Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque

Cardiaque

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z La grande majorité des interventions

–

Cardiopathies valvulaires

–

Cardiopathies ischémiques z Interventions en urgence

–

Dissection aortique

–

Anévrysme

–

Ruptures aortiques

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

Canule aortique

Canule veineuse

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

Oxygénateur Echangeur

thermique Pompe

OD Aorte

Pompe cardioplégie

Sinus

coronaire ou racine de l’aorte

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

–

Remplissage du circuit

z Chaque centre a sa formule, mais dans tous les cas il s’agit de produits non hématiques

z Dans de rares cas (anémie préopératoire profonde, pédiatrie) des culots sanguins sont utilisés

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

–

Héparine (3mg/kg) administrée avant la mise en place des canules

–

Héparinémie per CEC : 3 à 3.5 UI/ml

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z

Circulation extracorporelle

– Débit théorique : 2 à 2.4 l/m²/min adapté à la température

– Habituellement normo thermie ou hypothermie modérée

– Pression de perfusion moyenne entre 50 et 80 mm de Hg

– Rarement hypothermie profonde (#20°C) permettant l’

arrêt circulatoire

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

–

Cardioplégie

z Mesure essentielle pendant le clampage aortique

z Principe de base est sa concentration élevée en potassium

z Permet d’arrêter et de protéger le cœur

z De sa qualité dépend la reprise contractile

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

–

Sevrage de la Circulation extracorporelle

z Après retour de l’activité cardiaque spontanée

z Diminution progressive du débit de CEC

z Ajustement du remplissage

z Utilisation éventuelle des inotropes positifs

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

–

Neutralisation de l’héparine

z Après la décanulation

z Par du sulfate de protamine. Dans notre pratique, 0.6 fois la dose d’héparine.

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z

Circulation extracorporelle

– Epargne sanguine

z Pendant tout le temps de la CEC récupération du sang épanché dans le réservoir de la CEC

z En dehors de la CEC utilisation d’appareils récupérateurs de type Cell Saver®

z Pour certains utilisation d’ antifibrinolytiques plus ou moins systématique à des posologies variées (aprotinine, acide

tranexamique)

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Circulation extracorporelle

–

Troubles de l’hémostase

z Insuffisance de neutralisation de l’héparine ou rebond d' héparine

z Diminution des facteurs de coagulation par hémodilution

z Thrombopénie, fibrinolyse, coagulopathie de consommation

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Surveillance per opératoire

–

Habituelle

z ECG avec un câble cinq brins (dérivation V₅)

z Pression artérielle en continu par cathéter radial

z Pression veineuse centrale par cathéter multivoies jugulaire interne

z Diurèse par sonde vésicale

z Température rectale ou vésicale

z EEG en continu dans notre pratique

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Surveillance per opératoire

–

Adaptée au patient

z Cathétérisme droit flotté (cathéter de Swan Ganz)

z Température oesophagienne ou mieux température tympanique

z Echographie transoesophagienne

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Surveillance per opératoire

–

Critères de mise en place du cathéter de Swan Ganz

z Le cathéter de Swan Ganz est un matériel coûteux

z Sa mise en place expose à des risques iatrogènes surtout dans des mains inexpérimentées

– Rupture de l’artère pulmonaire – Troubles du rythme graves

– Arrêt cardiaque chez les patients porteur d’un bloc bi ou tri fasciculaire

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Surveillance per opératoire

–

Critères de mise en place du cathéter de Swan Ganz

z Choisir le cathéter qui donne le plus de renseignements

– POD, PAP, Pcap, Svo2, IC en continu

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Surveillance per opératoire

–

Critères de mise en place du cathéter de Swan Ganz

z FE ≤ 40%

z Angor instable

z PAP > 40 mm Hg

z Infarctus récent < 1 semaine

z Cardiopathie déséquilibrée

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

–

Evaluation préopératoire

z Type d’angor

z Degré d’insuffisance cardiaque

z ECG et ECG d’effort

z Echographie

z Scintigraphie

z Cathétérisme gauche

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

– Prémédication

zPatient à fonction VG respectée

– Xanax®(alprazolam) 1 mg per os – Morphine 10 mg SC

zPatients à fonction VG altérée

– Xanax ® 0.5 à 1 mg per os

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

–

Induction

z Patient à fonction VG respectée

– Anesthésie balancée associant benzodiazépine,analgésique central puissant et curare

– Dans notre expérience, midazolam , sufentanil,(0.5 à 1mcg/kg/h), cisatracurium (0.4mg/kg)

– AIVOC propofol-sufentanil, ou propofol-remifentanil

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

–

Induction

z Patients à fonction VG altérée

– L’hypotension est le risque le plus important

– Dans notre pratique, etomidate ( 0.2 mg/kg), sufentanil à posologie très modérée , cisatracurium.

– AIVOC en réglant de manière particulière cible et durée d’induction

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

–

Intubation

Dans 99% des cas orotrachéale.

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

–

Entretien de l’anesthésie

z Patient à fonction VG respectée

– Perfusion continue d’un analgésique central (sufentanil 0.5 à 2 mcg/kg/h; ou remifentanil à 0.05 à 1.3 mcg/kg/min) – Entretien de la narcose par des benzodiazépines ou du

propofol

– Curarisation pour certains

– Utilisation possible du Protoxyde d’azote – AIVOC analgésique central-propofol

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour revascularisation coronarienne

–

Entretien de l’anesthésie

z Patients à fonction VG altérée

– Pas de protoxyde d’azote

– Adaptation des posologies médicamenteuses – Prudence avec les halogénés

– Adaptation des concentrations cibles de l’AIVOC

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement aortique

z Origine congénitale, rhumatismale ou liée à un athérome calcifiant

z Coexiste souvent avec des lésions coronaires

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement aortique

z Evaluation préopératoire

– Degré d’insuffisance cardiaque – ECG

– Echographie

– Cathétérisme gauche et droit

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement aortique

z Caractérisé:

– Par une hypertrophie ventriculaire

– Par une diminution de la compliance diastolique et donc une fonction diastolique altérée

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement aortique

z Induction

– Maintenir un rythme sinusal – Eviter une tachycardie > 90 – Eviter la bradycardie

– Prévenir l’hypotension par un remplissage tenant compte

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement aortique

z Induction

– CEC prête, chirurgien senior en salle

– Dans notre expérience, l’etomidate a toute sa place

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement aortique

z Entretien de l’anesthésie

– Identique à l’entretien de l’anesthésie pour revascularisation coronarienne

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

L’insuffisance aortique

z IA chronique

– Augmentation simultanée de la taille de la cavité ventriculaire et de l’épaisseur myocardique

z IA aigüe

– Défaillance cardiaque gauche – OAP

– hypotension

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

L’insuffisance aortique

z Evaluation préopératoire

– Degré d’insuffisance cardiaque – ECG

– Echographie

– Cathétérisme gauche et droit – Intensité de la régurgitation

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

L’insuffisance aortique

z Induction

– Eviter l’augmentation des résistances périphériques qui accroît la régurgitation

– Eviter la bradycardie qui favorise la distension ventriculaire

– Maintenir la volémie

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

L’insuffisance aortique

z Induction

– IA chronique

• Sans spécificité,en évitant la bradycardie et l’augmentation des résistances périphériques

• Halogénés bien tolérés en particulier le sevoflurane

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

L’insuffisance aortique

z Induction

– IA aiguë

• Toujours mal tolérée par le VG, souvent en urgence

• Stabiliser l’hémodynamique avant l’induction par l’utilisation judicieuse des inotropes

• Choisir les drogues ayant le moins d’action

hémodynamique (etomidate, sufentanil par exemple)

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement mitral

z Diminution chronique du volume du VG, surcharge chronique de l’OG

z Apparition progressive d’une HTAP, retentissement progressivement croissant sur le VD

Episodes d’OAP fréquents, AC/FA

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement mitral

z Evaluation préopératoire

– ECG

– Echographie

– Cathétérisme gauche et droit – Intensité de l’ HTAP

– Défaillance cardiaque droite

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement mitral

z Induction

– Eviter la tachycardie – Maintenir la volémie

– Eliminer les facteurs augmentant HTAP (hypoxie en particulier)

– Le protoxyde d’azote n’est pas conseillé

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Le rétrécissement mitral

z Entretien

– L’HTAP peut rendre impossible le sevrage de la CEC – Prudence dans la manipulation des inotropes

– Savoir utiliser le NO

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Insuffisance mitrale

z Chronique

– Origine rhumatismale

z Aiguë

– Endocardite

– Rupture de cordage secondaire au prolapsus mitral

– Rupture de cordage ou dysfonction d’un pilier d’origine

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Insuffisance mitrale

z Chronique

– La régurgitation dilate peu à peu l’OG

– Surcharge progressive du VG altérant la contractilité – Constitution progressive de l’HTAP

z Aiguë

– Pas d’adaptation de l’OG

– OAP parallèle à la régurgitation

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Insuffisance mitrale

z Evaluation préopératoire

– ECG

– Echographie

– Cathétérisme gauche et droit , intensité de la régurgitation – Intensité de l’ HTAP

– Défaillance cardiaque droite

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Insuffisance mitrale

z Induction

– Eviter la bradycardie (risque de dilatation du VG)

– Si possible abaisser les RVS (facilite l’éjection, diminue la régurgitation)

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Insuffisance mitrale

z Entretien

– Si le la fonction VG est préservée toutes les techniques sont possibles

– Si la fonction VG est altérée

• Pas de protoxyde d’azote

• Adaptation des posologies médicamenteuses

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Pour valvulopathie

–

Insuffisance mitrale

z Entretien

– L’HTAP peut rendre le sevrage de la CEC difficile – Inotropes adaptés à l’HTAP

– Utiliser le NO

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z Interventions en urgence

–

Dissection aortique

–

Anévrysme

–

Ruptures aortiques

z Transplantations

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z La réanimation postopératoire

–

Analgésie obligatoire

–

Sédation pour certains

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z La réanimation postopératoire

–

Extubation

z La plus précoce possible

z Critères d’extubation

– Ventilation adéquate – Normo thermie

– Absence de saignement important

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z La réanimation postopératoire

–

Adaptation du remplissage

–

Restriction hydrique relative

–

Attacher beaucoup d’importance au bilan Entrées/Sorties

–

Prescription quasi systématique de diurétiques

Anesthésie en Chirurgie Anesthésie en Chirurgie

Cardiaque Cardiaque

z La réanimation postopératoire

–

Anti coagulation

z Systématique à la 6^ème heure en l’absence de saignement

–

Antiagrégants plaquettaires

z Acide acétylsalicylique dès le premier jour pour les patients pontés