Gastroenterologe 2009 · 4:191–192 DOI 10.1007/s11377-009-0318-y Online publiziert: 7. Mai 2009 © Springer Medizin Verlag 2009 M. Fried1 · W.E. Schmidt2 1 Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Zürich 2 I. Medizinische Klinik, Klinikum der Ruhr-Universität-Bochum, St. Josef-Hospital, Bochum
Ösophagus- und
Magenkarzinom
Einführung zum Thema
Die Karzinome des Ösophagus und des Magens gehören zu den häufigsten ma-lignen Tumoren und tragen erheblich zur Karzinommortalität bei. Große Fort-schritte in der Diagnostik dieser Tumoren mit einem deutlich verfeinerten Staging sind in den letzten Jahren zu verzeichnen. Dies führte zu einer zunehmend differen-zierten, stadiengerechten Therapie. Auch bei der Behandlung dieser Tumoren im lo-kal fortgeschrittenen Stadium ist es durch Entwicklung multimodaler Therapiestra-tegien zu großen Fortschritten gekom-men. So haben optimierte Verfahren der Chemotherapie und Radiochemothera-pie einen signifikanten, positiven Einfluss auf das Überleben der betroffenen Pati-enten, was neuere Daten belegen. Die en-doskopische Therapie wurde in den letz-ten Jahren weiterentwickelt und belegt ei-nen zunehmend wichtigeren Platz in der Behandlung von Frühformen dieser Tu-moren. Neuere operative Verfahren wur-den entwickelt und evaluiert mit im Ver-gleich zu früheren Verfahren deutlich bes-seren Ergebnissen bei geringerer Morbi-dität. In diesem Heft werden die neuesten Entwicklungen auf diesem wichtigen Ge-biet durch ausgewiesene Experten darge-stellt und kritisch für die Anwendung in der ärztlichen Praxis gewichtet.
Neben den bekannten Risikofaktoren wie Alkohol und Rauchen sind heute Um-weltfaktoren und das Übergewicht in den Vordergrund getreten. So kann das sel-tenere Auftreten der Magenkarzinome zumindest teilweise durch veränderte Er-nährungsgewohnheiten, insbesondere die seltenere Verwendung von Salz zur Kon-servierung von Nahrungsmitteln, erklärt werden. Wahrscheinlich haben auch die Eradikation des H. pylori und seine
sel-tenere Verbreitung in den westlichen Län-dern einen Beitrag zur verminderten In-zidenz des Magenkarzinoms geleistet, ob-wohl die Datenlage weiterhin nicht ein-deutig ist. Bemerkenswert ist der deut-liche Anstieg des Adenokarzinoms des Ösophagus im Vergleich zum Plattene-pithelkarzinom, der zumindest teilweise durch die Kausalkette Übergewicht und gastroösophagealer Reflux erklärt wer-den kann.
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Optimierte Radiochemo-
therapie-Verfahren
haben das Überleben
signifikant verbessert
Die neuen, differenzierteren therapeu-tischen Verfahren benötigen eine entspre-chend verfeinerte Diagnostik und stan-dardisierte Staging-Verfahren, die unter anderem auch die Endoskopie mit „nar-row band imaging“, die Endosonographie, das Spiral-CT von Thorax und Abdomen und, beim Ösophaguskarzinom und Ade-nokarzinom des ösophagogastralen Über-gangs, die Positronenemissionstomogra-phie (PET oder PET-CT) einschließen. Beim Magenkarzinom kann mit einer Staging-Laparoskopie eine okkulte Peri-tonealkarzinose ausgeschlossen werden, was für Therapie und Prognose eine ent-scheidende Bedeutung haben kann. Der Stellenwert neuerer endoskopischer Ver-fahren, wie die konfokale Laserendomik-roskopie und die Endozytoskopie, bleibt unklar und ist Gegenstand von aktuellen Studien.
Die Chemotherapie und die Radio-chemotherapie haben heute einen etab-lierten Platz in der Behandlung des Öso-phagus- und des Magenkarzinoms,
insbe-sondere als perioperative Therapie beim Magenkarzinom und als präoperative, neo- adjuvante Therapie beim Ösophaguskar-zinom. So führt die multimodale Thera-pie bei der Behandlung von lokal fortge-schrittenen Magen- und Ösophaguskar-zinomen zu einer Verbesserung der Pro-gnose. Beim Magenkarzinom sind neuere Verfahren, wie monoklonale EGFR-Anti-körper, Anti-VEGF-Antikörper oder Ca-tumaxomab, ein intraperitoneal verab-reichter Antikörper gegen ein epitheliales Adhäsionsmolekül, Gegenstand von kont-rollierten Studien.
Beim Plattenepithelkarzinom hat sich in den tieferen Stadien 1 und 2 die allei-nige chirurgische Behandlung, bei den höheren Stadien die neoadjuvante Radio-chemotherapie möglichst mit einer transt-horakalen En-bloc-Ösophagektomie und Zweifeld-Lymphadenektomie (Abdomen und Mediastinum/Thorax; D2-Lymph-knotendissektion, D2-LAD) durchgesetzt. Diese zeigt bessere Ergebnisse als die de-finitive Radiochemotherapie. Der Stellen-wert der minimal-invasiven Ösophagek-tomie ist noch unklar. Erste Ergebnisse aus amerikanischen und japanischen Zen-tren sind ermutigend, aber randomisierte Studien fehlen noch.
Bei den Adenokarzinomen des ösoph-agogastralen Übergangs hat sich die Klas-sifikation nach Siewert durchgesetzt und dient der optimalen Therapieplanung. Neben den Standardverfahren der transt-horakalen En-bloc-Ösophagektomie mit Lymphadenektomie und hoch intrathora-kaler Anastomose für den Typ I (Barrett-Karzinom) sowie der transhiatal erwei-terten Gastrektomie mit Lymphadenek-tomie im unteren Mediastinum und D2-LAD und Rekonstruktion durch
supradia-191
phragmale Ösophagojejunostomie Roux-Y wird in den letzten Jahren bei Frühkar-zinomen die limitierte chirurgische Re-sektion mit gestielter Jejunuminterpositi-on erprobt. Erste Ergebnisse sind vielver-sprechend.
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Die endoskopische
Mukosaresektion kann
immer häufiger eine
Operation ersparen
Beim Magenkarzinom ist die totale Gas-trektomie nur noch bei Tumoren des obe-ren und mittleobe-ren Drittels und bei Linitis plastica indiziert. Bei distalen Magenkar-zinomen wird heute eine 4/5 (sog. subto-tale)-Resektion favorisiert. Nach den auf-sehenerregenden Resultaten japanischer Chirurgen mit einer standardisierten er-weiterten D2-LAD stehen jetzt auch Stu-dien aus westlichen Ländern, die diese aufwendige Technik evaluiert haben, zur Verfügung. Die D2-LAD hat in der hol-ländischen Multicenterstudie gegenüber der eingeschränkten D1-LAD im Stadi-um IIIA signifikante Vorteile aufzuwei-sen. Sie ist heute das Verfahren der Wahl in Zentren. Eine Erweiterung der Lymph-knotendissektion über das Komparti-ment 2 (sog. D3- oder D4-LAD) hinaus ist aber nach der neuesten randomisier-ten Studie aus Japan nicht indiziert.
Einen besonderen Stellenwert zur Pla-nung einer limitierten Resektion und
LAD bei Frühkarzinomen könnte neuen Methoden, wie der Kombination von prä-operativer radioaktiver Markierung und intraoperativer Farbstoffmarkierung der ersten drainierenden Wächter-Lymph-knoten („dual mode sentinel node tech-nique“), zukommen. Auch für das Ma-genkarzinom sind minimal-invasive Tech-niken und limitierte Resektionen entwi-ckelt worden. Diese beinhalten zum Bei-spiel die laparoskopische/offene pylorus-erhaltende distale Magenresektion beim Magenfrühkarzinom im unteren Drittel. Diese Techniken sind in Japan entwickelt worden und bedürfen der weiteren Evalu-ation in westlichen Zentren.
Bemerkenswert sind die Forschritte bei der Behandlung von Frühkarzinomen des Magens und insbesondere des Ösophagus durch eine endoskopische Mukosaresekti-on, die immer mehr Patienten eine Opera-tion ersparen. Auch hier ist die Datenlage noch begrenzt, und weitere Erfahrungen sind nötig, um die Grenzen der Indikati-onen und den Langzeitverlauf besser ab-schätzen zu können. Jedoch haben diese Techniken schon heute einen etablierten Platz in der Behandlung von Frühkarzi-nomen des Ösophagus und des Magens, sofern sie auf die Mukosa beschränkt sind (sogenannte T1a-Tumoren).
Die Therapie der Ösophagus- und Ma-genkarzinome hat große Fortschritte ge-macht, ist jedoch auch deutlich differen-zierter geworden. Diese Komplexität setzt
erfahrene interdisziplinäre Teams von spezialisierten Chirurgen, Gastroentero-logen, Onkologen und Radioonkologen voraus. Patienten mit diesen Tumorer-krankungen sollten deshalb bevorzugt in spezialisierten Einrichtungen behandelt werden, um ein möglichst optimales Be-handlungsergebnis zu erzielen. M. Fried W.E. Schmidt
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. M. Fried Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie, Universitätsspital Zürich Rämistr. 100, 8091 Zürich Schweiz michael.fried@usz.chProf. Dr. W.E. Schmidt
I. Medizinische Klinik, Klinikum der Ruhr-Universität-Bochum, St. Josef-Hospital, Gudrunstr. 56, 44791 Bochum wolfgang.schmidt@ ruhr-universitaet-bochum.de
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