à marge thérapeutique étroite, pharmacien peut apposer la mention "non substituable (MTE-PH)" sur l'ordonnance et informer le prescripteur de l'absence de substitution.

Substitution



Si prix princeps = prix générique

 absence économie pour la Sécurité sociale.

 pharmacien délivre le princeps si celui-ci est prescrit ou demandé par le patient et appliquer les modalités de remboursement habituelles (tiers-payant).

des génériques.



TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité)

 Tient compte de l’amortissement du coût de la recherche.

 Appliqué pour les génériques insuffisamment substitués : trop de « NS » avant nouvelles règles

ex : Sotalex 80 (2,43€ contre 2,22€ pour le TFR, aligné sur le générique), Lodoz…

Substitution

Objectifs de substitution contrôlés par CPAM (fixé à 90%)

Stabilité des marques :

 risques potentiels de confusion (changement de conditionnement ou de forme galénique)

 personnes âgées de plus de 75 ans

 molécules utilisées dans le traitement des pathologies chroniques : diabète de type 2, hypercholestérolémie, HTA, insuffisance cardiaque chronique…

 14 molécules ou associations de molécules : atorvastatine, clopidogrel,

duloxetine, escitalopram, gliclazide, lercanidipine, metformine, montelukast, pravastatine, quetiapine, ramipril, repaglinide, rosuvastatine, simvastatine.

 En 2018, 96 % des patients de plus de 75 ans ont reçu la même marque de médicament générique pour ces molécules.

Préparations

4 critères pour remboursement :

 L'objectif thérapeutique (exclut les préparations à visée

cosmétologique, diététique ou d'hygiène comme les préparations à base de DHEA, de bétacarotène, de créatine, etc.)

 L'efficacité thérapeutique (préparations à base de plantes et d'oligo-éléments ne sont pas prises en charge)

 L'absence de spécialités ou produits équivalents

Les préparations pour lesquelles il existe des spécialités

pharmaceutiques ou produits commercialisés (remboursables ou non remboursables) et répondant au même usage thérapeutique ne sont pas prises en charge.

 L'inscription à la pharmacopée de toutes les matières premières

Préparations

En pratique :

 préparations destinées à la pédiatrie et à la gériatrie (adaptation de posologie)

 préparations dermatologiques prescrites à des patients atteints de maladies spécifiques (maladies rares, orphelines, génétiques à expression cutanée, chroniques d'une particulière gravité).

Exemples : épidermiolyse bulleuse, maladie de Darier, psoriasis étendu ou grave, dermatite atopique généralisée, dermatite atopique de l'adulte, ichtyose, kératodermie, kératodermie- palmoplantaire, etc.

seuls certains principes actifs sont pris en charge (urée ; chlorure de sodium ; acide lactique ; acide salicylique ; acide benzoïque ; coaltar, ichtyol ; dioxyanthranol ; cérat, cérat de Galien ; cold cream ; glycérolé d'amidon ; glycérine ; vaseline)

NB : Seul le médecin est à même d'apprécier si la préparation qu'il prescrit entre dans ce cadre.

Préparations

Prescription par le médecin :

 Responsabilité du médecin prescripteur engagée

 Mention « prescription à but thérapeutique en l'absence de spécialités équivalentes disponibles »

 Ne pas inscrire cette mention sur l'ordonnance dans les autres cas Facturation par la pharmacie :

 Mention et fait partie des prep. remb.  facturation à la S.S. (PMR, PM2, PM4, PMH en fonction des taux de prise en charge)

 Mention et ne fait pas partie des prep. remb.  pas de facturation ou facturation en PHN et pas de feuille de soins.

Pas de mention  pas de facturation à la S.S.

Des questions ?

Merci de votre attention.