Résumé :Le cancer du pancréas est fréquent et de mauvais pronostic. Le plus souvent le diagnostic se fait à un stade tardif. Nous rapportons les résultats d’une étude menée dans notre service concernant 100 malades porteurs d’un can- cer de la tête du pancréas. Dix-huit pour cent des patients sont âgés de plus de 70 ans et 62% se sont présentés avec un tableau d’angiocholite. Dans notre série 89 patients ont bénéficié d’un geste chirurgical. Le taux de résécabilité est de 13,4%. Dans 10% des cas le geste s’est limité à une simple laparotomie exploratrice. Chez le reste des patients, on a réalisé une dérivation biliaire chirurgicale. La principale cause de mortalité post-opératoire est l’angiocholite.
Grâce aux développements qu’ont connus l’endoscopie et la radiologie, plusieurs de nos malades auraient pu béné- ficier d’un meilleur confort par un traitement palliatif adapté.
Mots-clés :cancer pancréas, angiocholite.
PANCREAS AUX STADES AVANCES
(à propos de 100 cas)
HEAD CANCER
(about 100 cases)
H. O. EL MALKI, S. EL MAZOUZ, H. EL SAYEGH, M. EL ALAOUI, A. LOUCHI, J. MDAGHRI, M. OUANNANI, M. ECHARRAB, H. EL ALAMI EL FARICHA, M. AMRAOUI, A ERROUGANI, M.R. CHKOFF, S. BALAFREJ.
Abstract :The authors report 100 cases of pancreas head cancer. Eighteen per cent of the patients are older than 70 years and 62% present with cholangitis. In our study 89 patients underwent surgery. Resecability rate was 13,4%.
Cholangitis is the main factor of postoperative mortality. Laparoscopic sonography may help in diagnosis and after management in patients with suspected pancreatic neoplasms.
Key-words :pancreas cancer, cholangitis.
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Tiré à part :H.O. El Malki Service des Urgences Chirurgicales Viscérales (UCV) Hopital Ibn Sina, Rabat, Maroc.
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INTRODUCTION
Les tumeurs pancréatiques sont de diagnostique diffici- le au stade de début, où la chirurgie peut faire espérer un résultat satisfaisant et un bon pronostic.
L’objectif de notre travail est de rapporter une série de tumeurs de la tête du pancréas étuduées dans un service d’urgences chirurgicales, de décrire notre conduite à tenir et de discuter les particularités cliniques de nos malades.
MATERIEL ET METHODES
Nous avons étudié les dossiers des malades hospitalisés pour tumeur pancréatique diagnostiquée grâce aux don- nées de l’imagerie (échographie et scanner) ou décou- vertes en per-opératoire, durant la période étalée entre juin 1985 et décembre 1998.
Les données exploitées sont : l’âge, le sexe, l’ictère, la douleur (colique hépatique et douleur solaire) et l’amai- grissement (>15%).
Les examens complémentaires demandés aux malades comprennent : une NFS, un ionogramme, un TP-TCK, un bilan hépatique, une radiographie du poumon, une écho- graphie et/ou un scanner abdominal. Les patients qui ont une dilatation des voies biliaires sont considérés en angio- cholite si la fièvre est supérieure à 37,8°c avec frissons et sans signes de foyer infectieux (en dehors de l’infection biliaire).
La décision opératoire est prise au cours de la semaine qui suit l’admission aux urgences. Un geste curatif d’exé- rèse est proposé lorsque la tumeur est de petite taille, sans envahissement vasculaire et sans métastases (foie, péritoi- ne et ganglions).
RESULTATS
Sur une période de 13 ans, le service des urgences chi- rurgicales viscérales a pris en charge 100 cas de tumeurs de la tête du pancréas, dont 50 hommes et 50 femmes.
Soixante pour cent des patients sont âgés de 50 à 70 ans, la moyenne d’âge est de 57 ans (figure 1). Quatre vingt huit patients ont un ictère, 77 patients se plaignent de dou- leurs intenses de l’hypochondre droit ou de l’épigastre, et 68 d’entre eux sont amaigris. Au moment ou lors des heures qui ont suivi leur hospitalisation, 62 patients ont présenté une angiocholite (tableau I).
Une échographie est réalisée chez 96% des patients. Au cours de cet examen le pancréas est visualisé chez 68 patients, dont 34% présentent une tumeur. Une tomoden- sitométrie est réalisée chez 33 patients. Le pancréas nous a paru normal chez 4 d’entre eux (tableau II).
Au terme du bilan d’opérabilité des malades, 3 patients décèdent avant que toute décision ne soit prise, 4 refusent de se faire opérer et 4 autres sont récusés du fait d’une contre-indication à l’intervention.
Les malades opérés, ont bénéficié, pour la plupart (86,5% ), d’un geste palliatif. Le tableau III montre les dif- férents gestes réalisés, ainsi que le taux de mortalité opé- ratoire et ses causes. Le taux de résécabilité est de 13,4%.
Le suivi des malades est représenté dans le tableau IV.
3 4
15 26
34
18
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Répartition des malades selon les âges
Fig. 1
CLINIQUE UCV AFC
Ictère 88% 71%
Douleur 77% 59%
Diabète 41% 16%
Amaigrissement 68% 74%
Angiocholite 62% 10%
UCV : Urgences Chirurgicales Viscérales.
AFC : Association Française de Chirurgie (2)
IMAGERIE DU P. TOTAL P. VUS P. ASPECT NORMAL
Echographie 96 68 45
TDM 33 33 4
Les différents signes cliniques retrouvés chez les patients.
Tableau I
Tableau II
Les explorations morphologiques du pancréas(P.) réalisées dans notre série et leurs résultats.
DISCUSSION
A travers les résultats de notre travail, nous constatons plusieurs particularités, aussi bien sur le plan épidémiolo- gique, clinique, para-clinique que thérapeutique.
A la différence des études publiées, qui soulignent la prédominance masculine (1,2), nous avons trouvé autant d’hommes atteints que de femmes. Dans notre série les malades sont plus jeunes, la tranche des plus de 70 ans ne représente que 18%, alors que l’enquête de l’Association Française de Chirurgie (AFC) rapporte un taux plus élevé : 43% (2). Il semblerait que ces données constitue une par- ticularité de notre série.
Sur le plan clinique, notre série se caractérise par le taux élevé de l’angiocholite : 62%. Sa fréquence n’est que de 10% dans la série de l’AFC (tableau I). Ce taux élevé s’ex- plique par le caractère urgent des hospitalisations au sein du service qui prend en charge les états graves et compliqués.
L’échographie n’a pu faire le diagnostic de tumeurs du pancréas que dans 34% des fois où elle a été réalisée (96 malades). Ceci trouve sûrement son explication dans les conditions de réalisation de l’examen. Les patients ne sont pas à jeun et l’échographiste de garde est souvent peu expérimenté. L’avènement du scanner a constitué un tour- nant important dans l’exploration du pancréas. C’est l’exa- men de référence (1 ,3). Il permet non seulement de visua- liser la tumeur, mais aussi de faire un bilan d’extension en objectivant l’envahissement vasculaire, ganglionnaire et l’existence de métastases (3,4,5,6). La sensibilité de cet examen est de 89% et sa spécificité est de 95% (2). Nous avons réalisé une TDM chez 33 de nos malades. Elle a per- mis le diagnostic dans 29 cas (88%). Deux examens à visée diagnostique n’ont jamais été réalisés pour nos malades : la cholangio-pancréatographie endoscopique (CRPE) et l’échoendoscopie. La CRPE, même si elle est responsable de complications gravissimes, est l’examen qui permet le mieux d’objectiver des lésions suspectes, des envahissements et de poser des prothèses (1, 2, 7, 8, 9).
Quant à l’écho-endoscopie, c’est l’examen de choix pour le diagnostic des petites tumeurs inférieures à 2 cm.. Pour ces lésions, la sensibilité du scanner est de 50% versus 90% pour l’échoendoscopie (1). De plus, elle permet un meilleur bilan loco-régional en montrant les envahisse- ments ganglionnaires ainsi que vasculaires pouvant passer inaperçus au scanner (3 ,7 ,10). L’intérêt de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est en cours d’évaluation.
Certaines études soulignent sa plus grande performance comparée aux autres moyens de diagnostic, avec en plus son innocuité (1, 2, 11, 12).
De même nous n’avons jamais réalisé l’artériographie sélective. Elle trouve sa place lorsqu’on envisage une résection à visée curative. Elle permet d’apprécier d’éven- tuelles variations anatomiques en vue de résection et de réimplantation vasculaire (7).
La ponction biopsie transcutanée n’a également jamais été réalisée. Elle est réservée à poser un diagnostic lors- qu’on envisage un traitement palliatif non chirurgical (radiothérapie, chimiothérapie…) (1 ,7).
Quant au CA 19-9 qui est le seul marqueur de confiance (1 ,2 ,13 ,14), il n’a pas été dosé. Certains auteurs lui don- nent une valeur prédictive de la non résécabilité (7).
TRAITEMENT
Le traitement des tumeurs pancréatiques est avant tout chirurgical (1). Actuellement les auteurs recommandent la réalisation d’une laparoscopie avec ou sans échographie (2 ,3 ,7 ,15,16,17), afin d’éviter une intervention inutile pouvant faire encourir un grand risque aux malades. L’introduction de la coeliochirurgie dans notre pratique quotidienne pourrait
NB. GESTES RÉALISÉS DÉCÈS
NB. CAUSES
-Duodéno-pancréatec- tomiecéphalique 12 3(25%) -Anastomoses
bilio-digestves 51 2 -Double dérivation 8 2
-Exploratrice 9 2
-Kehr 4 2 Angiocholite
opérés 89 -Cholécystectomie 3 1 -Anastomose
cholécysto-jéjunale 1 1 -Anastomose
bilio-gastrique 1 -
-Total 89 12
-Refus 4
non opérés 11 -Récusés 4
-Décédés 3 3
Tableau III
Les gestes réalisés à nos malades et le nombre de décès.
SUIVI À NOMBRE DE MALADES NOMBRE DE DÉCÈS
2 mois 20 (3) -
6 mois 15 (3) -
1 an 10 (3) -
2 ans 6 (3) (2)
3 ans 2 -
Tableau IV
Suivi des malades.
()Malades ayant subi une duodéno-pancréatectomie céphalique.
MALADES
nous aider à optimiser nos indications thérapeutiques.
Le pourcentage d’exérèse dans notre série est de 13,4%.
Bien que nos malades ne consultent qu’à des stades avan- cés, il se rapproche du taux de résécabilité des séries mon- diales qui est de 8 à 32% (1, 2, 7, 18). Ainsi on a pu réa- liser 12 duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) pour des tumeurs de la tête du pancréas avec un rétablissement de la continuité selon le montage de Child. Le taux de mor- talité de cette intervention est inférieur à 7% (1, 19). Dans notre série il est de 25% (3 décès). La principale cause est l’an- giocholite (tableau III). Ceci témoigne du retard de diagnostic.
La survie à 5 ans après DPC varie entre 15 et 25% (1, 2).
Il nous est difficile d’apprécier la survie du fait du nombre élevé des perdus de vue. Seuls 3 malades ont été revus au- delà de 2 ans. Deux de ces malades sont décédés à 2 ans et demie. L’autre malade a été perdu de vue (tableau IV).
Les traitements palliatifs permettent une survie de 2 à 6 mois (1, 2). La chirurgie garde une grande place dans ce volet. Classiquement, chez les malades qui sont opérés d’un cancer du pancréas, une dérivation palliative est le geste le plus souvent effectué ; plus de 50% dans l’enquê- te de l’AFC (2); 68,5% dans notre série. Il est donc impor- tant, chez des malades dont la durée médiane de survie est de 5 à 6 mois, de faire la meilleure dérivation biliaire et de savoir s’il faut ou non, y associer une dérivation digestive (2). En l’absence de sténose duodénale, l’intérêt d’une gas- tro-jéjunostomie de principe est controversé. Le risque de survenue de sténoses digestives secondaires est estimé à 16% (2). Ceci suggère la réalisation d’une double dériva- tion biliaire et digestive d’emblée, d’autant plus que la pro- babilité de survie est évaluée à plus de 3 mois, que l’âge est supérieur à 60 ans, que les métastases hépatiques sont absentes et que le taux d’hémoglobine est supérieur à 11,5g /l (2).
Que le choix thérapeutique se porte sur une anastomose cholédoco-duodénale ou sur une anastomose cholédoco- jéjunale, les résultats sont similaires aussi bien pour la mortalité et la morbidité post-opératoires, que pour les complications secondaires (2).
Depuis quelques années, plusieurs sujets sont d’actualité.
• Il a été démontré que la survie après dérivation pallia- tive est de 6 mois et après exérèse à visée palliative de 20 mois (2). Certains auteurs préconisent une exérèse même à visée palliative, pour garantir une plus longue et une meilleure qualité de survie (2).
• Un deuxième point est débattu, celui de la conservation du pylore. En effet, sa conservation et l’absence de résec- tion gastrique allongeraient la survie et assureraient un meilleur confort (2 ,20).
• Un troisième élément est de grande importance : le curage ganglionnaire. Plusieurs études ont prouvé que l’envahissement ainsi que le curage ganglionnaire n’in- fluencent en rien la survie (2 ,21,22,23). Autrement dit, le curage est à éviter même si les ganglions sont envahis.
Mais des études récentes (24,25,26) ont rapporté des durées de survie plus longues lorsqu’on réalise des résec- tions vasculaires avec réimplantation .
• Plusieurs études ont permis de constater qu’une radio- thérapie per-opératoire allonge la survie (27,28,29).
Si tous ces éléments sont pris en considération, la survie à 5 ans d’une personne atteinte d’un cancer du pancréas serait une réalité avec une possibilité de survie à 13 ans (24). L’application de ces données ne peut être conçue que si la tumeur pancréatique est diagnostiquée précocement et non à un stade avancé et compliqué d’angiocholite.
CONCLUSION
Les résultats obtenus au cours de notre travail divergent en plusieurs points avec les données de la littérature.
- sur le plan épidémiologique, l’âge jeune et la réparti- tion égale des deux sexes semblent être une caractéristique de notre série. L’élaboration d’un registre national des tumeurs pancréatiques pourrait vérifier cette donnée.
- la fréquence importante de l’angiocholite témoigne du retard de diagnostic, mais aussi du recrutement de nos malades, qui nous sont adressés par le biais des urgences.
- les résultats thérapeutiques obtenus, sont grevés d’une lour- de mortalité en rapport directement avec le retard diagnostique.
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