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La surveillance de la grossesse La surveillance de la grossesse
Ludovic CRAVELLO Ludovic CRAVELLO Service de Gyn
Service de Gynéécologiecologie--ObstObstéétrique, Hôpital de La trique, Hôpital de La Conception, 147 Bd Baille, 13005 Marseille.
Conception, 147 Bd Baille, 13005 Marseille.
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Le bilan biologique Le bilan biologique
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Bilan obligatoire lors de la 1Bilan obligatoire lors de la 1èère Cs prre Cs préénatalenatale Groupe RhGroupe Rhéésussus
Carte de groupe ou 2 déCarte de groupe ou 2 déterminationsterminations
Refait systRefait systéématiquement matiquement àà ll’’EFS en fin de grossesse EFS en fin de grossesse pour les accouchements pr
pour les accouchements préévus vus àà La ConceptionLa Conception
AIRAIR
VIH (proposition obligatoire VIH (proposition obligatoire ……, donc = r, donc = réésultat sultat obligatoire, le plus tôt possible)
obligatoire, le plus tôt possible)
VDRL VDRL -- TPHA (si doute, recherche IgM FTA)TPHA (si doute, recherche IgM FTA)
Toxoplasmose (même si Toxoplasmose (même si ±± connu connu ……, il existe des , il existe des rréécurrences asymptomatiques, vcurrences asymptomatiques, véérifier IgM rifier IgM --))
RubRubééole (même si ole (même si «« ditdit »» être vaccinêtre vaccinééee……))
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HAS : nouvelles recommandationsHAS : nouvelles recommandations
RubRubééoleole
SystSystéématique matique àà la 1la 1èère Cs prre Cs préénatale sauf si natale sauf si preuve preuve écriteécrite de lde l’immunit’immunitéé ou dou d’’une vaccination complèune vaccination complète te antantéérieure rieure
Si sSi séérologie rologie -- , nouvelle s, nouvelle séérologie uniquement rologie uniquement àà 20 SA20 SA
ToxoplasmoseToxoplasmose
Si sSi séérologie rologie -- , contrôle mensuel (pas de changement), contrôle mensuel (pas de changement)
Si sSi sééroconversion, adresser la patiente sans retard roconversion, adresser la patiente sans retard dans un centre de r
dans un centre de rééfféérencerence
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Les hLes hépatitesépatites HHéépatite Bpatite B
DDépistage obligatoire au 6épistage obligatoire au 6èè mois de grossesse (mais peut mois de grossesse (mais peut être demand
être demandéé + tôt car options th+ tôt car options théérapeutiques rapeutiques ……)) Pour toutes les patientes Pour toutes les patientes
Ag HBsAg HBs
Si Si -- , fin de la surveillance, fin de la surveillance
Si + : bilan sSi + : bilan séérologique VHB complet, BH, rologique VHB complet, BH, ééchographie chographie hhéépatique, PCR VHB, Cs gastro, VHC si non dpatique, PCR VHB, Cs gastro, VHC si non dééjjàà faitfait
SéSéroro--vaccination du nouveauvaccination du nouveau--nnéé àà la naissancela naissance
Si CV trSi CV trèès s éélevlevée, possibilitée, possibilitéé de Tt au 3de Tt au 3èè trimestre par trimestre par lamivudine (Zefix)
lamivudine (Zefix)
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Les hLes héépatitespatites HHéépatite Cpatite C
Pas de dPas de déépistage obligatoirepistage obligatoire
A proposer systA proposer systéématiquement si groupe matiquement si groupe àà risque risque (??) =
(??) = «« raterrater »» > 60% des patientes infect> 60% des patientes infectééeses (donc (donc …… àà faire faire àà toutes les patientes)toutes les patientes)
Si Si -- , fin de la surveillance, fin de la surveillance
Si + : BH, Si + : BH, ééchographie hchographie héépatique, charge virale, patique, charge virale, Cs gastro, contrôle VHB
Cs gastro, contrôle VHB
Pas de Tt possible durant la grossesse, donc pas Pas de Tt possible durant la grossesse, donc pas d'int
d'intéérêt rêt àà un diagnostic prun diagnostic préécoce (coce (≠≠ VIH)VIH)
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Les AIRLes AIR
AIR + lors du 1er bilanAIR + lors du 1er bilan IdentificationIdentification
Si pas dSi pas d’’incidence obstincidence obstéétricale : surveillance / 2 tricale : surveillance / 2 moismois
A confirmer par lA confirmer par l’’EFS ++ (être prêt si EFS ++ (être prêt si indication de transfusion en urgence de la m
indication de transfusion en urgence de la mèère)re)
Si AntiSi Anti--D, antiD, anti--Kell : titrage, dosage pondKell : titrage, dosage pondééral, ral, avis sp
avis spéécialiscialiséé prpréécoce, coce, ééchographie spchographie spéécialiscialisééee
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Les AIRLes AIR
AIR AIR -- lors du 1er bilanlors du 1er bilan Surveillance classiqueSurveillance classique
Patiente Rh +, pas dPatiente Rh +, pas d’’antantécécéédent de transfusion : dent de transfusion : contrôle au 8
contrôle au 8èè mois (lors de la 2mois (lors de la 2èè ddééter.)ter.)
Patiente Rh Patiente Rh --, ant, antécécédent de transfusion : 4 contrôles édent de transfusion : 4 contrôles pendant la grossesse (4, 6, 8, 9
pendant la grossesse (4, 6, 8, 9èè mois)mois)
Pour les patientes Rh Pour les patientes Rh --, recommandation actuelle : , recommandation actuelle : Rhophylac syst
Rhophylac systéématique matique àà 28 SA (300 28 SA (300 µµµµg = 1 500 UI en µµµµg = 1 500 UI en dose unique IM ou IV, pas de contrôle ensuite
dose unique IM ou IV, pas de contrôle ensuite -- 1/2 vie 1/2 vie des AC = 17 j). Mais Ig humaines anti
des AC = 17 j). Mais Ig humaines anti--DD……
Variante possible : déVariante possible : détermination du Rh ftermination du Rh fœtal sur sang œtal sur sang maternel (Protocole Hôpital Nord) : Rhophylac si Rh + maternel (Protocole Hôpital Nord) : Rhophylac si Rh +
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Le dLe déépistage du diabpistage du diabèète gestationnelte gestationnel 11èère Cs prre Cs préénatale : glycnatale : glycéémie mie àà jeunjeun
Si > 1,05 g/l : avis endocrino. systSi > 1,05 g/l : avis endocrino. systéématique matique (diab
(diabèète de type 2 mte de type 2 mééconnu antconnu antéérieur rieur àà la la grossesse)
grossesse)
DDéépistage classique : repose sur le test de pistage classique : repose sur le test de OO’’Sullivan Sullivan àà 50 g de glucose50 g de glucose
Oblige si anormal Oblige si anormal àà une 2une 2èè HPO classique HPO classique àà 100 g100 g Le plus simple : ne faire quLe plus simple : ne faire qu’’une HPO une HPO àà 75 g75 g
Si normal : OkSi normal : Ok
Si pathologique : inutile de contrôler, avis endocrino.Si pathologique : inutile de contrôler, avis endocrino.
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ModalitModalitééss
75 g de glucose75 g de glucose Quand :Quand :
Vers 24Vers 24--26 SA (avoir une marge suffisante pour 26 SA (avoir une marge suffisante pour une prise en charge ult
une prise en charge ultéérieure efficace / rieure efficace / ddééveloppement dveloppement d’’une macrosomie)une macrosomie)
RRéésultatssultats
T0 : 0,95 g/l (5,3 mmol/l)T0 : 0,95 g/l (5,3 mmol/l) T1 : 1,80 g/l (10 mmol/l)T1 : 1,80 g/l (10 mmol/l)
T2 : 1,55 g/l (8,6 mmol/l) ou OMS < 1,40 g/lT2 : 1,55 g/l (8,6 mmol/l) ou OMS < 1,40 g/l 2 valeurs pathologiques : avis endocrino.2 valeurs pathologiques : avis endocrino.
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Qui dQui déépister ?pister ?
Les facteurs de risques de DGLes facteurs de risques de DG Ethnie (Afrique, migrants)Ethnie (Afrique, migrants)
Age > 35 ansAge > 35 ans
ExcExcèès ponds pondééral ou obral ou obéésitsitéé (IMC > 27)(IMC > 27)
ATCD obstATCD obstéétricaux (MIU, macrosomie tricaux (MIU, macrosomie ……))
ATCD de troubles de la tolATCD de troubles de la toléérance glucidique (DG ++)rance glucidique (DG ++) ATCD familiaux de diabèATCD familiaux de diabète (type 1 ou 2)te (type 1 ou 2)
Et :Et :
Prise de poids excessive durant la grossessePrise de poids excessive durant la grossesse
Anomalie clinique Anomalie clinique –– ééchographique (HU, biomchographique (HU, bioméétries, LA)tries, LA)
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Risque faibleRisque faible
-- Moins de 25 ansMoins de 25 ans
-- Poids normal avant grossesse (IMC < 25)Poids normal avant grossesse (IMC < 25)
-- Ethnie Ethnie àà faible risque (femmes caucasiennes)faible risque (femmes caucasiennes)
-- Pas dPas d’’ATCD personnel dATCD personnel d’’intolintoléérance au glucoserance au glucose -- Pas dPas d’’ATCD familial de diabATCD familial de diabèètete
-- Pas dPas d’’ATCD obstATCD obstéétrical notabletrical notable
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En pratique :En pratique :
GlycGlycéémie mie àà jeun normalejeun normale
FDR prFDR préésent : HPO 75 g systsent : HPO 75 g systéématique matique àà 24 SA24 SA FDR FDR éélevlevéés : s : àà faire dfaire dèès le ds le déébut de la grossessebut de la grossesse
si HPO normale : refaire si HPO normale : refaire àà 24 SA24 SA
Pour les populations àPour les populations à bas risquebas risque
DDéépistage universel ? Changements selon pays, annpistage universel ? Changements selon pays, annéées, es, sociésociéttés savantes ?és savantes ?
De 3 De 3 àà 50% des DG sont non diagnostiqu50% des DG sont non diagnostiquéés par le s par le ddépistage ciblépistage ciblé, mais ces cas non diagnostiqué, mais ces cas non diagnostiqués seraient és seraient les moins compliqu
les moins compliquééss
Ils concernent seulement 10 Ils concernent seulement 10 àà 11% de femmes sans 11% de femmes sans FDRFDR
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Le CMVLe CMV
Pas de dPas de déépistage systpistage systéématiquematique
Recommandation rRecommandation rééppééttéée du CNGOFe du CNGOF
La prLa préésence dsence d’’IgM rIgM réésiduelles siduelles àà taux faible est taux faible est frfrééquente. Le test dquente. Le test d’’aviditaviditéé permet de permet de «« daterdater »» les les
IgM avec une marge de 2
IgM avec une marge de 2--3 mois3 mois
Si une sSi une séérologie est faite (ex : population exposrologie est faite (ex : population exposéée) e) ou demand
ou demandéée :e :
La faire le plus tôt possible dans la grossesse pour La faire le plus tôt possible dans la grossesse pour augmenter les probabilit
augmenter les probabilitéés ds d’’un diagnostic sun diagnostic sûûr de r de sséroconversion antéroconversion antéé--conceptionnelleconceptionnelle
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Les autres examens obligatoiresLes autres examens obligatoires NFS : au 6NFS : au 6èè mois de grossessemois de grossesse
A faire plus tôt si signes dA faire plus tôt si signes d’’ananéémie, grande mie, grande multiparit
multiparitéé, grossesses rapproch, grossesses rapprochéées, mes, méénorragiesnorragies Glycosurie / mois : intGlycosurie / mois : intéérêt limitrêt limitéé
Albuminurie / mois : si + isolAlbuminurie / mois : si + isoléée, faire CBUe, faire CBU
PrPrééllèèvement vaginal : recommandvement vaginal : recommandéé au 3au 3èè trimestre (d
trimestre (déépistage du portage du Streptocoque pistage du portage du Streptocoque B)B)
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Les Les é é chographies : chographies : combien ?
combien ?
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Grossesse uniqueGrossesse unique
Importance majeure de la clartImportance majeure de la clartéé nucale dans le nucale dans le ddéépistage de la T21pistage de la T21
Structure rStructure rééglementaire lourde, qui impose des glementaire lourde, qui impose des prises de Rv rigoureuses,
prises de Rv rigoureuses, àà un terme exactun terme exact
Donc indispensable de faire une 1Donc indispensable de faire une 1èère re éécho cho «« de de datation
datation »» pour programmer lpour programmer l’é’écho T1 cho T1 àà coup scoup sûûrr Echo T2 : 21Echo T2 : 21--23 SA (morphologie)23 SA (morphologie)
Echo T3 : 31Echo T3 : 31--33 SA33 SA
En + En + àà la demande si anomalies, pathologies la demande si anomalies, pathologies éévolutives, antvolutives, antééccéédents, etcdents, etc……
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Grossesse multipleGrossesse multiple 11èère re ééchographie :chographie :
Datation, nombre, Datation, nombre, éévolutivitvolutivitéé
ChorialitChorialitéé
ClartéClarté nucale x 2 (pas de dnucale x 2 (pas de dépistage sépistage sérique en routine)érique en routine)
Surveillance ultSurveillance ultéérieurerieure
Grossesse monochoriale : 1 Grossesse monochoriale : 1 éécho toutes les 3cho toutes les 3--4 semaines 4 semaines
Grossesse bichoriale : 1 éGrossesse bichoriale : 1 écho toutes les 6cho toutes les 6--8 semaines8 semaines
En plus En plus àà la demande selon la demande selon éévolution de la surveillancevolution de la surveillance
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Le d Le d é é pistage de la T21 pistage de la T21
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ModalitModalitééss
ArrêtArrêtéé du 23 juin 2009du 23 juin 2009
Information, libre choix des patientes, accInformation, libre choix des patientes, accèès aux s aux examens
examens
11 11 -- 13 SA + 6 j13 SA + 6 j
Mesure de la ClartMesure de la Clartéé Nucale au 1er trimestreNucale au 1er trimestre
Echographistes diplômEchographistes diplôméés, ns, n°° dd’’agragréément, inscription ment, inscription àà une EPP dans le cadre d
une EPP dans le cadre d’’un run rééseau de soinsseau de soins
Marqueurs sMarqueurs séériques du 1er trimestreriques du 1er trimestre
Laboratoire agrLaboratoire agréééé par lpar l’’Agence de BiomAgence de Bioméédecinedecine
PAPPPAPP--A + HCGA + HCG
+ CN fournie = calcul de risque int+ CN fournie = calcul de risque intéégrgréé
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PAPPPAPP--AA
PregnancyPregnancy--Associated Plasma Protein A Associated Plasma Protein A
MéMétalloprottalloprotéinase de haut poids moléinase de haut poids molééculaire, identificulaire, identifiéé initialement chez les femmes enceintes
initialement chez les femmes enceintes
Durant une grossesse normale, la concentration séDurant une grossesse normale, la concentration sérique rique maternelle de PAPP
maternelle de PAPP--A augmente en fonction de lA augmente en fonction de l’’âge âge gestationnel
gestationnel
Une diminution de sa concentration durant le premier Une diminution de sa concentration durant le premier trimestre de gestation, associ
trimestre de gestation, associéée e àà une fonction placentaire une fonction placentaire anormale, est
anormale, est àà la base du déla base du dépistage prépistage prénatal de la T21natal de la T21
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Quelles Quelles évolutions possiblesévolutions possibles AvantagesAvantages
Obtenir un rObtenir un réésultat pour la T21 une bonne fois pour toutesultat pour la T21 une bonne fois pour toute
A priori, rA priori, rééduction significative du nombre dduction significative du nombre d’’amniocentamniocentèèses ses
«« inutilesinutiles »» (a posteriori) + pr(a posteriori) + prééllèèvements plus prvements plus préécocescoces
Contrôle de qualitéContrôle de qualité ??
AméAmélioration des pratiques lioration des pratiques
InconvInconvéénientsnients
DDéécouragement (?) de nombreux couragement (?) de nombreux ééchographistes devant la chographistes devant la procprocéédure bureaucratique (encore un arrêtdure bureaucratique (encore un arrêtéé ministministéériel riel ……))
Risque d’Risque d’un nombre insuffisant / besoins (> 800 000 un nombre insuffisant / besoins (> 800 000 ééchos T1 !)chos T1 !)
50 à50 à 60 é60 échos T1 / jour ouvrable / Marseillechos T1 / jour ouvrable / Marseille
Absence de revalorisation de l’éAbsence de revalorisation de l’écho T1cho T1
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La suppl
La suppl é é mentation mentation
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FerFer
Prescription si :Prescription si :
Anémie Hb < 11 g%
Ferritine < 12 µg/l
Traitement prTraitement prééventif systventif systéématiquematique
Amélioration du pronostic maternel si hémorragie de la délivrance
TB 9 per os (100mg / j sur 4 mois) : ↑ poids naissance
Traitement IVTraitement IV
Cure de Veinofer
Traitement per os insuffisant, mal toléré, anémie profonde < 7,5 g%
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FolatesFolates
Bas risque: 0,4 mg / j, 4 semaines avant la conception → 12 SA
Haut risque = antécédent de défaut fermeture du tube neural, traitement antiépileptique : 4 mg/j
Vitamine DVitamine D
Uvédose : 1 amp pendant la grossesse si pas d’exposition solaire à partir du 6ème mois
IodeIode
Présent dans poissons, œuf, lait, sel enrichi Carence réelle très rare
