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A
près le sein, le côlon et la prostate, le dépistage du carcinome bronchique fait son entrée dans le grand débat du dépistage des cancers. Dans les années 70, plusieurs études avaient dé- montré que le dépistage systématique du cancer du poumon par radio- graphie thoracique n’améliorait pas l’espérance de vie de ceux qui s’y soumettaient. En 2011 cependant, paraît la NLST (National Lung Scree- ning Trial),1 une très grande étude randomisée-contrôlée, sponsorisée par les pouvoirs publics américains, qui montre que le dépistage annuel par CT thoracique à faible dose sur une population à risque (fumeurs de plus de 55 ans) entraîne une diminution de la mortalité spécifique de 20%.L’étude comportait 26 700 sujets dans le groupe dépisté et 26 700 dans le groupe témoin. Exprimée en NNS (num ber needed to screen), l’étude montre qu’il faut soumettre 320 sujets à risque à un CT thoracique annuel pendant deux ans (donc trois CT, aux temps 0, 1 et 2 ans) pour guérir un cancer du poumon. Cette étude, ainsi que la problématique du dépistage du cancer bronchique sont exposées dans l’arti cle de Lazor et coll. publié dans le présent numéro de la Revue Médicale Suisse. La NLST a incité, cette année déjà, certains membres du corps médical suisse à proposer la mise sur pied d’un programme de dé- pistage du cancer pulmonaire au niveau national.
Quelle serait la charge financière d’un tel programme sur une période de deux ans ? Le prix de trois CT thoraciques par participant, auquel il convient d’ajouter les investigations consécutives à la découverte d’un nodule pulmonaire de nature indéterminée. Ainsi, la NLST montre que sur 320 sujets participant au dépistage, 125 ont eu au moins un CT positif pour un nodule suspect, ce qui a entraîné 88 CT itératifs supplémentaires, 12 PET-CT, 6 bronchoscopies, 3 ponctions transthoraciques et 5 chirurgies exploratrices, pour obtenir finalement un cancer pulmonaire opéré. Un économiste de la santé muni d’une calculette peut donc facilement chif- frer le prix d’un cancer guéri par le dépistage et ce prix n’est pas négli- geable. Il faut rappeler que l’indication à ces examens a été décidée de cas en cas, selon les règles de l’art, par les centres d’excellence qui parti- cipaient à l’étude NLST, sur des participants qui avaient été recrutés se- lon des critères d’inclusion rigoureux. Il est probable qu’un programme national de dépistage dans la population générale entraînerait un nombre et une variété plus importants d’examens complémentaires.
Qui doit porter la charge financière d’un tel programme ? Théoriquement, l’examen de dépistage lui-même devrait être à la charge du demandeur ou d’un programme de santé publique. Dans la pratique, cependant, il est facile de le faire passer pour un examen diagnostique, comme cela se fait pour le dépistage du cancer colique. Mais à la différence de la coloscopie, qui est un examen définitif, on a vu plus haut que le CT thoracique va en- gendrer une cascade d’examens de vérification qui sont clairement à la charge de l’assurance-maladie, du moment qu’un nodule suspect a été
Dépistage
«… à la différence de la coloscopie, le CT thoracique va engendrer une cascade d’examens de vérification …»
éditorial
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 21 novembre 2012 2203
Editorial
T. Rochat L. P. Nicod
Thierry Rochat
Médecin-chef du Service de pneumologie HUG, Genève
Laurent P. Nicod
Médecin-chef du Service de pneumologie CHUV, Lausanne Articles publiés
sous la direction des professeurs
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découvert. Ce problème a été récemment mis en évidence par une initia- tive de notre caisse nationale accident (SUVA). Elle propose à tous ses assurés fumeurs qui ont été exposés à l’amiante, un CT thoracique «gratuit»
de dépistage du cancer bronchique, en précisant immédiatement que les frais d’investigation des nodules pulmonaires découverts seront à la charge de l’assurance-maladie (avec franchise et participation du patient !).
Le médecin ne peut rester neutre devant l’explosion des coûts de la santé, au risque de se voir imposer par les pouvoirs publics et l’assurance-
maladie des limitations pour des actions médicales qu’il estime nécessaires et, à l’in- verse, de voir s’instaurer des rembourse- ments pour des actions qui ne lui paraissent pas prioritaires. On ne peut endosser un programme de dépistage du cancer du pou- mon par CT thoracique à faible dose si une analyse coût-efficacité ne démontre pas d’abord un rapport raisonnable.
Ce n’est pas le cas actuellement.2
La NLST n’en reste pas moins remarquable et aucun autre pays ne pourra sans doute produire une étude de cette ampleur. Cependant, on attend avec intérêt, pour 2014, les résultats de l’étude européenne NELSON, conduite aux Pays-Bas et en Belgique sur plus de 10 000 participants, ré- partis en deux bras, avec un suivi de dix ans et une méthodologie rigou- reuse.3
Il faut aussi relever que, à la différence du PSA (Prostate specific antigen) pour la prostate, le CT thoracique est un instrument utilisé pour de mul- tiples indications autres que le dépistage du cancer bronchique. Le prati- cien est fréquemment confronté aujourd’hui à un «dépistage involontaire», qui révèle un nodule pulmonaire inattendu chez un patient fumeur. En dehors de la problématique du dépistage systématique qui, on l’a vu, n’est pas résolue, des études comme NLST et NELSON constituent une mine d’informations précieuses qui permettront d’harmoniser la prise en charge de ces «incidentalomes» entre les différents centres, d’établir les normes de qualité des examens effectués et de minimiser leur morbidité.
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«… aucun autre pays ne pourra sans doute produire une étude de cette
ampleur …»
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Bibliographie
1 Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomo- graphic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
2 Goulart BHL, Bensink ME, Mummy DG, et al.
Lung cancer screening with low-dose computed tomo graphy : Costs, national expenditures, and cost- effectiveness. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:
267-75.
3 Van Iversel CA, de Koning HJ, Draisma G, et al.
Risk-based selection from the general population in a screening trial : Selection criteria, recruitment and power for the Ducth-Belgian randomized lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer 2007;120:868-74.
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