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Evaluation et prise en charge des troubles du comportement alimentaire: une expérience clinique à Genève
ORTIZ, Nadia, et al.
Abstract
Afin de répondre au mieux aux besoins des patients souffrant de troubles alimentaires, tout en tenant compte des recommandations d'organismes experts, les Espaces de soins pour les troubles du comportement alimentaire (ESCAL) du Service de psychiatrie de liaison et intervention de crise des HUG ont mis sur pied une évaluation approfondie (multifactorielle et multidisciplinaire), ainsi qu'un programme spécialisé avec des intensités de soins individualisées et des objectifs de prise en charge régulièrement réévalués. Les facteurs somatiques font partie intégrante de l'évaluation et de la prise en charge en collaboration avec les médecins généralistes mais le poids n'est pas le seul facteur d'évolution. Le suivi psychiatrique est multidisciplinaire et prend en compte l'entourage du patient, son insertion sociale, ainsi que les comorbidités psychiques qui sont fréquentes.
ORTIZ, Nadia, et al . Evaluation et prise en charge des troubles du comportement alimentaire:
une expérience clinique à Genève. Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 637, p. 351-353
PMID : 30724538
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:145023
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PSYCHIATRIE DE LIAISON
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6 février 2019
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Evaluation et prise en charge des
troubles du comportement alimentaire : une expérience clinique à Genève
Afin de répondre au mieux aux besoins des patients souffrant de troubles alimentaires, tout en tenant compte des recommanda- tions d’organismes experts, les Espaces de soins pour les troubles du comportement alimentaire (ESCAL) du Service de psychiatrie de liaison et intervention de crise des HUG ont mis sur pied une évaluation approfondie (multifactorielle et multidisciplinaire), ainsi qu’un programme spécialisé avec des intensités de soins individualisées et des objectifs de prise en charge régulièrement réévalués. Les facteurs somatiques font partie intégrante de l’évaluation et de la prise en charge en collaboration avec les médecins généralistes mais le poids n’est pas le seul facteur d’évolution. Le suivi psychiatrique est multidisciplinaire et prend en compte l’entourage du patient, son insertion sociale, ainsi que les comorbidités psychiques qui sont fréquentes.
Eating Disorders assessment and care : a clinical experience in Geneva
In order to meet the needs of patients suffering from eating disorders and to follow the guidelines of experts, the specialised program for eating disorders of Liaison psychiatry and crisis intervention service in Geneva University Hospitals (HUG) has developed a detailed evalua- tion (multifactorial and multidisciplinary) and a program with a conti- nuum between outpatient treatment, day care and hospitalisations.
The psychotherapy is individualized and goals are regularly assessed.
Somatic factors are part of evaluation and care in collaboration with general practitioners but weight (gain or loss) is not the only impro- vement target. Psychiatric treatment is multidisciplinary and takes into account patient’s personal environment, social inclusion and the frequent psychological comorbidities.
INTRODUCTION
Les troubles du comportement alimentaire (TCA) sont des problèmes fréquents dans notre société, dont les causes sont multiples (biologiques, psychologiques, interpersonnelles, socioculturelles) et les conséquences (physiques, psycholo- giques et sociales) peuvent être graves. En effet, selon une étude de l’Office fédéral de la santé publique,1 3,5 % de la population suisse souffre au moins une fois dans sa vie de TCA, tels que l’anorexie, la boulimie ou l’hyperphagie boulimique ; le taux
de prévalence sur la vie entière est presque quatre fois plus élevé chez les femmes (5,3 %) que chez les hommes (1,5 %).
Toujours selon la même étude,1 les personnes souffrant de TCA ont significativement plus de problèmes psychiques concomitants que les personnes sans TCA, de même qu’une qualité de vie réduite. Plus spécifiquement dans l’anorexie, le taux de mortalité est le plus élevé de toutes les maladies psychiatriques confondues.2 Néanmoins, l’évaluation et la prise en charge précoces des TCA favorisent leur pronostic, avec un risque diminué de chronicité et de complications somatiques, psychologiques ou sociales,3,4 ce qui constitue un enjeu majeur de santé publique.
ÉVALUATION DES TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE
Selon le National institute for health and care excellence (NICE),5 l’évaluation des patients chez qui l’on suspecte un TCA devrait être multifactorielle et inclure, d’une part, une évaluation soma- tique comportant un examen des effets potentiels de la malnutri- tion ou des comportements compensatoires. D’autre part, elle devrait inclure une appréciation des problèmes de santé mentale communément associés aux TCA dont notamment la dépression, l’anxiété, les comportements autodommageables et les troubles obsessionnels compulsifs.
Ainsi, face à l’importance de l’évaluation des TCA et à partir des lignes directrices émises par les organismes experts, les Espaces de soins pour les troubles du comportement alimentaire (ESCAL) du Service de psychiatrie de liaison et intervention de crise des HUG ont mis sur pied une évaluation multifactorielle et multidisciplinaire sur une journée entière comprenant :
• Une évaluation infirmière (entretien semi-structuré).
• Une évaluation psychiatrique (entretien clinique, ques- tionnaires standardisés).
• Un bilan nutritionnel (constantes, ECG, bilan sanguin, bio-impédancemétrie).
• Une observation du comportement alimentaire lors d’un repas.
Toute personne, dès 16 ans, peut être adressée, par un profes- sionnel de la santé mais également par l’entourage. La personne peut bien sûr aussi prendre contact d’elle-même. Les résultats de l’évaluation lui sont restitués dans un délai maximum de deux semaines et un rapport, ainsi que des propositions de prise en soins, sont transmis au médecin et/ou psychologue traitant.
NADIA ORTIZa, MARIE MY LIEN REBETEZa, Dr CHRISTEL ALBERQUEa et Pr GUIDO BONDOLFIa Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 351-3
a Espaces de soins pour les troubles du comportement alimentaire, Service de psychiatrie de liaison et intervention de crise, HUG,15, rue des Pitons, 1205 Genève nadia.ortiz@hcuge.ch
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Quelques chiffres
De février 2017 à octobre 2018, 179 personnes (96 % de femmes), âgées entre 16 et 66 ans (moyenne (M) = 30,45 ; écart-type (ET) = 12,72) ont été évaluées ; 33 % ont pris contact d’elles- mêmes, 22 % ont été adressées par leur médecin traitant, 19 % par leur psychiatre ou psychologue, 18 % par d’autres profes- sionnels de la santé et 7 % par leur entourage. Un diagnostic de TCA a été retenu chez 89 % des personnes évaluées (voir la figure 1 pour la répartition des TCA), avec dans 64 % des cas une ou plusieurs comorbidités (majoritairement des troubles de l’humeur et/ou des troubles anxieux).
Presque la moitié (43 %) des personnes évaluées avec TCA étaient âgées de 18 à 24 ans ; 26 % de 25 à 34 ans, 21 % de 35 à 49 ans, et presque 10 % de 50 ans et plus (voir la figure 2 pour la répar- tition des TCA en fonction des différentes tranches d’âge).
La durée moyenne du TCA était de 3,75 ans (ET = 3,16) pour la tranche d’âge 18-24 ans, de 10,55 ans (ET = 5,37) pour la tranche d’âge 25-34 ans, de 16,55 ans (ET = 9,74) pour la tranche d’âge 35-49 ans et de 25,63 ans (ET = 16,88) pour les personnes âgées de 50 ans et plus.
Suite à l’évaluation, 130 personnes ont été adressées à notre programme de prise en charge et 49 personnes ont été réo- rientées.
PRISE EN CHARGE DES TCA
Parmi les 130 personnes adressées au programme de prise en charge d’ESCAL, 3 % ont été adressées à l’Unité de psychiatrie hospitalière adulte (UPHA, à l’Hôpital cantonal), 74 % à notre hôpital de jour et 20 % à notre consultation. Un autotraite- ment par internet pour la boulimie a également été proposé à quelques personnes (3 %). Ainsi, ESCAL est une structure de soins spécialisés et individualisés avec différentes intensités, visant à s’adapter au mieux aux besoins des patients. En accord avec les directives énoncées par le NICE5 concernant la prise en charge des TCA, le suivi est à la fois somatique (en collabo- ration étroite avec le médecin traitant), psychothérapeutique (thérapie cognitivo-comportementale et approche familiale), multidisciplinaire, et inclut le réseau de soins et la famille (en particulier pour l’anorexie). Concernant le traitement psycho- trope, il n’existe pas de consensus. Plusieurs traitements ont été proposés, mais avec des limitations au niveau de la cohorte.
Certaines études6 ont montré que la fluoxétine était efficace pour lutter contre la dépression souvent associée, mais aussi pour permettre aux patients de maintenir un poids normal obtenu après une hospitalisation. Le poids n’est toutefois ni considéré comme le seul facteur d’évolution dans le cas de l’anorexie, ni comme l’objectif principal dans le cas de la boulimie ou de l’hyperphagie boulimique (les patients sont informés que le traitement n’aura que peu d’impact sur le poids). Par ailleurs, quelle que soit l’intensité des soins, des objectifs de prise en charge sont définis en collaboration avec les patients et réévalués régulièrement lors de réunions cliniques.
Unité de psychiatrie hospitalière adulte (UPHA)
L’UPHA accueille les patients nécessitant des soins en milieu hospitalier à la fois psychiatriques et somatiques (médecine générale) et, dans ce cadre, sont également suivis des patients présentant des TCA sévères.
Lorsque le patient arrive dans l’unité, la plupart du temps, le risque vital est engagé. Aussi, après une phase d’observation initiale de trois jours, les objectifs individuels sont définis. Le programme de soins de l’UPHA pour les patients avec un TCA se compose de soins diversifiés, spécialisés et individualisés avec une prise en charge somatique intégrée grâce au plateau technique de l’hôpital cantonal et un suivi psychiatrique individuel avec entretiens quotidiens (médicaux et/ou infirmiers) basés essen- tiellement sur la psychothérapie cognitivo-comportementale.
La prise en charge somatique inclut une surveillance somatique intensive, un programme de soins intensifs en chambre indivi- duelle dans un environnement avec encadrement strict afin d’éviter un syndrome de renutrition, une pesée aléatoire sans communication du poids dans un premier temps, un bilan hydro- alimentaire avec chaise percée en chambre. La prise en charge psychiatrique est également complétée par un suivi familial une fois par semaine, basé sur la psychothérapie systémique qui a montré son efficacité dans la prise en soin des TCA en raison de la fonction relationnelle du symptôme anorectique.
A cela s’ajoute un programme groupal avec repas thérapeu- tiques hebdomadaires (en présence de la psychomotricienne, de l’ergothérapeute et d’un infirmier), la psychomotricité, l’ergothérapie et une activité physique dès que l’état somatique le permet. Les repas accompagnés, les séances de physiothérapie, de psychomotricité et d’ergothérapie sont proposés également
% 37
6 7 12
44
13 29
50
12
73 59
31
7 7 6 7
80 70 60 50 40 30 20 10
0 18-24 ans 25-34 ans 35-49 ans ≥ 50 ans
Boulimie Hyperphagie boulimique
Anorexie Autre TCA
FIG 2 Répartition des TCA en fonction des tranches d’âge TCA : troubles du comportement alimentaire.
21
40
%
31
9 45
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Anorexie Boulimie Hyperphagie Autre TCA
boulimique
FIG 1 Répartition des TCA pour l’ensemble de la population évaluée TCA : troubles du comportement alimentaire.
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en individuel. Dans ce contexte, le programme de soins est revu une fois par semaine. Un cadre thérapeutique cohérent et stable est indispensable dans la prise en soins des TCA puisqu’il permet au patient d’éprouver la fiabilité des soignants et la continuité de leur présence.7 Lorsque le suivi est possible en ambulatoire, l’intensité de soins est adaptée aux besoins des patients avec un programme individualisé.
Hôpital de jour
Le suivi en hôpital de jour offre au patient une approche intensive et multidisciplinaire, en individuel et en groupe, plusieurs jours par semaine. Le programme groupal proposé est spécifique à chaque problématique alimentaire. Pour les patients souffrant d’anorexie/boulimie, des groupes hebdomadaires de psycho- motricité, de psychothérapie, de psychoéducation, d’accom- pagnement dans les difficultés de la vie quotidienne ainsi que des repas thérapeutiques sont possibles. Pour les patients souffrant d’hyperphagie boulimique, des groupes de psycho- thérapie, de psychomotricité/approche corporelle et des repas thérapeutiques sont proposés. Le programme de soins est indivi- dualisé pour chaque patient afin de tenir compte à la fois de la sévérité des symptômes et de l’insertion (ou réinsertion) sociale (professionnelle ou scolaire).
Consultation
Le suivi en consultation est moins intensif et caractérisé par une prise en soins multidisciplinaire en individuel, avec différentes approches psychothérapeutiques (cognitivo-comportementale, psychodynamique et systémique).
Autotraitement par internet pour la boulimie
L’autotraitement par internet pour la boulimie permet quant à lui un accès aux soins plus flexible avec un psychologue référent.
Enfin, l’intégration de l’entourage du patient et de son réseau médico-social étant primordiale, ESCAL propose des groupes mensuels pour les patients et leurs proches, de psychoéducation pour les proches, ainsi que des entretiens réguliers de famille et de réseau.
CONCLUSION
Comme nous l’avons vu, les TCA sont des problèmes fréquents dans notre société, dont les conséquences peuvent être graves.
L’évaluation et la prise en charge de ces troubles représentent donc un enjeu majeur de santé publique et un défi important.
C’est pourquoi, une évaluation multifactorielle et multidisci- plinaire s’adressant à toute personne dès 16 ans chez qui l’on suspecte un TCA a été mise sur pied à ESCAL. Cette évaluation permet de définir une prise en charge taillée sur mesure tenant compte à la fois des aspects somatiques et des comorbidités psychiatriques qui sont nombreuses. Le patient peut être ensuite adressé au réseau de soins ou suivi au sein d’ESCAL. Le pro- gramme de prise en charge d’ESCAL répond donc, tout comme l’évaluation, aux recommandations d’organismes experts comme le NICE, et offre des soins spécialisés, en ambulatoire et en hospitalier, avec des intensités personnalisées et adaptées à la situation somatique, psychiatrique et sociale de chaque patient.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
Remerciements : Nous remercions Monique Zuppinger et l’ensemble de l’équipe d’ESCAL pour leur contribution à la récolte des chiffres présentés dans cet article.
1 Schnyder U, Milos G, Mohler-Kuo M, et al. Prävalenz von Essstörungen in der Schweiz. Etude menée sur mandat de l’Office Fédéral de la Santé Publique.
Berne : OFSP, 2012.
2 Arcelus J, Mitchell A, Wales J, et al. Is there an elevated mortality rate in ano- rexia nervosa and other eating disorders ? a meta-analysis of 36 studies. Arch Gen
Psychiatry 2011;68:724-31.
3 *Schmidt U, Brown A, McClelland J, et al. Will a comprehensive, person-centered, team-based early intervention approach to first episode illness improve outcomes in eating disorders ? Int J Eat Disord 2016;49:374-7.
4 Treasure J, Russel G. The case for early intervention in anorexia nervosa : theore-
tical exploration of maintaining factors.
Br J Psychiatry 2011;199:5-7.
5 **National Guideline Alliance. Eating disorders : recognition and treatment.
London : National Institute for Health and Care Excellence, 2017.
6 *Beumont P, Hay P, Beumont D, et al.
Australian and New Zealand clinical prac- tice guidelines for the treatment of ano-
rexia nervosa. Aust N Z J Psychiatry 2004;38:659-70.
7 **Corcos M, Agman G, Bochereau D, et al. Troubles des conduites alimentaires à l’adolescence. In : Encyclopédie médico- chirurgicale. Paris : Elsevier, 2002.
*à lire
**à lire absolument Une évaluation et une prise en charge précoces favorisent le pronostic
L’évaluation doit être multifactorielle et pluridisciplinaire Une prise en charge taillée sur mesure permet de tenir compte à la fois des aspects somatiques, psychiatriques et sociaux
IMPLICATIONS PRATIQUES
