Оценка сексуального и
репродуктивного здоровья,
здоровья матерей и новорожденных, детей и подростков в контексте
всеобщего охвата услугами
здравоохранения в Кыргызстане
Аннотация
Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ), означающее, что каждый человек вне зависимости от местонахож- дения может получить доступ к основным высококачественным медицинским услугам и не испытывать при этом финансовых трудно- стей, — ключевой целевой ориентир Целей в области устойчивого развития. Сексуальное, репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) лежит в основе повестки дня ВОУЗ, являясь одной из 16 базовых медицинских услуг, используемых ВОЗ в качестве индикаторов уровня и равноправия в отношении охвата в странах. В данном контексте ВОЗ провела оцен- ку СРЗЗМНДП в Кыргызстане. В настоящем отчете рассматриваются услуги СРЗЗМНДП, включенные в нормативно-правовые акты для обеспечения ВОУЗ в контексте конкретной страны; оценивается степень доступности услуг людям, для которых они предназначены, и их стоимость; выявляются потенциальные препятствия в системе здравоохранения к предоставлению услуг СРЗЗМНДП с использованием методологии индикативных показателей и рассмотрением вопросов сквозь призму равенства; определяются также приоритетные обла- сти деятельности. Комплекс рекомендаций законодательного характера обеспечивает основу изменений политики и механизмов реали- зации во имя улучшения качества услуг и конечных результатов СРЗЗМНДП в контексте ВОУЗ.
Ключевые слова
SEXUAL AND REPRODUCTIVE HEALTH MATERNAL AND NEWBORN HEALTH CHILD AND ADOLESCENT HEALTH UNIVERSAL HEALTH COVERAGE HEALTH CARE SYSTEM QUALITY OF HEALTH CARE DETERMINANTS OF HEALTH KYRGYZSTAN
Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу:
Publications
WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark
Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: (http://www.euro.who.int/pubrequest).
ISBN 9789289055512
© Всемирная организация здравоохранения 2020 г.
Некоторые права защищены. Настоящая публикация распро- страняется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO
«С указанием авторства — Некоммерческая — Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/
licenses/by-nc-sa/3.0/igo).
Лицензией допускается копирование, распространение и адап- тация публикации в некоммерческих целях с указанием библиогра- фической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-ли- бо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижепри- веденному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность.
Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке «Assessment of sexual, reproductive, maternal, newborn, child and adolescent health in the context of universal health coverage in Kyrgyzstan. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe;
2019».
Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности.
Образец библиографической ссылки: Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей и новорожден- ных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения. Копенгаген: Европейское региональ- ное бюро ВОЗ; 2020 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/.
Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/
bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права поль- зования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/.
Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публи- кации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необ- ходимости получить такое разрешение. Ответственность за нару- шение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь.
Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового стату- са любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы.
Упоминание определенных компаний или продукции опре- деленных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изде- лий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальны- ми прописными буквами.
ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности инфор- мации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответствен- ности за ущерб, связанный с использованием материалов.
Содержание
Выражение признательности. . . iv
Сокращения. . . v
Краткое резюме . . . vi
Введение . . . 1
Meтодология . . . 2
Отслеживаемые вмешательства . . . 2
Ограничения . . . 3
Контекст страны. . . 3
Управление системой здравоохранения в области СРЗЗМНДП . . . 6
Программа государственных гарантий (ПГГ) и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). . . 6
Разветвленная сеть больниц и учреждений ПМСП, обветшалые учреждения со значительными затратами на функционирование и содержание . . . 6
Относительно низкие расходы на здравоохранение на фоне высоких наличных выплат из кармана и неформальных платежей . . . 7
Финансирование системы здравоохранения в области СРЗЗМНДП. . . 8
Обязательное медицинское страхование . . . 10
Жизненно важные лекарства и изделия медицинского назначения в области СРЗЗМНДП . . . 17
Предоставление услуг и безопасность в области СРЗЗМНДП . . . 19
Медицинские кадры в области СРЗЗМНДП . . . 20
Медицинская статистика и информационные системы в области СРЗЗМНДП . . . 21
Отслеживаемые вмешательства . . . 22
Дородовая помощь (с акцентом на преэклампсии) . . . 22
Инфекции, передаваемые половым путем (за исключением ВИЧ-инфекции) . . . 24
Транспортировка новорожденных . . . 26
Ведение распространенных детских состояний: кашель и пневмония . . . 29
Иммунизация . . . 32
Дружественные к подросткам услуги (сексуальное и репродуктивное здоровье) . . . 34
Рекомендации по вопросам политики . . . 39
Усиление управления в области СРЗЗМНДП . . . 39
Улучшение предоставление услуг и координации между медицинскими учреждениями и усиление доказательной практики . . . 41
Регулирование финансирования здравоохранения с целью усиления поддержки услуг в области СРЗЗМНДП . . . 42
Сокращение наличных платежей из кармана за основные лекарства и средства для здоровья в области СРЗЗМНДП. . . 42
Усиление кадров для предоставления услуг в области СРЗЗМНДП . . . 43
Расширение и усиление информационной системы здравоохранения . . . 44
Выражение признательности
Авторы выражают свою искреннюю благодарность всем ключевым специалистам, включая пред- ставителей государственных органов, врачей, медсестер и работников здравоохранения Кыргызста- на, представителей международных организаций, неправительственных организаций, гражданского общества и — что наиболее важно — пациентов и их семей. Данная оценка и отчет были бы невоз- можны без искренней поддержки всех респондентов, которые нашли время, чтобы принять участие и поделиться своими взглядами, идеями, проблемами и мнениями.
Оценка страны выполнялась д-ром Susanne Carai, д-ром Кетеван Чхатарашвили, д-ром Carolyn Maclennan, д-ром Нуршаим Тиленбаевой и д-ром Еленой Завалишиной под общим руководством д-ра Bente Mikkelsen, директора, д-ра Nino Berdzuli и д-ра Martin Weber, руководителей программ, Отдел неинфекционных заболеваний и укрепления здоровья на всех этапах жизни Европейского регионального бюро ВОЗ.
Г-жа Asa Nihlen и г-жа Isabel Yordi Aguirre из Отдела политики и стратегического руководства в инте- ресах здоровья и благополучия Европейского регионального бюро ВОЗ, и д-р Veloshnee Govender из Управления репродуктивного здоровья и научных исследований штаб-квартиры ВОЗ, внесли свой вклад в оценку аспектов гендерного равенства, равного доступа и прав человека. Д-р Melitta Jakab из Барселонского офиса ВОЗ по укреплению систем здравоохранения предоставила вводную инфор- мацию, касающуюся методологии оценки аспектов системы здравоохранения.
Подготовку данного отчета координировали Европейское региональное бюро ВОЗ и Страновой офис ВОЗ в Кыргызстане. Оценка и доклад были выполнены при финансовой поддержке Федераль- ного министерства здравоохранения Германии.
Мнения авторов, выраженные в этом докладе, могут не совпадать с точкой зрения Всемирной организации здравоохранения или Министерства здравоохранения Кыргызстана.
Сокращения
АКДС адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АН антенатальное наблюдение
БЦЖ бацилла Кальмета-Герена (вакцина) BВП валовой внутренний продукт ВМС внутриматочная спираль ВНД валовый национальный доход
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ВОУЗ всеобщий охват услугами здравоохранения
ВПЧ вирус папилломы человека
ГАВИ глобальный альянс по вакцинам и иммунизации ГСВ группа семейных врачей
ДП ОМС Дополнительная программа обязательного медицинского страхования ЗОП исследование ЮНИСЕФ «Знание. Отношение. Практика»
ИВБДВ интегрированное ведение болезней детского возраста ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИППП инфекции, передаваемые половым путем ИСЗ информационная система здравоохранения КДС вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка КОМП кластерное обследование по многим показателям
КПК вакцина против кори, паротита, краснухи МДИ медико-демографическое исследование
МЗ Министерство здравоохранения MOT международная организация труда НПО неправительственная организация
НСК Национальный статистический комитет
ОДЗ Обследование в области демографии и здравоохранения ОМС Обязательное медицинское страхование
ПГГ Программа государственных гарантий
ПЖВЛ перечень жизненно важных лекарственных средств ПИК платежи из кармана
ПКВ вакцина против пневмококковой инфекции ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ППС паритет покупательной способности
СРЗЗМНДП Сексуальное и репродуктивное здоровье и здоровье матерей, новорожденных, детей и подростков
TБ туберкулез
УЗИ ультразвуковое исследование ФАП фельдшерско-акушерский пункт
ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования ФОР финансирование на основе результатов
ЮНИСЕФ Детский фонд Организации Объединенных Наций
Краткое резюме
Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения (ВОУЗ) была проведена в Кыргызстане с 19 по 24 ноября 2018 г. В процессе оценки был осуществлен обзор нацио- нальных документов и политики, проведены интервью с представителями заинтересованных сторон, лицами, принимающими решения и медицинскими работниками. Кроме того, были осуществлены визиты в медицинские учреждения в городах и сельских районах страны. Основной целью данной оценки было определение объема услуг в области СРЗЗМНДП, включенных в политику достижения ВОУЗ, а также степени доступности этих услуг для людей, которых они предназначены, и стоимости этих услуг.
С целью определения потенциальных барьеров к доступу к услугам СРЗЗМНДП рассматривались шесть «отслеживаемых» вмешательств СРЗЗМНДП: дородовой уход (с акцентом на ведении бере- менных с преэклампсией); профилактика, диагностика и лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП); организация транспортировки новорожденных; лечение наиболее распространенных заболеваний детского возраста (в частности лечение кашля и пневмонии); услуги по охране сексу- ального и репродуктивного здоровья подростков; и иммунизация. Достижения и барьеры в этих областях оценивались в контексте основных компонентов ВОУЗ.
Результаты оценки показали, что Кыргызстан уделяет первостепенное внимание здоровью матерей, младенцев, детей и подростков, принимая многочисленные национальные стратегии для защиты их здоровья. Об этом свидетельствует государственный охват услугами здравоохранения конкретных групп населения, таких как беременные женщины и дети, а также многочисленные национальные протоколы оказания помощи этим группам населения. Тем не менее, анализ несколь- ких индикаторов выявил значительный дефицит; например, недостаточное предоставление услуг в области сексуального и репродуктивного здоровья, дружественных к подросткам, проблемы с эффективной транспортировкой новорожденных и недостаточное качество помощи при лечении распространенных детских заболеваний и дородовом уходе — в частности, избыточное лечение и чрезмерная госпитализация.
В ходе оценки также было установлено, что высокая доля расходов из собственного кармана, высокая стоимость лекарств и высокая частота неофициальных платежей за медицинские услуги являются серьезными препятствиями на пути к достижению целей ВОУЗ. Почти четверть населения не охвачена льготами в рамках обязательного медицинского страхования. К ним относятся подрост- ки, которые уже не считаются детьми, но еще не трудоустроены и, таким образом, не могут вносить взносы в фонд обязательного медицинского страхования. Нехватка средств в фонде медицинско- го страхования приводит к еще большему финансовому дефициту, что приводит к недостаточному финансированию Программы государственных гарантий.
Существуют и другие барьеры на пути оказания высококачественной медицинской помощи, включая низкую заработную плату медицинских работников, стимулы для оказания бездоказатель- ной и/или ненужной медицинской помощи, а также недостаточные механизмы финансирования первичной медико-санитарной помощи. В настоящем докладе приводится краткая информация об услугах в области СРЗЗМНДП, оказываемых в Кыргызстане, и предлагаются рекомендации по улуч- шению текущего состояния медицинского обслуживания младенцев, детей, подростков и матерей.
Введение
Всеобщий охват услугами здравоохранения (ВОУЗ) означает, что все люди и сообщества могут использовать необходимые им услуги по укреплению здоровья, профилактике, лечению, реабилита- ции и паллиативной помощи, качество которых достаточно для обеспечения эффективности, а также гарантирует, что потребление этих услуг не создает для пользователя финансовых трудностей. Такое определение ВОУЗ воплощает три взаимосвязанные задачи:
• равноправие в отношении доступа, означающее, что медицинские услуги должны получать все нуждающиеся, а не только способные их оплатить;
• медицинские услуги достаточно хорошего качества, улучшающие здоровье тех, кто их получает;
а также:
• защита от финансового риска, гарантирующая, что стоимость использования услуг не создаст для людей значительных финансовых трудностей.
Достижение ВОУЗ является одной из целей, которые страны мира поставили перед собой при принятии Целей в области устойчивого развития в 2015 г.
Сексуальное и репродуктивное здоровье, здоровье матерей, новорожденных, детей и подрост- ков (СРЗЗМНДП) является ключевым элементом повестки дня ВОУЗ и входит в число 16 основных услуг здравоохранения по 4 категориям, которые ВОЗ использует в качестве индикаторов уровня и равенства охвата в странах. Основными услугами в области СРЗЗМНДП, используемыми в качестве индикаторов ВОУЗ, являются:
• Планирование семьи
• Дородовый уход и родовспоможение
• Полный комплекс вакцинации
• Поведение, направленное на предупреждение пневмонии.
Оценка сексуального и репродуктивного здоровья, здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (СРЗЗМНДП) в контексте ВОУЗ проводилась в Кыргызстане 19 ноября – 24 ноября 2018 г.
и имела следующие конкретные цели:
• Определить, какие услуги в области СРЗЗМНДП включены в политику, касающуюся всеобщего охвата услугами здравоохранения в контексте отдельной страны;
• Оценить, насколько они доступны людям, для которых они предназначены, и какова их стоимость;
• Выявить потенциальные барьеры в системе здравоохранения для предоставления медицин- ских услуг в области СРЗЗМНДП с использованием методологии индикативных показателей и с точки зрения обеспечения справедливости;
• Определить передовые практики/передовой опыт и инновации в системе здравоохранения, продемонстрировав их влияние на услуги СРЗЗМНДП;
• Определить приоритетные области для действий и совместно с национальными специалиста- ми разработать стратегические рекомендации по политике здравоохранения с целью устра- нения барьеров в системе здравоохранения для предоставления услуг в области СРЗЗМНДП.
Оценка была проведена по заказу Европейского регионального бюро ВОЗ, и предполагается, что аналогичные оценки будут проведены в других странах Европейского региона ВОЗ.
Meтодология
Методологический подход был разработан до проведения оценки и претерпел несколько пере- смотров. Это была уже вторая подобная миссия — в ходе первого визита специалисты посетили Республику Молдову в сентябре 2018 г. Оценка проводилась в несколько этапов:
• Предварительный обзор документов, включая документы о политике и стратегические доку- менты в области здравоохранения, стратегические документы по сексуальному и репродук- тивному здоровью, и здоровью детей и подростков, документы-руководства по обеспечению ВОУЗ, описание пакетов услуг и т.п.
• Посещение страны, в том числе:
• Интервью с лицами, формирующими политику в Министерстве Здравоохранения (МЗ), руководителями медицинских учреждений (учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), больницы), поставщиками услуг (врачами, медсестрами и др.), бенефи- циарами/пользователями услуг (пациентами и клиентами);
• Посещение медицинских учреждений на первичном, вторичном и третичном уровнях.
• Представление и обсуждение результатов оценки и рекомендаций с основными заинтересо- ванными сторонами по окончании миссии.
Были разработаны полуструктурированные вопросники для проведения интервью со следующи- ми ключевыми информантами:
• представители МЗ;
• руководители медицинских учреждений (больницы и ПМСП);
• медицинские работники, включая медсестер, врачей и по возможности акушерок;
• пациенты, клиенты, в том числе подростки;
• партнеры и заинтересованные стороны, включая представителей Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) и Фонда ООН в области народонаселения (ЮНФПА).
Отслеживаемые вмешательства
Учитывая ограниченный объем ресурсов и имеющегося времени для проведения оценки, были определены и проанализированы шесть отслеживаемых вмешательств, для глубинной оценки степе- ни доступности услуг людям, для которых они предназначены и цены на эти услуги. Они включили следующие вмешательства:
• дородовой уход
• ИППП (за исключением ВИЧ-инфекции)
• транспортировка больных новорожденных
• ведение распространенных болезней детского возраста
• медицинские услуги, дружественные к подросткам (в области сексуального и репродуктивно- го здоровья)
• иммунизация.
Полученные результаты проанализированы и представлены в соответствии с шестью основными компонентами ВОУЗ, изображенными на Рисунке 1.
Рисунок 1. Основные компоненты ВОУЗ
Источник: Всеобщий охват услугами здравоохранения [веб-сайт]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 (http://www.who.int/universal_health_coverage/en/, по состоянию на 23 апреля 2019 г.).
Ограничения
Методология основана на триангуляции информации, полученной в процессе анализа докумен- тов, посещений медицинских учреждений и проведения интервью с лицами, определяющими поли- тику, менеджерами здравоохранения, поставщиками услуг и клиентами. Глубина оценки зависит от полноты документов, представленных МЗ и его партнерами, а также от степени репрезентативности посещенных медицинских учреждений и опрошенных ключевых информантов, и от того, в какой мере представленные ими данные отражают национальный контекст и ситуацию. Оценка отслежи- ваемых вмешательств (индикативных показателей), барьеров и проблем системы здравоохранения представляет собой суждение группы оценки, основанное на полученной информации.
Контекст страны
Кыргызстан является суверенным государством в Центральной Азии с населением 6 256 730 человек1. Кыргызстан — не имеющая выхода к морю страна со средним уровнем дохода, которая обрела независимость от Советского Союза в 1991 г. Ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 68 лет для мужчин и 75 лет для женщин2. С момента обретения незави- симости система здравоохранения Кыргызстана претерпела несколько основных реформ в рамках нескольких программ, в том числе «Манас» (1996–2006 гг.), «Манас таалими» (2006–2010 гг.) и совсем недавно — Программы «Ден соолук» (2012–2018 гг.). Реформы были сосредоточены на реструктури- зации стационарной помощи, развитии первичной медико-санитарной помощи, внедрении финан- совых реформ и снижении финансового бремени, связанного с получением медицинской помощи пациентами. Социально-экономические, макроэкономические показатели и показатели расходов на здравоохранение приведены в Таблице 1.
Таблица 1. Социально-экономические и макроэкономические показатели и расходы на здравоохранение в Кыргызстане
Социально-экономические показатели Значение Год Источник
Население, всего (в тыс.) 6 256 730 2018 НСКа
Прирост населения (годовой процент) 1,9% 2018 Всемирный банк
Население в возрасте 0—14 лет (% от общего числа) 32,3% 2018 Всемирный банк Ожидаемая продолжительность жизни при рождении,
всего (лет) 71 2017 Всемирный банк
Инфляция, потребительские цены (годовой %) 3,2% 2017 Всемирный банк Абсолютный уровень нищеты (% населения живущих
ниже национальной черты бедности) 25,6% 2017 Всемирный банк
Безработица, всего (% от общей рабочей силы, смодели-
рованная оценка МОТб) 6.89% 7,2% 2018 Всемирный банк
Макроэкономические показатели
ВВПв на душу населения (в текущих ценах в долл. США) 1281,4 2018 Всемирный банк
Рост ВВП на душу населения (в год) 1,6% 2018 Всемирный банк
Индекс GINI* (оценка Всемирного банка) 27,3% 2017 Всемирный банк
Доходы без учета грантов (% от ВВП) 28% 2017 Всемирный банк
Темпы прироста ВНД на душу населения (годовой %) 3,7% 2018 Всемирный банк ВНДг на душу населения, метод «Атлас» (в текущих ценах
в долл. США) 1220 2018 Всемирный банк
Расходы на здравоохранение
Расходы на общественное здравоохранения в % от ВВП 3,6% 2014 ВОЗ Расходы на здравоохранение на душу населения в между-
народных долл. США (отражающие ППСд) 240,23 2016 Всемирный банк
Расходы на здравоохранение в % от общего государ-
ственного бюджета 11,9% 2014 ВОЗ
Источники: Национальный состав населения [веб-сайт]. Бишкек: Национальный статистический комитет Кыргызской Республики; 2018 (http://stat.kg/en/opendata/category/312/);
Показатели: Всемирный банк: данные [веб-сайт]. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2018 (https://data.worldbank.org/indicator); Европейский портал информации здравоохранения ВОЗ [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014 (https://gateway.euro.who.int/en/), по состоянию на 10 октября 2019 года.
Охват услугами в рамках ВОУЗ измеряется во всем мире с помощью индекса из 16 отслеживаемых индикаторов, четыре из которых относятся к СРЗЗМНДП (Таблица 2).
Аббревиатуры:
aНСК - национальный статистический комитет
бМОТ - международная организация труда
вВВП - валовый внутренний продукт
гВНД - валовый национальный доход
дППС - паритет покупательной способности
* индекс GINI - показатель распределения доходов среди населения
Отслеживаемые показатели Величина Год Источник
Планирование семьи
Доля удовлетворенного спроса на современные методы контрацепции среди женщин в возрасте 15–49 лет, состоящих в официальном или гражданском браке
33,7% 2012 Обследование в области демографии и здравоохра-
нения в Кыргызстане
Доля удовлетворенного спроса на услуги планирования семьи среди замужних женщин
39,4% (24,1% – планируют зачатие;
15,3% – предупре- ждение нежелатель- ной беременности)
2018 КОМПa
Доля замужних женщин, чьи потребности по планирова-
нию семьи не были удовлетворены 19% 2018 КОМП
Дородовое наблюдение и родовспоможение Доля женщин, посетивших службы дородового наблю-
дения четыре или более раз 94,6% 2014 КОМП
Доля женщин, посетивших службы дородового наблю-
дения как минимум 4 раза 94,3% 2018 КОМП
Полный курс вакцинации детей
Доля детей в возрасте одного года, получивших 3 дозы вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша
(АКДС-3) 78,6% 2018 КОМП
Обращение за медицинской помощью при пневмонии Доля детей в возрасте до 5 лет с острыми респиратор- ными симптомами в течение последних 2 недель, обра-
тившихся за медицинской помощью или лечением 57,5% 2018 КОМП
Таблица 2. Охват медицинскими услугами в контексте всеобщего охвата услугами здравоохранения
В Таблице 3 отражены некоторые ключевые показатели СРЗЗМНДП в Кыргызстане.
Таблица 3. Показатели СРЗЗМНДП
Показатель Значение Год Источник
Коэффициент материнской смертности, оценочный 76/100 000 живорождений 28,6/100 000 живорождений
2015 2018
База данных ВОУЗ
«Здоровье для всех»
НСКa Смертность среди детей в возрасте до 5 лет
39,4% (24,1% – планируют зача- тие; 15,3% – предупреждение
нежелательной беременности) 2018 КОМПб НСК
Коэффициент неонатальной смертности
20/1000 живорождений 18,2/1000 живорождений
2018
2017 КОМП
Коэффициент родов в подростковом возрасте (кол-во родов среди женщин в возрасте 15–19 лет в течение 3-х летнего периода, предшествовавшего исследованию, поделенное на среднее число женщин этого возраста за этот период)
50/1000 женщин 2018 КОМП
Процент детей в возрасте 24–35 месяцев, прошедших полный курс вакцинации, рекомендованный в националь-
ном календаре прививок, к своему первому дню рождения 75,3% 2018 КОМП
Аббревиатуры:
aКОМП - кластерное обследование по многим показателям
Управление системой здравоохранения в области СРЗЗМНДП
Программа государственных гарантий (ПГГ) и Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС)
В Кыргызстане внедрена Программа государственных гарантий (ПГГ), в которой гарантированы основные права на основные виды медицинской помощи с официально установленной системой сооплаты за определенные услуги и исследования и определены критерии льгот или освобождения от сооплаты. В настоящее время эти критерии включают 16 медицинских категорий, включая ВИЧ, туберкулез (ТБ) и медицинскую помощь матерям, и охватывают 30 социальных льготных групп, в том числе детей в возрасте до 6 лет и пожилых людей старше 70 лет, домохозяйства, имеющие право на социальную помощь, и получателей государственных пособий.
По данным Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в настоящее время обяза- тельным медицинским страхованием охвачено 74% населения. В соответствии с политикой здра- воохранения, доступ к неотложной и первичной медико-санитарной помощи является всеобщим для всех, независимо от статуса страхования, равно как и услуги, связанные с ключевыми вопро- сами общественного здравоохранения, такими как ВИЧ-инфекция и СПИД, туберкулез и вакцина- ция, которые финансируются за счет национальных программ, поддерживаемых донорами. Для всех официально работающих людей в качестве страхового взноса обязательным является отчисление в размере 2% от заработной платы и 2% страховой взнос от работодателей. Это относительно неболь- шие средства, как в абсолютном, так и в относительном выражении, но ключевые информанты утвер- ждали, что население не желает платить более высокие взносы, поскольку люди не чувствуют, что получают соответствующие услуги за вносимые ими средства, и, как сообщается, при обращении за медицинскими услугами им по-прежнему приходится платить из своего кармана официально и неофициально. Необходимо обеспечить более высокую прозрачность, чтобы население знало о своих правах, а также более четкие механизмы реализации этих прав.
Сообщается, что ФОМС не имеет полномочий заключать контракты (или расторгать контракты) с поставщиками услуг. Фонд обязан по договору финансировать все государственные медицинские учреждения. Неофициально работающий незастрахованный гражданин может приобрести страхо- вой полис за 1012 сом/14,50 долл. США в месяц или 12 000 сомов/172 долл. США в год в любой момент времени (даже после наступления болезни, хотя оформление страхового полиса занимает 14 дней после подачи заявления), что подрывает попытку объединения рисков. Это также может привести к неблагоприятному выбору/отбору, в результате которого потребность человека в страховании пози- тивно соотносится с риском потери трудоспособности, а это означает, что люди получают страховку только после того, как заболевают.
Разветвленная сеть больниц и учреждений ПМСП, обветшалые учреждения со значительными затратами на функционирование и содержание
Одной из важных целей реформы здравоохранения было смещение акцента со стационарного на амбулаторное лечение, особенно на услуги первичной медико-санитарной помощи. Были созданы Центры семейной медицины (ЦСМ) и Группы семейных врачей (ГСВ). Также были реструктурирова- ны многие больницы. Однако сеть больниц до сих пор остается обширной, их сложно содержать вследствие ветхого состояния медучреждений. Чрезмерная госпитализация и избыточное лечение продолжают вызывать беспокойство, особенно в отношении детей, и требуют дальнейших действий.
Население, по-видимому, считает услуги, предоставляемые на уровне первичной медико-санитар- ной помощи, недостаточными, и предпочитает услуги узких специалистов, а также услуги, предо- ставляемые на уровне стационаров.
Относительно низкие расходы на здравоохранение на фоне высоких наличных выплат из кармана и неформальных платежей
Общие расходы на здравоохранение, выраженные в международных долларах по ППС в Кыргыз- стане, очень низкие по сравнению с другими странами Европейского региона ВОЗ (Рис. 2).
Рисунок 2. Общие расходы на здравоохранение на душу населения, Кыргызстан и Европей- ский регион ВОЗ
Источник: Общие расходы на здравоохранение, ППС на душу населения, оценки ВОЗ: Европейская база данных «Здоровье для всех» (HFA-DB) [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019 (https://gateway.euro.who.int/en/indicators/hfa_569-6720-total-health-expenditure-ppp-per-capita-who-estimates/, по состоянию на 1 октября 2019 г.).
Общие расходы на здравоохранение в относительном и абсолютном выражении очень низкие, а уровень смертности среди детей в возрасте до 5 лет относительно высокий по сравнению с другими странами (Рис. 3).
Закон о репродуктивных правах гласит, что подростки могут принимать решения в отношении здоровья, в том числе касающиеся контрацепции и абортов, начиная с 16 лет, однако Закон о защите детей ограничивает самостоятельное принятие решений подростками до достижения ими совер- шеннолетия (18-летнего возраста). В результате этого ни среди пациентов, ни среди медицинских работников нет четкого понимания положений этого закона, что приводит к повышенной уязвимо- сти в отношении здоровья в этой возрастной группе.
Рисунок 3. Смертность детей в возрасте до 5 лет и расходы на здравоохранение в Кыргыз- стане и других странах Европейского региона ВОЗ
Смертность среди детей в возрасте до 5 лет на 1000 живорожденных
Расходы на здравоохранение на душу населения в международных долларах (ППС)
Примечание. Размер круга означает расходы на здравоохранение в государственном секторе в международных долларах (ППС).
Источник: Европейская база данных «Здоровье для всех» (HFA-DB) (https://gateway.euro.who.int/en/datasets/european-health-for-all-database/#health-care-utilization-and- expenditure, по состоянию на 1 октября 2019 г.).
Финансирование системы здравоохранения в области СРЗЗМНДП
Система здравоохранения Кыргызстана пережила резкое сокращение финансирования с момен- та обретения страной независимости в 1991 г. Фактический уровень ВВП и государственных дохо- дов снизился вдвое в середине 1990-х годов, а затем постепенно начался процесс восстановления.
Однако до сих пор темпы экономического роста все еще нестабильны, иногда этот показатель имеет отрицательный характер, и это влияет на государственные инвестиции в здравоохранение (Рис. 4).
Ситуация еще больше осложняется из-за унаследованной от Советского Союза системы здраво- охранения Семашко, которая характеризуется централизацией услуг и избыточной инфраструкту- рой, основанной на предоставлении помощи в основном на уровне больниц.
После обретения независимости система здравоохранения Кыргызстана столкнулась с двумя основными проблемами в отношении финансирования здравоохранения: сокращение государ- ственных расходов и увеличение стоимости товаров и услуг (лекарств и электроэнергии), необ- ходимых для обеспечения функционирования медицинских учреждений. Таким образом, система здравоохранения была вынуждена функционировать в условиях сокращения финансирования, но при более высоких расходах. Как и во всех странах с переходной экономикой, это привело к дефици- ту лекарств, накоплению задолженности и росту «неформальных платежей» за медицинские услуги.
Рисунок 4. Рост ВВП (годовой процент) Кыргызстана
Источник: База данных показателей развития Всемирного банка. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 (https://databank.worldbank.org/source/world- development-indicators/preview/on, доступ по состоянию на 1 октября 2019 г.).
Для решения ситуации в секторе здравоохранения и обеспечения доступа населения к услугам и финансовой защиты, Правительство Кыргызстана утвердило и реализовало три программы стратеги- ческих реформ: «Манас» (1996–2005 гг.), «Манас таалими» (2006–2011 гг.) и «Ден соолук» (2012–2018 гг.).
Правительство также начало увеличивать финансирование сектора здравоохранения (Рис. 5).
Рисунок 5. Расходы на здравоохранение (в % к ВПП), Кыргызстан
Источник: База данных показателей развития Всемирного банка. Вашингтон, округ Колумбия: Группа Всемирного банка; 2019 (https://databank.worldbank.org/source/world- development-indicators/preview/on, по состоянию на 1 октября 2019 г.).
Одним из основных достижений этих реформ стало изменение системы финансирования: разде- ление предоставления услуг и закупок услуг, а также внедрение системы единого плательщика.
Министерство здравоохранения в настоящее время отвечает за предоставление услуг, а ФОМС при Правительстве Кыргызской Республики отвечает за приобретение услуг в рамках полномочий прави- тельства. Несмотря на достигнутый прогресс в области финансовой защиты, доступа к медицинским услугам и их эффективности, улучшение качества медицинской помощи и достижение значительно- го улучшения состояния здоровья населения были менее впечатляющими3.
Поэтому Программа «Ден соолук» была сфокусирована на улучшении качества услуг и улучшении состояния здоровья населения по четырем программным областям:
• сердечно-сосудистые заболевания
• здоровье матери и ребенка
• туберкулез
• ВИЧ / СПИД.
Программа Правительства Кыргызстана по охране здоровья населения и развитию системы здра- воохранения на 2019–2030 гг. — «Здоровый человек — процветающая страна» является четвертой стратегической программой, в которой излагаются направления и приоритеты, связанные с развити- ем системы здравоохранения. Приоритетные направления сформулированы следующим образом:
• общественное здравоохранение
• развитие первичной медико-санитарной помощи
• улучшение и оптимизация системы стационарной медицинской помощи
• развитие неотложной медицинской помощи
• развитие лабораторных услуг
• улучшение обеспечения лекарствами и средствами медицинского назначения
• стратегическое управление сектором здравоохранения
• развитие кадровых ресурсов
• развитие электронного здравоохранения
• финансирование здравоохранения.
Обязательное медицинское страхование
Внедрение системы Единого плательщика в области финансирования здравоохране- ния — ФОМС — позволило создать новую финансовую и организационную структуру с целью более эффективного и справедливого использования средств. За счет аккумулирования бюджетных средств на здравоохранение на национальном уровне, было достигнуто равномерное и справедли- вое распределение средств между учреждениями здравоохранения независимо от экономического положения района или города.
Сильные стороны
Внедрение обязательного медицинского страхования в конце 90-х годов, когда расходы на здра- воохранение снизились с 3,7% ВВП в 1991 г. до 1,9% в 1999 г., позволило частично поддержать учреж- дения здравоохранения и предотвратить резкое падение уровня их финансирования.
В настоящее время права граждан на медицинское обслуживание определяют две программы:
ПГГ, утвержденная Постановлением Правительства №790 от 20 ноября 2015 г. и Дополнительная программа обязательного медицинского страхования (ДП ОМС), утвержденная Постановлением Правительства Кыргызстана №28 от 12 января 2012 г. для амбулаторных пациентов. Обе програм- мы финансируются за счет объединения отчислений из фонда заработной платы (взносов на
3. Кыргызская Республика: заметки политики: обзор государственных расходов— здравоохранение. Вашингтон, ОК: Всемирный Банк; 2014 г. (http://documents.worldbank.org/
curated/en/230751468278103264/Kyrgyz-Republic-Public-expenditure-review-policy-notes-health, по состоянию на 7 октября 2019 г.).
