Le Président Rennes, le 7 juillet 2010

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Monsieur le Directeur du Centre Hospitalier de DINAN

Rue Chateaubriand BP 91056

22101 DINAN Cedex

Par lettre du 11 mai 2010, j'ai porté à votre connaissance le rapport d'observations définitives de la chambre régionale des comptes sur la gestion des exercices 2004 et suivants de votre établissement. Ce rapport a également été communiqué, pour ce qui les concerne, à vos prédécesseurs.

La réponse de la directrice par intérim, Mme RADUREAU, parvenue à la chambre dans le délai d'un mois prévu par les articles L. 243-5 et R. 241-17 du code des juridictions financières, est jointe au rapport d’observations définitives pour constituer avec lui un document unique qui vous est notifié ci-après.

Je vous informe en outre que ce même document est adressé ce jour au président du conseil d’administration.

En application des dispositions de l’article R. 241-17 du code des juridictions financières, il vous appartient de transmettre ce rapport et la réponse jointe à l’assemblée délibérante. Conformément à la loi, l’ensemble doit :

1. faire l’objet d’une inscription à l’ordre du jour de la plus proche réunion de l’assemblée ; 2. être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres ;

3. donner lieu à débat.

Vous voudrez bien retourner au greffe de la chambre l’imprimé joint afin d’informer la juridiction de la tenue de la prochaine réunion de l’assemblée délibérante. Après cette date, en application des dispositions de l’article R. 241-18 du code des juridictions financières, le document final sera considéré comme un document administratif communicable à toute personne en faisant la demande, dans les conditions fixées par la loi n° 78-753 du 17 juillet 1978 modifiée.

Enfin, je vous précise qu'en application des dispositions de l'article R. 241-23 du même code, le rapport d'observations définitives et la réponse jointe sont transmis au préfet, au directeur départemental des finances publiques des Côtes d’Armor et à l’agence régionale de la santé de Bretagne.

Michel RASERA

Conseiller maître à la Cour des comptes

3, rue Robert d’Arbrissel – CS 64231 – 35042 RENNES CEDEX - Tél : 02 99 59 72 72 – Télécopie : 02 99 59 85 59

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NOTIFICATION FINALE

DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

sur la gestion du centre hospitalier de Dinan

au cours des exercices 2004 et suivants

INTEGRANT LA REPONSE RECUE DANS LE DELAI LEGAL

SOMMAIRE

Rapport d’observations définitives p. 2 à 53

Réponse de Mme Dominique RADUREAU,

Directrice par intérim p.54 et 55

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Centre hospitalier de Dinan

OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE BRETAGNE

Exercices 2004 et suivants

La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion du centre hospitalier de Dinan à compter de l’exercice 2004. Ce contrôle a été ouvert par lettre en date du 19 mai 2009.

L’entretien préalable prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières a eu lieu le 12 octobre 2009 avec M. Alain Tanguy ordonnateur à partir du 1^er novembre 2008 et avec Mme Brigitte Algrain, ordonnateur par intérim entre le 15 septembre et le 31 octobre 2008.

L’entretien préalable avec M. Jack Erhel ordonnateur entre le 1^er janvier 2004 et le 15 septembre 2008 a eu lieu le 23 octobre 2009 par téléphone.

Lors de sa séance du 23 novembre 2009, la chambre a formulé des observations provisoires qui ont été adressées le 15 décembre 2009 au directeur actuel et aux anciens ordonnateurs. Un extrait a également été adressé au tiers mis en cause.

Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 13 avril 2010, a arrêté ses observations définitives. Celles-ci sont développées dans les parties suivantes du présent rapport

1 - Le positionnement stratégique de l’établissement et son pilotage externe 2 -Le diagnostic financier

3 – Le diagnostic médico-économique

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Résumé

Le centre hospitalier (CH) René Pléven de Dinan est un établissement public de santé dont la situation financière s’est dégradée depuis plusieurs années. Les différents indicateurs – endettement, autofinancement, trésorerie – ont ainsi évolué défavorablement depuis 2004. Par ailleurs, la politique de reports de charges, le non paiement des comptes-épargne-temps et l’aide parfois conséquente en fin d’année de l’agence régionale d’hospitalisation (ARH), ont masqué certaines années l’ampleur des difficultés. En 2008, le déséquilibre financier atteignait près de 3,8 M€, soit 7,7% des recettes de l’établissement.

Les raisons sont connues : les charges de l’établissement correspondent à une activité qui a fortement évolué dans sa nature. La médecine gériatrique a été développée mais parallèlement la quasi-totalité de la chirurgie a disparue. Pour autant, les charges liées au bloc opératoire et à l’anesthésie qui demeurent nécessaires pour la maternité et la chirurgie gynécologique notamment, n’ont pas diminué en conséquence. D’autres charges de fonctionnement comme celles relevant de la sous-traitance pour la restauration ou de l’intérim médical n’ont pas non plus été totalement maîtrisées. Par ailleurs, les dépenses de personnel qui représentent les deux-tiers des charges du budget principal n’évoluent pas en fonction de l’activité. La valorisation de celle-ci a plutôt tendance à diminuer même si le nombre d’entrées continue à augmenter. La valeur moyenne des actes diminue, en raison de la diminution des tarifs et des actes les plus rémunérateurs comme ceux relevant de la chirurgie. Parallèlement l’effectif de personnels soignants a pourtant augmenté entre 2006 et 2008.

Un plan de redressement des comptes a été élaboré en concertation avec l’ARH en 2008.

L’hospitalisation programmée devait être développée pour pouvoir apporter de l’activité supplémentaire. Des réorganisations au sein de services comme le regroupement de la cardiologie et de la gastro-entérologie, des mutualisations en anesthésie devaient apporter un surcroît de résultat par des baisses de charges et des hausses de recettes. Force est de constater que ce plan n’a pas encore été totalement appliqué, même si la situation financière s’est redressée en 2009. Les pistes suivies actuellement par l’établissement d’une plus grande coopération avec le CH de Saint-Malo avec une direction commune, sont intéressantes mais ne doivent pas faire l’économie d’une nouvelle réflexion sur la pérennité de l’ensemble des activités actuelles.

Des opérations de coopération avec le secteur privé et avec le secteur public sont également en cours. Un pôle de santé réunissant la polyclinique des Pays de la Rance et le centre hospitalier a été construit sur le site de ce dernier pour accueillir notamment toute l’activité de chirurgie de la région de Dinan. L’objectif était de pouvoir garantir le maintien à long terme de toutes les activités de court séjour sur Dinan avec un outil neuf et en évitant les concurrences entre public et privé par une spécialisation de chacun. Le financement de ce pôle dont 80% de l’espace est dédié à l’activité privée de chirurgie était garanti par des aides de l’Etat et par des loyers versés par la polyclinique, le centre hospitalier ne devant rien payer. Or, il apparaît que le coût global de l’opération aujourd’hui de 47,5 M€ est en hausse de 37% par rapport au plan initial de 2006 et que les augmentations des aides consenties par l’ARH ainsi que celles concernant les loyers ne compensent pas la totalité du surcoût. Ainsi, le centre hospitalier doit couvrir actuellement 3,7 M€ de charges non prévues initialement alors que le pôle de santé ne lui apportera pas directement d’activités. Par ailleurs, il apparaît que l’absence de mutualisation à ce jour en anesthésie ou en radiologie fragilise l’activité de gynécologie-obstétrique qui pourrait à terme être remise en cause.

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1. Le positionnement stratégique de l’établissement et son pilotage externe 1.1. L’insertion de l’hôpital dans son environnement

1.1.1. L’environnement démographique

Le centre hospitalier (CH) René Pleven de Dinan dessert un bassin de population (ou zone d’attractivité) de 90 000 habitants. Ce bassin représente la partie ouest du territoire de santé n° 6 Saint-Malo/Dinan peuplé d’environ 235 000 habitants sur deux départements, l’est des Côtes d’Armor, et le nord-ouest de l’Ille-et-Vilaine. Le deuxième établissement public généraliste du territoire de santé est le CH de Saint-Malo dont la zone d’attractivité représente la partie est du territoire de santé. Deux cliniques privées dont la Polyclinique du Pays de Rance à Dinan complètent l’offre de soins en court séjour, notamment en chirurgie. L’indice de vieillissement de la population y est supérieur à la moyenne régionale et ce phénomène devrait encore s’accentuer dans les prochaines années. Le cadre de vie offert par la bande littorale attire en effet une population de retraités plutôt aisés. Par ailleurs, le dynamisme économique local ne suffit plus à permettre le maintien sur place de l’ensemble des actifs qui pour une partie migrent vers l’agglomération rennaise ou briochine. La tranche de la population de plus de 75 ans devrait donc passer de 11 à 13 % entre 2005 et 2010 alors que la population des 15 à 59 ans devrait baisser de 2,3%.

1.1.2. L’attractivité

Les parts de marché du CH de Dinan sur le territoire de santé n° 6 pour l’ensemble des activités de court séjour (médecine, chirurgie et obstétrique) augmentent de 13,9% à 14,3% points entre 2005 et 2008. Le nombre d’actes augmente également de 4,2% sur la période. Cette augmentation masque en réalité des évolutions divergentes. La part de la chirurgie du CH de Dinan diminue fortement de 5,2% à 3,1% avec un nombre d’actes qui chute de 40% alors que la part de la médecine augmente sensiblement de 17,1% à 19,2% sur la même période avec un nombre d’actes qui s’accroit de 11%. La part de l’obstétrique augmente également et passe de 28,7% à 29,4%.

Nombre d'actes - total MCO sur le territoire de santé n° 6

2005 Part 2005 2006 2007 2008 Part 2008 Evol 08/05

CH Saint-Malo 22867 31,5% 23799 23429 23608 32,3% 3,2%

CH Dinan 10065 13,9% 10839 9926 10491 14,3% 4,2%

CHU Rennes 7114 9,8% 7022 7070 7203 9,8% 1,3%

Cliniques Saint-Brieuc 2083 2,9% 2209 1927 1907 2,6% -8,4%

Polyclinique Pays de Rance 9359 12,9% 9235 9300 9382 12,8% 0,2%

CH Saint-Brieuc 2713 3,7% 2361 2290 2092 2,9% -22,9%

Autres établissements 18416 25,4% 19554 18630 18450 25,2% 0,2%

Total entrées 72617 100,0% 75019 72572 73133 100,0% 0,7%

Tableau établi à partir de sources du site Parhtage

Sur sa zone d’attractivité, correspondant à la partie costarmoricaine du territoire de santé n° 6, le CH de Dinan occupe la première place parmi les établissements de santé avec 31,8% de parts de marché en 2007, devant la polyclinique du Pays de Rance avec 27,5% mais qui est spécialisée exclusivement en chirurgie. Les établissements dinannais représentent ainsi près de 60%

de parts de marché sur la zone d’attractivité. Le CHU de Rennes vient ensuite devant le CH de Saint-Malo et le CH de Saint-Brieuc. Les cliniques malouines, rennaises ou briochines ont chacune une part inférieure à 3% sur la zone d’attractivité.

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Parts de marché selon les activités cliniques sur la zone d’attractivité

2006 2007 2008

Tx fuite 65,8% 68,2% 67,2%

Total activité MCO

Part de marché 34,2% 31,8% 32,8%

Tx fuite 57,1% 58,4% 55,6%

Médecine

Part de marché 42,9% 41,6% 44,4%

Chirurgie¹ Tx fuite 87,9% 90,7% 92,8%

Part de marché 12,1% 9,3% 7,2%

Obstétrique Tx fuite 36,6% 38,3% 36,1%

Part de marché 63,4% 61,7% 63,9%

1.1.2.1. La chirurgie

Pour la chirurgie, la part de marché des établissements publics est faible. Sur l’ensemble du territoire de santé, les cliniques privées détiennent plus de 65% de parts de marché. La polyclinique du pays de Rance détient à elle seule près du quart du marché devant la polyclinique de la Côte d’Emeraude avec 21% de parts de marché. La part du CH de Dinan est faible et diminue régulièrement pour n’atteindre plus que 3,1% en 2008. En effet, la chirurgie orthopédique a été arrêtée en 2007 et la chirurgie viscérale en 2008. Ne subsiste en 2009 que la chirurgie gynécologique qui est liée à la maternité.

Nombre d'actes – Chirurgie sur le territoire de santé n° 6

2005 Part 2005 2006 2007 2008 Part 2008 Evol 08/05

CH Saint-Malo 4361 17,7% 4388 4534 4672 18,6% 7,1%

CH Dinan 1279 5,2% 1249 997 769 3,1% -39,9%

CHU Rennes 1751 7,1% 1758 1922 1974 7,9% 12,7%

Polycl Pays de Rance 6024 24,5% 5820 6022 6157 24,5% 2,2%

Polycl Côte d'Emeraude 5237 21,3% 5292 5629 5292 21,1% 1,1%

Autres établissements 4777 19,4% 4956 4804 5169 20,6% 8,2%

Total entrées 24571 100,0% 24588 24947 25106 100,0% 2,2%

Sur la seule zone d’attractivité du CH de Dinan, la part du privé lucratif est de 73,5% dont 49% pour la seule polyclinique du pays de Rance à Dinan en 2007. Tous les autres établissements sont à moins de 10% dont le CH de Dinan qui a une part de marché qui décroit fortement. En 2008, l’établissement dinannais ne représentait plus que 7,2% de parts de marché en chirurgie contre 12,1% en 2006. A partir de 2009, la chirurgie du CH de Dinan ne concernera plus que la chirurgie gynécologique.

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Les quatre établissements privés et publics de Saint-Brieuc ont une part de marché consolidée de 11% sur la zone et notamment dans des communes du département pourtant plus proches de Dinan. A Plénée Jugon à 32 km de Dinan et 37 km de Saint-Brieuc, les quatre établissements briochins publics et privés représentent 79% des actes en chirurgie alors que les deux établissements dinannais représentent à peine plus de 8%.

1.1.2.2. La médecine

L’activité du CH de Dinan est relativement dynamique sur le territoire de santé.

L’établissement dinannais est en effet celui qui connaît la plus forte progression de son activité (+11,7% entre 2005 et 2008) dans un environnement général où le nombre d’entrées dans les services de médecine stagne. Il est le seul établissement hospitalier public ayant une activité de médecine diversifiée sur la zone d’attractivité. L’activité de médecine de la Polyclinique du pays de Rance, autre établissement présent sur la zone, est très spécialisée sur la médecine digestive qui représente plus des trois quarts de son activité. Le reste de la concurrence provient d’établissements externes à la zone essentiellement publics. Comme en chirurgie, il est à noter l’attractivité particulière du pôle briochin en médecine sur les communes de l’ouest de la zone. Elle est certes moins marquée qu’en chirurgie, mais reste importante. Ainsi, les établissements briochins ont attiré en 2007 50,9% des patients de Jugon les Lacs pourtant éloigné de 38 kilomètres de Dinan alors que le CH de Dinan, distant de 22 kilomètres, n’en a attiréque 24,7% (34,3% si on y ajoute les entrées à la Polyclinique du Pays de Rance).

Nombre d'actes - Médecine

2005 Part 2005 2006 2007 2008 Part 2008 Evol 08/05 CH Saint-Malo 16237 37,5% 17178 16650 16708 38,7% 2,9%

CH Dinan 7430 17,1% 8178 7595 8303 19,2% 11,7%

CHU 5059 11,7% 4965 4858 4919 11,4% -2,8%

Polycl Pays de Rance 3335 7,7% 3415 3278 3225 7,5% -3,3%

Polycl Côte d'Emeraude 3528 8,1% 4025 2921 2571 6,0% -27,1%

CH Saint-Brieuc 2428 5,6% 2361 2290 2092 4,8% -13,8%

Total entrées 43326 100% 45591 42906 43195 100,0% -0,3%

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1.1.2.3. L’obstétrique

Le territoire de santé dispose de deux maternités, au CH de Saint-Malo et au CH de Dinan qui dépassent les 75% de parts de marché. L’établissement de Dinan occupe la première place en obstétrique sur sa zone d’attractivité avec une part de marché dépassant les 60%, et avoisinant les 70% sur les communes proches de Dinan. Il est à noter, comme en médecine et chirurgie, la forte influence des établissements briochins dans le domaine de l’obstétrique. Sur l’ensemble de la zone d’attractivité du CH de Dinan, le CH de Saint-Brieuc et la clinique Ste Thérèse de Saint-Brieuc ont une part de marché de 19% en 2007. Ce taux est important d’une part si on le compare avec celui des établissements rennais (CHU, Clinique mutualiste de La sagesse et centre hospitalier privé St Grégoire) situés à une distance comparable et qui est de 8% seulement, et d’autre part si on considère que la proximité géographique est un critère généralement important dans le choix d’une maternité. Sur le secteur de Matignon, distant de 44 kilomètres de Saint-Brieuc et de seulement 30 kilomètres de Dinan, la part des établissements briochins représente pourtant 63% contre 30%

pour le CH de Dinan. De même à St Cast Le Guildo, les établissements briochins situés à 49 kilomètres ont une part de marché de 47% contre 27% pour le centre hospitalier de Dinan pourtant plus près (32 kilomètres). Sur la commune de Dinan même, le CH de Saint-Brieuc situé à 54 kilomètres a une part de marché de 7% et attire plus de parturientes que le CHU de Rennes également situé à 54 kilomètres de Dinan. Dans beaucoup de communes de l’ouest de la zone, le CH de Dinan n’arrive donc pas à capter une part importante des parturientes qui n’hésitent pas à parcourir des distances plus importantes pour aller accoucher à Saint-Brieuc. Cette situation interroge sur l’attractivité réelle de la maternité dinannaise.

Nombre d'actes - Obstétrique

2005 Part 2005 2006 2007 2008 Part 2008 Evol 08/05

CH Saint-Malo 2269 48,1% 2233 2245 2228 46,1% -1,8%

CH Dinan 1356 28,7% 1412 1334 1419 29,4% 4,6%

CHU 304 6,4% 299 290 310 6,4% 2,0%

CHP St Grégoire 155 3,3% 192 187 211 4,4% 36,1%

CH Saint-Brieuc 285 6,0% 343 359 319 6,6% 11,9%

Total entrées 4720 100,0% 4840 4719 4832 100,0% 2,4%

1.1.3. L’environnement épidémiologique

Le territoire de santé n° 6 se caractérise par une population plutôt âgée avec un indice de vieillissement égal à 39, supérieur à la moyenne régionale qui est de 32. Pour autant, les indicateurs de santé de la population se situent au niveau de la moyenne régionale. Quelques particularités apparaissent comme par exemple le taux de décès qui est supérieur pour les tranches d’âge des 0-19 ans (+13%) et des 20-59 ans (+8%). Le territoire présente un taux de mortalité par cancer supérieur à la moyenne régionale (+4%). Il est en revanche plus faible pour les maladies de l’appareil circulatoire (-7%). Pour les autres pathologies, le secteur présente une mortalité proche de la moyenne régionale.

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1.1.4. Les préconisations du SROS

Le CH de Dinan a été confirmé par le schéma régional d’organisation sanitaire (SROS) 2006-2010 comme hôpital de proximité pour le bassin de population de Dinan. Les préconisations du SROS concernant l’établissement portent principalement sur la réalisation d’un pôle hospitalier public/privé avec répartition des activités de soins aigus entre le centre hospitalier (urgences, médecine, obstétrique) et la polyclinique du Pays de Rance (chirurgie). Le SROS prévoit également un engagement de la polyclinique à participer, dans le cadre d’une concession de service public, à l’activité d’urgence chirurgicale et à assurer la couverture médicale de la maternité, selon des modalités fixées par voie de conventions entre les deux établissements.

1.1.5. Les actions de coopération avec les autres établissements publics

Au sein du territoire de santé, la coopération s’est engagée naturellement avec l’établissement de référence qui est le CH de Saint-Malo. De nombreuses conventions ont ainsi été signées depuis 2004 concernant notamment des mises à disposition de praticiens dans le cadre d’une activité partagée entre les deux sites, ou concernant l’organisation de services en commun comme l’imagerie médicale.

Une convention plus originale a été signée entre les CH de Dinan, de Saint-Malo et de Cancale concernant une direction commune. Au départ du directeur du CH de Dinan au cours de l’été 2008, le directeur de l’ARH a proposé, par courrier en date du 22 septembre 2008 adressé au président du conseil d’administration du CH de Dinan, qu’un directeur commun entre les établissements dinannais et malouin puisse être nommé, en la personne du directeur du CH de Saint-Malo.

A compter de 2009, M Tanguy a également pris la direction de l’hôpital local de Cancale.

Une convention de direction commune tripartite a été signée en juin 2009 par les trois présidents de conseil d’administration concernés, ainsi que par le nouveau directeur unique. A compter de novembre 2009, un organigramme commun entre les trois établissements est mis en place pour la direction. Chacune des directions est ainsi commune à l’ensemble des trois sites, lesquels conservent chacun un directeur délégué qui a également en charge un autre domaine.

1.1.6. La constitution d’un pôle de santé unique sur Dinan 1.1.6.1. L’accord cadre du 26 mai 2005

Conformément au SROS établi en 1999, un accord cadre a été signé entre le CH de Dinan et la polyclinique du Pays de Rance le 26 mai 2005 pour la constitution d’un pôle de santé unique sur Dinan. L’objectif était de pouvoir pérenniser une offre complète médico-chirurgicale et obstétricale sur le bassin de Dinan, « conciliant proximité, qualité, permanence et sécurité des soins ».

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Dans cet accord, le CH, en tant que maître d’ouvrage, s’est engagé à construire à l’usage de la polyclinique un bâtiment contigu au bâtiment hospitalier avec notamment 90 lits d’hospitalisation, 27 lits en ambulatoire ainsi qu’un bloc opératoire de huit salles d’intervention dont six destinées à la polyclinique et deux dédiées à la chirurgie gynécologique. Les parties se sont engagées à regrouper leurs activités autour d’un plateau technique commun, à répartir leurs activités afin d’éviter des doublons, à respecter l’identité de chacun tout en organisant les complémentarités nécessaires pour une plus grande efficience des moyens.

Parmi les engagements fermes contenus dans l’accord, le CH de Dinan s’est notamment engagé à arrêter ses activités de chirurgie viscérale et orthopédique. Parallèlement, la polyclinique a accepté, en contrepartie de l’exclusivité de l’activité chirurgicale hors chirurgie gynécologique, de garantir une mission de service public et de permanence des soins, notamment pour les urgences et les avis chirurgicaux nécessaires au bon fonctionnement des activités de soins du CH.

En revanche, à l’exception pour l’instant de la stérilisation de l’ensemble du pôle prise en charge par la polyclinique, il y a peu d’engagements concernant la mutualisation des moyens médico-techniques comme le bloc ou l’anesthésie. Pour l’anesthésie, il est précisé que tous les actes concernant l’obstétrique et les gestes chirurgicaux qui en découlent ainsi que tous les actes pratiqués sur des patients du centre hospitalier en général devaient être assurés par des praticiens hospitaliers exclusivement. Parallèlement, tous les actes pratiqués au sein de la polyclinique devaient être pris en charge par des anesthésistes libéraux.

1.1.6.2. La convention constitutive de groupement de coopération sanitaire

L’accord-cadre de 2005 prévoyait la signature d’une convention constitutive de groupement de coopération sanitaire (GCS) comme cadre juridique de coopération et de mutualisation du Pôle de santé. Après des négociations difficiles, cette convention a enfin été signée le 3 septembre 2009.

Son objet est de « fournir le cadre juridique et d’organiser le fonctionnement du pôle de santé de Dinan et à ce titre de faciliter la réalisation de l’activité de chacun de ses membres par la mise en commun de compétences et de moyens ». Le groupement ainsi créé doit permettre « de faciliter la coordination médicale et chirurgicale du pôle, d’assurer la permanence des soins orthopédique et digestive, de mutualiser autant que de besoin les fonctions support, d’organiser la gestion des locaux, équipements et espaces communs nécessaires à la réalisation des missions de chacun des établissements ».

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La convention précise notamment les fonctions qui sont mutualisées comme par exemple la sécurité incendie ou le secours électrique. Des règles communes de gestion de locaux sont également citées comme celles relatives à l’accès aux locaux ou à l’utilisation des équipements. En revanche, contrairement aux souhaits de la direction du CH, la convention n’est pas contraignante sur le sujet de la mutualisation des compétences médicales concernant notamment la permanence des soins anesthésiques pour la chirurgie obstétricale. L’absence d’accord sur ce sujet implique le maintien de deux services de garde en anesthésie sur le pôle de santé alors qu’il y a une pénurie de praticiens hospitaliers anesthésistes publics.

La convention comporte certes une formulation relative à la mutualisation qui n’interdit pas des évolutions futures dans ce domaine précis. Il y est écrit en effet que le GCS promeut et organise

« la mutualisation des compétences médicales des praticiens du CH et des praticiens libéraux (…) ainsi que la permanence des soins orthopédique, digestive et anesthésique liée à ces activités et, le cas échéant, dans des domaines qui auront fait l’objet de discussions et d’accords spécifiques… ».

La polyclinique accepte d’assurer la permanence des soins en anesthésie pour la chirurgie orthopédique et digestive mais pas pour la maternité, sauf si un accord est trouvé dans le futur. La polyclinique s’est en effet jusqu’à présent toujours refusée à une telle mutualisation, se référant notamment à l’accord-cadre où la mutualisation de l’anesthésie n’était effectivement pas prévue et même explicitement rejetée. Sur le fond, les motifs de rejet de la part de la polyclinique semblent liés à la fois aux risques médico-légaux spécifiques qui existent dans le domaine de l’obstétrique, aux conditions de travail différentes entre secteur public et secteur privé et aux contraintes liées à la permanence des soins pour des actes qui peuvent être effectués à toute heure du jour ou de la nuit.

Dans la mesure où il existe une pénurie de praticiens hospitaliers anesthésistes publics, la chambre observe que cette absence de mutualisation peut à terme remettre en cause la pérennité de la maternité.

1.1.6.3. Le plan de financement initial du pôle de santé

Le principe retenu était que l’opération de construction du pôle de santé ne devait rien coûter, in fine, à l’établissement. Dans un premier temps, le coût des constructions devait être couvert par des emprunts. Ensuite, le loyer versé par la polyclinique plus une aide conséquente versée dans le cadre du plan Hôpital 2007 devaient couvrir les amortissements, les frais financiers liés aux emprunts et les actifs non amortis². L’objectif clairement affiché était que l’opération ne devait aucunement peser sur l’autofinancement de l’établissement. Seul un léger déséquilibre de 0,6 M€ était déjà affiché. Le plan de financement initial exposé dans le PV du conseil d’administration du 3 février 2006 était ainsi le suivant :

Emplois Ressources

Amortissements 24,4 M€ Aide de l’ARH (plan hôpital 2007) 26 M€ (1,3 M€ sur 20 ans)

Frais financiers 8,5 M€ Loyers 8 M€

Actifs non amortis 1,66 M€

Total emplois 34,6 M€ Total ressources 34 M€

2 Il s’agit d’actifs qui ont dû être détruits pour la construction du pôle de santé et qui n’avaient pas encore été totalement

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1.1.6.4. Le financement du pôle de santé du Pays de Dinan 1.1.6.4.1. L’évolution du coût du pôle de santé

Le pôle de santé a été ouvert à la fin du mois de septembre 2009 avec le transfert effectif des services de la polyclinique à cette date. Initialement prévu pour 24,4 M€, le coût de construction final s’est élevé à 30,55 M€, soit une hausse de 25% ou de 6,15 M€. Le coût de construction hors TVA, assurances, IRM et foncier s’est ainsi finalement élevé à 18,9 M€ au lieu des 14,3 M€ prévus en 2005. Cela s’explique par la hausse des prix dans le bâtiment, et par les évolutions demandées soit par le CH, soit par la polyclinique, soit enfin par les commissions de sécurité et les contrôleurs techniques. En réalité, il n’y a pas eu de véritable étude de faisabilité lorsque la décision de construction d’un pôle de santé a été prise. La première estimation financière a ainsi été effectuée seulement sur la base des surfaces de l’ancienne polyclinique, soit 6000 m² SDO, alors que le programme finalement retenu a porté sur une superficie totale de 10 000 m² SDO. En effet, de nouveaux espaces ont été demandés pour des places en ambulatoire, pour des salles de consultations, pour une extension de la salle de réveil notamment. De même, la polyclinique a demandé des services spécifiques comme une cuisine non prévue initialement. Enfin, l’évaluation a semble t-il été construite sur la base de prix historiquement bas dans le bâtiment. Cette augmentation du coût de construction a entraîné également une augmentation du montant des emprunts prévus. De 21,5 M€, l’endettement a atteint plus de 30 M€ pour cette opération. Cette hausse de l’endettement combinée avec une augmentation des taux d’intérêt a entraîné une augmentation des frais financiers de 6,7 M€ par rapport au plan de financement initial. Au lieu de 8,5 M€, le total des frais financiers est aujourd’hui de 15,2 M€ soit une augmentation de près de 80%. Au total, la chambre observe que le coût de l’opération augmente de 12,9 M€ pour atteindre 47,5 M€ soit une augmentation de 37,2% en trois ans. Par rapport aux recettes prévues dans le plan en 2006, il manque 13,5 M€ pour équilibrer le plan de financement en 2009.

Calcul du manque de recettes par rapport à celles inscrites dans le tableau de financement de 2006

Charges 2009 Ressources inscrites en 2006

Amortissements 30,555 M€ Aide ARH 26 M€

Frais financiers 15,248 M€ Loyers 8 M€

Actifs non amortis 1,7 M€

Total 47,5 M€ Total 34 M€

Déficit théorique 13,5 M€

Source : établissement

1.1.6.5. Le financement du pôle de santé en 2009

Par rapport aux recettes inscrites dans le plan de financement 2006 et le coût total constaté de l’opération en 2009, il existe un déséquilibre de 13,5 M€. De nouveaux financements ont donc

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La polyclinique a ainsi accepté d’accroître au total sa participation de 4,2 M€ par rapport au loyer initialement fixé. Le loyer fixé dans l’accord-cadre à la somme de 297 000 € avait déjà été revalorisé de 15 000 € à la suite d’un premier accord de la polyclinique le 21 juin 2007. La polyclinique avait également accepté de verser un loyer pour l’IRM à hauteur de 0,893 M€ sur une durée de 20 ans. Toutefois ces augmentations de loyer restaient insuffisantes au regard du déficit constaté du plan de financement. Face à cette situation, de nouvelles négociations demandées par l’ARH début 2009 ont été engagées pour que soit renégocié à la hausse le montant du loyer qui devait être payé par la polyclinique. La convention du domaine public hospitalier du CH de Dinan signée le 3 septembre 2009 par la polyclinique fixe les nouvelles modalités de loyer après négociations entre les parties. La polyclinique a ainsi accepté que le loyer soit revalorisé de 0,17 M€

par an sur une période de 13 ans comprise entre 2017 et 2029, soit au total, 2,655 M€ avec les revalorisations annuelles.

De même, l’ARH a accepté de verser 7,7 M€ supplémentaires par rapport au plan de financement initial où elle s’était engagée à apporter 26 M€ dans le cadre du contrat Hôpital 2007 de septembre 2005. L’arrêté en date du 26 octobre 2006 acte ainsi une augmentation de la contribution versée de 0,144 M€ par an et pendant 20 ans, soit au total 2,88 M€. Par ailleurs, l’ARH a accepté une contribution complémentaire de 0,2 M€ par an pendant 17 ans à partir de 2009. Le montant versé pour 2009 et 2010 sera en réalité un peu supérieur et le total versé sera de 3,556 M€.

Enfin, l’ARH a accepté de verser pendant 21 ans au lieu de 20 ans l’aide accordée au titre du plan Hôpital 2007, soit 1,3 M€ supplémentaires sur la période. Ces montants figurent dans le tableau de financement actuel.

1.1.6.6. Un financement partiellement à la charge de l’établissement 1.1.6.6.1. La non prise en compte des actifs non amortis

Contrairement au souhait maintes fois énoncé que l’opération ne devait rien coûter à l’établissement, la chambre observe que cela ne sera pas le cas. Il apparaît en effet que les 7,7 M€

d’aides complémentaires de l’ARH et les 4,2 M€ d’augmentations de loyers versés par la polyclinique ne suffisent pas à équilibrer le plan de financement. Ainsi, si le plan de 2009 est formellement équilibré, c’est parce qu’il exclut certaines charges comptabilisées dans le plan de financement initial de 2006. C’est le cas des actifs non amortis à hauteur de 1,66 M€ qui correspondent à des actifs qui ont été détruits lors de la construction du pôle de santé et dont la charge repose toujours sur l’établissement. Celui-ci dans sa réponse, reconnaît de facto ce déséquilibre et précise avoir transmis un courrier à l’ARH le 3 février 2010 pour lui demander qu’une solution puisse être trouvée à la question du financement des actifs non amortis qui, pour l’instant, reste à sa charge.

Tableau de financement en date du 15 juillet 2009

Charges Ressources

Amortissements 30,55 M€ Aide ARH 33,7 M€

Frais financiers 15,25 M€ Loyers 12,2 M€

Sous -total 45,8 M€ Total 45,9 M€

Actifs non amortis 1,7 M€

Total 47,5 M€ Total 45,9 M€

Déficit théorique 1,6 M€

Source : établissement

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1.1.6.6.2. La diminution du montant versé par l’ARH

En réalité, le coût total restant à la charge de l’établissement est encore supérieur. Il apparaît en effet que l’ARH ne s’est engagée formellement en 2005 à verser une aide au titre du plan Hôpital 2007 qu’à hauteur de 1 202 864 € chaque année et non de 1 300 000 €. En effet, au montant de 1,3 M€ a été appliqué le taux de conversion pour calculer le montant effectivement versé par l’assurance-maladie, le complément devant être financé par le prix de journée payé par les patients.

L’ARH versera donc 97 136 € en moins chacune des années. Sur 20 ans, le tableau est ainsi déséquilibré de 1 942 720 € supplémentaires, avec un apport de l’ARH d’environ 24 M€ au lieu de 26 M€. Sur 21 ans, l’ARH ayant accordé une année supplémentaire, le déséquilibre atteint 2,039 M€ à la charge de l’établissement. La chambre observe donc que si l’augmentation du prix de journée constatée depuis plusieurs années est justifiée au moins partiellement par le financement du pôle de santé, cela signifie alors que c’est l’usager du service public hospitalier qui va financer des bâtiments construits essentiellement pour l’accueil d’activités privées. Ainsi, au total, la chambre relève que l’établissement devra financer l’opération à hauteur de 3,6 M€, soit 7,5% de son coût.

Tableau de financement à la date du 15 octobre 2009

Charges Tableau

officiel 2009

Tableau retraité

Produits Tableau

officiel 2009

Tableau retraité

Amortissements 30,555 30,555 Aide ARH 33,736 28,14 (1) + 3,556

Charges financières

15,248 15,248 Loyers 12,183 12,183

Actifs non amortis 0 1,66

Total 45,803 47,463 Total 45,919 43,882

Différence - 3,581 M€ Différence + 0,116 M€

(1) 28,14 = 21 ans d’aide ARH de 1,203 M€ + 20 ans d’aide complémentaire de 0,144 M€

1.1.6.7.Les risques financiers pris par l’établissement

Outre le fait que l’opération n’est pas équilibrée pour l’établissement, le plan de financement présente des faiblesses notamment sur le plan juridique.

Le contrat « Hôpital 2007 » du 1^er septembre 2005 qui est le document de base sur lequel reposent les versements des aides dans le cadre du plan « Hôpital 2007 » n’est pas précis.

L’article 3 mentionne le fait que les aides en fonctionnement annuelles d’un montant de 1,3 M€ ne sont pas pérennes et que leur durée maximale est de 20 ans. Il n’y a donc pas d’engagement ferme pour un versement sur 20 ans, d’autant qu’il est précisé que le montant annuel est déterminé par le directeur de l’ARH qui est légitime à modifier chaque année le montant. L’échéancier qui figure dans le document mentionne un versement de 1,3 M€ en 2005 mais plus aucun en 2006 et 2007. De même, les arrêtés qui modifient le montant des MIGAC chaque année qui incluent les crédits accordés dans le cadre du plan hôpital 2007 ne mentionnent aucune durée même s’il est précisé qu’il s’agit de crédits reconductibles. Ces manques de précision fragilisent l’engagement de l’ARH, - devenue agence régionale de santé (ARS) depuis le 1^er avril 2010 - et constituent un risque important pour l’établissement.

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Par ailleurs, les aides complémentaires de l’ARH prises en compte pour l’établissement du plan de financement en 2009 pour un montant total de 4,856 M€ (l’aide exceptionnelle de 3,556 M€

sur 17 ans ainsi que la 21ème année de versement de l’aide accordée dans le cadre du plan Hôpital 2007) n’ont pas été officialisées dans un document contractuel signé entre l’établissement et l’ARH.

L’aide complémentaire de 3,556 M€ est certes évoquée dans un courrier de l’ARH daté du 27 juillet 2009 mais adressé à la seule polyclinique et non à l’établissement. La convention d’occupation du domaine public signée en septembre 2009 mentionne les nouvelles conditions financières imposées à la Polyclinique et notamment l’augmentation des loyers mais elle ne précise pas l’aide complémentaire versée directement à l’établissement par l’ARH. Dans sa réponse, l’établissement indique simplement que la subvention complémentaire de 1,3 M€ correspondant à la 21^ème année devra faire l’objet d’un avenant au CPOM.

De même, le financement de l’opération dépend des loyers versés par la polyclinique. Le plan de financement est construit sur une durée de 20 ans et donc sur l’hypothèse que la polyclinique va rester sur toute cette durée. Or si la convention d’occupation du domaine public hospitalier en son article 3 précise que sa durée est de 50 ans, elle indique également que l’une ou l’autre des parties peut la dénoncer, sous réserve du respect d’un préavis de 5 ans. La polyclinique, comme n’importe quelle entreprise privée, peut disparaître pour des raisons financières ou autres.

Dans ce cas, la charge d’emprunt qui ne serait plus couverte par les loyers reviendrait au centre hospitalier (entre 0,35 et 1,2 M€ par an).

1.1.6.8.Une opération financièrement intéressante pour la polyclinique

Pour un coût total de 47,5 M€, la Polyclinique du Pays de Rance finance sur la durée d’amortissement 25,7 % du total par le biais des loyers versés (12,2 M€). En revanche, elle va bénéficier d’une majorité de l’espace du nouveau bâtiment. En effet, si les services de stérilisation et d’imagerie seront partagés, sur les huit salles du bloc, six seront dédiés uniquement à la polyclinique et la totalité des 90 lits d’hospitalisation et des 27 lits d’ambulatoire seront gérés par la polyclinique. Au total, 80% de l’espace sera occupé par la polyclinique. Parallèlement, 74,3% du coût sera supporté par le secteur public.

En réalité, le montant du loyer payé par la polyclinique est un montant maximum, qui pourrait être diminué si les résultats financiers de la polyclinique du Pays de Rance sont inférieurs à 140 000 € chaque année. En effet, dans la renégociation du montant du loyer, la polyclinique a accepté de verser 170 K€ supplémentaires chaque année à partir de 2017 jusqu’en 2029 sous la forme suivante : une part fixe de 100 K€ et une part variable comprise entre 0 et 70 K€. Cette part variable qui ne peut excéder dans tous les cas 70 K€ correspond au résultat comptable de l’exercice de la polyclinique avec une franchise de 140 K€.

Or, les bénéfices de la polyclinique ont été respectivement de 125 et 130 K€ sur les exercices 2006 et 2007. Cela signifie que si les résultats restent similaires, la polyclinique n’aurait à payer que 100 K€ supplémentaires à partir de 2017. Dans cette hypothèse, et comme elle s’y est engagée dans un courrier daté du 27 juillet 2009, l’ARH se substituera à la polyclinique et versera directement au centre hospitalier la somme de 70 K€. Sur la période 2017 à 2029, et compte tenu de la revalorisation moyenne de 3% du coût du loyer, l’ARH pourrait potentiellement payer jusqu’à 1,1 M€ des 2,655 M€ du loyer complémentaire de la polyclinique. Au total, sur les 47,5 M€, la polyclinique du Pays de Rance n’aurait plus à payer que 11,1 M€, soit seulement 23,4% du coût total.

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Certes, la polyclinique continuera de payer après la fin de la durée d’amortissement un loyer indexé sur l’indice du coût de la construction publié par l’INSEE mais qui sera limité au montant initial qui était fixé en 2009 à 312 K€. La Polyclinique qui n’aura plus à payer après 2029 les compléments correspondant à la période 2017-2029, n’aura pas à provisionner les sommes nécessaires à l’entretien des locaux.

La chambre observe donc qu’il s’agit d’une opération financièrement intéressante pour la polyclinique sans qu’il y ait, à l’heure actuelle, de réelle contrepartie en matière de mutualisation de services médico-techniques comme l’anesthésie ou la gestion du bloc opératoire. L’établissement précise dans sa réponse que ce partenariat a toutefois permis de maintenir localement une offre de soins en chirurgie dont profite également l’activité de médecine de l’établissement public. Par ailleurs, l’établissement et la polyclinique déclarent avoir repris en 2010 des négociations pour aboutir à une meilleure mutualisation des moyens sur le bloc opératoire et pour la permanence des soins en anesthésie.

1.2. Le pilotage externe de l’établissement par l’ARH

1.2.1. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)

Le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM) 2007-2012 a été signé le 7 novembre 2007, après validation par la commission exécutive de l’ARH de Bretagne le 6 novembre 2007. Il fait suite à celui portant sur la période 2003-2007. Le projet de CPOM avait été précédemment validé lors du conseil d'administration du 29 juin 2007. Il proposait deux orientations stratégiques s'appuyant sur le projet médical et de soins à savoir :

- mettre en place le pôle de santé du Pays de Dinan. Il s’agit d’organiser la prise en charge chirurgicale par la polyclinique en assurant la mission de maîtrise d’ouvrage, la préparation du transfert de la polyclinique, la mise en place d’une concession de service public, la mise en place d’un GCS et sur un plan plus général d’organiser toute l’activité sur le nouveau site. Il s’agit notamment de coordonner le fonctionnement général du bloc avec la définition de protocoles de fonctionnement communs au sein du bloc, et d’étudier les modalités de coopération et de complémentarité en anesthésie sur le nouveau site.

- conforter les missions de proximité en réponse aux besoins de santé de la population du bassin de Dinan, en renforçant notamment la filière gériatrique, et en améliorant la filière périnatale.

Les objectifs quantifiés pour la médecine en 2010 sont compris entre 9200 et 10 100 séjours par an, et pour la chirurgie, entre 400 et 450. Pour la chirurgie, il s’agit à la fois d’assurer la chirurgie gynécologique liée à l’activité d’obstétrique, et également de développer la chirurgie ambulatoire pour au moins deux gestes marqueurs (chirurgie du sein et cœlioscopies gynécologiques). Ces objectifs restent réalistes. En 2007, 9178 entrées ont été enregistrées en médecine. Les prévisions en chirurgie sont également réalistes, 229 entrées ayant été enregistrées lors des six premiers mois de l’année 2009.

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1.2.2. Le plan de redressement et le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF)

1.2.2.1. Le contrat de retour à l’équilibre du 10 mai 2005

La situation financière de l’établissement est dégradée depuis plusieurs années, notamment lorsque sont pris en compte les reports de crédits. Un premier contrat de retour à l’équilibre (CRE) a été signé le 10 mai 2005 entre l’ARH et le CH de Dinan, à la suite des résultats de 2004.

Les comptes de 2003 et 2004 apparaissent pourtant à peu près équilibrés. En revanche, si l’on tient compte des reports de charges, des dépenses qui auraient, normalement, dû être financées sur l’exercice en cours et qui, par insuffisance de crédits, ont finalement été payées l’année suivante, avec les crédits de l’exercice suivant, la situation n’est plus la même. L’analyse effectuée au début de 2005 donne ainsi les résultats suivants : au résultat de l’année 2003, il a été ajouté les dépenses payées en 2004 au titre de 2003, soit 1 182 345 €. Les dépenses non réalisées en 2003 alors qu’elles étaient déjà financées ont également été valorisées. Un résultat retraité de l’ordre de - 1,9 M€ aurait alors été plus réaliste alors que le résultat affiché n’était que – 0,3 M€. Pour le calcul du résultat retraité de 2004, l’estimation des charges non payées sur l’exercice a atteint le montant de 2,255 M€, soit une augmentation de 324 K€ par rapport à 2003.

Afin de stabiliser le déséquilibre et ensuite de le résorber, l’ARH a demandé que soit adopté un plan de redressement dans le cadre d’un CRE. Une série de mesures pérennes et ponctuelles d’économies a donc été décidée. Le plan de retour à l’équilibre reposait essentiellement sur les recettes nouvelles estimées du fait de la mise en œuvre progressive de la T2A. Au total, avec une activité équivalente, le produit lié à l’activité grâce au passage à la T2A devait augmenter de 1,597 M€ entre 2005 et 2008. Le plan prévoyait ainsi un retour à l’équilibre dès 2008.

Or, l’activité n’a pas été celle escomptée, du fait notamment de la disparition progressive de la chirurgie. Le produit de l’activité a ainsi en réalité baissé de 0,686 M€. Par rapport aux prévisions de 2005, le produit directement lié à l’activité en 2008 a été inférieur de 2,3 M€ par rapport aux projections de 2005.

2005 2006 2007 2008

CRE : T2A THEORIQUE + DAC 28 430 28 830 29 389 30 028 Réalisation : GHS+ Activité externe 28 431 28 594 27 957 27 744 Ecart T2A Théorique/ GHS+ Act ext 0 -236 -1 432 -2 284

En outre, les mesures d’économies préconisées, si elles ont été respectées, n’ont pas compensé les augmentations de charges qui sont venues s’ajouter ensuite comme celles liées au développement d’activités nouvelles après 2005, à la reprise des emplois à la suite de la fermeture de la clinique St Luc de Dinan ou, dans une moindre mesure, aux revalorisations des salaires et des retraites ainsi qu’à la mise en place des comptes épargne temps des personnels médicaux. Ainsi, globalement, les charges de personnel ont continué à augmenter sur la période 2005-2008 alors que le plan reposait sur au minimum un maintien des effectifs. Le coût du titre I a ainsi augmenté de 4,974 M€ sur cette période. Les autres recettes, non prévues dans le CRE, sont certes venues abonder le budget (MIGAC, DAF, prestations,…) mais elles n’ont pas été suffisantes pour permettre un rééquilibrage du budget. La chambre relève en conséquence que le CRE 2005 n’a pas permis un redressement des comptes.

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Enfin, contrairement à l’article 6 du contrat de mai 2005, il n’y a pas eu de suivi du plan de retour à l’équilibre. Le plan qui devait se terminer en 2008 n’a pas fait non plus l’objet d’un bilan.

1.2.2.2. Le contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) adopté par le CA le 20 juin 2008

1.2.2.2.1. Le déclenchement de la procédure de redressement

La situation financière a continué à se dégrader en 2006 et 2007. Après des résultats proches de l’équilibre en 2004 et 2005 du fait des reports de charges, la mise en place de l’EPRD en 2006 a supprimé une bonne partie de ces derniers qui ont été imputés sur le bon exercice. Le résultat 2006 fortement déficitaire (- 826 K€) a pour cause essentiellement ce changement comptable, l’exercice ayant supporté à la fois des reports de l’exercice 2005 et l’ensemble des charges 2006, qui elles, n’ont pas été reportées sur 2007.

L’ARH dans un premier courrier en date du 19 décembre 2007 prenait acte de la détérioration des comptes en mentionnant un risque de déficit proche de 2,4 M€ sur l’année. Il était alors demandé au CH de Dinan de définir un plan de retour à l’équilibre qui devrait être défini et validé par le conseil d’administration en même temps que l’EPRD 2008, conformément à l’article L 6143-3 du Code de la santé publique qui stipulait alors que « le directeur de l'ARH peut demander au conseil d'administration de présenter un plan de redressement lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige ». A partir du 22 décembre 2007, l’article L. 6143-3 du CSP a été modifié. L’ARH ne pouvait alors demander à l’établissement de présenter un plan de retour à l’équilibre que si l’établissement présentait une situation de déséquilibre financier répondant à certains critères. Début 2008, ces critères n’étaient pas connus. L’ARH a néanmoins continué à demander l’élaboration de ce plan de redressement, compte tenu, notamment des projections sur l’année 2008 qui indiquaient une détérioration des résultats financiers. La première esquisse d’EPRD pour 2008 préparée par la direction affichait en effet un déficit encore plus important, supérieur à 2,9 M€, soit 6,22% des recettes. La chambre observe donc que la demande faite à l’établissement par l’ARH de présenter par courrier en date du 13 mai 2008 un plan de retour à l’équilibre et un EPRD 2008 qui tiennent compte de ce plan de retour à l’équilibre était justifiée, même si d’une part, les critères cités à l’article L. 6143-3 n’ont été connus que le 27 juin 2008, et si, d’autre part, les résultats 2007 ont été moins mauvais que prévus (-1,287 M€).

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1.2.2.2.2. Le contenu du CREF

Un avenant n° 4 au CPOM définissant les conditions du retour à l’équilibre a été signé le 28 octobre 2008 entre l’ARH et l’établissement. Ce CREF reposait sur une série de mesures visant à augmenter les recettes et/ou diminuer les dépenses. L’objectif était de pouvoir atteindre l’équilibre dès 2009.

EPRD sans CRE EPRD avec CRE

2008 2009 2008 2009

Recettes 47 335 979 47 058 199 47 916 613 49 820 502 Dépenses 49 397 235 49 398 403 49 196 789 47 932 903 Résultat - 2 061 256 - 2 340 204 - 1 280 176 1 887 599

Ainsi, pour la seule année 2009, l’ensemble des mesures affichées dans le CREF devait améliorer le compte de résultat de 4,261 M€. Au lieu d’un déficit de 2,34 M€, le résultat annuel devait ainsi être positif de 1,887 M€. La CAF devait également atteindre un niveau de 4,25 M€ en 2009 contre 2,4 M€ en 2008. Les mesures proposée portaient notamment sur la création d’un hôpital de semaine, l’augmentation de la capacité SSR, le regroupement d’unités de soins continus polyvalents et cardiologiques, mesures qui devaient soit apporter des recettes supplémentaires, soit des économies.

Des modifications ont ensuite été apportées aux différentes mesures présentées dans le CREF. L’EPRD 2009 présenté au CA en mai 2009 a ainsi été construit sur des hypothèses de gains de seulement 2,8 M€ au lieu de 4,2 M€ six mois plus tôt. Ainsi, la création d’un hôpital de semaine prévu avec 40 lits n’était plus que de 20 lits dont 8 pour la réhabilitation respiratoire. De même, alors que des économies devaient être générées, des charges supplémentaires sont apparues, notamment en recrutement de personnels supplémentaires, notamment pour l’hôpital de semaine.

Six mois plus tard, en octobre 2009, les hypothèses de gains sont encore plus faibles avec seulement 1,7 M€. En une année, les gains affichés sont donc passés de 4,2 à 1,7 M€, soit une diminution de près de 60%. Une partie des différences peut s’expliquer par de simples décalages dans l’application de certaines mesures dont la réalisation dépend d’autres projets impliquant des organismes tiers. Pour d’autres mesures en revanche, il s’agit d’une véritable remise en cause. Il en est ainsi par exemple de la création de 20 lits supplémentaires pour l’hôpital de semaine qui est actuellement reportée sine die. De même, les gains concernant la mutualisation du bloc sont conditionnés à une coopération de la clinique qui restait problématique en début d’année 2010. La chambre s’interroge donc sur le réalisme de toutes les mesures affichées dans le CREF.

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Année 2009 : comparatif entre mesures CREF, EPRD et projections début octobre 2009

CREF EPRD

projections oct 2009 création hôpital de semaine recettes en + 1 227 744 1 440 000 1 200 000

dépenses en + - 323 000 509 000 509 000 1 550 744 931 000 691 000 création hôpital de semaine passage à 20 lits

suppl recettes en + 940 000

dépenses en + 670 000

270 000 création hôpital de semaine réabilitation

respiratoire recettes en + 500 000 500 000

dépenses en +

- 500 000 500 000

création hôpital de semaine cardiologie recettes en + 155 000

dépenses en + 20 000

- 135 000 -

Identification unité de neurologie recettes en + 162 400 107 000 dépenses en + 52 500 35 000

109 900 72 000 -

Augmenter capacité SSR recettes en + 858 000 400 000 400 000 dépenses en +

858 000 - -

Soins palliatifs recettes en + 180 960 120 000 120 000 dépenses en + 50 000 40 000 40 000

130 960 80 000 80 000 regroupement unités soins continus cardio +

polyvalents recettes en + 333 199 - 30 000 - 200 000 dépenses en + - 438 000 - 225 000 - 210 000 771 199 195 000 + 10 000 Gestion bloc opératoire recettes en +

dépenses en + - 547 000 - 86 500 - 23 000 547 000 86 500 23 000 rattachement transports SMUR Ille et Vilaine recettes en +

dépenses en + - 34 000

34 000 - -

Mettre fin à intérim radiologie recettes en +

dépenses en + - 260 000 - 179 000 -

260 000 179 000 -

Total gains 4 261 803 2 848 500 1 704 000

Par ailleurs, la chambre observe que le CREF intègre les économies de charges et les recettes supplémentaires mais pas les recettes en diminution. Le résultat projeté pour les années 2009 et 2010 était ainsi calculé à partir du résultat de l’année 2008 auquel était ajouté le gain estimé des différentes mesures dont les effets devaient se produire en 2009 et 2010. En revanche, il n’intègre pas les diminutions de recettes liées à des abandons d’activités. Ainsi, la disparition de la chirurgie digestive qui avait apporté 345 K€ de recettes à l’établissement en 2008 n’a pas été prise en compte dans le CREF, alors qu’elle a été prise en compte dans l’EPRD. Par ailleurs, l’établissement dans sa réponse reconnaît que le mode de construction du CREF est perfectible.