ACTES OFFICIELS
DE
L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
N° 221
ACTIVITÉ DE L'OMS
EN 1974
RAPPORT ANNUEL DU DIRECTEUR GÉNÉRAL A L'ASSEMBLÉE MONDIALE DE LA SANTÉ
ET AUX NATIONS UNIES
Le Rapport financier pour l'exercice lerjanvier - 31 décembre 1974, qui constitue un supplément au présent volume, est publié séparément dans
les Actes officiels No 222.
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ
GENÈVE
1975
AID Agency for International Development des Etats -Unis d'Amérique AIEA - Agence internationale de l'Energie atomique
BIRD Banque internationale pour la Reconstruction et le Développement BIT Bureau international du Travail
BSP Bureau sanitaire panaméricain CAC - Comité administratif de Coordination CEA - Commission économique pour l'Afrique
CEAO Commission économique pour l'Asie occidentale CEE Commission économique pour l'Europe
CEPAL Commission économique pour l'Amérique latine
CESAP - Commision économique et sociale pour l'Asie et le Pacifique CIOMS Conseil des Organisations internationales des Sciences médicales CIRC Centre international de Recherche sur le Cancer
CNUCED - Conférence des Nations Unies sur le Commerce et le Développement FAO - Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture FISE - Fonds des Nations Unies pour l'Enfance
FNUAP - Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population FNULAD - Fonds des Nations Unies pour la Lutte contre l'Abus des Drogues HCR - Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés
OACI Organisation de l'Aviation civile internationale OIT Organisation internationale du Travail
OMCI - Organisation intergouvernementale consultative de la Navigation maritime OMM - Organisation météorologique mondiale
OMS - Organisation mondiale de la Santé
ONUDI - Organisation des Nations Unies pour le Développement industriel OPS Organisation panaméricaine de la Santé
OUA Organisation de l'Unité africaine PAM - Programme alimentaire mondial
PNUD - Programme des Nations Unies pour le Développement PNUE - Programme des Nations Unies pour l'Environnement UIT Union internationale des Télécommunications
UNESCO - Organisation des Nations Unies pour l'Education, la Science et la Culture UNITAR - Institut des Nations Unies pour la Formation et la Recherche
UNRWA - Office de Secours et de Travaux des Nations Unies pour les Réfugiés de Palestine dans le Proche -Orient
ISBN 92 4 260221 3
© Organisation mondiale de la Santé 1975
Les publications de l'Organisation mondiale de la Santé bénéficient de la protection prévue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction intégrale, une autorisa- tion doit être demandée au Bureau des Publications et Traductions, Organisation mondiale de la Santé, Genève (Suisse). L'Organisation mondiale de la Santé sera toujours très heureuse de recevoir des demandes à cet effet.
IMPRIMÉ EN SUISSE
TABLE DES MATIÈRES
Introduction
PARTIE I - APERÇU GÉNÉRAL
Pages VII
1. Renforcement des services de santé 3
Instituts pour le développement des services de Développement des services de santé 6
santé 3 Services d'information sanitaire 10
Planification et gestion des services de santé . . 4
2. Santé de la famille 11
Santé maternelle et infantile 12 Education sanitaire 19
Nutrition 15 Reproduction humaine 23
3. Développement des personnels de santé 29
Planification des personnels de santé 29 Perfectionnement du personnel de l'OMS . . . 40 Production des personnels de santé 30 Collaboration avec d'autres organisations 40
Bourses d'études 39
4. Maladies transmissibles 46
Surveillance épidémiologique des maladies trans- Tuberculose 59
missibles 47 Lèpre 61
Variole 49 Maladies bactériennes 64
Maladies à virus, à Chlamydia, à rickettsies, et Santé publique vétérinaire (y compris l'hygiène des maladies apparentées 51 denrées alimentaires et la médecine comparée) . . 67 Maladies vénériennes et tréponématoses endé- Prévention de la cécité et de la perte de vision . . 72
miques 56
5. Paludisme et autres maladies parasitaires 74
Paludisme 74 Trypanosomiase 84
Schistosomiase 80 Leishmaniose 85
Onchocercose 82 Amibiase 86
Autres infections filariennes 83 Mycoses et infections diverses 86
6. Biologie des vecteurs et lutte antivectorielle 88
Ecologie appliquée 88 Matériel de lutte contre les vecteurs 91
Résistance aux insecticides et aux rodenticides . . 89 Lutte biologique 92
Evaluation de nouveaux insecticides et mise au Lutte génétique 92
point de méthodes chimiques de lutte . . . . 90 Lutte antivectorielle et santé internationale . . . . 93 Activités générales de lutte antivectorielle . . . . 91 Sécurité d'emploi des pesticides 93
7. Maladies non transmissibles 95
Cancer 95 Hygiène dentaire 106
Maladies cardio- vasculaires 101 Santé mentale, pharmacodépendance et alcoolisme 108 Autres maladies non transmissibles chroniques . . 105 Génétique humaine 113
8. Immunologie 115
9. Substances prophylactiques, diagnostiques et thérapeutiques 118
Evaluation et surveillance des médicaments . . . 118 Technologie de laboratoire de santé 120
Préparations pharmaceutiques 119 Standardisation biologique 122
- III
10. Salubrité de l'environnement 123 Services, institutions et planification 124 Surveillance de la salubrité de l'environnement . . 130 Assainissement de base dans les collectivités . . 125 Mesures concernant des problèmes et groupes de Critères de salubrité de l'environnement et évalu- population particuliers 131
ation des effets du milieu sur la santé . . . . 129
11. Statistiques sanitaires 141
Développement des services de statistiques Méthodologie des statistiques sanitaires 143
sanitaires 141 Classification internationale des Maladies . . 144
Diffusion des renseignements statistiques 142
12. Coordination de la recherche biomédicale 146
13. Documentation et information sur la santé 148
Services de bibliothèque et de documentation sur Information pour la santé 148
la santé 148
14. Questions constitutionnelles, juridiques, financières et administratives 151
Questions juridiques 151 Questions administratives 153
Situation financière 152
15. Collaboration avec d'autres organisations 157
Programme des Nations Unies pour le développe- Programme alimentaire mondial 163
ment 159 Catastrophes naturelles et situations d'urgence . . . 163
Fonds des Nations Unies pour l'Enfance 160 Organisations non gouvernementales 164 Office de Secours et de Travaux des Nations Unies
pour les Réfugiés de Palestine dans le Proche -
Orient 162
PARTIE II - LES RÉGIONS
16. Région africaine 169
17. Région des Amériques 174
18. Région de l'Asie du Sud -Est 180
19. Région européenne 185
20. Région de la Méditerranée orientale 191
21. Région du Pacifique occidental 195
PARTIE III - LISTE DES PROJETS
Projets en cours d'exécution en 1974 202
Région africaine 203
Région des Amériques 212
Région de l'Asie du Sud -Est 242
Région européenne 255
Région de la Méditerranée orientale 268
Région du Pacifique occidental 282
Activités interrégionales 295
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Pages 1. Membres et Membres associés de l'Organisation mondiale de la Santé au 31 décembre 1974 . . 313
2. Composition du Conseil exécutif 314
3. Réunions constitutionnelles et autres réunions connexes en 1974 315
4. Tableaux d'experts et réunions de comités et de groupes scientifiques en 1974 315
5. Centres collaborateurs OMS 317
6. Formation à la recherche et échange de chercheurs: Bourses attribuées en 1974, classées par sujets
et par catégories 327
7. Bourses attribuées, par sujets d'étude et par Régions 328
8. Publications parues en 1974 330
9. Bibliothèque de l'OMS: Statistiques pour 1974 334
10. Organisations intergouvernementales ayant conclu avec l'OMS des accords officiels approuvés par l'Assemblée mondiale de la Santé, et organisations non gouvernementales en relations officielles
avec l'OMS 334
1 l. Budget ordinaire de 1974 336
12. Effectif et répartition du personnel 337
13. Répartition du personnel d'après la nationalité 339
14. Structure de l'Organisation mondiale de la Santé au ler janvier 1975 340
TABLEAUX ET FIGURES
Tableau 1. Affectation du personnel enseignant en 1974 31
Tableau 2. Exemples d'activités de formation organisées ou soutenues par l'Organisation, 1974 41
Tableau 3. Grands projets soutenus par le PNUD, pour lesquels l'OMS est l'agent d'exécution et qui ont fait l'objet de
décisions en 1974 161
Tableau 4. Engagements de dépenses du Programme alimentaire mondial pour des activités sanitaires ou apparentées et pour
l'ensemble des projets, depuis la création du Programme 163
Figure 1. Bureaux régionaux de l'OMS et zones qu'ils desservent 168
Les appellations employées dans cette publication et la présentation des données qui y figurent n'impliquent de la part du Secrétariat de l'Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant aux tracés de leurs frontières ou limites.
Lorsque l'appellation «pays ou zones» apparaît dans le titre de tableaux, elle couvre les pays, territoires, villes ou zones.
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LA scène mondiale a été dominée en 1974 par l'instabilité économique. La plupart des pays industrialisés ont connu sur le plan socio- économique un malaise qui n'a pas eu d'équivalent depuis la guerre et dont les répercussions se sont fait sentir dans les pays en voie de développement, encore que certains d'entre eux aient vu s'accroître de façon remarquable leurs possibilités de progrès. L'inflation généralisée a obligé certains pays à pratiquer des coupes sombres dans leurs dépenses publiques, et leurs services sociaux risquent d'en être profondément affectés, particulièrement les services de santé, dont le coût montait déjà en flèche avant que se fassent sentir les effets de l'inflation. Les organisations internationales, qui ont vu également diminuer leur pouvoir d'achat, ont dû étudier plus attentivement encore leurs programmes traditionnels et faire preuve d'imagination en ce qui concerne leurs activités futures.
C'est dans ce contexte que l'OMS a procédé au réexamen de la mise en æuvre de son cinquième programme général de travail pour la période 1973 -1977 et élaboré des plans à moyen et à long terme. Il s'agissait principalement de convertir les grands objectifs énoncés en un programme coordonné d'activités concourant à la réalisation de fins bien précises.
Le cinquième programme général de travail a été conçu essentiellement en fonction des besoins des pays.
Mais la grande diversité de ces besoins selon le pays explique qu'il soit difficile non seulement de formuler des politiques sanitaires, mais plus encore d'assurer la planification, l'organisation et la mise en oeuvre de pro- grammes de santé complexes, à l'exécution desquels ne peuvent généralement être affectées que des ressources insuffisantes. Il serait de peu d'utilité que l'OMS propose aux gouvernements des solutions fragmentaires à des problèmes isolés; il faut qu'elle adopte une approche beaucoup plus systématique permettant aux pays de déterminer leurs problèmes de santé prioritaires, de préciser les objectifs opérationnels à atteindre pour résoudre ces problèmes et d'élaborer les programmes nécessaires. C'est ce à quoi tend la programmation sanitaire par pays, mise à l'essai au Bangladesh en 1973 avec l'aide d'une équipe OMS, et introduite en 1974 au Népal, puis au Pakistan, en Thaïlande, en Afghanistan et au Soudan. L'expérience acquise à ce jour est encoura- geante; elle montre que la programmation sanitaire par pays, du fait de son caractère pragmatique et de ses possibilités d'application aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement, est une procédure valable pour l'établissement de programmes à moyen terme à l'échelon des pays. Elle tient compte non seulement de l'environnement et de la situation épidémiologique et démographique, mais également des facteurs politiques, sociaux, éducatifs et économiques dont l'incidence sur la santé est importante.
Il convient de souligner que l'OMS n'a pas l'intention d'entreprendre elle -même les études que suppose la programmation sanitaire par pays. Outre qu'elle ne dispose pas des ressources nécessaires, elle rendrait ainsi un mauvais service aux pays, qui doivent être encouragés à mettre eux -mêmes en place les mécanismes néces- saires à la formulation de leur politique sanitaire. Le but que se propose l'OMS est d'élaborer des méthodes pour la programmation par pays, d'inciter les gouvernements à adopter ces méthodes, et de les aider à se doter des services indispensables au contrôle permanent de la situation. La programmation sanitaire par pays n'aura qu'une portée limitée si elle demeure un exercice unique; elle constitue par essence un processus continu, fondé sur l'analyse renouvelée de tous les éléments intéressant le secteur de la santé. Ceci étant, l'organisation des ministères de la santé devra sans doute être profondément remaniée. Il faudra dans de nombreux pays créer, aux échelons les plus élevés, des rouages permanents pour l'établissement, la gestion et l'évaluation des programmes.
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la programmation par pays; il lui sera ainsi plus facile de répondre d'une manière rationnelle à leurs besoins véritables et d'établir ses propres programmes à moyen terme en fonction de ces besoins. Bien que l'OMS ne dispose pas encore de toutes les informations nécessaires à ce propos, la nature des besoins déjà identifiés pour certains pays permet de conclure que la plupart des problèmes à résoudre sont pluridisciplinaires. C'est pourquoi une étude de faisabilité a été entreprise afin de déterminer l'intérêt qu'il y aurait à recourir à des équipes pluridisciplinaires pour l'établissement et l'exécution des programmes à moyen terme. L'OMS a constitué à cette fin des équipes chargées de mettre sur pied pour chaque secteur de programme un plan détaillé, portant sur cinq à six ans, des activités qui devront être menées dans les différents pays ainsi qu'aux niveaux régional et interrégional et au Siège. L'étude a montré qu'une approche fonctionnelle est préférable à une approche structurale si l'on veut atteindre les objectifs de programmes complexes; elle a confirmé l'intérêt de l'emploi d'équipes pluridisciplinaires, car on favorise ainsi les échanges d'opinions et de données d'expé- rience entre des professionnels qui, autrement, pourraient ne s'intéresser qu'à un seul secteur de programme.
Les bureaux régionaux s'efforcent de mettre au point différentes méthodes de programmation à moyen terme. Certains d'entre eux procèdent déjà à des projections d'ensemble sur la base des programmes de pays, tandis que d'autres concentrent leur attention sur des secteurs particuliers, afin d'appliquer ensuite l'expérience acquise à la faveur de programmes modestes à la programmation générale à moyen terme à l'échelon régional.
L'introduction des budgets programmes a d'ailleurs mis en relief l'importance que présente la détermination des besoins des programmes pour un certain nombre d'années.
Pour leur part, les organes directeurs des Nations Unies se montrent de plus en plus soucieux d'instaurer entre les diverses institutions une collaboration étroite touchant l'élaboration de programmes à moyen terme de développement social et économique. L'OMS a participé activement à des consultations inter -institutions sur les formes de collaboration les plus appropriées et il est évident que les programmes à moyen terme mis au point dans cette optique doivent être représentatifs de l'ensemble des activités de l'Organisation. L'OMS a tenu compte de cette nécessité dans la préparation d'une étude préliminaire sur le sixième programme général de travail destinée au Conseil exécutif Elle a en outre entrepris une étude des perspectives à plus long terme, afin de déterminer les problèmes nouveaux qui pourraient se poser et dont il faudrait tenir compte dans le programme de travail de l'Organisation.
A tous les stades de l'établissement et de l'évaluation des programmes, l'accès à des informations sûres, pertinentes, complètes et mises à jour est indispensable. Tout au long de l'année 1974, des études ont été menées en vue de restructurer le système OMS de présentation des rapports, de déterminer les besoins réels d'information, et de rationaliser la collecte et la diffusion des renseignements que requièrent la programmation sanitaire par pays, la formulation des projets et leur mise en oeuvre.
Pour un grand nombre de programmes de l'OMS, la poursuite fructueuse des activités suppose de nouveaux progrès des connaissances, progrès qui exigent des recherches soigneusement planifiées et coordonnées. A
la demande de la Vingt- Cinquième Assemblée mondiale de la Santé, des propositions ont été faites en vue de développer les activités à long terme de recherche biomédicale en insistant particulièrement sur la coordination internationale. La Vingt- Septième Assemblée mondiale de la Santé a fait siennes ces propositions, en parti- culier pour ce qui intéresse la promotion et l'instauration, dans les pays en voie de développement, de travaux de recherche portant notamment sur les infections parasitaires et d'autres maladies endémiques. Elle a aussi approuvé la proposition relative à une plus grande participation des bureaux régionaux aux activités de recherche de l'OMS et souscrit à la nécessité d'une coordination internationale de la recherche biomédicale par l'intermédiaire de conseils de la recherche médicale ou d'autres institutions nationales.
les problèmes spéciaux que pose la promotion de la recherche dans les pays en voie de développement, et il a vivement recommandé que l'OMS instaure un programme élargi de recherche et de formation concernant les maladies transmissibles qui sévissent dans les zones tropicales. L'un des principaux objectifs du programme élargi serait d'appliquer les conceptions et les techniques biomédicales les plus récentes à la mise au point de nouvelles méthodes de prévention, de diagnostic et de traitement de ces maladies. A cet effet, on formerait des experts des sciences biomédicales dans les pays en voie de développement, en faisant d'abord porter sur l'Afrique l'essentiel des efforts, mais en adaptant rapidement l'expérience acquise en vue d'étendre le pro- gramme à d'autres Régions.
Il a été reconnu que le financement de ce programme élargi débordait le cadre du budget ordinaire de l'OMS et qu'il faudrait demander aux gouvernements et à des institutions privées de verser des contributions au fonds bénévole pour la promotion de la santé. Des fonds ont d'ores et déjà été mis à la disposition de l'OMS pour le démarrage des activités prévues, et il convient de s'en féliciter. On y a eu recours pour organiser dans plusieurs pays d'Afrique des visites exploratoires en vue d'identifier ceux des instituts de recherche existants qu'il faudrait aider et d'étudier la possibilité de créer un réseau d'instituts reliés à un centre de recherches pluridisciplinaires qui se consacrerait à la recherche et à la formation dans le domaine des maladies parasitaires et autres maladies tropicales. Une série de réunions de consultants et de représentants des uni- versités et laboratoires s'occupant de recherche et de formation concernant ces maladies a également eu lieu.
Un groupe d'institutions bénévoles doit examiner en 1975 les moyens de fournir une assistance financière accrue.
La création d'un centre de recherches pluridisciplinaires dans un pays en voie de développement permettrait de rassembler des spécialistes de disciplines telles que l'immunologie, la biologie moléculaire et cellulaire, la biochimie et la génétique, en vue d'une attaque dirigée contre les maladies transmissibles - parasitaires et autres - les plus répandues dans les régions desservies par le centre et par les autres instituts de recherche du réseau. L'une des tâches les plus importantes de l'équipe de chercheurs ainsi constituée serait d'étudier les relations hôte parasite et les autres caractères biologiques des parasites, afin de réunir les connaissances de base indispensables à la mise au point de vaccins et d'agents chimiothérapeutiques efficaces. Le centre pourrait coordonner et stimuler les activités des excellents instituts qui, sur le continent africain, sont déjà nombreux à faire des recherches sur les maladies transmissibles. Le programme élargi de l'OMS vise à renforcer ceux -ci, particulièrement dans les universités africaines, en développant les moyens dont ils disposent dans les domaines de la recherche et de la formation, et en intensifiant leur collaboration et leurs échanges avec d'autres centres de recherche situés hors d'Afrique.
L'accent mis sur ce programme de recherche ne signifie pas que l'OMS méconnaît les relations étroites qui existent entre les conditions socio- économiques et les maladies transmissibles sévissant dans les zones tropicales. La misère et l'insalubrité sont principalement responsables de la prévalence de ces maladies qui, aggravées par la malnutrition, en rendent elles -mêmes les effets plus désastreux. Il est certain que tous ces problèmes sont étroitement liés et seule une attaque simultanée peut aboutir à un progrès réel.
Comme on l'a vu plus haut, la Vingt- Septième Assemblée mondiale de la Santé a insisté sur la nécessité, pour l'OMS, de collaborer plus étroitement avec les conseils de la recherche médicale et avec d'autres orga- nismes similaires en vue d'assurer la coordination internationale de la recherche biomédicale. Un premier pas dans cette voie a été la convocation, en décembre, de représentants des institutions nationales intéressées.
Les participants ont exposé leur politique nationale en matière de recherche biomédicale, rendu compte de leurs activités présentes et de leurs plans futurs, et étudié les méthodes qui permettraient de faciliter les échanges d'informations dans des secteurs particuliers. Des arrangements ont été conclus en vue d'une coopé- ration bilatérale et multilatérale dans ces divers secteurs ainsi qu'au sujet du rôle revenant à l'OMS dans la promotion et la coordination de la recherche biomédicale. On se propose de tenir de nouvelles réunions pour
On espère que, grâce aux liens plus étroits établis avec des institutions nationales, l'OMS sera non seulement en mesure d'accélérer les recherches sur les problèmes les plus urgents à résoudre au niveau mondial, mais aussi plus rapidement informée des résultats des recherches - qui pourront ainsi être appliqués dans les moindres délais.
*
Traditionnellement, la médecine a été considérée comme l'art de guérir les malades. De nos jours, son rôle s'étend à la prévention de nombreuses maladies. Mais, depuis peu, une conception plus large encore est apparue dans beaucoup de pays: la médecine doit aussi servir à améliorer la qualité de la vie. Il s'agit d'ailleurs d'un principe énoncé dans la Constitution de l'OMS, selon laquelle « la santé est un état de complet bien -être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité ».
Dans les premières années qui ont suivi sa création, l'OMS était trop préoccupée d'alléger le fardeau que représentaient les maladies et les infirmités pour prêter plus qu'une attention théorique aux vastes implications de cette définition. Mais elle s'efforce aujourd'hui de traduire ce principe dans les faits, recherchant les moyens d'assurer entre l'homme et son environnement un équilibre durable, qui le rendrait sans doute moins vulnérable
à la maladie et lui permettrait de mener une existence plus productive et plus attrayante. Cette nouvelle orien- tation se reflète dans le choix du thème des discussions techniques de la Vingt- Septième Assemblée mondiale de la Santé en 1974: « Le rôle des services de santé pour conserver ou rendre à l'environnement humain la plénitude de son action dans la promotion de la santé ». Dans la même optique et en prévision de la partici- pation de l'OMS à la conférence des Nations Unies sur les établissements humains (Habitat), qui se tiendra en 1976, on a retenu pour les discussions techniques de la Vingt- Neuvième Assemblée mondiale de la Santé, qui se réunira la même année, le thème « Aspects sanitaires des établissements humains ».
L'examen de ce dernier sujet ne peut que mettre en relief l'importance capitale des services d'assainissement de base. Toute amélioration, même modeste, de l'assainissement dans les pays en voie de développement entraînerait une forte réduction de l'incidence des maladies parasitaires et autres maladies transmissibles, en particulier des maladies diarrhéiques, notamment le choléra. Le montant élevé des dépenses d'équipement et d'exploitation des services complexes d'adduction d'eau et d'évacuation des déchets mis en place dans les pays industrialisés a constitué jusqu'ici un obstacle majeur à l'inclusion de services de ce type dans les programmes destinés à améliorer l'assainissement de base dans les pays en voie de développement. Ainsi qu'il était suggéré dans mon intervention à la Vingt- Septième Assemblée mondiale de la Santé, la devise de l'OMS devrait être:
« Adapter plutôt qu'adopter ». Les efforts ont donc été axés sur un programme tendant à promouvoir dans les pays intéressés l'emploi de techniques peu coûteuses dont la sécurité et l'efficacité ont déjà été éprouvées dans des situations comparables. Cette approche a été renforcée en 1974, lorsque six organisations -le FISE, le PNUD, le PNUE, la BIRD, l'Organisation de Coopération et de Développement économiques et le Centre de Recherche pour le Développement international (Canada) - ont décidé de coopérer avec l'OMS en vue d'élaborer un programme élargi pour le transfert des techniques permettant de développer les services d'adduc- tion d'eau potable et d'assainissement dans les régions rurales. Il sera tenu compte non seulement des contraintes techniques et économiques, mais aussi des aspects socio- culturels, éducatifs et institutionnels de la question.
Ce programme concerté ne pourra être mené à bien que si les pays ont la volonté et la capacité de participer activement à son exécution. Ils devraient y être encouragés par le fait que l'absence persistante, dans un grand nombre d'entre eux, d'institutions et de services d'hygiène du milieu entrave sérieusement l'exécu- tion des programmes des organisations internationales et autres qui leur apportent un soutien. L'OMS essaie d'aider les Etats Membres à créer de tels services et institutions et elle les incite à mettre en oeuvre des
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sant bien les aspects pratiques de la salubrité de l'environnement mais versé aussi dans les sciences fondamen- tales, et notamment l'écologie humaine.
On s'est efforcé au cours de l'année de renforcer la collaboration de l'OMS avec les institutions nationales et internationales qui s'intéressent à l'hygiène du milieu, et en particulier avec le Programme des Nations Unies pour l'Environnement (PNUE). Ce dernier a mis à la disposition de l'OMS des fonds qui ont permis une accélération considérable de certains programmes, plus particulièrement le programme relatif aux critères de salubrité de l'environnement. Ce programme vise à mettre au point une approche intégrée pour l'évaluation des effets sur la santé de polluants et facteurs de risque spécifiques, quels que soient les voies et modes d'expo- sition. Les Etats Membres sont de plus en plus nombreux à participer au programme, qui repose en grande partie sur la collaboration d'instituts scientifiques nationaux. Les critères de salubrité de l'environnement constituent un outil précieux pour les gouvernements lorsqu'ils doivent élaborer des mesures législatives et formuler des programmes d'hygiène du milieu. Il convient cependant de compléter lesdits critères par des données recueillies grâce à la surveillance sanitaire de l'environnement; cette dernière tâche, qui englobe à la fois la surveillance des divers éléments du milieu et l'évaluation de leurs effets sur la santé, a été explorée en 1974 avec des Etats Membres. Là encore, la collaboration internationale et la participation sans réserve des pays sont indispensables au succès du programme, et l'OMS collabore étroitement à cette fin avec le système mondial de surveillance continue de l'environnement (GEMS) créé sous les auspices du PNUE.
L'hygiène des produits alimentaires est un aspect de l'hygiène du milieu qui ne reçoit pas toujours l'attention nécessaire. Pour aider les Etats Membres à améliorer ou à créer des services d'inspection des produits ali- mentaires, l'OMS collabore avec la FAO et le PNUE à l'élaboration de directives à ce sujet. Dans de nom- breux pays, les problèmes d'hygiène alimentaire se situent, dans l'ordre des priorités, après ceux de l'appro- visionnement et de la distribution, car il s'agit avant tout de lutter contre la malnutrition, voire la famine.
On a assisté, au cours de l'année écoulée, à une forte diminution des réserves alimentaires mondiales accom- pagnée d'une hausse vertigineuse du prix des denrées, et plusieurs grands pays ont même été amenés à instituer un rationnement. Certains ont connu des troubles politiques dus à la famine et, dans presque tous les pays touchés, la malnutrition a gravement compromis le progrès économique et social. On a vu ainsi à quel point un mauvais état de nutrition pouvait affecter le progrès national, et cette prise de conscience peut être considérée comme un élément positif
Il est relativement facile d'agir sur certains des facteurs déterminant l'apparition d'une malnutrition aiguë et, à moins d'une catastrophe, le spectacle tragique d'êtres en train de mourir de faim en un point ou l'autre du globe ne devrait plus à l'avenir pouvoir être mis sous nos yeux. Mais, puisque notre but est d'amé- liorer la qualité de la vie, nous ne saurions nous contenter de prévenir la malnutrition aiguë. Il faut que la FAO, le FISE, l'OMS et d'autres institutions internationales ou bilatérales se lancent résolument dans une action concertée visant à relever suffisamment le niveau nutritionnel de toute population sous -alimentée pour que chacun de ses membres puisse faire bénéficier la collectivité d'une contribution maximale à ses activités,
tout en profitant pleinement de ce que peut lui apporter la vie.
La stratégie mise au point par l'OMS repose sur une surveillance continue de la situation nutritionnelle aux niveaux local, national et international. Durant ces dernières années, l'Organisation a fait accomplir des progrès considérables aux méthodes destinées à assurer cette surveillance, et plusieurs pays étudient en collaboration la fiabilité et la validité des indicateurs nutritionnels. Un comité d'experts se réunira en 1975 pour formuler dans ses grandes lignes la méthodologie applicable en ce domaine. Le but des programmes de surveillance est le rassemblement des données nécessaires à l'élaboration des politiques nationales en matière d'alimentation et de nutrition. Les institutions internationales qui participent à cet effort auront l'importante responsabilité de stimuler l'intérêt des gouvernements, et elles devront les aider à definir et à mettre en ouvre
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s'en fait sentir. Pour que les politiques formulées aboutissent effectivement à des programmes opérationnels, il faudra que les services de la nutrition travaillent en collaboration étroite avec ceux qui sont responsables de la santé maternelle et infantile, de l'éducation sanitaire et de la planification familiale, et que l'on utilise au maximum le personnel sanitaire auxiliaire. De concert avec le FISE, l'OMS a élaboré des directives destinées à orienter les services de santé locaux des pays en voie de développement.
La réunion à Rome en novembre 1974 de la Conférence mondiale de l'Alimentation, convoquée par les Nations Unies, a donné un nouvel élan aux efforts internationaux tendant à résoudre les problèmes alimentaires dans le monde. L'OMS a participé activement aux travaux du Comité préparatoire et apporté une contribution substantielle à ceux de la Conférence elle -même. Parmi les recommandations importantes qui ont été formulées, il faut mentionner celles relatives à la création d'un système commun FAO /OMS /FISE de surveillance mon- diale, correspondant dans ses grandes lignes à l'approche qui vient d'être décrite, et l'extension du programme FAO /OMS de surveillance des contaminants alimentaires.
Parallèlement à cette action, qui vise à améliorer l'état nutritionnel des générations futures, l'OMS doit continuer d'aider les pays à porter secours aux victimes présentes de la malnutrition. Si certaines formes de carence telles que le scorbut et le béribéri ont virtuellement disparu, d'autres posent encore de graves problèmes.
La malnutrition protéino- calorique entrave la croissance et le développement de millions d'enfants dans le monde, tandis que le goitre endémique avec ses complications - crétinisme et arriération mentale - demeure extrêmement fréquent. La xérophtalmie et l'anémie nutritionnelle, autres conséquences graves d'un régime défectueux, sont elles aussi loin d'être vaincues. L'Organisation travaille à la mise au point de méthodes de
lutte contre ces affections, et des essais sont déjà en cours au niveau opérationnel. L'un des principaux obs- tacles auxquels on se heurte est la pénurie de personnel suffisamment qualifié. Tout en favorisant l'organisation de cours spéciaux, l'OMS examine les programmes d'études des facultés de médecine et des établissements
chargés de former diverses catégories de personnel sanitaire en vue de suggérer des moyens permettant de faire une plus large place à la nutrition et de moderniser l'enseignement de cette discipline.
A longue échéance, on peut considérer avec un certain optimisme les perspectives qui s'offrent de mettre un terme à la pénurie mondiale de produits alimentaires et d'améliorer la répartition des approvisionnements existants. Force est d'admettre cependant que ni les progrès des techniques de production alimentaire ni ceux réalisés dans les méthodes de distribution ne résoudront tous les problèmes. Tant que les facteurs socio- économiques et politiques qui sont à la base de cette situation n'auront pas été éliminés, l'état nutritionnel et la qualité de vie de millions de personnes risquent fort de rester bien en deçà des aspirations les plus modestes.
Il existe des liens étroits entre l'état nutritionnel, la santé de la famille et le nombre des enfants. La malnutrition augmente les risques associés à la grossesse, compromet la lactation et accroît la mortalité infantile et juvénile, surtout en cas de forte incidence des maladies infectieuses. Bien que l'on ne sache pas encore avec précision dans quelle mesure la taille de la famille est liée à la crainte d'une mortalité élevée chez les enfants, il est probable que, dans de nombreuses régions, cette crainte joue un rôle dans le nombre des naissances et contribue à leur espacement insuffisant. Ouoi qu'il en soit, il est établi que les grossesses rapprochées vont de pair avec un taux élevé de mortalité infantile, et qu'elles s'accompagnent d'anémie et de troubles de la lactation chez la mère, et de malnutrition chez les enfants sevrés prématurément. L'interaction complexe entre comportement procréateur et santé a été mieux mise en lumière ces dernières années, et l'on admet généralement aujourd'hui les avantages que présente pour la santé la régulation des naissances, en particulier l'espacement judicieux de celles -ci. L'allongement de l'intervalle entre les grossesses aura sans doute pour résultat une notable amélioration de la qualité de la vie des mères ainsi que des enfants qu'elles auront mis au monde.
La reproduction humaine, la planification familiale et la dynamique des populations font maintenant l'objet d'un des plus vastes programmes de l'Organisation. Les quatre principaux secteurs de ce programme sont
l'échange d'informations, enfin les recherches relatives à la mise au point de nouvelles techniques contraceptives et à l'intégration de la planification familiale dans les services de santé.
L'OMS a participé très activement aux travaux de la Conférence mondiale de la Population, qui s'est tenue à Bucarest au mois d'août 1974. Après avoir rédigé des documents de base et organisé des réunions pré- liminaires sur les rapports entre santé et population, elle a été représentée au comité d'experts chargé d'établir le plan d'action mondial de la population. Les implications de ce plan pour l'OMS et ses Membres et les mesures
à prendre pour donner suite aux résolutions adoptées par la Conférence sont actuellement à l'étude.
L'expérience montre que les services de santé maternelle et infantile peuvent contribuer de façon inestimable aux prestations de planification familiale. Même si leur mission consiste avant tout à assurer la santé de la femme enceinte, le déroulement satisfaisant de l'accouchement et la protection sanitaire du nouveau -né et du jeune enfant, les services de santé maternelle et infantile sont extrêmement bien placés pour aider les parents
à fixer l'espacement des naissances et la taille de la famille, ainsi que pour leur inculquer des éléments d'éducation sanitaire.
Au cours de ces dernières années, l'OMS s'est également préoccupée des aspects psychologiques et sociaux des programmes de planification familiale. Dans plusieurs pays, des centres de recherche se sont déclarés prêts à participer à des études comparatives approfondies sur la nature et la prévalence des problèmes psycho- sociaux liés à l'usage de différentes techniques contraceptives. Bien qu'une partie des rapports disponibles permettent de penser que de tels problèmes sont rares, sinon inexistants, d'autres font état de complications très diverses, et notamment de troubles psychosomatiques graves, d'incapacité sexuelle, de neurasthénie, et même d'affections psychotiques, qui frapperaient dans certains contextes jusqu'à 20% des utilisateurs. Si ce taux était confirmé, il faudrait rechercher minutieusement les raisons des complications constatées et établir en particulier si les techniques employées sont vraiment adéquates.
Ces études sur les aspects psycho- sociaux de la planification familiale compléteront les autres recherches menées sur les facteurs psycho- sociaux en relation avec la santé et le comportement sanitaire en général. Le programme exécuté fait partie d'un ensemble d'activités entreprises depuis peu pour réunir des connaissances pouvant contribuer à la promotion d'un état optimal de santé mentale. En effet, tout effort pour améliorer
la qualité de la vie doit tenir compte du fait que, dans le monde, quelque 370 millions de personnes risquent de souffrir de graves troubles mentaux à un moment ou l'autre de leur existence. Dans de nombreux pays, les ressources restreintes dont dispose la psychiatrie suffisent souvent tout juste à éviter que le problème des maladies mentales ne soulève l'opinion publique, et on n'accorde généralement qu'une attention limitée à ce fléau pourtant générateur d'intenses souffrances humaines et d'énormes pertes économiques. Pour les individus
les plus gravement atteints, c'est l'internement -à l'asile ou en prison, selon les circonstances -à moins qu'on ne les laisse vagabonder et mourir de faim. Une attitude plus positive consisterait à dépister les personnes souffrant d'une maladie psychiatrique grave et à les soigner autant que possible au sein de la collectivité, puisque dans de nombreux cas on dispose aujourd'hui de moyens de traitement appropriés. Même lorsqu'une forte proportion du budget de la santé va aux services de santé mentale, les ressources ne sont que rarement affectées aux soins dans la collectivité, et moins encore à l'élimination des causes des maladies mentales.
Reconnaissant la nécessité de changer cet état de choses, l'Assemblée de la Santé a recommandé que l'OMS prenne l'initiative de programmes élargis de recherches pluridisciplinaires en matière de santé mentale.
Plusieurs groupes d'action ont été créés pour aider à l'élaboration du programme général de l'OMS dans ce domaine et, outre les études déjà mentionnées sur les facteurs psycho- sociaux, l'Organisation soutient des recherches intéressant les sciences neurologiques, le fonctionnement des services de santé mentale, l'épidé- miologie et la biologie psychiatriques, les sciences du comportement et la dépendance à l'égard des drogues (y compris l'alcool). Il faut, d'autre part, admettre qu'une bonne part des personnes qui se présentent dans les
somatiques. Pour soigner ces malades ainsi que de nombreux autres chez qui les troubles somatiques sont en partie d'origine psychique, il faut que les médecins et infirmières possèdent des compétences suffisantes en psychiatrie et fassent preuve d'une attitude positive à l'égard de la santé mentale. C'est pourquoi l'OMS aide les pays à assurer la formation des différentes catégories de personnel médical et non médical ayant des responsabilités en matière de soins aux malades mentaux, de prévention des troubles mentaux et d'étude des problèmes psycho- sociaux. On espère que ces programmes permettront d'améliorer le traitement des maladies mentales et de placer davantage l'accent sur les mesures propres à promouvoir un état optimal de santé mentale.
On ne peut abandonner le sujet de la médecine préventive sans dire quelques mots du programme élargi de vaccination de l'OMS. Ce programme a été lancé en 1973 pour endiguer des maladies comme la diphtérie, la coqueluche, le tétanos et la rougeole - qui, si elles ne posent plus un grave problème de santé publique dans les pays riches, restent d'importantes causes de mortalité infantile dans les pays en voie de développement - ou la poliomyélite, qui est en voie de prendre dans ces derniers pays l'allure épidémique qu'elle a si souvent revêtue dans les régions tempérées avant l'introduction des programmes de vaccination de masse. La
tuberculose demeure elle aussi une cause de préoccupation pour ces pays, où l'impuissance à mettre en oeuvre des programmes de vaccination s'explique par de nombreuses raisons: pénurie de personnel qualifié et encadrement insuffisant, manque de matériel, de moyens de transport et de systèmes de stockage à basse température, difficultés de change, application de schémas de vaccination complexes à doses multiples, absence de compréhension et de coopération de la part des populations.
Des directives pour la planification, l'exécution et l'évaluation des programmes élargis de vaccination ont été établies par un groupe de consultants en avril 1974. Un mois plus tard, une discussion animée s'engageait sur l'ensemble de la question à la Vingt- Septième Assemblée mondiale de la Santé. Ces débats devaient aboutir
à une résolution recommandant aux Etats Membres de poursuivre leurs programmes de vaccination contre les maladies courantes de l'enfance auxquelles cette méthode de lutte est applicable et demandant une intensifi- cation de l'aide qui leur est apportée pour planifier les programmes, identifier les obstacles et trouver les moyens de les surmonter. .Parmi les mesures prises, il faut mentionner l'organisation dans les Régions d'une série de séminaires où les représentants des Etats Membres pourront examiner les dispositions pratiques que doivent prendre les gouvernements pour instituer ou développer des programmes de vaccination. Le premier de ces séminaires s'est tenu au Ghana en novembre avec la participation de représentants de onze pays des Régions de l'Afrique et de la Méditerranée orientale. Dans deux pays d'Afrique, des travaux de recherche opérationnelle ayant pour objet la mise au point de techniques simplifiées mais efficaces sont déjà en cours.
Pour aider les Etats Membres à financer les programmes, on a créé un nouveau compte spécial dans le fonds bénévole pour la promotion de la santé, et des dispositions ont été prises pour que l'OMS puisse aider les pays
à acheter des vaccins et du matériel. En outre, les activités menées par l'Organisation pour assurer la bonne qualité des vaccins sont intensifiées. Si les Etats Membres apportent leur entière collaboration à la mise en oeuvre des programmes de vaccination, il devrait être possible d'obtenir au cours des prochaines années d'im- portantes réductions de la morbidité et de la mortalité chez les enfants.
Les difficultés rencontrées dans l'exécution de programmes de vaccination à grande échelle ne sont qu'un aspect du problème bien plus vaste de la distribution des soins primaires dans les régions rurales des pays en voie de développement. On ne saurait oublier que les habitants de ces régions représentent la moitié de la population du globe, et qu'une augmentation de 50 % de leur nombre est prévue avant la fin du siècle. La situation
est particulièrement dramatique dans les zones éloignées des grandes villes, où les populations sont souvent très dispersées et les moyens de communication médiocres ou inexistants.
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lation relativement forte n'est pas du tout adapté à cette situation. Divers pays en voie de développement ont donc cherché de nouvelles approches au problème de la distribution des soins de base et ils ont défini des programmes strictement calqués sur les besoins et souhaits essentiels des différents groupes de population, dont la mise en oeuvre n'exige que des moyens très modestes et permet de tirer le meilleur parti de ressources restreintes. Le bon fonctionnement de tels programmes est subordonné à plusieurs conditions: les malades doivent pouvoir être dirigés vers des services spécialisés en cas de nécessité, et il faut assurer l'encadrement et la formation continue des agents chargés des soins primaires à qui incombe cette tâche. Je reviendrai plus loin sur la question.
Nombreux sont les pays qui se sont engagés sur cette voie et l'OMS a suivi leurs expériences avec la plus grande attention. Dans certains cas, l'Organisation a participé à des études parallèles, et invité des experts ayant observé de près la mise en oeuvre de programmes déterminés à faire rapport à ce propos, afin de pouvoir diffuser leurs comptes rendus auprès des Etats Membres intéressés.
Il ressort très clairement de tous ces programmes que leur succès est lié à l'emploi dans les services périphériques de personnel local suffisamment motivé pour assumer d'importantes responsabilités dans le domaine des soins. Et ceci est vrai aussi bien pour les programmes élaborés à l'échelon national et inscrits dans un plan général de développement économique et social que pour ceux directement mis sur pied par des collectivités villageoises résolues à se tirer d'affaire elles- mêmes. Le choix de l'une ou l'autre approche ou leur association selon diverses combinaisons dépend pour beaucoup du niveau déjà atteint par les services de santé ainsi que de l'organisation sociale des collectivités rurales, mais toutes deux se sont révélées valables lorsqu'elles sont adaptées aux circonstances.
Comme il vient d'être dit, les programmes de distribution de soins primaires n'ont d'autre but que de répondre aux besoins les plus pressants des populations. Or la programmation sanitaire par pays, évoquée plus haut, est l'un des mécanismes qui permettent d'identifier ces besoins, d'établir un ordre de priorité en tenant compte des ressources disponibles et d'assurer une bonne coordination entre tous ceux qui concourent à la promotion de la santé.
Dans mon introduction au Rapport annuel de 1973, j'ai souligné que les pays devaient posséder une capa- cité d'évolution continue, car leurs priorités sanitaires ainsi que les moyens et les ressources dont ils disposent peuvent changer radicalement dans un laps de temps relativement bref. J'ai alors indiqué que l'OMS avait l'intention d'encourager la création d'instituts pour le développement des services de santé, dont l'une des fonctions consisterait à suivre l'évolution de la situation et à éclairer les ministères de la santé quant aux
mérites respectifs des diverses solutions possibles aux problèmes de santé prioritaires. En 1974, deux pays - l'Indonésie et l'Iran - se sont dotés d'instituts de ce genre en collaboration avec l'OMS, et des dispositions sont prises pour en créer de semblables en Afrique et dans d'autres régions du monde.
Le manque de personnel qualifié pour assurer la bonne marche des services de santé nécessaires a déjà été mentionné plusieurs fois. Il s'agit d'un problème essentiel puisqu'aucun programme, si bien conçu soit -il, ne peut aboutir si on ne consacre à son exécution un effectif suffisant d'agents qualifiés. Pendant ces dix der- nières années, l'approche adoptée à cet égard a changé radicalement dans la plupart des pays. On considérait naguère que les soins médicaux étaient l'apanage du médecin et du chirurgien; si ceux -ci étaient parfois assistés par du personnel moins qualifié, toutes les décisions touchant le diagnostic et le traitement demeuraient la prérogative - jalousement défendue -du « docteur ». C'est pourquoi les pays riches ont longtemps dépensé des sommes considérables pour essayer d'atteindre et de conserver une densité médicale élevée, les pays pauvres désespérant de pouvoir un jour former suffisamment de médecins pour doter leurs services de santé
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graphique rend d'ailleurs difficile dans de nombreux pays le maintien du rapport médecins /habitants au niveau atteint. Une étude mondiale récente a révélé que, pour empêcher ce rapport de baisser, il faudrait que le nombre des médecins ait doublé avant la fin du siècle. Or un tel accroissement des effectifs est difficile à envisager, en raison à la fois du coût et de la longueur des études médicales.
Ce sont des considérations de cet ordre qui ont poussé certains pays, même parmi les plus avancés, à se demander si des effectifs aussi importants de personnel hautement qualifié étaient vraiment indispensables à la bonne marche d'un service de santé. Les situations les plus critiques se rencontrent dans les régions rurales des pays en voie de développement où on ne trouve généralement pas un seul médecin qualifié, les auxiliaires sanitaires y étant eux -mêmes rares - àpeine un pour dix mille habitants en moyenne. Pourtant, le tiers monde compte des centaines de milliers de personnes qui, après une formation rapide, pourraient dispenser les soins essentiels aux populations locales.
Pour assurer une formation de ce genre, l'OMS travaille à l'élaboration de propositions qui mettront l'accent sur des mesures adaptées à chaque situation et pouvant en grande partie être financées à l'aide de ressources locales. Ceux et celles qui seront formés comme agents de santé de village devront être choisis de telle manière que, leur formation terminée, ils puissent bénéficier du soutien continu de la communauté. L'agent de santé de village est en contact direct avec la population; vivant parmi les habitants, il connaît bien leurs problèmes et est à même d'aider chacun individuellement, tout en participant au développement de la
communauté sous tous ses aspects. Après avoir enseigné à l'agent de village les éléments fondamentaux de l'hygiène collective, il faudra lui apprendre à identifier et soigner les maladies transmissibles courantes et lui donner les moyens d'assumer la responsabilité des soins primaires et celle de la protection et de la promotion de la santé en général. L'agent de santé de village peut rendre des services très importants: il surveille, par exemple, l'état de santé de la femme enceinte et de la mère qui allaite, il aide la parturiente pendant l'accou- chement et lui donne ensuite les conseils élémentaires nécessaires pour préserver sa santé et celle de son enfant ainsi qu'en matière de planification. familiale. L'objectif des propositions en voie d'établissement pour la for- mation des agents de village est de mettre ceux -ci à même, dans les délais les plus brefs, d'exercer leurs fonc- tions avec un minimum d'encadrement. Il est toutefois bien entendu qu'ils doivent être capables de juger si un problème excède leurs compétences et il faut qu'ils sachent alors à qui s'adresser. C'est pourquoi ils doivent être intégrés dans une équipe de santé rurale.
L'adoption du système de l'équipe de santé dispensant des soins en milieu rural exige un changement d'attitude de la part des médecins et des autres agents qualifiés, qui devront désormais jouer le rôle de chefs d'équipe et être prêts à prendre en charge l'état de santé de populations entières et non plus seulement d'individus; il faudra donc modifier les programmes de formation pour les préparer à cette tâche. Etant donné les obstacles matériels que rencontrent les cadres appelés à se déplacer dans des régions reculées, l'emploi de techniques modernes pour les communications entre le centre de santé et le village peut se révéler nécessaire à l'orientation du personnel et à sa formation permanente. On a également lancé un programme visant à fournir les ouvrages de référence dont les auxiliaires de santé et leurs instructeurs ont un urgent besoin.
Les résultats qu'a enregistrés cette année l'un des principaux programmes OMS de lutte contre la maladie, celui qui tend à l'éradication de la variole, méritent d'être évoqués. Au début de 1974, il ne restait plus que quatre pays où la variole était encore endémique -le Bangladesh, l'Ethiopie, l'Inde et le Pakistan - ce qui a permis d'accélérer et d'intensifier les activités d'éradication. Les autorités sanitaires des quatre pays d'endémie ont accordé au programme la plus haute priorité et l'on a mobilisé d'importantes ressources supplémentaires pour essayer d'interrompre la transmission le plus rapidement possible. L'OMS a considérablement accru son
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dans certains cas par l'intermédiaire de leurs institutions de développement.
Un effort décisif a été fait pour détecter rapidement toute flambée et l'endiguer immédiatement par la vaccination. Dans toutes les zones d'endémie de l'Asie, différentes catégories de personnels de santé se réunissent à intervalles de quatre à six semaines en équipes spéciales pour rechercher les cas de village en village pendant toute une semaine. Des récompenses sont offertes aux personnes qui signalent une poussée épidémique.
Les résultats ont été remarquables. A la fin de l'année, la transmission semblait interrompue au Pakistan, et la variole ne subsistait plus que dans quatre districts du Bangladesh, quatre provinces de l'Ethiopie et trois Etats de l'Inde. Dans ces derniers bastions de la maladie et dans les zones voisines, des programmes spéciaux, disposant d'équipes nationales et internationales plus nombreuses que jamais, ont été lancés et il y a de bonnes raisons d'espérer qu'aucun cas de variole ne sera plus dépisté après l'été 1975. Mais il faudra ensuite poursuivre la recherche active des foyers résiduels pendant deux années encore avant de pouvoir affirmer que la variole a été définitivement éradiquée. Le moment où ce but historique aura été atteint n'en est pas moins désormais en vue.
Les Vingt- Sixième et Vingt- Septième Assemblées mondiales de la Santé ont souligné avec insistance la nécessité de planifier à long terme la coopération internationale en matière de recherche sur le cancer. Tout en reconnaissant que la plus grande partie des efforts devra encore être fournie par les organisations nationales, les Etats Membres se sont déclarés convaincus que l'OMS, et notamment le Centre international de Recherche sur le Cancer, peuvent jouer un rôle important en coordonnant les activités et en mettant au point une métho- dologie uniforme. Ils ont recommandé que l'Organisation élabore un programme international complet de recherches sur le cancer auquel chaque Etat Membre pourra participer s'il le désire. Au cours de l'année, plusieurs réunions ont été convoquées pour examiner les objectifs que doit viser le programme et les moyens de les atteindre, ainsi que les résultats escomptés et les perspectives d'avenir.
Parmi les activités organisées par l'OMS durant l'année pour promouvoir la collaboration internationale en matière de recherche sur le cancer, l'une des principales a été la conférence internationale sur les méthodes de sélection des médicaments anticancéreux, au cours de laquelle on est parvenu à un accord sur un certain nombre de méthodes applicables à la sélection primaire. Les programmes de lutte anticancéreuse déjà en cours, ainsi que l'élaboration de classifications histologiques et cytologiques internationales des tumeurs, se sont bien entendu poursuivis. Au cours de l'année on a terminé une étude pilote, à laquelle ont participé vingt -trois institutions de dix -sept pays, sur l'emploi des fiches d'hôpital pour l'établissement de registres du cancer. Les travaux des centres collaborateurs chargés de l'évaluation de nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement du cancer, ainsi que de la nomenclature histopathologique, ont continué à progresser de manière très satis- faisante; à ce jour, douze volumes de la série Classification histologique internationale des Tumeurs ont
déjà été publiés.
L'exactitude du diagnostic conditionne l'institution de mesures adéquates de prévention ou de traitement.
Pour étayer ce diagnostic, le médecin recourt de plus en plus souvent au laboratoire. Chaque année, de nouvelles techniques sont mises au point et de nouvelles substances diagnostiques font leur apparition. Très peu de pays ont cependant élaboré un programme visant à assurer une certaine uniformité des méthodes de laboratoire, et le soin du contrôle de la qualité des substances diagnostiques est généralement laissé au laboratoire ou établissement concerné. Outre qu'elle peut être une source d'erreurs et de malentendus préjudiciables aux malades, cette situation nuit à la comparabilité des observations des laboratoires dans les études épidémio- logiques, les enquêtes sur la santé et d'autres activités de santé publique. A la demande de la Vingt- Cinquième Assemblée mondiale de la Santé, des propositions ont été formulées en vue d'un programme à long terme de l'OMS pour la standardisation des substances diagnostiques. Il n'était évidemment ni possible ni souhaitable d'englober dans ce programme les milliers de substances d'usage courant; aussi a -t -on suggéré que des priorités soient fixées pour chaque discipline de laboratoire, compte tenu de tout un ensemble de facteurs médicaux et
techniques.
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intensifie son action de coordination relative à l'élaboration de normes pour les substances diagnostiques chimiques et biologiques, en insistant sur le contrôle de la qualité. Elle a aussi exhorté les Etats Membres à étendre leurs activités dans ce domaine, particulièrement en ce qui concerne la qualité des substances diagnos- tiques se trouvant dans le commerce. Grâce à une subvention des Etats -Unis d'Amérique, l'OMS a pu passer immédiatement à l'application du programme. La première étape consiste en un inventaire des ressources disponibles dans les différents pays et des besoins en matière de standardisation, inventaire qui devrait être terminé en 1975. Pour faciliter ce travail aux Etats Membres, on projette la création d'un réseau de labo- ratoires collaborateurs chargés de la conservation et de la distribution des substances de référence et qui donneront aussi des avis techniques sur leur emploi. On a également prévu de diffuser des informations tech- niques sur les réactifs et méthodes de référence nouvellement adoptés, y compris les procédures de contrôle de la qualité, et d'apporter une aide accrue aux programmes de recherche et développement concernant les normes pour les substances diagnostiques ainsi qu'aux programmes destinés à former le personnel de laboratoire qui utilise et contrôle les réactifs.
C'est aux Membres de l'OMS eux -mêmes qu'il appartient finalement de procéder aux réformes et d'appliquer les politiques et les programmes proposés par l'Organisation. J'ai maintes fois fait observer que l'Organisation n'était rien d'autre que l'ensemble de ses Etats Membres et, pour répondre à leurs besoins, le Secrétariat doit pouvoir compter sur leur participation et leur coopération sans réserve. La Constitution de l'OMS fait obligation aux Etats Membres d'informer rapidement l'Organisation de tous les faits intéressant leur situation sanitaire. Plus les renseignements nécessaires à l'évaluation de cette situation dans les divers pays aussi bien que dans l'ensemble du monde seront complets et pertinents, plus l'action de l'OMS s'en trouvera facilitée. L'Organisation est maintenant une institution vraiment universelle et le nombre de ses Membres augmente chaque année. Je suis heureux de noter qu'en 1974 les Bahamas, la Guinée -Bissau et la Grenade sont devenus Membres dans l'ordre que je viens d'indiquer, ce qui porte à cent quarante et un le nombre des Etats Membres. En outre, la Namibie a été admise en qualité de Membre associé. Si tous les Membres et Membres associés mettaient en commun leurs connaissances et leurs ressources, quels progrès immenses pourraient faire en peu de temps la santé et le bien -être de l'humanité ! Le jour où les Etats coopéreront ainsi sans restriction ni arrière-pensée peut nous sembler encore lointain, mais c'est un but vers lequel l'OMS doit tendre avec une inlassable énergie pendant les années qui viennent.
Directeur général
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APERÇU GÉNÉRAL
1.1 Selon l'étude organique sur
les méthodes à
employer pour promouvoir le développement des services de santé de base présentée par le Conseil exécutif à la Vingt- Sixième Assemblée mondiale de la Santé,' un service de santé qui n'atteint pas la plus grande partie de la population ne peut assumer ses fonctions; on peut donc dire que, pour la plupart des populations rurales des pays en voie de développement, les services de santé sont déficients. Afin de trouver les moyens d'aider les pays à remédier à ces lacunes, on a procédé pendant l'année dans le monde entier à une étude approfondie des services qui, à l'échelon local ou national, fonctionnent de façon satisfaisante.1.2 Les trois principales questions examinées ont été les suivantes:
1) Un pays en voie de développement encore
essentiellement rural peut -il, par ses propres moyens, se doter de services de soins primaires qui soient acceptables pour sa population? L'OMS participe, auGhana et en Iran, à deux projets qui devraient
permettre de trouver des solutions nationales à ce problème. Grâce à un registre des projets, à une étudemondiale menée de concert avec le FISE et à la
publication d'une série de documents, elle se propose également de faire largement connaître d'autres tentatives en ce sens dont l'issue a été positive. Toutes ces tentativesprésentent un trait commun: elles
reposent, pour les soins primaires, sur l'emploi de personnel recruté, formé et encadré localement et qui travaille bénévolement ou reçoit une rémuné- ration principalement prise en charge par la collec- tivité. Ces solutions exigent l'instauration de rapports nouveaux entre la collectivité et le système sanitaire ainsi que l'adoption d'approches différentes selon la collectivité, mais aussi une transformation profonde des attitudes, de la formation et de l'organisation des autres professionnels de la santé. Si ces conditions sont remplies, on peut répondre affirmativement à la question posée.2) Comment un pays peut -il planifier l'utilisation de ses ressources de manière à s'attaquer plus efficacement à ses problèmes sanitaires ? Il peut avoir recours à la
programmation sanitaire par pays, qui intègre la
planification de l'action de santé dans celle du dévelop- pement général du pays. Les missions mixtes d'étude OMS /autorités nationales (comme en Indonésie et en Somalie), qui concentrent leurs travaux sur des secteurs restreints de la population, offrent une autre solution mais, bien que de telles missions soient utiles et méritent d'être étendues, elles sont encore loin de
' Actes of Org. mond. Santé, 1974, No 206, annexe 11.
permettre une approche globale prenant en compte la médecine privée, les hôpitaux des missions, les guéris- seurs et sages- femmes indigènes et l'action indirecte que d'autres secteurs de l'économie, par exemple l'agriculture et l'enseignement, peuvent exercer sur la santé.
3) Comment peut -on aider un ministère de la santé à tirer parti des ressources dont il dispose pour former un cadre de professionnels de la santé et pour proposer et mettre à l'épreuve des solutions nationales dans le domaine de la santé ? Les instituts pour le dévelop- pement des services de santé, auxquels est consacrée la section suivante, paraissent constituer à cet égard un instrument utile, et ils pourraient être perfectionnés et développés selon des modalités différentes pour tenir compte des besoins et des ressources de chaque pays. En Iran, l'institut est considéré comme un moyen d'amener ministères, autorités locales, universités, etc.
à associer leurs efforts pour résoudre des problèmes communs; en Indonésie, par contre, il relève directe- ment du Ministère de la Santé. En Afrique, ces instituts pourraient être conçus d'une autre manière encore.
L'expérience acquise par l'OMS montre que leurs tâches essentielles se rapportent à la mise au point et l'essai de différents systèmes de prestation des soins, à la formation des enseignants et du personnel appelé à dispenser des soins primaires, enfin à la technologie éducative. Cet élément du programme a reçu un large appui des Agences danoise et suédoise pour le Dévelop- pement international.
Instituts pour le développement des services de santé
1.3 Les instituts pour le développement des services de santé, dont l'aspect fonctionnel est plus important que l'aspect structurel, sont conçus comme les organes de recherche et de développement des ministères de la
