Laurent SIPROUDHIS
Les nouveaux traitements de l’incontinence anale
• Connaître les nouvelles modalités thérapeutiques.
• Connaître leurs résultats initiaux et leurs indications.
Incontinence fécale
Nouvelles options
thérapeutiques
Incontinence fécale: les enjeux
Options thérapeutiques limitées si
insuffisance du sphincter anal interne
Rééducation
Médicaments
Réparation sphinctérienne
Neuromodulation des racines sacrées
Substitution sphinctérienne
Les choix 2006
Radiofréquence
Neurostimulation périphérique
Matériaux inertes
Radiofréquence
Source électrique (Secca®, Stretta®)
Energie intratissulaire
Contrôle thermique
Escarre de coagulation
Fibrose tissulaire
Technique
Sédation
Anesthésie locale
Antibiothérapie
Ciprofloxacine,
Métronidazole
Générateur 465 kHz
2-5W
22G
90s
85°C mais
refroidissement de la base de l’aiguille
CCFI
14 14
9 9
6 5
0 1 2 3 6 12 MOIS
(neuro)stimulation (modulation) périphérique (centrale)
Techniques cible hypothétique ???
pariétale directe dépolarisation des mécanorécepteurs afférents
pudendale transvaginale, pénienne &
clitoridienne
stimulation sympathique béta adrénergique
suprapubienne & dermatomes S2S3 modulation de la réponse viscérale autonome
spinale sacrée directe inhibition spinale et supraspinale
complexe (a. motrices, inh. sympathique
tibiale postérieure comparable ?
A Shafik et al 2003
Méthode de Stoller
Nerf tibial postérieur
Mixte sensitivomoteur
L4-S3
Aiguille 34G
Mise en place 30 minutes
Générateur 9V
Intensité 0.5 à 10 mA
Impulsion 200 microsec.
Durée 20 minutes/J/4s
N = 32, âge 38±6,7ans, suivi 22±4,6 mois
17,4 18,2 18,6
1,7
8
14,8
17 10 5
inclusion
fin de stimulation
A Shafik et al 2003
N=10, âge 35-78 (62 ans)
5
13
6
13
15
12 13
17 15
4
2 3
2
10
8
5
3
1
15
4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
inclusion
fin de stimulation
M Queralto et al 2005
Matériaux inertes
L’agent idéal
Biocompatible
Hypo-allergénique
Non immunogène
Non carcinogène
Stable (diamètre>80 µm)
Faciles à implanter
Options des agents « plastiques »
Teflon (Polytef™)
Graisse autologue
Collagène purifié de boeuf(Gax™)
Collagène purifié de porc (Permacol™)
Silicone (PTQ™)
Oxyde de zirconium (Durasphère™)
Hydroxy-apatite (Coaptite™)
Acide hyaluronique (Zuidex™)
Polyacrylamide (Bulkamid™)
Fibroblastes et
myoblastes (Cellules souches autologues)
Autres
Options des agents « plastiques »
Teflon (Polytef™)
Graisse autologue
Collagène purifié de boeuf(Gax™)
Collagène purifié de porc (Permacol™)
Silicone (PTQ™)
Oxyde de zirconium (Durasphère™)
Hydroxy-apatite (Coaptite™)
Acide hyaluronique (Zuidex™)
Polyacrylamide (Bulkamid™)
Fibroblastes et
myoblastes (Cellules souches autologues)
Autres
méthodes
Durasphère™ PTQ™
ambulatoire ambulatoire
pas d’anesthésie anesthésie locale
pas d’antibioprophylaxie antibioprophylaxie injection directe trans anale injection péri anale
sous muqueuse intersphinctérienne
matériel de sclérose hémorroïdaire pistolet d’injection spécifique
1 à 4 sites 3 sites
2 ml par site 2,5 ml par site
Score symptomatique et EVA de QdV
14,5
4
10
7 7
9
5
9
4
9,5
3
10
Inclusion 1,5 3 6 9 12
Score EVA
Score symptomatique et EVA de QdV
14,5
4 10
7 7 9
5 9
4
9,5
3 10
Inclusion 1,5 3 6 9 12
Score EVA 15
4 11
8
10 9
8 9 10 8
11
4
Inclusion 1,5 3 6 9 12
Score EVA
Sous contrôle EE Sans contrôle EE
23
38 27 35
106 116 112 121
Repos A Repos B CV A CV B
avant après
Incontinence fécale: score>8/20
Échec des thérapeutiques conventionnelles
Lésions ou insuffisance du SAI
Pas de lésion du sphincter anal externe
Pas de chirurgie passée du rectum
N = 44 2005 (01 à 03)
âge 64.3± 9 ans
Incontinence aux selles solides: 81 %
Garnitures permanentes: 81%
Options thérapeutiques
52
89
43
23
diététiques rééducation médicaments chirurgie
N=44
Randomisation
Sérum salé
N=22 Implants PTQ
N=22
Evaluation aveugle
2 6 & 12 semaines Evaluation aveugle 2 6 & 12 semaines
Re traitement
Amélioration….à 3 mois
61 50
45 39
score Inc selles solides
selles liquides
QOL
N=44
CCF
14,2
12,2
11,6
inclusion 6 semaines 12 semaines N=44
Amélioration….
68 50
50 45
55 50 41
32
score Inc selles solides
selles liquides
QOL
Traitement Placebo
CCF
14,611,6 11,4
13,8
12,8
11,7
inclusion 6 semaines 12 semaines Placebo
traitement
Restauration sphinctérienne
85
29 31
86
22
52
J5 J30
contrôles lésions implants myofibr.
Unités motrices
Dis Colon Rectum 2004; 47: 1982–1989
27
13,3 8,7
5,3
FISI CCFI
avant après
Difficultés…
Mise en place d’essais de recherche clinique
Trop d’essais ouverts
Essais contrôlés versus placebo
Réponse élevée sous placebo
Essai biofeedback Christine Norton
Essai neuromodulation Anne Marie Leroi
Essais non publiés….
Mécanismes de l’incontinence démembrés
Incontinence est symptôme et non maladie
Détachement vis-à-vis des étiologies classiques
Conclusions
Les techniques innovantes:
Améliorer l’incontinence fécale
« Alléger » les procédures
Diminuer la morbidité des gestes
Le niveau d’amélioration de l’incontinence est modéré (pertinence clinique).
