anesthésie générale : une alternative après échec du DMSO sans anesthésie dans le

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ARTICLE ORIGINAL

Le diméthyl sulfoxide (DMSO) sous

anesthésie générale : une alternative après échec du DMSO sans anesthésie dans le

syndrome de la douleur vésicale ?

The dimethyl sulfoxide under general anesthesia: An alternative after failure without anesthesia in the painful bladder syndrome/interstitial cystitis?

M. Gaullier

^∗

, T. Tricard , P. Mouracade , C. Saussine

Serviced’urologie,NHCdeStrasbourg,1,ruedel’Hôpital,67000Strasbourg,France

Rec¸ule30janvier2018 ;acceptéle13f´evrier2018 DisponiblesurInternetle8mars2018

MOTSCLÉS

Cystiteinterstitielle; Syndromedela douleurvésicale; Diméthylsulfoxide; Instillationvésicale

Résumé

Introduction.—L’instillation vésicalede diméthyl sulfoxide (iDMSO), réalisée sansanesthé- sie,faitpartiedesoptionsthérapeutiquesdusyndromedeladouleurvésicale(SDV).Certains patientssontréfractairesàcesiDMSOparmauvaisetolérance.Notreétudeévaluelatolérance etlesrésultatsdesiDMSOsousanesthésiegénérale(AG)aprèséchecdesiDMSOmaltolérées sansanesthésie.

Patientsetméthodes.—Demai2013àavril2016, 11patients avecunSDV, dont9femmes (81,8%),ontététraitéspariDMSOsansanesthésieetétaientenéchecparmauvaisetolérance empêchantuntempsdecontactsouhaitéentreDMSO etvessiede1heure.Les 11patients étaient évalués par catalogue mictionnel et score Sant O’Leary. Tous avaient eu un test d’hydrodistensionvésicalesousAG etuntraitementperossansimpactsigniﬁcatif surleurs symptômes.

Résultats.—Une sériede 6nouvelles iDMSO étaitréalisée pourles 11 patients sousAG en ambulatoireetétaitbientolérée.Lesmoyennesd’intervallemictionneldiurneetpollakiurie nocturnepré-iDMSOsansanesthésieetpost-iDMSOsousAGétaientde32,2minutes[15;60]et 6,3levers[3;10]etde126,9minutes[25;240]etde3levers[2;6];soitunevariationde

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:maxime.gaullier@chru-strasbourg.fr(M.Gaullier).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.02.002

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respectivement96,4minutes[0;180]etde3,75levers[2;6].Lesscoressymptômesetgène deSantO’Learyétaientde17,5[13;20]et15,5[13;16]etde13,5[4;20]et12[1;16]; soitunevariationde3,2[0;9]et4[0;12].

Conclusion.—Les iDMSO sous AG semblent améliorer subjectivement et objectivement les patientsréfractairesauxinstillationssansanesthésieparmauvaisetolérance.

Niveaudepreuve.— 4.

KEYWORDS Interstitialcystitis;

Painfulbladder syndrome;

Dimethylsulfoxide;

Intravesical instillation

Summary

Introduction.—Theintravesicalinstillationofdimethylsulfoxide(iDMSO),performedwithout anesthestic,isatherapeuticoptionforthepainfulbladdersyndrome/interstialcystitis(PBS/IC).

Some patients are against those iDMSObecause ofbad tolerance. Our study evaluates the toleranceandtheoutcomeoftheiDMSOundergeneralanesthetic(GA)afterthefailureofthe iDMSOwithoutanesthetic.

Patientsandmethods.—FromMay2013toApril2016,11patientswithaPBS,9women(81.8%), havebeentreatedbyiDMSOwithoutanesthetic,withoutimprovementbecauseofbadtole- ranceandnopossibilitytohaveaonehourcontactbetweenthebladderandtheDMSO.The 11patientswereevaluatedbymictionalcalendarandSantO’Learyscore.Allthepatientshad ahydrodistensionandaperostreatmentwithoutimprovement.

Outcomes.—SixnewiDMSOwereperformedundergeneralanestheticinambulatorysurgery withgoodtoleranceforthe11patients.ThefrequencyandthenocturiabeforeiDMSOwithout anestheticandafteriDMSOundergeneralanestheticwere32.2minutes[15;60]and6.3per night[3;10]and126.9minutes[25;240]and3pernight[2;6],soavariationrespectivelyof 96.4minutes[0;180]andof3.75pernight[2;6].Thesymptomscoreandtheproblemindex were17.5[13;20]and15.5[13;16]beforeand13.5[4;20]and12[1;16]afteriDMSOunder generalanesthetic;avariationof3.2[0;9]and4[0;12].

Conclusion.—TheiDMSOundergeneralanestheticseemstoimproveobjectivelyandsubjecti- velythepatientswhoarenotimprovedbytheinstillationswithoutanestheticbecauseofbad tolerance.

Levelofevidence.—4.

Introduction

Le syndrome de la douleur vésicale (SDV) est une pathologie chroniquedela vessietouchantmajoritairement les femmesetdécrite parHunnerau débutduxx^e siècle.Son étiologieresteindéterminéeetsaphysiopathologieassocie- rait5mécanismes:unmécanismeinfectieux,unealtération delaperméabilitéurothéliale,uneréactionmastocytaire, unmécanismeneuronaletauto-immun[1,2].

Le diagnosticde SDVreposesur l’association desymp- tômes (pression ou inconfort perc¸u en relation avec la vessie), associée ou non à des caractéristiques endo- scopiques etanatomopathologiques (glomérulations et/ou lésiondeHunneret/ouunehistologieavecinﬁltrationpar des cellulesmononucléaires incluantlescellulesmastocy- taireset/ouuntissudegranulation)enl’absenced’infection oud’autrepathologieorganique[3].

Laprise enchargethérapeutiqueest variableselon les centresenraisondel’absencedeconnaissancesprécisessur l’étiologieetlaphysiopathologiedecettepathologie[4—6].

Plusieurs lignes thérapeutiques sont proposées [7,8]

allant du traitement per os (par exemple cimétidine ou polysulfatedepentosansodique)auxinstillationsintravési- cales(parexemplediméthylsulfoxide[DMSO],chondroïtine sulfate,héparinesodique,acidehyaluronique)oupourles symptomatologies les plus réfractaires à des traitements plusinvasifsallantdelaneuromodulation sacréeàlacys- tectomie.

Nousnousintéressonsiciàl’instillationvésicalededimé- thylsulfoxide (iDMSO) sans anesthésie [6,9].Le tempsde contactsouhaitéduDMSOaveclamuqueusevésicalen’est pasconsensuelàtraverslalittérature[10].Parassimilation àcequisefaitavecleBCGdanslestumeursdevessie,un tempsdecontactsupérieuràuneheureestrecherché[11].

Cependant,certainspatientsnesontpascapablesdemain- tenirleproduitdanslavessiependantuneheureenraison desdouleursressentiesetcespatientssontsouventenéchec avecdessymptômesquinesontpasaméliorés.Lebutdece travailétaitd’évaluerlafaisabilitéetl’intérêtaprèséchec d’untraitementparDMSOsansanesthésie,d’untraitement

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parDMSOsous anesthésiegénérale(AG)aﬁndepermettre uneexpositionauproduitsupérieureà1heure.

Matériel et méthodes

Demai2013à avril2016,nous avonsinclusrétrospective- ment11 patientsavecunSDV enéchecaprèsiDMSO sans anesthésie. Les 11 patients étaientdiagnostiqués comme ayant unSDV par l’interrogatoire. Ils onttous euun test d’hydrodistensionvésicaleavecbiopsie,puisuntraitement parcimétidine400mg/jperospour9d’entreeuxquis’est révéléinefﬁcace.Untraitementpar6iDMSOsansanesthé- sie a été indiqué à raison d’une instillation par semaine pendant6semaines.Àchaqueinstillation,50mLdeDMSO 50 % (RIMSO^®) étaientadministrés après vidange vésicale par sondage. Les 11 patients étaient en échec du DMSO sans anesthésie avec absence d’amélioration clinique et, soitils avaientmaltolérélesinstillationsetn’avaientpas pumainteniruncontactduDMSOaveclamuqueusevésicale de60minutes (8 patients),soit ils n’avaient passouhaité faire l’ensemble des 6 instillations prévues en raison des douleursressenties (3patients). Nousavonsdoncproposé àces 11patientsderéaliser lesinstillationsdeDMSOsous anesthésiegénérale.

Lespatientsétaientprisenchargeenunitédechirurgie ambulatoire.Ilsétaientsousanesthésiegénérale.Àchaque instillation,50mLdeDMSO50%(RIMSO^®)étaientadminis- trés après vidange vésicale par sondage ; la sonde était clampée.Lepatientétaitmaintenusous anesthésiegéné- ralependantuneduréede1heure,correspondantautemps d’expositionsouhaitéauprincipeactif.Lepatientétaitalors réveilléetlasondedéclampée.

L’évaluationcliniqueaprèsles6instillationssousanes- thésiegénérale aétéfaiteparlequestionnaire d’O’Leary Santenconsultation.Ilaégalementétéprécisél’intervalle mictionneldiurneetlapollakiurie nocturne.LeQuestion- naire de d’O’Leary Sant, utilisé dans d’autres études sur le SDV [10,12], évalue, d’une part, la symptomatologie et, d’autre part, la gêne occasionnée par la pathologie. La symptomatologie était appréciée par le nombre d’urgenturie,l’intervallemictionnellediurne,lanycturieet l’inconfort/pesanteurpelvienne;chaqueitemétantcotéde 0à5pouruntotalde0à20;0représentantunpatientnon symptomatologiqueet20unpatientavecuneforte symptomatologie.Lescoredegênereprenaitlesitemsduscore desymptomatologiepourévaluerlagêneressentieparles patients,scorepouvantallerjusqu’à16pourunpatienttrès gêné.

Résultats

Lescaractéristiquesdémographiques des 11 patients sont rapportéesdansleTableau1.

Touslespatientsavaientlescaractéristiquesdéﬁnissant leSDV.Lasymptomatologiedelacohorteaétédécritedans leTableau2.

Les11patientsavaienteuuntestd’hydrodistentionavec biopsiesdont27,3%avaientététransitoirementaméliorés.

Deslésionsmacroscopiquesàtypedepétéchiesavaientété retrouvéescheztouslespatients.Deuxpatientsavaientun

Tableau1 Caractéristiquesdémographiques.

n 11

Âgemoyen 41,9(±12,2)

IMC 25,3(±4,7)

Sexe

Femme 9(81,8%)

Homme 2(18,2%)

Tableau2 Symptomatologieavanttraitement.

Douleurssuspubiennes^a 11(100%) Douleurssoulagéesparmiction^a 9(81,3%) Pollakiuriediurne(/jour)^b 20,4[12;30]

Intervallemictionneldiurne(min) 32,2[15;60]

Pollakiurienocturne(/nuit)^b 6,3[3;10]

Fuiteurinairesururgenturie^a 3(27,3%)

Dyspareunie^a 1(9,1%)

Capacitévésicale(mL) 216[100;360]

ScoreSantO’Leary

Symptômes/20 17,5[13;20]

Gène/16 15,5[13;16]

a Nombredepatientsprésentantcesymptôme.

b Donnéesrecueilliessurcalendriermictionnel.

résultatanatomopathologique normaltandisquerespecti- vement 4patients,soit36,7 %des patientset5 patients, soit45,5%despatientsavaientuninﬁltratmastocytaireet uninﬁltratlymphocytaire.

Avant les instillations de DMSO sans anesthésie, 9/11patientsavaientététraitésparcimétidineetunseul (11,1%)avaiteuuneaméliorationtransitoirede1moiset 5/11patientsavaientététraitésparpolysulfatedepentosan sodique(Elmiron^®)(PPS)avecunseul(20%)améliorétran- sitoirementpendant3ans.Les11patientsétaientdoncen écheccliniqueavantlesinstillationsdeDMSOsansanesthé- sieettouslestraitementsencoursavaientalorsétéarrêtés.

Une évaluation clinique avait été effectuée en consulta- tionenvued’unepropositiond’instillationdeDMSO.Cette évaluationmontraitlesélémentssuivants.

Lespatientsseplaignaienttousdedouleurssuspubiennes et 81,3 % étaient soulagés par la miction. La moyenne despollakiuriesdiurneetnocturneétaitrespectivementde 20,4 [12; 30] et6,3[3 ; 10].La moyenne del’intervalle mictionneldiurneétaitde32,2[15;60]minutes.Lacapa- cité vésicale évaluée par unbilan urodynamique était en moyenne de216mL [100 ; 300] mL. Les scores de symp- tômes etdegênedeSantO’Learyétaientenmoyennede 17,5[13;20]et15,5[13;16].

Touslespatientsontdûarrêterprématurémentlecycle de6instillationsenconsultationenraisondesdouleursres- senties. Ladurée d’expositionmaximale a été de30min, lamoyenne de18min(±8,4).Aucunpatientn’aétéamé- liorécliniquementdemanièredurable(maximum4jours).

Unpatientavaitétéaméliorépendant 1anaprèsdesins- tillations en consultation puis lors de la deuxième série d’instillation a ressenti de fortes douleurs interrompant la suite du traitement. Ce patient a ensuite été soulagé pendant 4 anssous PPS ce qui a permis de repousser les

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Tableau3 Résultatspost-iDMSOsousAG.

Avanttraitement Aprèstraitement Variation

Pollakiurienocturne^a 6,3[3;10] 3[2;6] 3,75[2;6]

Intervallemictionneldiurne(min) 32,2[15;60] 126,9[25;240] 96,4[0;180]

ScoreSantO’Leary

Symptômes 17,5[13;20] 13,5[4;20] 3,2[0;9]

Gène 15,5[13;16] 12[1;16] 4[0;12]

a Donnéesrecueilliessurcalendriermictionnel.

instillationssous AG. Aucunbénéﬁce dutraitement médi- camenteux n’avait été observé chez les autres patients, motivantlesinstillationsdeDMSOsousAG.

Les11patientsontrec¸u6instillationssousAGenambula- toire.Lesmoyennesdepollakiurienocturneetd’intervalle mictionneldiurnepost-DMSOsousAGontétéde3[2;6]et de126,9minutes[25;240]minutessoitunevariationavec lesdonnéespré-instillationrespectivementde3,75[2;6]

et96,4minutes[0;180]minutes.Ladiminutionduscorede SantO’Learypourlessymptômesetlagêneaétéde3,2[0; 9]et4[0;12]avecdesscorespost-instillationrespective- mentde13,5[4;20]etde12[1;16](Tableau3).Ladurée d’efﬁcacitémoyenneaétéde67,7jours[0;270jours].

Discussion

Notreétudeapermisdemontréquechezdespatientsqui n’ont paspueffectuerl’intégralité ducycle de6 instillations de DMSO sans anesthésie en raison d’une mauvaise tolérance etqui étaient en échec clinique, la réalisation d’instillationsdeDMSO sousanesthésiepermetd’observer uneaméliorationclinique.

Rappelonsqu’iln’existepasdeconsensusclairsurlaprise enchargeduSDV.Lesdernièresrecommandationsdel’EAU de2014[6]surleSDVproposentdesthérapeutiquesquiont montréleurefﬁcacitédontlesiDMSO.

Aujourd’hui lespatients serenseignentsur lesréseaux sociaux et les forums où les instillations de DMSO sans anesthésie sont décriées en raison des douleurs liées aux instillations. Certains patients qui ont une indica- tion d’instillation de DMSO refusent d’emblée tandisque d’autresontdesapriorisurlesdouleursàvenir.

Cependant, le DMSO estune ligne thérapeutiquequi a montrésonefﬁcacitédepuis1988[9]dansuneétudeversus placebooùuneaméliorationobjectiveétaitconstatéechez 93 % des patients du bras DMSO versus 35 % dans le bras témoins. Il n’existe pas d’autre étude prospective versus placeboplusrécente.

L’étude de Peeker et al. en 2000 compare l’efﬁcacité du DMSO à celle du BCG dans le SDV.Les instillations de DMSO montrent signiﬁcativement leurs supériorités sur la pollakiurieetlesdouleurssuspubiennes[13].

Conﬁrmant lamauvaise tolérance duDMSO, une étude menéeparTutoloetal.avaitpourobjectifdecomparerle DMSO avec les instillations de chondroïtine sulphate 2 %.

Trente-sixpatientsontétérandomisésdont14danslebras DMSO.Seulement6patientsdubrasDMSOontétéauboutde l’étude;étudequiadûêtreinterrompueenraisondesdou-

leursliéesauxinstillationsduDMSO.Lesinstillationsétaient réaliséessansanesthésieenconsultation[14].

UnerécenterevuedelalittératuresurleDMSOrappelle lemanqued’étudeprospectivecomparativeconcernantce traitement.Elle meten évidence des critères diagnostics variables selon les études et surtout une réelle difﬁculté d’évaluersonefﬁcacitéenraisondel’absencedeconsensus vis-à-visdescritèresd’évaluationdelapathologie[15].

Le DMSO sous anesthésie générale pourrait donc être envisagé comme une nouvelle ligne thérapeutique après l’échecparmauvaisetoléranceduDMSOsansanesthésie.

Deplus,unerécenteétudesurleDMSOparueen2016de Limetal.montreuneaméliorationsigniﬁcativedelasymp- tomatologie après 60 mois de suivi. Un total de 34,5 % despatientesétaientconsidéréescommeguérieset21,8% étaientsigniﬁcativementaméliorées[12].

Lefaibleeffectifetlecaractèredescriptifetrétrospec- tifdecetteétudepermettentuniquementdemontrerune tendancefavorableauxinstillationsdeDMSOsousanesthé- siegénérale.Nousavonsprislepartidenepasréaliserde statistiqueetderesterdescriptifcomptetenudecesbiais tropimportants.

Undesbiaispossibleestl’effetdel’anesthésiegénérale surl’amélioration dela symptomatologie. Lors des AG,il estutilisésdesantalgiquestelsquelakétamine.Ceproduit a cependant une durée d’action courte et l’amélioration constatée dépassait largement la période postopératoire immédiate.Du faitde l’absencedeprotocolestandardisé lorsdecesAG,ilestimpossibled’établirunlienentrecesAG etlarégressiondelasymptomatologieenpostopératoire.

De plus, l’utilisation répétée de kétamine induit l’émergencedecystiteulcérativedontlasymptomatologie estsimilaireauSDV[16,17].

Unealternativeàl’anesthésiegénéraleseraitdepouvoir fairecesprotocolessoussimplesédationouencoresoushyp- nose.Ainsi,ilseraitpossible deproposerleDMSOavecun tempsd’expositionoptimalenlimitantlesrisquesliésaux AG.

Conclusion

LesinstillationsdeDMSOquisontunelignethérapeutique dutraitementduSDVsontparfoisinefﬁcacesenraisond’un défautdetempsdecontactaveclamuqueusevésicale ou d’unabandonprécocedesprotocolesd’instillationsparles patientsenlienaveclesdouleursliéesauxinstillations.

Notreétudesemblesuggérerlafaisabilitéetl’intérêtde cesinstillationssous anesthésiegénéraleaﬁndepréserver

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cettelignethérapeutiqueetd’améliorerlasymptomatolo- gie et la gêne causées par cette pathologie aux patients avantd’envisagerdesthérapeutiquesplusinvasives.

UneétudeprospectiveintégrantlesinstillationsdeDSMO sousanesthésiegénéraledanslesprotocolesstandardisésde traitementduSDVresteàmettreenplaceaﬁndemontrer unbénéﬁcesurlasymptomatologiesupérieuraurisquedes anesthésiesgénéralesitératives.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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