Оценка сексуального,
репродуктивного здоровья,
здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков в контексте
всеобщего доступа к услугам
здравоохранения в Казахстане
Аннотация
Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) – означающее, что каждый человек вне зависимости от место- нахождения может получить доступ к основным высококачественным медицинским услугам и не испытывать при этом финансовых трудностей, – ключевой целевой ориентир Целей в области устойчивого развития. Сексуальное, репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) лежит в основе повестки дня ВОУЗ, являясь одной из 16 базовых медицин- ских услуг, используемых ВОЗ в качестве индикаторов уровня и равноправия в отношении охвата в странах. В данном контексте ВОЗ провела оценку СРЗЗМНДП в Казахстане. В настоящем отчете рассматриваются услуги СРЗЗМНДП, включенные в нормативно-правовые акты для обеспечения ВОУЗ в контексте конкретной страны; оценивается степень доступности услуг людям, для которых они предна- значены, и их стоимость; выявляются потенциальные препятствия в системе здравоохранения к предоставлению услуг СРЗЗМНДП с использованием методологии индикативных показателей и рассмотрением вопросов сквозь призму равенства; определяются также приоритетные области деятельности. Комплекс рекомендаций законодательного характера обеспечивает основу изменений политики и механизмов реализации во имя улучшения качества услуг и конечных результатов СРЗЗМНДП в контексте ВОУЗ.
Ключевые слова
SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH MATERNAL, CHILD AND ADOLESCENT HEALTH UNIVERSAL HEALTH COVERAGE
HEALTH CARE SYSTEM QUALITY OF HEALTH CARE DETERMINANTS OF HEALTH KAZAKHSTAN
ISBN 978 92 890 5520 8
Запросы на публикации Европейского регионального бюро ВОЗ:
Publications
WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51
DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Альтернативно, форму заявки на документацию, медицинскую информацию или разрешение на цитирование или перевод можно за- полнить онлайн на веб-сайте Европейского регионального бюро ВОЗ (http://www.euro.who.int/pubrequest).
© Всемирная организация здравоохранения, 2020 г.
Некоторые права защищены. Настоящая публикация распро- страняется на условиях лицензии Creative Commons «С указанием авторства – На некоммерческих условиях – Распространение на тех же условиях» 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.
org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo).
Лицензией допускается копирование, распространение и адап- тация публикации в некоммерческих целях с указанием библиогра- фической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой- либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижепри- веденному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).
ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Ау- тентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «Assessment of sexual, reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health in the context of universal health coverage in Kazakhstan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;
2020».
Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Все- мирной организации интеллектуальной собственности.
Образец библиографической ссылки: Оценка сексуального, репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков в контексте всеобщего доступа к услугам здра- воохранения в Казахстане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2020. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/
bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое ис- пользование и направления запросов, касающихся права пользова- ния и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing.
Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий ис- пользовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходи- мости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон не- сет пользователь.
Оговорки общего характера. Используемые в настоящей пу- бликации обозначения и приводимые в ней материалы не означа- ют выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы.
Упоминание определенных компаний или продукции опреде- ленных производителей не означает, что они одобрены или ре- комендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или про- дукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами.
ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или кос- венных гарантий. Ответственность за интерпретацию и исполь- зование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой
Содержание
Выражение признательности . . . iv
Сокращения . . . v
Краткое резюме. . . vi
Введение . . . 1
Методология . . . 2
Индикативные показатели . . . . 2
Ограничения . . . . 3
Контекст страны . . . 3
Стратегическое руководство системой здравоохранения в интересах СРЗЗМНДП . . . 6
Финансирование систем здравоохранения: СРЗЗМНДП в рамках ВОУЗ . . . 8
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи . . . . 9
Обязательное социальное медицинское страхование . . . 11
Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для СРЗЗМНДП . . . .12
Предоставление и безопасность услуг СРЗЗМНДП . . . .13
Кадровые ресурсы здравоохранения для СРЗЗМНДП . . . .14
Медицинская статистика и информационные системы для СРЗЗМНДП . . . .15
Результаты оценки индикативных показателей . . . .16
Дородовый уход. . . 17
ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции) . . . 19
Транспортировка новорожденных . . . . 20
Интегрированное ведение болезней детского возраста . . . . 21
Службы охраны сексуального и репродуктивного здоровья, дружественные к подросткам . . . 22
Иммунизация. . . 23
Рекомендации в области политики. . . .24
Укрепление стратегического руководства, грамотности в вопросах здоровья и многосекторальной деятельности в сфере СРЗЗМНДП . . . . 24
Ориентирование финансирования здравоохранения на усиление поддержки СРЗЗМНДП . . . 25
Сокращение платежей из кармана потребителя за жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты и изделия медицинского назначения для СРЗЗМНДП . . . . 26
Разработка более эффективной модели предоставления услуг, улучшение координации взаимоотношений с поставщиками и совершенствование научно обоснованной практики . . . 26
Укрепление кадровых ресурсов для предоставления услуг СРЗЗМНДП . . . 27
Использование систем мониторинга информации и производительности труда в здравоохранении в целях улучшения конечных результатов и подотчетности . . . 28
Выражение признательности
Авторы выражают искреннюю благодарность официальным лицам Правительства Казахста- на. Проведение оценки и составление отчета было бы невозможно без великодушной и откры- той поддержки всех респондентов, которые нашли время для участия и поделились с авторами своими взглядами, идеями, проблемами и видением.
Оценка страны выполнялась д-ром Mikael Ostergren и д-ром Ketevan Chkhatarashvili под об- щим руководством д-ра Bente Mikkelsen, Директора, и д-ра Nino Berdzuli и д-ра Martin Weber, руководителей программ, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Европейского регионального бюро ВОЗ.
Г-жа Asa Nihlen и г-жа Isabel Yordi Aguirre из Отдела политики и стратегического руководства в интересах здоровья и благополучия Европейского регионального бюро ВОЗ и д-р Veloshnee Govender из Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований штаб-квартиры ВОЗ внесли полезный вклад в оценку аспектов гендерного равенства, равного доступа и прав человека. Д-р Melitta Jakab из Барселонского офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохране- ния предоставила вводную информацию, касающуюся методологии оценки аспектов системы здравоохранения.
Благодарность выражается также г-же Lydia Wanstall за редактирование и г-ну Lars Møller за верстку и создание оригинал-макета.
Подготовка этого отчета координировалась Европейским региональным бюро ВОЗ и Стра- новым офисом ВОЗ в Казахстане. Оценка и отчет были выполнены при финансовой поддержке Федерального министерства здравоохранения Германии.
Мнения авторов, выраженные в данном отчете, не обязательно отражают точку зрения ВОЗ или Министерства здравоохранения Казахстана.
Сокращения
ВВП (GDP) валовой внутренний продукт ВОП (GP) врач общей практики
ВОУЗ (UHC) всеобщий охват услугами здравоохранения ВПЧ (HPV) вирус папилломы человека
ГОБМП (SGBP) гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
ИВБДВ (IMCI) интегрированное ведение болезней детского возраста [стратегия ВОЗ]
ИППП (STIs) инфекции, передаваемые половым путем
ОСМС (CSMI) обязательное социальное медицинское страхование ОЭСР (OECD) Организация экономического сотрудничества и развития ПМСП (PHC) первичная медико-санитарная помощь
СРЗЗМНДП
(SRMNCAH) сексуальное, репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков
ЮНИСЕФ (UNICEF) Детский фонд Организации Объединенных Наций
Краткое резюме
Оценка сексуального, репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) проводилась в Казахстане с 25 февраля по 4 марта 2019 г. Предусматривался обзор до- кументов и интервью с лицами, принимающими политические решения, руководителями лечебно-профилактических учреждений, поставщиками услуг и клиентами, а также посещения лечебно-профилактических учреждений. Шесть вмешательств СРЗЗМНДП для отслеживания – индикативных показателей – рассматривались более детально с выявлением препятствий для доступа к услугам и для получения услуг, являющихся ключевыми компонентами ВОУЗ.
Казахстан быстро модернизировал свою систему здравоохранения, проводя реформы как со стороны спроса, так и со стороны предложения. Казахстан стремится улучшить состояние здоровья своих граждан и соответствовать показателям здоровья населения, свойственным странам Организации экономического сотрудничества и развития, что отражено в националь- ных стратегиях развития.
Здоровье женщин, детей и подростков является одним из приоритетов. Это выражается, среди прочего, в намерении достичь полного охвата медицинским обслуживанием беремен- ных женщин, рожениц и родильниц, а также детей в возрасте от 0 до18 лет. За последние 10-15 лет Казахстан добился значительных успехов в области СРЗЗМНДП, особенно в сокращении материнской смертности и смертности детей в возрасте до 5 лет. В целом охват основными вмешательствами является относительно высоким, за исключением некоторых областей, таких как услуги по охране сексуального и репродуктивного здоровья подростков и инфекции, пере- даваемые половым путем.
К основным наблюдаемым проблемам относятся пропорционально низкие инвестиции в здравоохранение, в том числе в СРЗЗМНДП, несмотря на быстрый рост валового внутреннего продукта. Проблематичными являются высокие платежи из кармана потребителя, особенно за лекарственные средства; значительные географические различия в доступе к услугам и в ис- ходах в отношении здоровья; акцент на предоставлении услуг, а не на грамотности в вопросах здоровья и расширении прав и возможностей; ограниченный доступ подростков к услугам по охране сексуального и репродуктивного здоровья; система первичной медико-санитарной по- мощи, которая не всегда обладает потенциалом предоставления обычных услуг СРЗЗМНДП та- ких, например, как обслуживание по принципу «одного окна».
В конце отчета приводятся рекомендации по решению проблем СРЗЗМНДП и преодолению препятствий в контексте ВОУЗ. К ним относятся решение проблемы высоких платежей из кар- мана потребителя; пересмотр пакетов медицинских льгот, в том числе в сфере СРЗЗМНДП; со- средоточение внимания на сокращении неравенства; реализация более широкого подхода к СРЗЗМНДП помимо оказания услуг; совершенствование моделей оказания услуг на уровне пер- вичной медико-санитарной помощи, включая навыки и умения семейных врачей, а также устра- нение информационных пробелов, связанных со СРЗЗМНДП, в контексте ВОУЗ, особенно в отно- шении данных о равенстве и уязвимых группах населения.
Введение
Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что все люди и сообщества могут ис- пользовать необходимые им услуги по укреплению здоровья, профилактике, лечению, реабилита- ции и паллиативной помощи, качество которых достаточно для обеспечения эффективности, а также гарантирует, что потребление этих услуг не создает для пользователя финансовых трудностей. Такое определение ВОУЗ воплощает три взаимосвязанные задачи:
• равноправие в отношении доступа, означающее, что медицинские услуги должны получать все нуждающиеся, а не только способные их оплатить;
• медицинские услуги достаточно хорошего качества, улучшающие здоровье тех, кто их получа- ет; и
• защита от финансового риска, гарантирующая, что стоимость использования услуг не создаст для людей значительных финансовых трудностей.
Достижение ВОУЗ – одна из целей, которые страны мира поставили перед собой при принятии в 2015 г. Целей в области устойчивого развития.
Сексуальное, репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) находится в центре повестки дня ВОУЗ и входит в число 16 основных услуг здравоохра- нения по четырем категориям, используемым ВОЗ в качестве индикаторов уровня и равного охвата в странах. Основные услуги СРЗЗМНДП, используемые в качестве индикаторов при оценке ВОУЗ:
• планирование семьи
• дородовый уход и родовспоможение
• полноценная вакцинопрофилактика у детей
• поведение, направленное на предупреждение пневмонии.
Оценка СРЗЗМНДП в контексте ВОУЗ проводилась в Казахстане с 25 февраля по 4 марта 2019 г. В ее конкретные задачи входило:
• перечислить услуги СРЗЗМНДП, включенные в нормативно-правовые акты, касающиеся ВОУЗ, с учетом характерных особенностей страны;
• оценить степень доступности услуг людям, для которых они предназначены, и их стоимость;
• выявить потенциальные препятствия в системе здравоохранения к предоставлению услуг СРЗЗМНДП, используя методологию индикативных показателей и рассматривая вопрос сквозь призму равенства;
• подчеркнуть должную практику и инновации в системе здравоохранения, продемонстриро- вав их влияние на услуги СРЗЗМНДП;
• определить приоритетные области для действий и разработать рекомендации в области по- литики совместно со страной для устранения препятствий системы здравоохранения к предо- ставлению услуг СРЗЗМНДП.
Оценка проводилась от имени Европейского регионального бюро ВОЗ, и предполагается, что ана- логичные оценки будут проводиться в других странах Европейского региона ВОЗ.
Методология
Методологический подход, разработанный до проведения оценки, подвергся нескольким пере- смотрам. Визит в Казахстан был пятым по счету, а первый – в Республику Молдова – состоялся в сен- тябре 2018 г. Этапы оценки включали:
• предварительный обзор документов, включая документы по политике и стратегии в области здравоохранения, документы, относящиеся к стратегии охраны сексуального и репродуктив- ного здоровья и охраны здоровья детей и подростков, руководящие документы ВОУЗ, описа- ния пакетов услуг и т.п.;
• посещение страны, включая:
- интервью с официальными лицами из Министерства здравоохранения, принимающими ре- шения в области политики, руководителями лечебно-профилактических учреждений (пер- вичная медико-санитарная помощь [ПМСП] и стационарная помощь), поставщиками услуг (врачи, медсестры и прочие) и бенефициарами (пациенты, клиенты);
- визиты в лечебно-профилактические учреждения на уровне первичной, вторичной и тре- тичной помощи;
• представление и обсуждение полученных данных и рекомендаций с ключевыми заинтересо- ванными сторонами в конце визита.
Были разработаны полуструктурированные вопросники для проведения интервью с ключевыми информантами, в том числе с:
• представителями Министерства здравоохранения;
• руководителями лечебно-профилактических учреждений (стационары и ПМСП);
• медицинскими работниками, включая медсестер, врачей и акушерок, где применимо;
• пациентами и клиентами, в том числе подростками;
• партнерами и заинтересованными сторонами, в том числе представителями Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА).
Индикативные показатели
Для оценки степени доступности услуг людям, для которых они предназначены, и их стоимости были идентифицированы и детально проанализированы шесть перечисленных ниже вмешательств, служащих индикативными показателями:
• дородовый уход
• инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) (за исключением ВИЧ)
• транспортировка новорожденных детей с перинатальной патологией
• ведение распространенных болезней детского возраста
• медицинские услуги, дружественные к подросткам (сексуальное и репродуктивное здоровье)
• иммунизация.
Результаты анализируются и представляются в соответствии с шестью основными составляющи- ми ВОУЗ ВОЗ (Рис. 1).
Рис. 1. Составляющие ВОУЗ
Источник: Всеобщий охват услугами здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г. (http://www.who.int/universal_health_cover- age/en/, по состоянию на 30 декабря 2019 г.).
Ограничения
Методология подразумевает триангуляцию информации посредством обзора документов, по- сещений медицинских учреждений и интервью с лицами, принимающими решения в области по- литики, организаторами здравоохранения, поставщиками услуг и клиентами. Степень детализации оценки зависит от полноты документов, представленных Министерством здравоохранения и пар- тнерами, а также от того, до какой степени посещенные медицинские учреждения и опрошенные ключевые информанты репрезентативны, отражая национальный контекст и ситуацию. При оценке индикативных показателей, а также препятствий и проблем в системе здравоохранения представле- но суждение группы оценки, вынесенное на основе полученной информации.
Контекст страны
Казахстан является страной со средне-высоким уровнем доходов, обретшей независимость в 1991 г. после распада Советского Союза. Это вторая по величине республика бывшего Советского Союза (после Российской Федерации), располагающаяся на территории величиной 2,7 млн. км2, но с одним из самых низких в мире значений плотности населения1. В Таблице 1 представлена информа- ция о ключевых показателях, связанных с оценкой СРЗЗМНДП.
1 Всемирный банк в Казахстане [веб-сайт]. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 г. (http://www.worldbank.org/en/country/kazakhstan/overview#1, по состоянию на 30 декабря 2019 г.).
Таблица 1. Ключевые социально-экономические индикаторы и охват медицинским обслуживанием
Индикатор Значение
Социально-экономические индикаторы
Общая численность населения (2017 г.)a 18,2 миллиона
Ожидаемая продолжительность жизни при рождении: мужчины/женщины (2016 г.)b 67/75 лет Текущие расходы на здравоохранение на душу населения (в международных дол-
ларах, отражают паритет покупательной способности; 2017 г.)a 820 Общие расходы на здравоохранение как доля валового внутреннего продукта
(ВВП) (2017 г.)a 3%
Вероятность смерти в возрасте до 5 лет на 1000 живорождений (2018 г.)c 9,9 Коэффициент неонатальной смертности на 1000 живорождений (2018 г.)c 5,6 Коэффициент материнской смертности на 100 000 живорождений (2015 г.)d 13 Коэффициент рождаемости среди подростков на 1000 женщин в возрасте 15–19
лет (2015 г.)e 36
Индикаторы охвата медицинским обслуживанием как индикативные показатели
Охват дородовым уходом (по меньшей мере, четыре визита) (2015 г.)e 95%
Доля женщин репродуктивного возраста, удовлетворяющих свои потребности в
планировании семьи современными методами (2018 г.)e 79,4%
Пропорция введенного дифтерийного, столбнячного анатоксина и коклюшной
вакцины (2018 г.)e 98%
Доля детей в возрасте до 5 лет с пневмонией, осмотренных медицинским работ-
ником (2011 г.)e 81%
Источники:
a Глобальная база данных ВОЗ по расходам в области здравоохранения [база данных онлайн]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г. (https://apps.who.int/nha/
database);
b Казахстан. Всемирная организация здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г. (https://www.who.int/countries/kaz/en/);
c Портал данных о здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков. Всемирная организация здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения;
2019 г. (https://www.who.int/data/maternal-newborn-child-adolescent/indicator-explorer-new/mca/under-five-mortality-rate-(per-1000-live-births));
d Репродуктивное здоровье, здоровье матерей, подростков и детей. ЕРБ ВОЗ [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019 г. (https:// gateway.euro.who.int/en/
themes/reproductive-maternal-adolescent-child-health/);
e Хранилище данных Глобальной обсерватории здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г.
(http://apps.who.int/gho/data/node.home). Дата обращения ко всем источникам 9 января 2020 г.
За последние 15 лет Казахстан достиг хорошего общего прогресса по ключевым индикаторам, таким как показатели младенческой и материнской смертности (Рис. 2). Хотя к 2015 г. показатели младенческой смертности заметно снизились во всех регионах, несправедливые различия на ре- гиональном уровне сохраняются. В 2015 г. в регионе с самым низким уровнем младенческой смерт- ности – Павлодаре – было зарегистрировано около 7 смертей на 1000 живорождений, в то время как в южном Казахстане этот показатель превышал 11. Материнская смертность также заметно варьиру- ет между регионами, что свидетельствует о вызывающем тревогу неравенстве.
В 2006 г., менее чем через два десятилетия после обретения независимости, Казахстан изме- нил свой статус, превратившись из страны со средне-низким уровнем доходов в страну со средне- высоким уровнем доходов. С 2002 г. ВВП на душу населения увеличился в шесть раз. В 2014 г. эко- номический рост замедлился из-за внешней среды, но в 2017 г. – благодаря более благоприятным условиям торговли и увеличению добычи нефти – экономика восстановилась, и рост ВВП превысил средние показатели по Восточной Европе и Центральной Азии и в странах-членах Организации эко- номического сотрудничества (ОЭСР) (Рис. 3).
Рис. 2. Тенденции материнской и младенческой смертности, Казахстан и Европейский регион ВОЗ
Источник: Европейский портал информации здравоохранения – путеводитель по базе данных «Здоровье для всех». ЕРБ ВОЗ [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019 г. (https://gateway.euro.who.int/en/hfa-explorer/#s6Dx2vdvCl, по состоянию на 9 января 2020 г.).
Рис. 3. Рост ВВП
Источник: Индикаторы мирового развития [онлайновая база данных]. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 г. (https://databank.worldbank.org/source/world- development-indicators/, по состоянию на 30 декабря 2019 г.).
Стратегическое руководство системой здравоохранения в интересах СРЗЗМНДП
Процесс принятия политических решений в Казахстане отличается высокой степенью централи- зации на уровне правительства как органа исполнительной власти под управлением Президента2. Все стратегические документы разрабатываются на национальном уровне, так что вопросы, связан- ные с репродуктивным здоровьем, отражаются в них в зависимости от их приоритетности на этом уровне, хотя комплексной стратегии охраны репродуктивного здоровья в стране не существует. Пре- доставление услуг входит в обязанности местных властей, для которых репродуктивное здоровье обычно не является приоритетом3.
В настоящее время политика в области репродуктивного здоровья – главным образом, в отно- шении репродуктивных прав – изложена в Кодексе о здоровья народа и системе здравоохранения, впервые принятом в 2009 г.; впоследствии в него было внесено несколько поправок4. В нем сводят- ся воедино основные принципы организации системы здравоохранения и предоставления услуг, определяет приоритеты и обязанности для каждого уровня административных полномочий и кон- кретизирует механизмы финансирования. В настоящее время разрабатывается новая версия Кодек- са, которая включит вопросы политики в области репродуктивного здоровья и прав. В него также войдут положения, регламентирующие деятельность фармацевтического сектора, касающиеся ка- чества лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения. Репродуктивное здоровье – одна из немногих конкретных проблем здравоохранения, помимо общих вопросов общественного здравоохранения, упомянутых в Кодексе. В нем подчеркивается важность охраны репродуктивного здоровья молодежи с упором на необходимость доступа к информации и услугам и отмечается важ- ность создания центров здоровья молодежи и способности подростков самостоятельно давать ин- формированное согласие на предоставляемые медицинские услуги. Кодекс предусматривает сокра- щение возраста, в котором подростки могут самостоятельно обращаться за медицинской помощью, что способно расширить доступ к услугам по охране репродуктивного здоровья.
Министерство здравоохранения отвечает за разработку национальной политики здравоохране- ния. Процесс стратегического планирования изложен в плане развития Министерства; в период 2016–2019 гг. действовала Государственная программа развития здравоохранения «Денсаулык».
Правительство начало процесс разработки обновленной программы, проект которой был согласо- ван со всеми государственными органами. К целям «Денсаулык» относится:
• содействие общественному здравоохранению для обеспечения устойчивого социально- экономического развития страны;
• реализация новой политики общественного здравоохранения, основанной на комплексном подходе к профилактике и лечению заболеваний;
• модернизация национальной системы здравоохранения с сосредоточением на эффективно- сти, финансовой устойчивости и поддержании социально-экономического роста.
Как и предыдущие планы развития сектора здравоохранения, настоящий план отражает направле- ние, определенное Президентом в стратегиях развития страны «Казахстан-2030» и «Стратегия-2050»5. Во всех стратегиях развития подчеркивается важность здоровья, определяются приоритетные обла- сти укрепления здоровья нации и функционирования системы здравоохранения. В частности, здо- ровью и правам матери и ребенка присвоен высокий приоритет, поскольку показатели материнской и младенческой смертности являются показателями не только эффективности системы здравоохра- нения, но и общего качества работы правительства, так что они отслеживаются очень внимательно.
После обретения независимости правительство страны инициировало несколько этапов реформ, направленных на расширение прав и возможностей местных органов власти, реорганизацию предо- ставления услуг и поощрение предоставления частных услуг. Министерство здравоохранения также претерпело несколько процессов реорганизации; его текущая структура показана на Рис. 4.
2 Katsaga A, Kulzhanov M, Karanikolos M, Rechel B. Казахстан: обзор системы здравоохранения. Health Syst Transit. 2012 г.;14(4)1–154.
3 Tanirbergenov S, Abuova G. Ситуационный анализ: репродуктивное здоровье в Казахстане в 2008–2014 гг. Астана: Фонд ООН в области народонаселения в Казахстане; 2015 г.
4 Кодекс Республики Казахстан о здоровье народа и системе здравоохранения. Нур-Султан: Министерство юстиции; 2019 г. (http://adilet.zan.kz/eng/
docs/K090000193_, по состоянию на 30 декабря 2019 г.).
Рис. 4. Организация и стратегическое управление системой здравоохранения в Казахстане
Примечание: Пунктирные линии обозначают регламентирующий надзор; сплошные линии указывают на прямое управление и отчетность.
Источник: Katsaga A, Kulzhanov M, Karanikolos M, Rechel B. Казахстан: обзор системы здравоохранения. Health Syst Transit. 2012 г.;14(4)1–154.
Не все запланированные реформы удалось осуществить; некоторые – такие как радикальная де- централизация – были отменены. С введением концепции создания единой национальной системы здравоохранения полномочия Министерства здравоохранения расширились, финансирование и платежные функции были вновь централизованы, и Министерство как орган государственной вла- сти стало главным покупателем на рынке медицинских услуг (Рис. 5)6.
Рис. 5. Основные вехи развития системы здравоохранения в Казахстане
6 Katsaga A, Kulzhanov M, Karanikolos M, Rechel B. Казахстан: обзор системы здравоохранения. Health Syst Transit. 2012 г.;14(4)1–154.
Финансирование системы здравоохранения:
СРЗЗМНДП в рамках ВОУЗ
Инвестиции в здравоохранение, хотя оно и признано политическим приоритетом, остаются скромными с преобладанием расходов на стационарную помощь, а быстрый рост ВВП не сопрово- ждался увеличением расходов на здравоохранение. Согласно Глобальной базе данных о расходах на здравоохранение ВОЗ, расходы на здравоохранение как доля ВВП были самыми высокими за по- следнее десятилетие в 2016 г., составив 4% (хотя по данным Республиканского центра развития здра- воохранения они составили около 3%) (Рис. 6).
Рис. 6. Рост ВВП в сравнении с расходами на здравоохранение как доли ВВП
Источник: Глобальная база данных ВОЗ по расходам в области здравоохранения [база данных онлайн]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г. (https://apps.who.int/
nha/database, по состоянию на 30 декабря 2019 г.).
Хотя почти 60% общих расходов на здравоохранение покрываются государством, платежи из кар- мана потребителя составляют 36% (Рис. 7). Это ниже, чем в большинстве бывших советских респу- блик, но все же выше расчетного значения ВОЗ для уровня адекватной финансовой защиты – 20%
или ниже. Наибольшая доля сборов с пользователей приходится на расходы на фармацевтическую продукцию (63% платежей из кармана потребителя и 40% общих расходов на здравоохранение)7.
Разбивка расходов по видам услуг показывает, что в 2017 г. 74% от общих расходов на здравоох- ранение приходилось на лечебную помощь и только 6% на профилактику. Соответственно, разбивка по поставщикам демонстрирует, что 43% средств было выплачено стационарам, 31% – поставщикам амбулаторных услуг и только 6% – поставщикам профилактических услуг8.
Здравоохранение финансируется из государственного бюджета, основой которого является об- щее налогообложение. Сектор имеет два основных источника финансирования – национальный и местный бюджет. Национальный бюджет покрывает:
• стационарную помощь (за исключением лечения туберкулеза, инфекционных болезней, охра- ны психического здоровья, ВИЧ/СПИД и ИППП) и высокоспециализированную помощь;
• амбулаторную помощь (ПМСП и специализированная), стационарную помощь в сельской мест- ности и медицинскую помощь, оказываемую онкологическим больным.
7 Информация предоставлена группой Национальных счетов здравоохранения Республиканского центра развития здравоохранения во время интервью.
Рис. 7. Государственные расходы на здравоохранение в сравнении с платежами из кармана потребителя
Источник: Глобальная база данных ВОЗ по расходам в области здравоохранения [база данных онлайн]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г. (https://apps.who.int/
nha/database, по состоянию на 30 декабря 2019 г.).
В соответствии с Постановлением Правительства № 2136 от 15 декабря 2009 г. пакет гарантиро- ванного объема бесплатной медицинской помощи покрывает скорую помощь и санитарную авиа- цию, финансируемые из национального бюджета.
Местные бюджеты покрывают:
• неотложную медицинскую помощь;
• лечение туберкулеза, инфекционных заболеваний, охрану психического здоровья, ВИЧ/СПИД и ИППП;
• программы пропаганды здорового образа жизни
• фармацевтическое обеспечение на уровне ПМСП для определенных льготных категорий граждан.
Предоставление услуг, финансируемых государством, регламентируется пакетом гарантирован- ного объема бесплатной медицинской помощи и обязательным социальным медицинским страхо- ванием, которое будет действовать с января 2020 г.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) является почти всеобъемлю- щим, покрывая:
• неотложную помощь и транспортировку;
• амбулаторно-поликлиническую помощь, в том числе ПМСП и консультативно-диагностическую помощь по направлению от врача ПМСП или специалиста;
• госпитальную помощь по направлению от врача ПМСП или специалиста в рамках планируе- мых объемов, определяемых уполномоченным органом управления здравоохранением, в со- ответствии с экстренными показаниями;
• восстановительное лечение;
• паллиативную помощь.
В рамках ГОБМП лекарственные препараты на амбулаторной основе предоставляются бесплатно в соответствии с утвержденным перечнем лекарственных средств и изделий медицинского назначе- ния. Они выдаются некоторым категориям граждан с определенными заболеваниями или патологи- ческими состояниями, а специализированная медицинская продукция предоставляется в соответ- ствии с показаниями по рецептам специалистов ПМСП.
Что касается услуг СРЗЗМНДП, покрывается почти все (см. Таблицу 2), за исключением контрацеп- ции: расходы на противозачаточные оральные контрацептивы и иные методы планирования семьи не компенсируются. Местные органы власти при наличии ресурсов закупают ограниченное количе- ство противозачаточных средств, которые предоставляются бесплатно социально уязвимым груп- пам (включая подростков)9.Правительство несет ответственность за проведение консультирования и выполнение процедур (таких как введение внутриматочной спирали), но оральные контрацептивы и внутриматочные спирали должны приобретаться самими клиентами.
Таблица 2. Услуги, включенные в ГОБМП
Услуги ГОБМП ПМСП Специализированная
амбулаторная помощь Стационарная помощь Дородовый уход
согласно
рекомендациям 6 визитов Да (в соответствии с нормативными актами
местных властей) Да
Пищевые добавки микроэлементов по
ВОЗ Да Да Да
Влагалищные роды/
кесарево сечение Нет Нет Да
Послеродовая помощь Да Да Да
Посещения на дому в послеродовом/постна-
тальном периоде Да Нет Нет
Планирование семьи
Консультации введение в/м спирали,
инъекционных контрацептивов
Консультации Консультации Экстренная
контрацепция Нет Нет Нет
Аборт (в том числе
медицинский аборт) Нет Нет Да
Диагностика ИППП Нет Тестирование
на сифилис
(реакция Вассермана) Да
Лечение ИППП Нет Да Да
Иммунизация против вируса папилломы
человека (ВПЧ) Нет Нет Нет
Скрининг на рак шейки
матки Да Да Да
Лечение рака шейки
матки Нет Нет Да
Обязательное социальное медицинское страхование
Проект Закона об обязательном социальном медицинском страховании (ОСМС) утверждает пере- чень медицинской помощи и признает всех жителей Казахстана, включая иностранных граждан и членов их семей, живущих в стране, как бенефициаров ОСМС. Предоставляемые услуги, перечислен- ные в проекте Закона:
• консультативно-диагностическая помощь с направлением к специалисту в систему ПМСП и/
или специализированная помощь;
• дневной стационар (вместо госпитализации, за исключением случаев лечения заболеваний, входящих в ГОБМП, по направлению специалиста первичной медико-санитарной помощи или медицинской организации);
• плановая госпитализация, за исключением случаев лечения заболеваний в рамках ГОБМП по направлению специалиста ПМСП или медицинской организации в пределах запланированного ежегодного количества госпитализаций (определяемого Министерством здравоохранения);
• медицинская реабилитация и восстановительное лечение.
В проекте Закона говорится, что во избежание дублирования и перерасхода услуги, уже включен- ные в ГОБМП, ОСМС покрываться не будут. Медицинское обслуживание детей в возрасте до 18 лет будет осуществляться как в рамках ГОБМП, так и системы ОСМС, поскольку дети относятся к числу тех, чье лечение оплачивается государством. Другие вмешательства, такие как питание кормящих матерей во время пребывания в стационаре (по уходу за госпитализированным ребенком), также включены в пакет ОСМС. В период оценки были доступны лишь немногочисленные детали, поэтому процесс внедрения потребует пристального мониторинга.
Правительство должно тщательно контролировать корреляцию между пакетами пособий и вы- деленным финансированием, чтобы обеспечить доступ ко всем заявленным льготам, сохраняя при этом финансовую осуществимость пакета и избегая дублирования.
В Таблице 3 приводится резюме результатов оценки, касающейся финансирования системы здра- воохранения.
Таблица 3. Сводка результатов оценки финансирования системы здравоохранения Направление
деятельности Рейтинг Критерии ранжирования
Включение в ГОБМП в целях
ВОУЗ
Некоторая потребность в улучшении
Все стратегические документы разрабатываются на нацио- нальном уровне, а вопросы, связанные с репродуктивным здоро- вьем, отражаются в зависимости от степени их приоритетности на данном уровне, несмотря на отсутствие в стране всеобъем- лющей стратегии в сфере охраны репродуктивного здоровья.
На уровне предоставления услуг, за что несут ответствен- ность местные правительства, эти вопросы обычно не счита- ются приоритетными. Например, ГОБМП покрывает только консультирование по планированию семьи; за фактические методы отвечают власти на местах, обычно имеющие в сво- ем распоряжении ограниченные ресурсы, выделенные на эти цели. Кроме того, органы власти закупают товары (если закуп- ки вообще проводятся) только для социально уязвимых групп, включая девочек-подростков.
Казахстан планирует внедрять ОСМС, начиная с 2020 г. Пакет услуг еще не определен, поэтому необходимо внимательно сле- дить за процессом внедрения, чтобы обеспечить поддержание и реализацию текущего охвата в рамках ГОБМП.
